Fac-simile domanda di iscrizione Modello A)

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1 Fac-simile domanda di iscrizione Modello A) Spett.le Opera Pia Bartolomei Castori Via Gentile da Foligno, Foligno (PG) OGGETTO: Domanda di iscrizione nell Albo Fornitori La Società (inserire la voce d interesse l imprenditore individuale/i, consorzi, cooperative, società di capitali ecc.) con sede in, alla Via Codice Fiscale e Partita I.V.A. tel. fax qui rappresentata dal/la Sig./ra nato/a a il / / nella qualità di (legale rappresentante protempore), domiciliato/a per la carica presso la sede della stessa, C H I E D E di essere iscritta nell Albo dei Fornitori della O.P. Bartolomei Castori per le categorie merceologiche di beni e/o servizi e/o lavori di seguito indicate: (barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie d interesse) 1

2 Categorie Merceologiche SEZIONE I ACQUISIZIONE DI BENI/FORNITURE CATEGORIA A AUTOMEZZI 1. ACCESSORI E PEZZI DI RICAMBIO PER AUTOMEZZI 2. AUTOMEZZISPECIALI - AUTOVEICOLI PER TRASPORTO MERCI 3. AUTOVEICOLI PER TRASPORTO PERSONE 4. AUTOVETTURE - ALTRI TIPI DI AUTOMEZZI 5. CARBURANTE 6. ALTRO CATEGORIA B ABBIGLIAMENTO/COPRILETTI/SACCHI TRASPORTO BIANCHERIA/ASCIUGAMANI 1. INDUMENTI PROFESSIONALI DI LAVORO 2. INDUMENTI ANTINFORTUNISTICI 3. CALZATURE 4. SACCHI TRASPORTO BIANCHERIA/COPRILETTI/CUSCINI 5. TUTONE OSPITI 6. ALTRO CATEGORIA C - ARREDAMENTO ED ATTREZZATURE 1. MOBILI ARREDI/ ATTREZZATURE PER UFFICI 2. MOBILI/ ARREDI/ ATTREZZATURE 3. ARREDI/ATTREZZATURE PER CUCINE E CUCINETTE DI REPARTO/LAVANDERIE 4. ARREDI/ATTREZZATURE ACCESSORI 5. ARREDI/ATTREZZATURE PER CAMERE DEGENZA 6. ARREDO ED ATTREZZATURE PERSONALIZZATA 7. ARREDI/ATTREZZATURE PER AMBULATORI/PALESTRA 8. ARREDI/ATTREZZATURE PER BAGNI 9. ARREDO /ATTREZZATURE AREE VERDI 10. ATTREZZATURE ANTINCENDIO/ DI SICUREZZA 11. ATTREZZATURE ANTINFORTUNISTICHE 12. SCAFFALATURA METALLICA 13. SERRATURE/ SERRAMENTI/ INFISSI/ PARETI MOBILI 14. SISTEMI ANTIDECUPITO 15. SOLLEVATORI E SISTEMI DI SOLLEVAMENTO 16. ALTRO CATEGORIA D COMPLEMENTI D ARREDI 1. TENDAGGI/TAPPEZZERIE 2. CASSEFORTI ED ARMADI CORAZZATI 2

3 3. CALCOLATRICI 4. FAX 5. FOTOCOPIATORI 6. APPARECCHI TELEVISIVI 7. APPARECCHI FOTOGRAFICI/ CINEMATOGRAFICI- STRUMENTAZIONE TECNICA DI PRECISIONE 8. APPARECCHI ED IMPIANTI PER TELEFONIA E TELECOMUNICAZIONI 9. APPARECCHI DI AMPLIFICAZIONE/AUDIOVISIVI 10. QUADRI CORNICI 11. CASALINGHI E SOLUZIONI INNOVATIVE 12. TAPPETI 13. ALTRO CATEGORIA E MATERIALI 1. MATERIALI PER MANUTENZIONI 2. MATERIALE EDILE 3. MATERIALE ELETTRICO 4. MATERIALE IDRAULICO 5. MATERIALE DI PULIZIA/IGIENE PER AMBIENTI 6. MATERIALE DI FALEGNAMERIA 7. VETRI CRISTALLI SPECCHI 8. MATERIALE DI UTENSILERIA METALLICA 9. CARPENTIERIA METALLICA 10.SALE PER IMPIANTI DI DEPURAZIONE IDRICA 11. PNEUMATICI 12. ALTRO CATEGORIA F ATTREZZATURE E SISTEMI INFORMATICI 1. APPARECCHIATURE INFORMATICHE ED ACCESSORI 2. MATERIALE DI CONSUMO 3. PROGRAMMI SOFTWARE 4. ALTRO CATEGORIA G MATERIALE PER MANIFESTAZIONI 1. COPPE/TARGHE/TROFEI PER PREMIAZIONI ECC. 2. FIORI E CORONE 3. BANDIERE E STENDARDI 4. ATTREZZATURE PER MANIFESTAZIONI E SPETTACOLI 5. ARTICOLI OMAGGIO/RAPPRESENTANZA 6. ALTRO 3

4 CATEGORIA H CARTA CANCELLERIA STAMPATI 1. MANIFESTI/ CATALOGHI /LOCANDINE 2. STAMPATI E MODULISTICA/MATERIALE PERSONALIZZATO 3. COPIE/FOTOCOPIE/ELIOCOPIE 4. CANCELLERIA 5. TIMBRI/ ETICHETTE AUTOADESIVE/ COMPOSIZIONI E FOTOINCISIONI 6. CARTA PER FOTOCOPIATRICI E STAMPANTI 7. LIBRI/GIORNALI/PERIODICI 8. ALTRO CATEGORIA I VARIE 1. ACQUA MINERALE E BEVANDE 2. ALIMENTARI 2. a - carne fresca 2. b - generi di vitto globale 2. c - ortofrutta 2. d - pane alimentare 2. e - prodotti a lunga conservazione 2. f - surgelati 2. g - pesce fresco 2. h - dolciumi 2. i - altro (veste natalizie) 3. DETERGENTI PER LA LAVANDERIA/CUCINE PRODOTTI PER L IGIENE 4. PRODOTTI MONOUSO CARTACEI 5. PRODOTTI PER L IGIENE E LA CURA DELL OSPITE 6. PANNOLINI E PRODOTTI PER L INCONTINENZA 7. MEDICINALI E ARTICOLI SANITARI 8. PRODOTTI E SPECIALITA FARMACEUTICHE 9. SEGNALETICA INTERNA/ESTERNA/ACUSTICA/LUMINOSA 10.COMBUSTIBILI 11. PRODOTTI ORTO FLORO VIVAISTICI 12. ALTRO SEZIONE II MANUTENZIONI E SERVIZI CATEGORIA L - MANUTENZIONE/RIPARAZIONE AUTOVEICOLI 1. MECCANICO 2. CARROZZIERE 3. GOMMISTA 4. ROTTAMAZIONE 4

5 5. LAVAGGIO 6. CUSTODIA AUTOVEICOLI 7. ALTRO CATEGORIA M MANUTENZIONE IMPIANTI 1. IMPIANTI IDRICI 2. IMPIANTI PER IL CONDIZIONAMENTO 3. IMPIANTI PROGETTAZIONE IDROTERMOIDRAULICI ELETTRICI ED INDUSTRIALI 4. IMPIANTI DI CUCINA E MENSA 5. IMPIANTI DI LAVANDERIA 6. IMPIANTI ELETTRICI 7. IMPIANTI ELEVATORI 8. MPIANTI FOGNARI 9. IMPIANTI RADIOTELEVISIVI 10. IMPIANTI TELEFONICI 11. IMPIANTI ELETTRICI E D ANTENNA 12. IMPIANTI DI RILEVAZIONE AUTOMATIZZATA PRESENZE 13. SERVIZI DI MANUTENZIONE GENERALE CATEGORIA N MANUTENZIONE/RIPARAZIONE ATTREZZATURE 1. MACCHINE ED ATTREZZATURE PER UFFICIO 2. ELETTRODOMESTICI 3. APPARECCHIATURE CONTROLLO 4. APPARECCHI TELEFONICI 5. APPARECCHI/FOTOGRAFICI/CINEMATOGRAFICI/AUDIOVISIVI 6. CAMERADARIE (PER RUOTE CARROZZINE) 7. ALTRO CATEGORIA O MANUTENZIONE IMMOBILI ED AREE ESTERNE 1. FABBRI E CARPENTIERI 2. FALEGNAMI 3. IMBIANCHINI 4. VETRAI 5. MURATORI/IMPRESE 6. AREE VERDI 7. COIBENTAZIONI IMPERMEABILIZZAZIONI 8. FINITURE D INTERNI/PAVIMENTI IN LEGNO/LINOLEUM/PVC 9. RITOCCHI COLORE 10. ALTRO 5

6 CATEGORIA P - SERVIZIO ARCHIVIAZIONE 1. SISTEMI DI ARCHIVIAZIONE 2. LEGATORIA 3. ALTRO CATEGORIA Q - SERVIZIOTRASPORTI/TRASLOCHI/NOLEGGIO 1. TRASLOCHI 2. FACCHINAGGIO 3. TRASPORTI MERCI 4. TRASPORTI PERSONE 5. NOLEGGIO STRUMENTI MUSICALI 6. NOLEGGIO PALCHI E TRIBUNE 7. NOLEGGIO ATTREZZATURE DIVERSE 8. CORRIERI E SPEDIZIONIERI CATEGORIA R - SERVIZIO RACCOLTA/SMALTIMENTO RIFIUTI 1. SMALTIMENTO RIFIUTI SOLIDI,ACQUE DI SCARICO E SIMILI 2. SPURGO POZZI NERI 3. RICICLAGGIO RIFIUTI (CARTUCCE/TONER STAMPANTI 4. RIFIUTI PERICOLOSI 5. ALTRO CATEGORIA S - SERVIZIO PULIZIA/SANIFICAZIONE 1. PULIZIA LOCALI ED EDIFICI/BONIFICA E SANIFICAZIONE IMPIANTI AERAULICI 2. DISINFESTAZIONE DERATTIZZAZIONE E SANIFICAZIONE 3. LAVANDERIA ESTERNA/LAVA NOLO 4. TINTORIA 5. GLOBAL SERVICE 6. SANIFICAZIONE BAGNI 7. COOPERATIVE DI SERVIZI 8. PULIZIE AMBIENTALI 9. RISTORAZIONE E SERVIZIO CATERING VARI CATEGORIA T - SERVIZIO ASSICURATIVO E BANCARIO 1. ASSICURAZIONI E BROKERAGGIO 2. BANCARIO E DI TESORERIA 3. REVISORI DEI CONTI 4. SERVIZI FINANZIARI 6

7 CATEGORIA U - ALTRI SERVIZI 1. ORGANIZZAZIONE CONVEGNI 2. ORGANIZZAZIONE SPETTACOLI E CONCERTI 3. ORGANIZZAZIONE CORSI DI ISTRUZIONE E FORMAZIONE 4. ELABORAZIONE DATI/CONSULENZA INFORMATICA 5. COMUNICAZIONE/PUBBLICITA 6. SERVIZI FOTOGRAFICI 7. AGENZIE TURISTICHE 8. VIGILANZA 9. AGENZIA DI RICERCA LAVORO 10. LEGALI E CONSULENZE 11. GESTIONE ECONOMICA DEL PERSONALE 12. CONSULENZA GIURIDICA TRIBUTARIA AMMNISTRATIVA E FISCALE 13. ATTIVITÀ RICREATIVE/CULTURALI/SOGGIORNI 14. ATTIVITÀ D INTRATTENIMENTO 15. ATTIVITÀ DI RICERCA E DI MARKETING 16. ASSISTENZA ALLA PERSONA SERVIZIO ESTERNO SOMMNISTRAZIONE PASTI 17. SERVIZIO PARRUCCHIERE PER SIGNORA E BARBIERE 18. SERVIZI DI CERTIFICAZIONE E DI ACCREDITAMENTO 19.SERVIZI PER LA GESTIONE DEL PATRIMONIO E DEGLI INVENTARI 20. SERVIZI DI AUTOCONTROLLO IGIENICO SANITARIO PRODOTTI ALIMENTARI 21. SERVIZI INTERNET 22. SERVIZIO DI FORNITURA ENERGIA ELETTRICA 23. SERVIZIO DI FORNITURA GAS 24. SERVIZIO DI TELEFONIA 25. APPROVIGIONAMENTO IDRICO 26. SERVIZIO PUBBLICAZIONE GARE 27. ESTERNALIZZAZIONE SERVIZI 28. DISTRIBUTORI AUTOMATICI 29. INGEGNERIA 30. SICUREZZA SUL LAVORO 31. GESTIONE DEI RIFIUTI URBANI 32. STUDI E MEDICI DEL LAVORO 33. SERVIZI FINANZIARI 7

8 A tal fine, consapevole delle responsabilità penali comminate dalla legge in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi dell art. 76, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dagli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.: 1. che, questa Impresa è iscritta dal al Registro delle Imprese di, al numero, per attività di e che esercita regolarmente attività di 2. che l Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38 del D.Lgs. n.163/2006 e, in particolare: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale) - del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); - del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); - dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); - degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n. 575/1965; c) che nei confronti (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale) - del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); - del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); 8

9 - dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); - degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); d) che nei confronti dei soggetti cessati, nel triennio antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione all Albo, dalle cariche indicate nel precedente punto c) non sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che non sia stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 ; (si rammenta che in entrambi i casi occorre tener conto anche delle eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); e) che l Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge del 19 marzo 1990, n. 55; f) che l Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; g) che l Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate della O.P. Bartolomei Castori e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; h) che l Impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui é stabilita; i) che l Impresa - nell'anno antecedente la data di presentazione della domanda d iscrizione all Albo Fornitori non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; l) che l Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione 9

10 italiana o dello Stato in cui è stabilita; m) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999 (compilare solo i campi relativi alla propria situazione aziendale): - questa Impresa (è/non è) in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, - questa Impresa ha un numero di dipendenti pari a unità; - questa Impresa (ha/non ha) ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999, avendo inviato in data all ufficio competente il prospetto di cui all art. 9 della medesima legge, (eventuale, in caso di situazioni particolari) questa Impresa (ha/non ha) ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999, avendo altresì proposto la convenzione, ovvero avendo richiesto esonero parziale, tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di ; n) che nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; o) 1 - di occupare n. dipendenti e di essere in regola con i versamenti contributivi e previdenziali e dichiara di essere titolare delle seguenti posizioni: I.N.P.S. Sede di Posizione n. I.N.A.I.L. Sede di Posizione n. Codice Fiscale del titolare iscritto e di applicare il C.C.N.L. o in alternativa 2. di non occupare personale dipendente 3. di adempiere agli obblighi inerenti la sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa in materia, con particolare riferimento al D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; 4. nel caso di attività che richiedano autorizzazioni, ex art. 39, comma 4 del Codice dei Contratti, di possedere le autorizzazioni in corso di validità, richieste dalla normativa vigente; 5. che il fatturato globale realizzato in ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di presentazione della presente domanda è risultato pari a: Euro esercizio 2009 Euro esercizio 2010 Euro esercizio che il fatturato specifico realizzato in ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari, approvati alla data di presentazione della presente domanda, per: - lavori di 10

11 (analoghi a quelli oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato: Euro esercizio 2009 Euro esercizio 2010 Euro esercizio forniture di (analoghe a quelle oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato: Euro esercizio 2009 Euro esercizio 2010 Euro esercizio servizi di (analoghi a quelli oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato pari: Euro esercizio 2009 Euro esercizio 2010 Euro esercizio che è in possesso della qualificazione SOA per la categoria classe, in riferimento ai lavori per i quali si chiede l iscrizione; inoltre il sottoscritto dichiara di avere esatta cognizione del Regolamento dell Albo Fornitori della O.P. Bartolomei Castori, di accettarne integralmente il contenuto ed in caso di conseguimento dell iscrizione all Albo medesimo di osservarne la relativa disciplina; il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l omessa, parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dall Albo Fornitori; nel caso in cui il fornitore intenda richiedere l iscrizione a più di una categoria merceologica, dovrà indicare il fatturato specifico realizzato in ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari, approvati alla data di presentazione della presente domanda, per ciascuna delle categorie di beni e/o servizi e/o lavori per cui si richiede l iscrizione. ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui la O.P. Bartolomei Castori verrà in possesso siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati nel rispetto della normativa vigente. In conformità alle previsioni del Regolamento, si allegano: 1. Copia fotostatica del documento d identità del legale rappresentante che 11

12 sottoscrive la Domanda di iscrizione; 2. Certificato di iscrizione al Registro delle Imprese, in corso di validità, riportante l apposita dicitura antimafia ai sensi dell art.9, D.P.R. 252/1998, rilasciato dalla C.C.I.A.A. territorialmente competente o, per le imprese estere, certificato equipollente d iscrizione ai corrispondenti registri professionali dello Stato di residenza, con annessa traduzione in italiano, in conformità con quanto previsto dall art. 39, D.lgs. 163/2006; 3. copia dei Bilanci consuntivi, compresi gli allegati, relativi agli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di presentazione della domanda di iscrizione, ovvero altro documento considerato idoneo della O.P. Bartolomei Castori, ai sensi dell art. 41 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 4. idonee dichiarazioni bancarie, preferibilmente due, dalle quali risulti la capacità dell Impresa di ricorso al credito ed alla garanzia, ovvero altra documentazione ritenuta idonea dalla Casa di Riposo di Badia Polesine, ai sensi di quanto previsto dall art. 41 del Codice dei Contratti; 5. certificazione di qualità e/o di gestione ambientale, qualora l Impresa ne sia in possesso; 6. nel caso di attività che richiedano autorizzazioni, ex art. 39, comma 4 del Codice dei contratti, copia dell autorizzazione per la prestazione di attività, in corso di validità, ovvero in alternativa dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 riportante i medesimi dati, con allegata copia del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la dichiarazione; 7. eventuali attestazioni SOA relative ai lavori per i quali si chiede l iscrizione ovvero in alternativa dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 riportante i medesimi dati, con allegata copia del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la dichiarazione; in presenza di attestazione SOA non è necessaria la presentazione dei bilanci degli ultimi tre esercizi; 8. altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell Impresa; 9. nel caso in cui la domanda d iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte da Procuratore Speciale, dovrà essere allegata alla domanda di iscrizione anche la copia della Procura speciale; 10. in caso di consorzio, atto costitutivo del consorzio medesimo. Luogo e Data,, / / Timbro e firma 12

13 L Impresa chiede che ogni comunicazione relativa all iscrizione all Albo ed agli atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) vengano inviate al Sig. presso la sede ; tel: ;fax: ; Pec : Timbro e firma N.B. Ai fini dell iscrizione all Albo, le autocertificazioni richieste possono essere prodotte solo nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i.. 13