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1 MARIA GRAZIA PROIETTI: Docente Metodologia della ricerca presso l Università degli Studi di Roma Tor Vergata. Infermiere Dirigente presso la Cooperativa Sociale Nuova SAIR MICHELE VIRGOLESI: Docente Infermieristica in psichiatria ed igiene Mentale presso l Università degli studi di Roma Tor Vergata sede di Sora. Infermiere presso SPDC (Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura) Ospedale San Filippo Neri di Roma. EFFICACIA DI UN PROGRAMMA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA PER IL MIGLIORAMENTO DELL'ADERENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL PAZIENTE PSICHIATRICO E LA RIDUZIONE DEL FENOMENO DEL REVOLVING DOOR: UNO STUDIO PROSPETTICO FINALITÀ E OBIETTIVI In psichiatria la scarsa aderenza al regime terapeutico e il fenomeno del revolving door (RD) rappresentano due problematiche cliniche particolarmente rilevanti e correlate tra loro. Data la diretta responsabilità degli infermieri nella gestione del regime terapeutico, questo studio si propone di indagare se un programma di dimissione infermieristica basato su interventi di informazione del paziente, di distribuzione dei farmaci direttamente in ospedale e di follow up telefonico, sia efficace nel favorire l aderenza terapeutica e la riduzione del fenomeno del revolving door. BACKGROUND La non aderenza alla terapia farmacologica prescritta rappresenta una delle cause principali di recidiva e di riammissione in ospedale anche in tempi brevissimi (Revolving Door). Questo comporta un aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e difficoltà a gestire efficacemente i posti letto nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC). Data la rilevanza del fenomeno e le implicazioni sul piano economico e clinico, anche l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è occupata del problema: il 50% dei soggetti in trattamento per patologie croniche non assume adeguatamente le terapie, con conseguente riduzione dell efficacia dei trattamenti, maggiore morbilità associata alle patologie in corso e aumento dei costi sanitari. Viene pertanto sottolineata la necessità di supportare il paziente nell assunzione delle terapie, anche attraverso un approccio multi- OTTOBRE 2012 NEU 21

2 disciplinare che tenga conto della complessità del fenomeno dell aderenza e impegni alla pianificazione di possibili strategie ricercatori, clinici, politici e operatori sociali. DISEGNO E METODO DELLA RICERCA Lo studio è di tipo prospettico. Per valutare il miglioramento nel grado di aderenza del paziente al regime farmacologico a seguito dell intervento, viene somministrata la scala di valutazione Drug Attitude Inventory (DAI). Per valutare la percezione dell utilità del ricovero, della qualità dell assistenza infermieristica erogata, nonché la soddisfazione per le informazioni ricevute sulla propria salute e sulla terapia farmacologica, è stato somministrato un questionario già in uso presso il SPDC. Per valutare il fenomeno del revolving door si considerano ulteriori ricoveri entro 40 giorni dall ultima dimissione. RISULTATI I pazienti coinvolti nello studio sono 91. Il 4.75% (n=5) della popolazione oggetto dello studio risulta essere RD. Circa il 76% (n=69) dei pazienti ottiene un miglioramento del punteggio iniziale alla somministrazione della scala DAI dopo l intervento. Le risposte fornite al questionario di soddisfazione evidenziano risultati positivi sulle informazioni ricevute. CONCLUSIONE Una buona alleanza terapeutica si costruisce anche con l adozione di un modello assistenziale che prevede il coinvolgimento del paziente attraverso l informazione sui farmaci e i loro effetti. L intervento relazionale ed educativo dell infermiere permette al paziente di emergere non soltanto come persona che si affida alle cure, ma come protagonista, capace di affrontare efficacemente la malattia e di autodeterminarsi grazie alle competenze acquisite. PAROLE CHIAVI Aderenza, Revolving Door, Nursing Psichiatrico, Dimissioni Infermieristiche. INTRODUZIONE L aderenza (adherence) è definita come l atto di formare un attaccamento stabile e fiducioso a un partito, un principio o una causa (Webster, 1976). Probstfield (1989) utilizza per la prima volta il termine di aderenza e non aderenza in riferimento a una relazione terapeutica in cui l enfasi è spostata sulla partecipazione del paziente alle scelte terapeutiche. Tale concetto concorre a superare la posizione di subalternità del paziente nei confronti del sanitario, espressa dai termini compliance e adesione, laddove per compliance si intende la coincidenza del comportamento di un soggetto con la prescrizione medica e per adesione la generica accettazione a priori del trattamento proposto, prima che questo venga iniziato (Niolu & Siracusano 2005). Il termine revolving door (RD) è utilizzato in letteratura per definire un piccolo numero di pazienti che, attraverso ricoveri ripetuti a breve distanza di tempo, generalmente 3 o più ricoveri in due anni, assorbe una grande porzione delle risorse destinate all assistenza psichiatrica (Lichtenberg et al 2008). Dalla letteratura non emerge però una definizione chiara e univoca del fenomeno, infatti alcuni autori definiscono RD i pazienti con quattro o più ricoveri nell arco della vita (Rabinowitz et al. 1995), Kastrup (1987) più di 4 ricoveri in 36 mesi. Swett (1995) definisce RD i pazienti riammessi a 30 giorni dalla dimissione. Data la breve durata dell osservazione effettuata in questo studio, si considerano RD i pazienti ricoverati nuovamente in SPDC entro massimo 40 giorni dalla precedente dimissione. In ambito psichiatrico la scarsa aderenza al regime terapeutico e il fenomeno del Revolving Door sono due problematiche cliniche particolarmente rilevanti e correlate tra loro. La non aderenza alla terapia farmacologica prescritta rappresenta una delle cause principali di recidiva e di riammissione in ospedale, anche in tempi brevissimi. Questo comporta un aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e una crescente difficoltà a gestire efficacemente i posti letto nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC). Ulteriori problemi correlati alla scarsa aderenza terapeutica consistono nell aumento del carico 22 NEU OTTOBRE 2012

3 familiare, nei rischi dell istituzionalizzazione, nella mortalità diretta (ad esempio per suicidio) e indiretta (ad esempio per abitudini o condizioni di vita sfavorevoli), fino ai casi di omicidio in pazienti con comportamenti etero aggressivi (Leucht, 2006). BACKGROUND Data la rilevanza del fenomeno e le implicazioni sul piano economico e clinico, anche l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 2003) si è occupata del problema: il 50% dei soggetti in trattamento per patologie croniche non assume adeguatamente le terapie, con conseguente riduzione dell efficacia dei trattamenti, maggiore morbilità associata alle patologie in corso e aumento dei costi sanitari. Viene pertanto sottolineata la necessità di supportare il paziente nell assunzione delle terapie, anche attraverso un approccio multidisciplinare che tenga conto della complessità del fenomeno dell aderenza e impegni alla pianificazione di possibili strategie ricercatori, clinici, politici e operatori sociali. Tra i fattori di rischio di non aderenza l OMS individua la difficoltà di accesso alle cure, oltre al costo elevato dei farmaci. Nel documento dell OMS si afferma che gli infermieri rappresentano gli operatori che maggiormente possono incidere sul fenomeno data la numerosa e trasversale presenza nei luoghi di cura. Interventi infermieristici utili per favorire l aderenza devono avvalersi di approcci innovativi, che prevedano l adozione di nuovi modelli assistenziali anche supportati da nuovi e idonei presidi e strumenti. Per la prevenzione della non aderenza, invece, alcuni studi indicano la combinazione di interventi quali: l educazione e l informazione del paziente (Morisky, 1983), il supporto sociale e istituzionale (Daltroy & Godin 1989), lo sviluppo di competenze comportamentali da parte del paziente (Swain & Steckel 1981, Oldridge & Jones 1983), il follow-up telefonico (Beebe et al. 2008). MATERIALI E METODI Accogliendo il suggerimento dell OMS, concernente la diretta responsabilità degli infermieri nella gestione dei regimi terapeutici, questo studio si propone di valutare l efficacia di un programma di dimissione infermieristica basato su interventi innovativi nel favorire l aderenza terapeutica e la riduzione del fenomeno del revolving door, e inoltre se un tale programma: migliori la qualità percepita dell assistenza infermieristica erogata; migliori la soddisfazione del paziente per le informazioni ricevute sullo stato di salute e sui farmaci prescritti; favorisca la percezione di utilità del ricovero. Il programma di dimissione infermieristica prevede: un colloquio strutturato di informazione sulle modalità di assunzione e gli effetti dei farmaci prescritti, condotto da un infermiere opportunamente formato; la distribuzione diretta, attraverso la farmacia ospedaliera, del primo ciclo di farmaci, in linea con gli obiettivi di economicità della spesa farmaceutica disposti dall Azienda USL RM/E; la disponibilità a fornire informazioni e supporto telefonico, 24 ore su 24, al paziente dimesso, eventualmente in difficoltà col regime farmacologico; il follow up telefonico, dopo 15 giorni dalla dimissione, effettuato dall infermiere che ha condotto il colloquio informativo, per verificare che il paziente non abbia difficoltà OTTOBRE 2012 NEU 23

4 nel seguire le indicazioni fornite. La telefonata è anche l occasione per un rinforzo motivazionale personalizzato, che mostra la vicinanza al paziente anche dopo la dimissione e consolida l alleanza terapeutica costruita durante il periodo di degenza. Lo studio, di tipo prospettico, è stato condotto presso il SPDC dell Ospedale San Filippo Neri, regolarmente autorizzato dal Direttore della U.O.C. Gli infermieri che hanno aderito al progetto hanno partecipato a 2 eventi formativi concernenti le indicazioni terapeutiche, gli effetti collaterali e le precauzioni d uso dei principali farmaci neurolettici e stabilizzanti dell umore impiegati in reparto. È stato inoltre promosso un incontro di informazione e sensibilizzazione sul fenomeno della scarsa aderenza e del RD, nel corso del quale sono stati discussi i dati di attività del reparto, relativi agli anni , ed è stato presentato il progetto di ricerca e gli strumenti di rilevazione dei dati. I pazienti reclutati nello studio sono stati 91: 44 uomini e 47 donne. Sono stati inclusi i pazienti dimessi dal 1 ottobre al 31 dicembre 2010, con diagnosi principale Schizofrenia e altri disturbi psicotici e quelli con Disturbi dell umore (DSM IV, 1996). Sono stati invece esclusi i pazienti inviati, alla dimissione, presso altre strutture (cliniche, comunità, ecc.) e quelli con degenza inferiore a 3 giorni o RD in relazione a precedenti ricoveri. Per valutare la qualità percepita è stato utilizzato un questionario di soddisfazione già adottato presso il SPDC, costituito da una sezione sui dati anagrafici e da 9 item, tipo Likert, che rilevano il giudizio del paziente in relazione a diverse aree: condizioni alberghiere del reparto, qualità dell assistenza infermieristica, chiarezza e completezza delle informazioni ricevute sulle sue condizioni di salute, sui vantaggi e sugli effetti spiacevoli dei farmaci prescritti, utilità del ricovero, oltre a 4 item a risposta libera. Per valutare il cambiamento nel grado di aderenza al regime farmacologico a seguito dell intervento, viene somministrata al paziente la scala di valutazione Drug Attitude Inventory (DAI) (Hogan et al.1983), al momento del ricovero (DAI-in) e alla dimissione (DAIout). La DAI ha un ottima affidabilità ed è validata anche in italiano(conti, 1999): misura la risposta soggettiva al trattamento con neurolettici, al fine di comprendere come i pazienti vivano l assunzione di psicofarmaci e quali siano i fattori che influenzano la compliance al trattamento. La versione originale della scala comprende 30 item (DAI-30) brevi e chiari: alcuni esplorano le sensazioni derivanti dall assunzione dei farmaci (rilassato, stanco, rallentato), altri rilevano l atteggiamento verso il trattamento e come è vissuto dal paziente. Le risposte sono vero/falso, alle quali corrisponde il punteggio +1 o -1, a seconda che esprimano una buona o una cattiva compliance alla terapia farmacologica. Il punteggio totale può variare da +30 a -30 e un punteggio positivo (>0) indica un buon vissuto soggettivo rispetto al trattamento. La scala è pensata anche per il monitoraggio dell atteggiamento del paziente nei confronti della terapia ed è perciò utilizzabile per la somministrazione ripetuta nel tempo. Infine, per sistematizzare la rilevazione dei dati in relazione allo studio, è stata predisposta una check list nella quale è registrata: la data di ricovero e di dimissione, la compilazione del questionario di soddisfazione e della DAI (in e out), la data del colloquio informativo e della consegna del primo ciclo di farmaci e ulteriori informazioni utili per lo studio. Per valutare il fenomeno del RD si considerano i pazienti con nuovo ricovero entro massimo 40 giorni dalla precedente dimissione. Tutti i dati relativi allo studio e le ulteriori variabili relative ai ricoveri presso il SPDC sono archiviati ed elaborati attraverso il software SIE2000 (Il SIE2000 è un sistema applicativo, in uso dal 2000, che consente la gestione dei ricoveri nel SPDC e Day Hospital dell Ospedale San Filippo Neri, in particolare permette di assegnare un codice identificativo ad ogni ricovero, inserire una scheda sociale del paziente, inserire i dati relativi al trattamento farmacologico giornaliero e agli effetti collaterali, registrare il livello di soddisfazione del paziente, eseguire analisi statistiche sui dati relativi al ricovero con possibilità di correlazione tra le diverse aree registrate). Anche l analisi retrospettiva è condotta con il medesimo software. RISULTATI Il 4,75% della popolazione oggetto dello studio (n=5) è stato riammesso in ospedale entro 40 giorni dalla dimissione (RD), con una media di ricoveri pari a due. Il punteggio medio ottenuto dai pazienti alla DAI-in è pari a 0 (com- 24 NEU OTTOBRE 2012

5 pliance negativa) con valore minimo pari a -30 e valore massimo di +30. Il punteggio medio ottenuto alla DAI-out dai pazienti sottoposti al colloquio informativo è di +13 (compliance positiva), con un valore minimo di -20 e massimo di +30. Circa il 76% dei pazienti (n=69) ottiene un miglioramento nel punteggio DAI dopo l intervento. Nel 13% dei casi (n=12) non si rileva alcuna variazione di punteggio, mentre nell 11% (n=10) si è registrato un peggioramento nella DAI-out rispetto al punteggio ottenuto alla DAI-in (grafico 1). In proposito è interessante notare come 3 dei 10 pazienti che hanno ottenuto un peggioramento al punteggio della DAI-out, si sono poi rivelati pazienti RD. Tutti i pazienti hanno compilato il questionario di soddisfazione: la gran parte ritiene che il ricovero sia stato utile (59%) o indispensabile (23%). Il giudizio sull utilità del ricovero appare quasi del tutto sovrapponibile a quello espresso nel periodo antecedente lo studio, la differenza più significativa è che nessun paziente che ha partecipato alla sperimentazione ha ritenuto il ricovero dannoso (grafico 2). Inoltre il 52% dei pazienti giudica buona la qualità dell assistenza infermieristica ricevuta in reparto e il 34% ottima. Anche per quanto riguarda la qualità dell assistenza infermieristica i giudizi dei pazienti sono stati confrontati con quelli del periodo precedente allo studio, evidenziando un aumento dal 46% al 52% dei pazienti che nel periodo dello studio valutano buona l assistenza infermieristica (grafico 3). Alla domanda ha ricevuto informazioni chiare e complete sulle sue condizioni di salute?, il 36% dei pazienti (n=33) risponde Ab- OTTOBRE 2012 NEU 25

6 bastanza, il 21% (n=19) Molto e il 26% (n=24) Molto senza eccezione (grafico 4). Alla domanda ha ricevuto informazioni chiare e complete sui vantaggi e gli effetti spiacevoli delle medicine che prende?, il 27% dei pazienti risponde Molto e il 46% Molto, senza eccezione. Confrontando di nuovo i giudizi espressi nel periodo dello studio con quello antecedente, si registrano differenze notevoli: dal 6% al 27% dei pazienti afferma di aver ricevuto molte informazioni sui farmaci che assume, dal 5% al 46% Molto, senza eccezione (grafico 5). DISCUSSIONE Il tasso elevato di non aderenza al trattamento nei pazienti affetti da disturbi mentali, i ricoveri ripetuti in ambiente psichiatrico, l importanza della relazione infermiere-pa- ziente per la costruzione di un alleanza terapeutica e la proposta di un nuovo programma di assistenza e dimissione infermieristica basata sull informazione e il coinvolgimento del paziente sono i concetti guida dello studio. I risultati ottenuti, pur con i limiti riferibili all esiguità del campo di indagine, si prestano ad alcune interessanti riflessioni. Rispetto al fenomeno del RD, che nello studio si attesta a una percentuale del 5%, considerato il breve periodo di osservazione e la mancanza, in letteratura, di una chiara e univoca definizione del periodo di riferimento, è azzardato affermare che l intervento pianificato sia in grado di incidere in modo significativo. Mentre più incoraggiante è il miglioramento nell aderenza alla terapia farmacologica e nella soddisfazione per l assistenza ricevuta. In particolare è positiva la correlazione tra informazione sui farmaci e i loro effetti e la percezione di utilità del ricovero (r =.50), inoltre si rileva una correlazione positiva (r =.77) tra l intervento informativo fornito dagli infermieri e la percezione di una migliore qualità dell assistenza infermieristica. L intervento informativo è correlato positivamente anche col punteggio ottenuto dai pazienti alle DAIout (r =.15): a una migliore informazione corrispondono punteggi più elevati alla DAI. CONCLUSIONE La letteratura suggerisce che l esistenza di una buona alleanza terapeutica determini incrementi significativi dell aderenza al trattamento (Frank & Gunderson 1990, Howgego et al. 2003). I risultati dello studio suggeriscono che una 26 NEU OTTOBRE 2012

7 buona alleanza terapeutica si costruisce anche con un modello assistenziale che prevede il coinvolgimento del paziente attraverso un efficace informazione sui farmaci e i loro effetti. L intervento relazionale ed educativo dell infermiere permette al paziente di esprimersi non solo come persona che si affida alle cure, ma come protagonista, capace di affrontare efficacemente la malattia e di autodeterminarsi grazie alle competenze acquisite. FINI PER LA PRATICA CLINICA L informazione e il coinvolgimento del paziente nelle scelte terapeutiche non deve essere inteso solo come obbligo deontologico, ma in quanto pratica scientificamente e tecnicamente valida, in grado di contrastare efficacemente il fenomeno della scarsa aderenza. L adozione di programmi assistenziali come quello descritto nello studio deve rappresentare uno slancio progettuale per una rinnovata e più competente modalità di intervento nei confronti del paziente. BIBLIOGRAFIA Beebe LH, Smith K, Crye C, Addonizio C, Strunk DJ, Martin W, Poche J (2008). Telenursing Intervention Increases Psychiatric Medication Adherence in Schizophrenia Outpatients. Journal of the American Psychiatric Nurses Association 14, Conti L (1999) Repertorio delle scale psicometriche di valutazione. SEE, Firenze. Daltroy L, Godin G (1989) The influence of spousal approval and patient perception of spousal approval on cardiac participation in exercise programs. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 9, DSM-IV elettronico: manuale diagnostico dei disturbi mentali(1996). Masson, Milano. Frank AF, Gunderson JG (1990) The role of therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: relationship to course and outcome. Archives of General Psychiatry 47, Hogan T, Awad A, Eastwood R (1983) A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. Psychological Medicine 13, Howgego I, Yellowlees P, Owen C, Meldrum L, Dark F (2003) The therapeutic alliance: the key to effectivepatient outcome? A descriptive review of the evidence in community mental health case management. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 37, Kastrup M (1987) Who became revolving door patients? Findings from a nation-wide cohort of first time admitted psychiatric patients. Acta Psychiatrica Scandinavica 76, Leucht S, Heres S (2006) Epidemiology, clinical consequences, and psychosocial treatment of non-adherence in schizophrenia. J Clin Psychiatry 67 Suppl. 5, 3-8. Lichtenberg P, Levinson D, Sharshevsky Y, Feldman D, Lachman M (2008) Clinical case management of revolving door patients - a semi-randomized study. Acta Psychiatr Scand.117, Morisky D (1983) Five-year blood pressure control and mortality following health education for hypertensive patients. American Journal of Public Health 73, Niolu C, Siracusano A (2005). Discontinuità psicofarmacologica e aderenza. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma. Oldridge N, Jones N (1983). Improving patient compliance in cardiac rehabiliation: Effects of written agreement and self-monitoring. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 3, Organizzazione Mondiale della Sanità (2003). Adherence to long term therapies.oms,geneva. Probstfield JL (1989). Adherence and its management in clinical trials: implications for arthritis treatment trials. Arthritis Care Res 2(3), Rabinowitz J, Mark M, Popper M, Slyuzberg M (1995). Predicting revolving-door patients in a 9-years national sample. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 30, Swain M, Steckel S (1981) Influencing adherence among hypertensives. Research Nursing and Health 4, Swett C (1995). Symptom severity and number of previous psychiatric admissions as predictors of readmission. Psychiatric Services 46, Webster s third new international dictionary of the english language unabridged: with seven language dictionary (1976). Encyclopedia Britannica, Chicago. OTTOBRE 2012 NEU 27

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