Lezione 7. A cura di Roberto Mattioli. A cura del Settore Operativo Formazione SIEC

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1 CORSO DI FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE GENERALE Lezione 7 Protesi Valvolari A cura di Roberto Mattioli A cura del Settore Operativo Formazione SIEC

2 Protesi Valvolari: generalità Meccanismi di DISFUNZIONE sono diversi da quelli delle valvole native Occorre conoscere bene il tipo e la taglia che è stata posizionata nel pz. in esame

3 Variabilità delle velocità anterograde e del grado di rigurgito in relazione a: Tipo e numero di protesi Posizione (mitralica, aortica) Rapporto protesi/paziente Momento della valutazione

4 Tipologia delle protesi cardiache artificiali Meccaniche Caged Ball Monoleaflet Bileaflet

5 Tipologia delle protesi cardiache artificiali Biologiche Stented Stentless Porcine Pericardiche Porcine Pericardiche

6 Protesi Caged Ball ( a palla ) Mitralica

Monoleaflet (Tilting disc) Disegno: Housing circondato da un anello ruotabile rivestito di tessuto in fibra sintetica e suddiviso in due orifizi, uno maggiore ed uno minore, da un disco oscillante.

8 Monoleaflet (Tilting disc) Disegno: Housing circondato da un anello ruotabile rivestito di tessuto in fibra sintetica e suddiviso in due orifizi, uno maggiore ed uno minore, da un disco oscillante. Nel modello Medtronic-Hall il disco presenta un piccolo foro al centro dove si inserisce un puntone (strut) che lo stabilizza e lo guida durante le fasi di apertura e chiusura Emodinamica: Ottimi indici di performance con PI di 0,45-0,60

Bileaflet Disegno: Housing circondato da un anello ruotabile rivestito in tessuto fibroso artificiale e suddiviso in tre orifizi, uno centrale e due laterali, da due dischi semicircolari.

9 Bileaflet Disegno: Housing circondato da un anello ruotabile rivestito in tessuto fibroso artificiale e suddiviso in tre orifizi, uno centrale e due laterali, da due dischi semicircolari. I due dischi ruotano in virtù di un meccanismo a perno che può essere interno o posto superiormente all housing Emodinamica: Minor caduta di pressione rispetto alle monodisco con PI compreso tra 0,5 e 0,8

11 Carbomedics

valvole naturali PI 0,3-0,4 Cause: restrizione all apertura

13 Protesi biologiche artificiali Stented porcine Emodinamica: Hanno caratteristiche lievemente restrittive rispetto alle valvole naturali PI 0,3-0,4 Cause: restrizione all apertura dei leaflets da parte dello stent; rigidità del tessuto fissato

14 Protesi biologiche artificiali Stentless Porcine : Valvole ad impianto sottocoronarico Radici aortiche complete (Total Root) Pericardiche: Valvole ad impianto sottocoronarico

15 Protesi biologiche artificiali Stented pericardiche Emodinamica: Migliore rispetto alle porcine stented (PI 0,64-0,56)

16 Impianto di bioprotesi: conservazione dell apparato sottovalvolare

17 Protesi aortica biologica Stentless Valutazione morfofunzionale

18 Protesi aortica biologica Stentless

19 QUALE PROTESI??

20 Quando impiantare una protesi meccanica? Età < 75 anni Fibrillazione atriale IRC severa

21 Quando impiantare una bioprotesi? Età > 75 anni Cardiop.ischemica Ritmo sinusale Trombofilia Status socio-culturale Status psichico Attesa di eventi emorragici

22 PRELIMINARE CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE DELLA PROTESI VALUTAZIONE DELLO STATO EMODINAMICO DEL PAZIENTE ESPERIENZA DELL OPERATORE

23 FLUOROSCOPIA

24 PROTESI VALVOLARI (NORMALE)

29 Protesi Aortica Bi-disco

31 Doppler Color-CW-PW Tutte le protesi normofunzionanti sono lievemente stenotiche ed insufficienti E necessario conoscere il range di normalità per quella determinata protesi E ancora più utile il raffronto con Eco di base nel post-operatorio

32 Doppler Color-CW-PW Per l elevato riverbero dei materiali protesici: il flusso diastolico si registra nelle sezioni apicali il flusso di rigurgito si registra meglio in sezione parasternale

33 Doppler Color-CW-PW: Pressure Half Time (PHT) Frequenza cardiaca Gittata sistolica Determinanti emodinamiche: Proprietà diastoliche di atrio e ventricolo Durata del riempimento diastolico ma PHT in controlli seriati può indicare ostruzione cronica progressiva

34 PROTESI VALVOLARI (NORMALE)

35 PROTESI VALVOLARI (NORMALE)

36 Flussi trans-protesici (1) Flusso di Lavaggio (fisiologico) (2) Rigurgito Intra-Protesico Para-Protesico

37 Rigurgiti protesici normali Valutazione Eco-Doppler Il concetto di normalità del rigurgito protesico è relativo: Al tipo di protesi Al momento della valutazione Al tipo di protesi in quel paziente

38 I rigurgiti protesici Aortici Normali Protesi Meccaniche Le caratteristiche morfologiche e quantitative del rigurgito fisiologico di chiusura e di lavaggio dipendono: Dal disegno della protesi Dal calibro della protesi Dal profilo emodinamico del paziente La posizione della protesi influenza il numero e la direzione dei jet visualizzabili con Eco

39 FLUSSO di LAVAGGIO Elimina aggregati piastrinici (specie a livello dei meccanismi di movimento dei dischi valvolari) Diminuisce incidenza di fenomeni trombotici Dipende dal gap tra ostruttore e supporto Maggior flusso di lavaggio Maggior perdita di energia

40 Caratteristiche Flussi di lavaggio (fisiologico) Velocità: bassa Numero: > 1 Sede: periferica e spesso incostante Variabilità: nel ciclo e tra cicli cardiaci Direzione: verso il centro della cavità atriale o del VS Durata: breve

41 I rigurgiti protesici aortici Elevata affidabilità dall approccio transtoracico

42 PROTESI VALVOLARI (NORMALE)

43 PROTESI VALVOLARI (NORMALE)

44 PROTESI AORTICHE PW-CW Doppler: il gradiente medioè meglio correlato del gradiente max con le misure cruente

45 PROTESI AORTICHE CALCOLO DELLA AREA FUNZIONALE PROTESICA (AFP) EQUAZIONE DI CONTINUITA

46 PROTESI AORTICHE Overestimation of transprosthetic gradients Error Dp= 4(v 2 2 -v 1 2 ) Dp= 4 v 2 2 Pt.# 1 V 1 = 1.0 V 2 = 5.0 4% 4 (25-1)= 96 mm Hg 4 25= 100 mm Hg Pt.# 2 V 1 = 1.0 V 2 = % 4 (4-1)= 12 mm Hg 4 4= 16 mm Hg

47 Condizioni di Normalità Homograft: velocità di picco simili alla valvola nativa Bioprotesi Xenogeniche: vel 2 4 m/s Meccaniche a palla : vel 3 4 m/s Meccaniche mono-leaflet: vel 3 m/s bi-leaflet: vel 2 m/s

48 PROTESI AORTICHE Accorgimenti di tecnica chirurgica E consigliabile impiantare sempre protesi la cui EOA sia adeguata alla superficie corporea del paziente, in particolar modo in sede aortica, al fine di evitare mismatch pazienteprotesi. Si incorre nel rischio di mismatch se EOA della protesi indicizzata per la superficie corporea del paziente è < 0,85-90 cm2/m2

PROTESI AORTICHE Produrre minime cadute di pressione Accorgimenti di tecnica chirurgica Nel caso di anulus aortico piccolo si può ricorrere all impianto di protesi sopra anulari con

49 PROTESI AORTICHE Produrre minime cadute di pressione Accorgimenti di tecnica chirurgica Nel caso di anulus aortico piccolo si può ricorrere all impianto di protesi sopra anulari con supporto rigido (stented) oppure all inserimento di protesi senza supporto rigido (stentless) le quali, a parità di sizing rispetto alle stented biologiche, offrono una maggiore EOA ed un maggior PI

50 PROTESI AORTICHE protesi meccanica in posizione intra-anulare e sopra-anulare

51 PROTESI TRICUSPIDE Sezioni ecocardiografiche: asse corto vasi long axis camere destre 4 C apicale 4 C parasternale 4 C sottocostale

52 Chirurgia della Tricuspide Plastica Valvolare De Vega Impianto di anello protesico Commissurotomia Sostituzione Valvolare

53 Protesi biologica Tricuspidale

60 ACCORGIMENTI PER LA RIDUZIONE DEGLI ERRORI DIAGNOSTICI VALUTAZIONE CLINICA POSSIBILITA PRE-TEST di DISFUNZIONE PROTESICA VARIABILI I II NO NO SI NO SI NYHA FEBBRE RIGURGITI CLICKS P. ANEMIA EMOLITICA EFFICACIA ANTICOAGULAZIONE III IV SI SI NO SI NO BASSA PROBABILITA DI DISFUNZIONE PROTESICA ALTA

61 Approccio Integrato Eco/Doppler Dimensioni Funzione VS Integrità strutturale della Protesi valvolare Dati emodinamici: Vel Massima Gradienti PHT Area Doppler PAPs Area Funzionale

62 Approccio Integrato Eco/Doppler Profilo Riempimento diastolico Flusso Retrogrado : - in vena polmonare (rigurgito mitralico) - in Ao ascendente (rigurgito aortico) Frazione Rigurgitante

65 valvolari

points Re-acquire & measure several times Play loop in

71 Echocardiogram annulus assessment Measure: In Systole (maximum annulus expansion) From leaflet insertion points Re-acquire & measure several times Play loop in real time to assist appreciation of leaflet insertion point

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