Guida al Piano Sanitario

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1 Guida al Piano Sanitario DIPENDENTI UNIVERSITA DEGLI STUDI ROMA TRE

2 Servizio di consulenza ai clienti Numero Verde dall estero: prefisso per l Italia orari: 8,30 19,30 dal lunedì al venerdì Per tutte le prestazioni dell Area Ricovero è necessario contattare preventivamente il numero sopra indicato. In applicazione delle nuove disposizioni del Decreto Legislativo 209/2005 art.185 "Informativa al contraente" la Società informa che: - la legislazione applicata al contratto è quella italiana; - Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. - Funzione Reclami Via del Gomito, Bologna fax reclami@unisalute.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale, Roma, telefono I reclami indirizzati all ISVAP contengono: a) nome,cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Compagnia: relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. pag 2

3 Guida al Piano sanitario Personale dipendente Università Roma tre Questo manuale è stato predisposto in modo da costituire un agile strumento esplicativo; in nessun caso può sostituire la polizza di assicurazione, della quale evidenzia esclusivamente le caratteristiche principali. La polizza resta, pertanto, l unico strumento valido per un completo ed esauriente riferimento. pag 3

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5 SOMMARIO SOMMARIO BENVENUTO TRA GLI ASSICURATI UNISALUTE COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO SERVIZI ON-LINE SU LE PERSONE PER CUI È OPERANTE LA COPERTURA LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO GARANZIA BASE DIPENDENTI...15 GARANZIA INTEGRATIVA...15 GARANZIA BASE DIPENDENTI Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio Trasporto sanitario Indennità sostitutiva Rimpatrio della salma Trapianti a seguito di malattia e infortunio Il massimale dell area ricovero Anticipo...18 GARANZIA INTEGRATIVA Intervento chirurgico ambulatoriale a seguito di malattia e infortunio Day-hospital con e senza intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio Rimpatrio della salma Ricovero senza intervento chirurgico Parto e aborto Indennità sostitutiva Anticipo Prestazioni di alta specializzazione, protesi ortopediche e acustiche Prestazioni di alta specializzazione Protesi ortopediche e acustiche Trattamenti fisioterapici riabilitativi da infortunio Servizi di consulenza CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI Inclusioni/esclusioni Estensione territoriale Limiti di età Gestione dei documenti di spesa Quali riepiloghi invia UniSalute nel corso dell anno? PERSONE NON ASSICURABILI PREMI MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO E INFORMATIVA PRIVACY AL CENTRO GUIDA pag 5

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7 1. BENVENUTO TRA GLI ASSICURATI UNISALUTE Con la Guida al Piano sanitario intendiamo offrirti un utile supporto per la comprensione e l utilizzo del Piano. Il nostro obiettivo è di fornirti un servizio il più possibile completo e tempestivo e per ottenere questo risultato abbiamo bisogno anche della tua collaborazione. All interno della guida troverai quindi l indicazione delle modalità da seguire qualora tu debba utilizzare il Piano. Ti consigliamo di attenerti a queste modalità, così da poterti assistere con la sollecitudine che ci è propria. i nuovi servizi on line Da oggi essere Cliente di UniSalute ti permette di accedere a tanti comodi servizi on line, creati apposta per te, per semplificare e velocizzare al massimo tutte le tue operazioni: dalle tue richieste di rimborso alla prenotazione delle prestazioni sanitarie, dall aggiornamento dei tuoi dati alla visualizzazione delle prestazioni del tuo piano. E tanto altro ancora. Per saperne di più consulta il capitolo 4 della presente guida. 2. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO 2.1. Per prima cosa contatta UniSalute In caso di ricovero occorre contattare il più presto possibile la Centrale Operativa di UniSalute al numero verde gratuito indicato a inizio guida. Nel caso in cui motivi di urgenza impediscano il preventivo ricorso alla Centrale Operativa sarà bene farlo al più presto, avendo cura, nel frattempo, di raccogliere la maggior documentazione possibile sugli eventi relativi a quello specifico iter di cura (prescrizioni mediche, cartelle cliniche, fatture). E bene chiarire che le prestazioni previste dal Piano sanitario, che verranno successivamente illustrate in modo dettagliato, prevedono differenti modalità di utilizzo qui di seguito riportate. In caso di esame diagnostico in una struttura sanitaria convenzionata con UniSalute ti consigliamo di effettuare la prenotazione on line sul sito come indicato nel capitolo 4 della presente guida. E molto più semplice e ti permette di risparmiare tempo. Se non hai modo di collegarti a internet puoi comunque telefonare al numero verde delle Centrale Operativa indicato nel retro della pag 7

8 copertina Se scegli una struttura convenzionata con UniSalute UniSalute ha predisposto un sistema di convenzionamenti con strutture sanitarie private. L elenco, sempre aggiornato, è disponibile su nell area riservata ai clienti o telefonando alla Centrale Operativa. Tutti i centri garantiscono un ottima offerta in termini di professionalità medica, tecnologia sanitaria, comfort e ospitalità. L Assicurato utilizzando le strutture convenzionate gode di vantaggi rilevanti: non deve sostenere alcun esborso di denaro (fatto salvo quanto previsto dal piano) poiché i pagamenti delle prestazioni avvengono direttamente tra UniSalute e la struttura convenzionata; può utilizzare, per le prenotazioni delle prestazioni garantite dal Piano sanitario, la Centrale di Assistenza Clienti UniSalute contattabile mediante il numero verde gratuito indicato nel retro della copertina; l erogazione delle prestazioni avviene in tempi rapidi e in presidi sanitari che garantiscono alti livelli di qualità e di efficienza. All atto dell effettuazione della prestazione (che deve essere preventivamente autorizzata dalla Centrale Operativa), l Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante, contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere il modulo contenente gli impegni da lui assunti al momento dell ammissione nell Istituto di cura e, all atto delle dimissioni, la documentazione di spesa (fatture e ricevute). All atto della dimissione dall istituto di cura non dovrà far altro che firmare un modulo contenente l elenco dei servizi ricevuti e lasciare la richiesta del suo medico di fiducia, così che possa essere unita alla documentazione. Sarà UniSalute ad occuparsi del pagamento e di ogni altra questione che dovesse presentarsi (escluse le spese non strettamente relative alla degenza: come telefono, televisione, bar, cartella clinica, diritti amministrativi, ecc. che vengono pagate direttamente dal Cliente). UniSalute provvederà a pagare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie pag 8

9 autorizzate con i limiti sopra enunciati. In caso di prestazione extraricovero, l Assicurato dovrà firmare le ricevute a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. L Assicurato dovrà sostenere delle spese all interno della struttura convenzionata solo nei casi in cui parte di una prestazione non sia compresa dalle prestazioni del Piano sanitario, argomento che affronteremo in dettaglio più avanti. Attenzione Prima di avvalersi delle prestazioni in una struttura convenzionata, occorre accertarsi sempre, tramite gli operatori della Centrale Operativa, che i medici scelti all interno della struttura abbiano aderito alla convenzione con UniSalute. E sufficiente contattare la Centrale Operativa per avere quest informazione o il nominativo di medici in alternativa Se scegli una struttura non convenzionata con UniSalute Per garantire al Cliente la più ampia libertà di scelta, il Piano sanitario prevede anche la facoltà di avvalersi di strutture sanitarie private non convenzionate con UniSalute. In questo caso il rimborso delle spese sostenute avverrà con modalità di compartecipazione alla spesa che vedremo più avanti quando esamineremo le singole prestazioni. Indichiamo di seguito la documentazione generalmente richiesta per il rimborso delle spese sanitarie sostenute, salvo quanto previsto nelle singole garanzie del Piano sanitario. All atto delle dimissioni l Assicurato dovrà saldare le fatture e le note spese. Per richiederne il rimborso, l Assicurato deve inviare direttamente alla sede di UniSalute (Via del Gomito, Bologna) la documentazione necessaria: il modulo di denuncia del sinistro compilato e sottoscritto, che si trova allegato alla presente guida oppure sul sito al termine della procedura di Denuncia del sinistro on line (vedi capitolo 4); in caso di ricovero, copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all originale; in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, copia completa della documentazione clinica; pag 9

10 Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero/intervento chirurgico ambulatoriale e ad esso connessa, dovrà essere inviata unitamente a quella dell evento a cui si riferisce. in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante; documentazione di spesa (distinte e ricevute) in COPIA in cui risulti il quietanziamento. Non è quindi necessario inviare i documenti in originale a meno che non venga esplicitamente richiesto da UniSalute. Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato viene effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Società della documentazione di cui sopra. E bene sapere che l Assicurato dovrà consentire controlli medici eventualmente disposti da UniSalute e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente alla malattia denunciata, anche mediante il rilascio di una specifica autorizzazione che serve per superare il vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l hanno visitato e curato Se scegli il Servizio Sanitario Nazionale Avvalersi di strutture sanitarie private vuol dire godere di notevoli vantaggi, in termini di professionalità, comfort e qualità del servizio. Ma non bisogna dimenticare che in Italia il servizio pubblico mette a disposizione dei cittadini ottime soluzioni di cura, alcune delle quali veramente convenienti e all avanguardia. Nel caso in cui l Assicurato decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., il Piano sanitario predispone due soluzioni, tra loro in alternativa, per il recupero delle spese che dovessero essere comunque effettuate all interno delle strutture pubbliche, salvo quanto previsto nelle singole garanzie del Piano sanitario. Qualora l Assicurato sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, il Piano sanitario rimborsa integralmente quanto anticipato dall Assicurato; pag 10

11 Corresponsione in alternativa di un indennità sostitutiva giornaliera in caso di ricovero, le cui modalità descriveremo più avanti. In entrambi i casi per richiedere il rimborso occorre seguire le modalità descritte nel punto precedente (3.3) Professione intramuraria Se il ricovero avviene in un reparto a pagamento all interno di un ospedale pubblico si parla di professione intramuraria e il costo rimane a carico del paziente. UniSalute, però, liquiderà i sinistri con modalità varianti a seconda che il reparto a pagamento della struttura pubblica sia o meno convenzionato con UniSalute. Nei due casi valgono le norme appena esposte (3.2 e 3.3). 3. SERVIZI ON-LINE SU L utilizzo di internet ti permette di accedere a comodi servizi per velocizzare e semplificare al massimo tutte le tue operazioni di rimborso e di aggiornamento dei tuoi dati. In questa sezione ti presentiamo i servizi on-line a tua disposizione sul sito. Tutte le informazioni che riguardano il rapporto assicurativo con UniSalute sono disponibili on-line sul sito dove è possibile accedere ad una serie di funzionalità riservate agli assicurati UniSalute, pensate appositamente per agevolarli nell utilizzo del Piano sanitario. Prenotare direttamente on line presso le strutture convenzionate le visite o gli esami non connessi ad un ricovero verificare e aggiornare i propri dati e le proprie coordinate bancarie denunciare i sinistri e stampare il modulo di richiesta rimborso verificare lo stato di lavorazione dei sinistri inviatici consultare l estratto conto on line consultare le prestazioni del proprio Piano sanitario consultare l elenco delle strutture sanitarie convenzionate ottenere pareri medici on line 3.1 Come faccio a registrarmi al sito per accedere ai servizi nell Area Clienti riservata? E semplicissimo. Basta accedere all apposita funzione dedicata alla Registrazione Clienti che trovi sul sito Come faccio a registrarmi al sito e a conoscere la mia Username e Password? pag 11

12 Nella home page del sito accedi alla funzione Registrati e compila la maschera con i dati richiesti. Ti ricordiamo che per garantire i massimi livelli di sicurezza e di protezione delle informazioni, username e password devono essere diverse tra loro e la password deve essere almeno di 8 caratteri. Inoltre la password va rinnovata ogni 6 mesi e un messaggio automatico ti indicherà quando sarà necessario fare la variazione. Come faccio a recuperare Username e Password se le dimentico? Basta cliccare sul bottone ''Non ricordi password?'' sulla home page e inserire i dati richiesti. Procederemo a inviarti all indirizzo indicato le credenziali di accesso al sito. 3.2 Come faccio a prenotare on-line le prestazioni presso le strutture sanitarie convenzionate? Attraverso il sito puoi prenotare presso le strutture convenzionate solo visite e/o esami. In caso di ricovero è sempre necessario contattare preventivamente la Centrale Operativa al numero verde indicato a inizio guida. Una volta effettuato il log-in al sito, basta cliccare sul Pulsante Blu Prenotazione visite/esami. In base alle tue esigenze puoi: prenotare direttamente la prestazione compilando l apposito form; visualizzare tutti i dettagli relativi alla tua prenotazione; disdire o cambiare una prenotazione; 3.3 Come faccio ad aggiornare on-line i miei dati? Effettua il log-in al sito cliccando su Entra/Login e clicca sul pulsante VERDE aggiorna i tuoi dati. In base alle tue esigenze puoi: aggiornare l indirizzo e i dati bancari (codice IBAN); comunicarci il tuo numero di cellulare e il tuo indirizzo per ricevere comodamente sul cellulare o sulla tua , utili messaggi. Sistema di messaggistica via e via SMS Potrai infatti ricevere conferma dell appuntamento fissato presso la struttura sanitaria convenzionata con indicazione di luogo, data e ora dell appuntamento; comunicazione dell autorizzazione ad effettuare la prestazione; notifica di ricezione della documentazione che ci ha inviato per il rimborso; richiesta del codice IBAN, se mancante; conferma dell avvenuto pagamento del sinistro. 3.4 Come faccio a chiedere on-line il rimborso di un sinistro? Effettua il log-in al sito cliccando su Entra/Login e clicca sul pulsante ROSSO sinistri/rimborsi. pag 12

13 La procedura è semplice e ti consente di velocizzare i tempi di elaborazione dei documenti e quindi di rimborso. Per permetterti un rapido e corretto caricamento dei documenti relativi ai sinistri puoi consultare la guida on-line "come caricare i documenti" ed utilizzare le note posizionandoti con il puntatore del mouse sopra il simbolo Alla fine la procedura propone di stampare il Modulo di richiesta rimborso/denuncia del sinistro. Per ottenere il rimborso ricordati di stamparlo e di inviarlo a UNISALUTE S.p.A - Via del Gomito, Bologna, unitamente a copia di tutta la documentazione relativa al sinistro. 3.5 Come faccio a consultare l estratto conto on-line e quindi lo stato dei miei sinistri? Esegui il Login al sito cliccando su Entra/Login e clicca sul pulsante ROSSO sinistri/rimborsi. L estratto conto on-line è stato realizzato per fornirti un rapido e comodo strumento di informazione sullo stato delle tue richieste di rimborso. L aggiornamento dei dati è quotidiano e puoi consultarlo in ogni momento per conoscere in tempo reale l iter e l esito di ogni tuo sinistro, visualizzare per quali sinistri devi inviare documentazione mancante, accelerando così la procedura di rimborso, oppure le motivazioni del mancato pagamento. Puoi visualizzare tutte le informazioni di tuo interesse: quelle personali; quelle di tutta la famiglia; quelle dell anno passato per necessità fiscali; quelle in corso; E inoltre possibile visualizzare lo stato dei sinistri: pagati; non rimborsabili; in fase di lavorazione; Inoltre per ogni documento tuo e dei tuoi familiari vengono indicati, oltre ai dati identificativi del documento stesso, l importo che abbiamo rimborsato e quello rimasto a tuo carico. Tutte le pagine visualizzate sono stampabili. 3.6 Come faccio a consultare le prestazioni del mio Piano sanitario e le strutture sanitarie convenzionate? Esegui il Login al sito cliccando su Entra/Login e clicca sul pulsante pag 13

14 ARANCIO le prestazioni del tuo piano e le strutture sanitarie convenzionate. Seleziona la funzione di tuo interesse per visualizzare le prestazioni del tuo Piano sanitario o l elenco delle strutture sanitarie convenzionate con UniSalute. 3.7 Come posso ottenere pareri medici on-line? Nell Area Clienti hai a disposizione la funzione il medico risponde, attraverso la quale puoi ottenere pareri medici on-line, direttamente sulla tua mail. Se hai dubbi che riguardano la tua salute e vuoi un parere medico da uno specialista questo è il posto giusto per parlare di cure, per richiedere consigli e affrontare problemi e incertezze sul tuo benessere. Entra ed invia le tue domande ai nostri medici. Ti risponderanno via e- mail, nel più breve tempo possibile. Le risposte alle domande più interessanti e sui temi di maggiore interesse vengono pubblicate sul sito a disposizione dei clienti rispettando il più assoluto anonimato. 4. LE PERSONE PER CUI È OPERANTE LA COPERTURA L assicurazione è prestata a favore dei dipendenti in forza presso l Università degli Studi Roma Tre e, nel caso del Piano Integrativo, può essere estesa ai relativi nuclei familiari. La copertura può essere estesa, con versamento del relativo premio a carico del dipendente, al coniuge o al convivente more uxorio e ai figli tutti risultanti dallo stato di famiglia: sono comunque compresi i figli non conviventi purchè studenti fino a 26 anni di età. In questo caso dovranno essere incluse tutte le persone come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia semprechè non abbiamo in essere coperture assicurative sanitarie. La copertura può inoltre essere estesa ai dipendenti in quiescenza che ne facciano richiesta per sé e per il proprio nucleo familiare: in tal caso i premi saranno ad esclusivo e totale carico del dipendente in quiescenza. 5. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le seguenti garanzie: pag 14

15 GARANZIA BASE DIPENDENTI ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio; indennità sostitutiva GARANZIA INTEGRATIVA ricovero in Istituto di cura senza intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio; indennità sostitutiva; day-hospital a seguito di malattia e infortunio; intervento chirurgico ambulatoriale a seguito di malattia e infortunio; parto e aborto terapeutico; prestazioni di alta specializzazione; protesi ortopediche ed apparecchi acustici; trattamenti fisioterapici da infotunio; pag 15

16 GARANZIA BASE DIPENDENTI 5.1. Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante il pernottamento; il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora il Cliente Assicurato venga ricoverato per effettuare cure mediche o chirurgiche può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero Intervento chirurgico Assistenza medica, medicinali, cure Rette di degenza Accompagnatore Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero. Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di 250,00 al giorno. Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura convenzionato o in struttura alberghiera indicata dall istituto di cura convenzionato fino a un massimo di 30 giorni per ogni ricovero. In istituto di cura non convenzionato nel limite giornaliero di 60,00 fino a un massimo di 30 giorni per ogni ricovero. pag 16

17 Post-ricovero Esami e visite specialistiche, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla data dell intervento o della dimissione dal ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni 5.2. Trasporto sanitario Il Piano sanitario rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato: a) in ambulanza nel limite di 1.100,00 per intervento o ricovero; b) e di un aventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, nel limite di 2.000,00 per intervento o ricovero Indennità sostitutiva L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero a partire dal terzo giorno per un periodo non superiore a 150 giorni per ricovero. Resta ferma la possibilità di richiedere il rimborso per le spese di pre e post ricovero di cui al paragrafo 6.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio punti Pre- ricovero e Post ricovero con l applicazione dei limiti contrattuali previsti. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere 100,00 per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura Rimpatrio della salma In caso di decesso all estero durante un ricovero, il Piano sanitario rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 1.600,00 per anno assicurativo Trapianti a seguito di malattia e infortunio Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 6.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e 6.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal pag 17

18 donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza Il massimale dell area ricovero In termini assicurativi con massimale si intende una cifra oltre la quale il prodotto assicurativo o una sua parte non possono rimborsare. Il Piano sanitario prevede quindi un massimale che ammonta a ,00 per anno assicurativo. Questo significa che se durante l anno questa cifra viene raggiunta non vi è più la possibilità di avere ulteriori prestazioni. La copertura riprenderà l anno successivo e con il nuovo pagamento di premio, per gli eventi che accadessero nel nuovo periodo. Non potranno però essere più rimborsati gli eventi accaduti nell anno precedente Anticipo Nei casi di ricovero per il quale l istituto di cura richieda il pagamento anticipato di una somma quale deposito, è facoltà dell Assicurato domandare anticipatamente entro il limite dell 80% della somma assicurata il rimborso dell importo effettivamente versato a tale titolo, salvo conguaglio a cure ultimate. L anticipo avverrà a condizione che: non sorgano contestazioni sulla risarcibilità a termini di contratto delle spese di ricovero; sia presentata la certificazione dell istituto di cura che attesti l avvenuta richiesta del deposito ed il presunto ammontare delle spese sanitarie. pag 18

19 GARANZIA INTEGRATIVA Nel limite del massimale previsto al precedente articolo 6.1 Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio, ovvero ,00, la Società rimborsa le spese sostenute per le seguenti prestazioni: 5.8. Intervento chirurgico ambulatoriale a seguito di malattia e infortunio Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni descritte al paragrafo 6.1. Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio punti Pre-ricovero, Intervento chiurgico, Assistenza medica, medicinali, cure, Post-ricovero e 6.2 Trasporto sanitario, con i relativi limiti in essi indicati Day-hospital con e senza intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio Nel caso di day-hospital (degenze diurne in Istituto di cura che non prevedono il pernottamento nella struttura sanitaria), il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni descritte ai paragrafi 6.1 Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio e 6.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. Questa garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici Rimpatrio della salma In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico ambulatoriale o day hospital con intervento chirurgico avvenuto all estero, il Piano sanitario rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 1.600,00 per anno / nucleo familiare Ricovero senza intervento chirurgico Nel caso di ricovero senza intervento chirurgico, il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni descritte al paragrafo 6.1. Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio punti Pre-ricovero, Assistenza medica, medicinali, cure, Retta di degenza, Post-ricovero e 6.2 Trasporto sanitario punto a) con il relativo limite in esso indicato. pag 19

20 5.12. Parto e aborto Parto cesareo o aborto terapeutico effettuato in regime di ricovero, day hospital o ambulatorio medico. In caso di parto cesareo o aborto terapeutico, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai paragrafi 6.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio punti Intervento chirurgico, Assistenza medica, medicinali, cure, Retta di degenza, Accompagnatore esclusivamente nelle strutture convenzionate struttura alberghiera ove l accompagnatore sia stato indirizzato dall istituto convenzionato, Post-ricovero, e 6.2 Trasporto sanitario punto a) con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 7.500,00 per anno assicurativo e nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario Parto non cesareo In caso di parto non cesareo, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai paragrafi 6.1 Ricovero in Istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio punti Assistenza medica, medicinali, cure e Retta di degenza nel limite giornaliero di 150,00. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 2.600,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti al punto 6.1 Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute ed effettuate da medici convenzionati Le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, con l applicazione di una franchigia di 1.250,00. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute Le prestazioni vengono rimborsate lasciando una quota del 25% a carico dell Assicurato con il minimo non indennizzabile di 1.500,00, ad eccezione della garanzia Accompagnatore che prevede specifici limiti. pag 20

21 In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute ed effettuate da medici non convenzionati Tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma rimborsuale da UniSalute con l applicazione dello scoperto o del minimo non indennizzabile previsti per il ricovero in strutture non convenzionate. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale UniSalute rimborsa integralmente, nei limiti previsti ai diversi punti, le eventuali spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari rimasti a carico dell Assicurato durante il ricovero. In questo caso, però, l assicurato non potrà beneficiare dell indennità sostitutiva (par. 6.3) Indennità sostitutiva L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero a partire dal terzo giorno per un periodo non superiore a 150 giorni per ricovero. In caso di day hospital la somma indennizzata ammonterà ad 50,00 per ogni giorno. La presente garanzia non è operante in caso di ricovero per parto non cesareo Anticipo Nei casi di ricovero per il quale l istituto di cura richieda il pagamento anticipato di una somma quale deposito, è facoltà dell Assicurato domandare anticipatamente entro il limite dell 80% della somma assicurata il rimborso dell importo effettivamente versato a tale titolo, salvo conguaglio a cure ultimate. L anticipo avverrà a condizione che: non sorgano contestazioni sulla risarcibilità a termini di contratto delle spese di ricovero; sia presentata la certificazione dell istituto di cura che attesti l avvenuta richiesta del deposito ed il presunto ammontare delle spese sanitarie Prestazioni di alta specializzazione, protesi ortopediche e acustiche Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per prestazioni di alta specializzazione e protesi ortopediche e acustiche. pag 21

22 Prestazioni di alta specializzazione Alta diagnostica radiologica (esami Rx tenue e colon con mezzo di stratigrafici e contrastografici) contrasto ( anche digitale ) Scialografia Angiografia Splenoportografia Artrografia Urografia Broncografia Vesciculodeferentografia Cisternografia Videoangiografia Cistografia Wirsunggrafia Cistouretrografia Accertamenti Clisma opaco Ecocardiografia Colangiografia intravenosa Elettroencefalogramma Colangiografia percutanea (PTC) Elettromiografia Colangiografia trans Kehr Mammografia o Mammografia Colecistografia Digitale Dacriocistografia PET Defecografia Risonanza Magnetica Fistolografia Nucleare (RMN) (inclusa Flebografia angio RMN) Fluorangiografia Scintigrafia Galattografia Tomografia Assiale Isterosalpingografia Computerizzata (TAC) (anche Linfografia virtuale) Mielografia Terapie Retinografia Chemioterapia Rx esofago con mezzo di Cobaltoterapia contrasto Dialisi Rx stomaco e duodeno con Laserterapia a scopo mezzo di contrasto fisioterapico Radioterapia In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, con l applicazione di uno scoperto di 50,00 per ogni prestazione o ciclo di terapia che dovrà essere pagata dall assistito alla struttura sanitaria al momento della fruizione della prestazione. Il cliente dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute Le spese sostenute vengono rimborsate nella misura dell 80% con il minimo non indennizzabile di 80,00 per ogni accertamento pag 22

23 diagnostico o ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte di UniSalute, è necessario che l Assicurato alleghi alla fattura la richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Per ottenere il rimborso da parte di UniSalute, è necessario che l Assicurato alleghi alla fattura la richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata Protesi ortopediche e acustiche Il Piano sanitario rimborsa le spese per l acquisto di protesi ortopediche ed apparecchi acustici. La disponibilità annua per il presente punto 5.15 è di 5.000,00 per nucleo familiare, con un sottolimite di spesa di 1.100,00 annui per nucleo familiare per le prestazioni di cui al punto , Protesi ortopediche e acustiche Trattamenti fisioterapici riabilitativi da infortunio Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Il cliente dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con pag 23

24 UniSalute Le spese sostenute vengono rimborsate nella misura dell 80% con il minimo non indennizzabile di 80,00 per ogni fattura. Per ottenere il rimborso da parte di UniSalute, è necessario che l Iscritto alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la patologia come sopra riportato e copia del certificato di Pronto Soccorso. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Iscritto. Per ottenere il rimborso è necessario che l Iscritto alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la patologia come sopra riportato e copia del certificato di Pronto Soccorso. Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di 350,00 per nucleo familiare Servizi di consulenza In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle Dall estero Occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero ecc.); centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. pag 24

25 c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. 6. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO Il Piano sanitario, come tutti i prodotti assicurativi, non comprende tutti gli eventi riconducibili al tipo di garanzia prevista; nel nostro caso non tutte le spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dalla polizza. Non sono garantite dal Piano sanitario le spese sostenute per i seguenti eventi: 1. gli infortuni derivanti dalla pratica degli sports aerei in genere o di qualsiasi sport esercitato professionalmente; 2. gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di regolarità pura, motociclistiche e motonautiche, ed alle relative prove ed allenamenti; 3. gli infortuni determinati da ubriachezza o sofferti sotto influenza di allucinogeni, di stupefacenti e di psicofarmaci, nonché in conseguenza di proprie azioni dolose delittuose; 4. gli infortuni sofferti e le malattie verificatesi durante lo svolgimento del servizio di leva od il servizio sostitutivo di questo, l arruolamento volontario, il richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale; 5. le cure e gli interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione del Contratto; 6. le cure e gli interventi di chirurgia per l eliminazione o correzione di difetti della vista dovuti a vizi di rifrazione (ad esempio: correzione di miopia ed astigmatismo) ad eccezione di quanto segue: la garanzia operà qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di in occhio pari o superiore alle 9 diottrie; 7. le cure delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere compresi i comportamenti nevrotici; 8. le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcoolici e ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e di stupefacenti; 9. le cure e gli interventi finalizzati al trattamento dell infertilità e comunque quelli relativi all inseminazione artificiale; 10. gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo quelli a scopo ricostruttivo resi necessari da infortunio o malattia; 11. le protesi dentarie ed ortodontiche, le cure dentarie e del pag 25

26 paradonzio, gli interventi preprotesici e di implantologia; 12. le conseguenze dirette ed indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche salvo che siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; 13. le conseguenze derivanti da guerra, insurrezione, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche; 14. le degenze in case di riposo, di convalescenza, di soggiorno, cronicari o in stabilimenti o centri di cura termali, idroterapici, fitoterapici, dietologici o del benessere. La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione degli Assicurati per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità. 7. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI 7.1. Inclusioni/esclusioni Premesso che non si prevede la possibilità di attivazione della copertura per i dipendenti i quali non abbiano aderito alla stessa entro i termini di cui al capitolo 5 Le persone per cui è operante la copertura, le movimentazioni all interno del Piano sanitario sono regolate dai punti di seguito indicati. 1) Inserimento di nuovi dipendenti in data successiva all effetto del Piano sanitario Le inclusioni di dipendenti in data successiva a quella di effetto del Piano sanitario sono possibili solo nel caso di nuove assunzioni. La copertura per il dipendente e i familiari indicati al capitolo 5 Le persone per cui è operante la copertura, primo capoverso, decorre dal giorno dell assunzione sempreché questa venga comunicata entro 30 giorni. Qualora l assunzione venga comunicata successivamente, la copertura decorrerà dal giorno di comunicazione. 2) Cessazione del rapporto di lavoro Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l ex-dipendente viene mantenuto nella copertura sino alla prima scadenza annuale successiva Estensione territoriale Il Piano sanitario ha validità in tutto il mondo con le medesime pag 26

27 modalità con cui è operante in Italia Limiti di età L assicurazione può essere stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 75 anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza successiva al compimento di tale età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare l assicurazione cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare. Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 75 anno di età, l assicurazione cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato Gestione dei documenti di spesa A) prestazioni in strutture sanitarie convenzionate con la Società La documentazionedi spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dalla Società effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all Assicurato. B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate con la Società La documentazione di spesa ricevuta in copia viene conservata e allegata ai sinistri come previsto per legge, mentre qualora la UniSalute dovesse richiedere all Assicurato la produzione degli originali verrà restituita, con cadenza mensile, la sola documentazione eventualmente ricevuta in originale Quali riepiloghi invia UniSalute nel corso dell anno? Ritenendo di soddisfare in questo modo le esigenze di trasparenza e di aggiornamento degli Assicurati sullo stato delle loro richieste di rimborso, UniSalute provvede ad inviare nel corso dell anno i seguenti rendiconti: riepilogo mensile delle richieste di rimborso in attesa di documentazione liquidate e non liquidate nel corso del mese passato; riepilogo annuale di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell anno con l indicazione dell importo richiesto, dell importo liquidato e dell eventuale quota di spesa rimasta a carico dell assicurato. 8. PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività H.I.V. o A.I.D.S.; al manifestarsi di tali affezioni nel corso del contratto, l Assicurazione nei loro pag 27

28 confronti viene a cessare indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell Assicurato. 9. PREMI Il premio annuo per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivo di oneri fiscali, corrisponde a: a) Garanzia Integrativa per il SOLO dipendente in servizio 240,00 b) Garanzia Integrativa per il dipendente in servizio e nucleo familiare (indipendentemente dal numero dei componenti) 950,00 c) Garanzia Base per il dipendente in quiescenza 468,00 d) Garanzia integrativa per il SOLO dipendente in quiescenza 780,00 e) Garanzia Integrativa per il dipendente in quiescenza e nucleo familiare (indipendentemente dal numero dei componenti) 1.703,00 pag 28