1)Il Sottoscritto nato il a in qualità di della ditta con sede in Tel / Fax con Codice Fiscale con partita IVA n.

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1 ALLEGATO A) (da regolarizzare mediante apposizione di marca da bollo da 14,62) Al Comune di Castellazzo Bormida Via XXV Aprile n Castellazzo Bormida (AL) OGGETTO: RICERCA DI SPONSOR PER PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DI UN PARCO-GIOCHI ALL INTERNO DEL COMPLESSO SPORTIVO E RICREATIVO SITO IN VIA SAN FRANCESCO D ASSISI - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA, OFFERTA ECONOMICA E TEMPI DI ESECUZIONE DELL INTERVENTO. 1)Il Sottoscritto nato il a in qualità di della ditta con sede in Tel / Fax _ con Codice Fiscale con partita IVA n. Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: D I C H I A R A (contrassegnare con una X tutte le dichiarazioni interessate) Che la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. di per attività di... che non ricorre, nei confronti del concorrente e delle persone fisiche indicate all art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di lavori pubblici di cui al citato art. 38; a tal proposito fa presente che gli attuali legali rappresentanti dell impresa sono i signori:

2 e che gli attuali direttori tecnici dell impresa sono i signori: Sempre in relazione alla richiamata disposizione, fa altresì presente che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica di legale rappresentante dell impresa i signori: e dalla carica di direttore tecnico dell impresa i signori: In particolare: con riferimento a quanto previsto dall art. 38, comma 1, lett. b), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., dichiara che nei propri confronti e nei confronti degli ulteriori soggetti indicati nel presente punto: non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956 sono pendenti i seguenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 1423/1956

3 Signor:... procedimento Signor:... procedimento In particolare: con riferimento a quanto previsto dall art.38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., dichiara che nei propri confronti e nei confronti degli ulteriori soggetti indicati nel presente punto: non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato Signor:... sentenza... Signor:... sentenza... inoltre non sono state pronunciate sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. sono state pronunciate le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. Signor: sentenza Signor: sentenza inoltre non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato fruenti del beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale emesso su richiesta del privato ai sensi dell art. 175 c.p. sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato fruenti del beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale emesso su richiesta del privato ai sensi dell art. 175 c.p. signor: sentenza che l'impresa è in regola con i versamenti contributivi a favore degli enti assicurativi e contributivi e al fine della richiesta del D.U.R.C., da parte di codesta stazione appaltante, comunica i seguenti dati: Tipo di impresa: Impresa Lavoratore autonomo Recapito corrispondenza: Sede legale Sede operativa INAIL di : codice ditta, posiz. assic.ve territoriali INPS di : matricola azienda, INPS di : posiz. contrib.va individuale titolare/soci imprese artigiane (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte)

4 C.C.N.L. applicato: Edile industria Edile piccola media impresa Edile cooperazione Altro non edile Edile artigianato Dimensione aziendale: da 0 a 5 da 51 a 100 da 6 a 15 da 16 a 50 oltre di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68); che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici; che l impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della L.68/99; L ultima delle alternative che precedono può essere utilizzata non oltre 60 giorni dalla data della seconda assunzione successiva al di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 che il periodo di emersione si è già concluso; di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all articolo 14 del D. Lgs. n. 81 del 09/04/2008; l inesistenza di condizioni di impedimento a contrattare con la pubblica amministrazione e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale; l inesistenza di impedimenti derivanti dalla sottoposizione a misure cautelari antimafia; l inesistenza di procedure concorsuali o fallimentari a carico dell impresa; di conoscere ed accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nello schema del contratto di sponsorizzazione e nel Disciplinare tecnico che, con la firma della presente, accetto incondizionatamente; di aver preso visione dei luoghi di interesse e di impegnandosi a realizzare quanto richiesto nel bando di gara in conformità al progetto che verrà elaborato ed approvato e nei tempi da me indicati; che in caso di assegnazione, si impegna da subito alla stipula del contratto di sponsorizzazione ed a tutti gli obblighi ed adempimenti conseguenti. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; PER IL PROGETTISTA INCARICATO: che il professionista designato dal sottoscritto per la progettazione preliminare, definitiva/esecutiva, il coordinamento, la D.L. misura e contabilità dei lavori, nonché il coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione dei lavori, ai sensi del D. Lgs. n. 81 del 09/04/2008, dell opera è regolarmente iscritto all albo degli.o all ordine degli.., ed è il seguente:

5 l Arch. / il Geom./ l Ing.: con studio in: Tel / Fax _ con Codice Fiscale con partita IVA n. che il professionista designato dal sottoscritto non incorre in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 comma 1 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e di cui all art. 52 del D.P.R. n. 554/99; che il professionista designato dal sottoscritto è in regola con i versamenti previdenziali ed assistenziali. PER L IMPRESA ESECUTRICE DELLE OPERE (NEL CASO IN CUI DIVERSA DALLO SPONSOR DICHIARANTE): che l impresa che realizzerà i lavori è qualificata ai sensi del D.P.R. 25 gennaio 2000 n. 34 ad eseguire i lavori per l importo dei lavori da realizzare come desumibile dalla stima di massima redatta e firmata da tecnico abilitato allegata al progetto; che l impresa che realizzerà i lavori applica integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all'opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette ivi comprese quelle inerenti l obbligo di iscrizione alla Cassa Edile industriale della provincia di Alessandria ad una delle Casse artigiane regionali competenti a livello regionale in rapporto ai contratti collettivi nazionali di lavoro e integrativi territoriali vigenti nel Piemonte - anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; che l impresa esecutrice dei lavori è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di competenza per attività idonea ai lavori da eseguire; che non ricorre, nei confronti del legale rappresentante dell impresa e delle persone fisiche indicate all art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di lavori pubblici di cui al citato art. 38; che l'impresa esecutrice dei lavori è in regola con i versamenti contributivi a favore degli enti assicurativi e contributivi e al fine della richiesta del D.U.R.C., da parte di codesta stazione appaltante, comunica i seguenti dati: Tipo di impresa: Impresa Lavoratore autonomo Recapito corrispondenza: Sede legale Sede operativa INAIL di : codice ditta, posiz. assic.ve territoriali INPS di : matricola azienda, INPS di : posiz. contrib.va individuale titolare/soci imprese artigiane (nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte) C.C.N.L. applicato: Edile industria Edile piccola media impresa Edile cooperazione Edile artigianato Altro non edile Dimensione aziendale: da 0 a 5 da 51 a 100 da 6 a 15 oltre

6 da 16 a 50 che l impresa esecutrice dei lavori è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68); che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici; che l impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della L.68/99; L ultima delle alternative che precedono può essere utilizzata non oltre 60 giorni dalla data della seconda assunzione successiva al che il legale rappresentante dell impresa esecutrice dei lavori terrà conto, nella formulazione dell'offerta, degli oneri previsti per i piani di sicurezza, anche alla luce delle disposizioni di cui all'art. 131 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; che il legale rappresentante dell impresa esecutrice dei lavori ha adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; che il legale rappresentante dell impresa esecutrice dei lavori non si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 che il periodo di emersione si è già concluso; che il legale rappresentante dell impresa esecutrice dei lavori non è oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all articolo 14 del D. Lgs. n. 81 del 09/04/2008; l inesistenza, nei confronti del legale rappresentante dell impresa esecutrice dei lavori, di condizioni di impedimento a contrattare con la pubblica amministrazione e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale; l inesistenza, nei confronti del legale rappresentante dell impresa esecutrice dei lavori, di impedimenti derivanti dalla sottoposizione a misure cautelari antimafia; l inesistenza, nei confronti del legale rappresentante dell impresa esecutrice dei lavori, di procedure concorsuali o fallimentari a carico dell impresa. CHIEDE L assegnazione, mediante procedura di sponsorizzazione, della progettazione definitiva-esecutiva, direzione, misura e contabilità lavori nonché del coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed in fase di realizzazione dei lavori e della realizzazione di un parco-giochi all interno del complesso sportivo e ricreativo di proprietà comunale di Via San Francesco d Assisi. Indica l entità della sponsorizzazione in. come da quadro economico dell opera per macro-voci comprendente tutte le somme necessarie per portare a compimento l opera richiesto all art. 5. Documentazione del Bando ed allegato all offerta.. DICHIARA 1) Che l intervento verrà concluso entro il 28/02/2009; 2) Che l intervento verrà concluso entro il 31/01/2009; 3) Che l intervento verrà concluso entro il 31/12/ lì. Firma del titolare / legale rappresentante

7 Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000)