La Lombalgia. Low Back Pain - LBP. Disturbo muscolo scheletrico più frequente La prima causa di disabilità al di sotto dei 45 aa

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1 La lombalgia

2 La Lombalgia Low Back Pain - LBP Disturbo muscolo scheletrico più frequente La prima causa di disabilità al di sotto dei 45 aa

3 Il LBP viene spesso descritto dal paziente come un dolore improvviso, acuto, persistente oppure sordo, avvertito sotto la cintura.

4 Il dolore lombare è uno dei più comuni motivi di visita nella pratica ambulatoriale Circa l 80% della popolazione sperimenta, almeno una volta nella vita, un dolore lombare L incidenza di questa condizione aumenta con l età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.

5 LOMBALGIA SEMPLICE: dolore di origine muscolo-scheletrico limitato alla zona lombare o irradiato ai glutei e alla coscia, ma solitamente non oltre il ginocchio. DOLORE RADICOLARE: dolore solitamente unilaterale che si irradia secondo la distribuzione dermatomerica, spesso associato ad alterazioni della sensibilità con analoga distribuzione; possono essere presenti segni o sintomi di irritazione radicolare con la stessa distribuzione dermatomerica o miomerica POSSIBILE GRAVE PATOLOGIA SPINALE: tumore primitivi o metastatici, patologie infettive della colonna, fratture vertebrali, sindrome della cauda equina

6 Cosa determina la lombalgia? Quali sono le cause accertate di lombalgia? A cosa è dovuta la lombalgia?

7 Eziopatogenesi 1. Patologia dei tessuti molli vertebrali e paravertebrali 2. Patologia delle strutture ossee 3. Patologia degli organi interni extravertebrali ( dolore riferito )

8 876 cause diverse di lombalgia

9 20% CAUSE SPECIFICHE, VERTEBRALI O VISCERALI: Anomalie congenite ed acquisite della colonna Infiammazioni acute e degenerative Traumi, fratture vertebrali,discopatia e tumori Malattie connettivali Gravidanza 80% CAUSE NON SPECIFICHE: Vita sedentaria, Forma fisica scadente e sovrappeso, Depressione e perdita di autostima, Lavoro statico e ripetitivo, Allenamenti fisici eccessivi nello sport National Institute of Neurological Disorders and Stroke

10 L 80% delle lombalgie che ha un origine meccanica, è cioè dovuta alla compressione, dislocazione, schiacciamento, spostamento di una delle strutture della colonna vertebrale

11 La colonna vertebrale è formata da una serie di vertebre poste una sopra all altra. Tra le vertebre c è una struttura cartilaginea che si chiama disco. Nei giovani i dischi sono il 25% dell altezza totale.con l aumentare dell età perdono acqua e collassano

12 Anatomia Funzionale Corpo Vertebrale Disco Intervertebrale Faccette Articolari Peduncoli Foramina

15 Anatomia Funzionale Lordosi lombosacrale 45

16 Anatomia Funzionale L. Longitudinale Anteriore L. Longitudinale Posteriore L. Gialli L. Sopraspinosi L. Interspinosi

17 Anatomia Funzionale Canale Spinale

18 Il disco ha la funzione di distanziatore (tiene separate le vertebre) e di ammortizzatore Se sottoposto a carichi eccessivi puó schiacciarsi e protrudere in fuori

19 Se il disco si schiaccia, protrude indietro, verso il midollo spinale e le radici spinali. Se la fuoriuscita è minima si parla di bulging o discopatia o protrusione discale

20 Erniare significa uscire, venire fuori. Ciò che esce è il materiale gelatinoso del disco (nucleo polposo)

21 terza, quarta e quinta decade di vita Ernia del Disco ( HD ) Degenerazione Protrusione ( Bulging ) Ernia Discale ED Espulsa L3 L4 L4 L5 L5 S1

22 Ernia del Disco ( HD ) evento traumatico sollevamento di un oggetto molto pesante un incidente occupazioni sedentarie

23 Ernia del Disco ( HD ) Ha carattere ricorrente, con o senza irradiazione, oppure carattere persistente con irradiazione nel territorio del nervosciatico; in genere è forte e si aggrava in posizione seduta ( per aumento della pressione intradiscale ), si attenua parzialmente in posizione eretta o nella deambulazione, si risolve notevolmente in clinostatismo (diminuzione della pressione intradiscale).

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27 S. della Faccetta Articolare dolenzia localizzata a una o più articolazioni dolore diffuso ed irradiato alle natiche e, a volte, alla faccia posteriore della coscia aumento del dolore dopo prolungata stazione eretta diminuzione o appiattimento della lordosi lombare

28 S. della Faccetta Articolare aumento del dolore con l'iperestensione della colonna vertebrale segni radiologici di degenerazione delle articolazioni interapofisarie (intervertebrali posteriori) negatività della manovra di Lasègue ed assenza di deficit neurologici.

29 S. della Faccetta Articolare Una contemporanea radicolite può complicare la diagnosi, anche tenendo presente che i segni sopra esposti non sono specifici ma indicativi. Un test diagnostico più valido e sicuro è il blocco anestetico delle faccette articolari posteriori. La risoluzione del dolore depone per una spondiloartrosi delle faccette articolari interapofisarie.

30 Spondilolisi Spondilolistesi Instabilità vertebrale, con scivolamento di una vertebra sull'altra. Le vertebre comunemente interessate cono L5 ed S1 ( 95% dei casi ), più raramente i livelli superiori.

31 Spondilolisi Spondilolistesi Presuppone un trauma o una lassità osteoarticolare con mobilità anomala delle vertebre, e può peggiorare nel tempo.

32 Spondilolisi Spondilolistesi Cattivo allineamento della colonna vertebrale, con la L5 che scivola sul sacro e causa la Spondilolistesi La spondilolistesi può essere graduata, usualmente da I a IV ( 1-4 ) a seconda della percentuale di scivolamento (dal 25 al 75% ed oltre).

33 Spondilite Anchilosante Malattia reumatica infiammatoria sistemica Dolore lombare, specialmente nei giovani uomini. Articolazioni spinali e sacro - iliache Irradiazione alle natiche ed alle cosce

34 Spondilite Anchilosante ereditarietà di tipo autosomico dominante m. di Marie-Strümpell prevalenza di maschi tra i 16 ed i 40 anni rigidità muscolare, specie mattutina irradiazione sciatica particolare, alternante o monolaterale, alle natiche e lungo la faccia posteriore delle cosce, raramente oltre il ginocchio sciatica mozza l'appiattimento della lordosi lombare

35 Spondilite Anchilosante Segni radiologici sacroileite bilaterale, calcificazione ed ossificazione dei legamenti, colonna a canna di bambù Marker Antigenico HLA B27, presente nel 90% circa dei pazienti caucasici

36 Stenosi del Canale Spinale Il canale spinale normale ha un calibro di oltre 13 mm: un suo restringimento da luogo alla stenosi spinale; può diventare relativamente stenotico con un diametro di mm e nettamente stenotico con un diametro inferiore a 10 mm.

37 Stenosi del Canale Spinale osteofiti secondari a spondilosi altri fattori ( spondilolisi, esiti di fratture, postumi di chirurgia discale, traumi, neoplasie, morbo di Paget, ecc )

38 Stenosi del Canale Spinale Può produrre un tipo particolare di sciatalgia, con improvvisa debolezza degli arti inferiori, che compare nella deambulazione: la claudicatio intermittens spinale, simile a quella prodotta dall'arteriopatia. Si differenzia da questa per il fatto che si allevia con la flessione della colonna vertebrale che allenta il restringimento del canale spinale. Si allevia in posizione seduta; il paziente deambula più facilmente in salita che in discesa e riesce a pedalare lungamente in bicicletta.

39 Stenosi del Canale Spinale In altri casi può manifestarsi con una sciatalgia da discopatia o più gravemente con sindrome da compressione della cauda equina (disturbi sfinterici ed ipoestesia o anestesia a sella).

40 Dolore Riferito patologie degli organi toracici, addominali, retro - peritoneali, pelvici infezioni sistemiche Aneurisma dell aorta discendente/addominale s. di Lériche ( occlusione aorta ) patologia gastrica, duodenale, pancreatica, colecistica pielonefriti, ostruzione ureterale, calcolosi renale, ascesso renale, emorragie, ecc

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43 Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia Atteggiamenti e credenze sul mal di schiena Credere che il dolore sia nocivo o inabilitante con conseguente comportamento di timore-evitamento, per esempio, cautela e paura del movimento Credere che tutto il dolore debba scomparire prima di tentare di tornare al lavoro o alle normali attività Aspettarsi aumento del dolore con l attività o il lavoro Atteggiamento catastrofico, pensando il peggio, sopravalutando i sintomi corporei Credere che il dolore sia incontrollabile Atteggiamento passivo verso la riabilitazione

44 Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia comportamenti Riposo protratto Livello di attività ridotto con significativo abbandono delle attività del vivere quotidiano Irregolare partecipazione e scarsa compliance per l attività fisica, sfuggire la normale attività e cambiamento progressivo dello stile di vita, allontanandosi dalle attività produttive Riferire di dolore di intensità estremamente alta, per esempio, superiore a 10 nella scala analogica del dolore, tarata da 0 a 10 Eccessivo bisogno di aiuti e presidi Qualità di sonno ridotta dall'inizio del dolore alla schiena Alto consumo di alcool o altre sostanze (anche come automedicazione), con un aumento dall'inizio del dolore alla schiena Fumare

45 Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia. Storia di protratta astensione dal lavoro dovuta a malattie o altri problemi di dolore (per esempio più di 12 settimane) Disabilità dichiarata dai medici, non seguita da interventi tesi a migliorare la funzione Storia di diagnosi o spiegazioni contrastanti sul dolore alla schiena, con conseguente confusione Linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura (per esempio timore di finire su una sedia a rotelle) Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei sanitari che tende a produrre dipendenza dai trattamenti e persistenza di trattamenti passivi Aspettativa di interventi tecnologici, per esempio, richieste di trattamento come se il corpo fosse una macchina

46 Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia emozioni. Depressione ansia irritabilità timore di aumentare il dolore con attività o lavoro

47 Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia lavoro. Occupazione che richiede requisiti biomeccanici significativi, come sollevare e maneggiare articoli pesanti o vibranti, stare seduto o in piedi a lungo, guidare, mantenere posizioni coatte continue, sostenere elevati ritmi di lavoro senza pause.. Credere che il lavoro sia nocivo; che farà danni o sarà pericoloso

48 Trattamento del paziente con lombalgia non specifica Oltre il 90% dei pazienti guarisce spontaneamente entro 4-6 settimane, indipendentemente dalla terapia seguita (Deyo, 1996). obiettivo principale del trattamento è la demedicalizzazione del mal di schiena acuto

49 Trattamento del paziente con lombalgia non specifica Consigli su attività fisica e comportamento A A fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante, gli eventuali fattori di rischio connessi all'attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali comunicare l'alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione A A raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro sconsigliare il riposo a letto

50 Che fare in caso di LBP da patologia discale Trattamento conservativo Fisioterapia Con mezzi fisici (US, Tens, HVS, ecc.) Con manualità (massaggi, manipolazioni, ecc.) Chinesiterapia (terapia del movimento)(esercizi, palestra, ecc.) Indicazioni posturali Busto Trattamento farmacologico Trattamento chirurgico

51 Mezzi Fisici Ultrasuoni Correnti Tecar Campi magnetici Laser Calore/freddo Variazioni di potenziale Combinazioni dei precedenti

52 MOLTI SONO I PROTOCOLLI TERAPEUTICO- RIABILITATIVI PROPOSTI,MA NESSUNO DI QUESTI PUO PRESCINDERE DA TRE PRESIDI IMPORTANTI QUALI : LO STRETCHING O ALLUNGAMENTO MUSCOLARE( CHE NON SIA CIRCOSCRITTO PERO AI SOLI DISTRETTI BERSAGLIO DELLE CONTRATTURE, RETRAZIONI MA IN MODO GLOBALE LAVORANDO SULLE CATENE MUSCOLARI), LA RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA E LA PROFILASSI.

53 PANORAMA RIABILITATIVO A CONFRONTO NELLE SINDROMI ALGICO POSTURALI Superata la fase acuta della malattia di competenza Medica e fisioterapica, nella fase sub-acuta, il paziente presenta di norma condizioni generali scadenti, quali: postura scorretta respirazione limitata muscoli statici retratti muscoli dinamici rilassati limitazione dei movimenti

54 Esistono vari metodi rieducativi nel trattamento delle algie posturali che si differenziano non tanto per gli obiettivi generali, che sono: riduzione del dolore riduzione del disordine bio-meccanico Profilassi quanto per la scelta delle posture e degli esercizi da fare eseguire ai pazienti.

55 Tra metodi rieducativi forse più noti possiamo annoverare la : BACK SCHOOL con le sue varie correnti: scuola svedese scuola italiana scuola canadese scuola californiana

56 CARATTERISTICHE A CONFRONTO BACK SCHOOL ITALIANE a) di comprendere il trattamento di tutto il rachide e non solo di quello lombare. b) di essere a prevalente contenuto rieducativo. c) di prevedere un alto numero di sedute. (almeno dieci per corso) BACK SCHOOL STRANIERE a) prendono in considerazione in modo particolare il tratto interessato della colonna vertebrale ed in modo complementare le restanti parti. b) hanno un contenuto prevalentemente preventivo, ergonomico con una parte rieducativa di esercizi. c) hanno la tendenza a limitare il numero di incontri

57 LA TECNICA MC KENZIE : L'approccio Mc Kenzie sia nella diagnosi meccanica che nel trattamento del rachide si basa sul comportamento del dolore, durante e dopo le prove sia dei movimenti test che di quelli terapeutici ripetuti.

58 Secondo Mc Kenzie se un dolore della periferia si sposta verso il centro della colonna, significa che il programma degli esercizi è corretto. PERIFERALIZZAZIONE / CENTRALIZZAZIONE

59 Tipologia delle posture Si rileva che è essenziale secondo Mc Kenzie il mantenimento della lordosi lombare, aiutandosi con l'utilizzo di cuscinetti di supporto.

60 Esercizi Tipo POSIZIONE PRONA PRONI IN ESTENSIONE ESTENSIONI DA PRONO

61 Esercizi Tipo FLESSIONI DA SUPINI

62 Esercizi Tipo FLESSIONI DA SEDUTI

63 RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE DI SOUCHARD È basata su tre principi fondamentali: Individualità Causalità Globalità

64 Obiettivi del Trattamento eliminare il dolore recuperare l ampiezza e funzionalità articolare presa di coscienza apprendimento, integrazione posturale statica e dinamica del nuovo equilibrio posturale appreso.

65 Catene muscolari CATENA ANTERO-INTERNA DELLA SPALLA CATENA ANTERIORE DELLE BRACCIA CATENA SUPERIORE DELLA SPALLA CATENA INSPIRATORIA

66 Catene muscolari CATENA ANTERO-INTERNA ANCA CATENA LATERALE DELL ANCA CATENA POSTERIORE

67 Posture in apertura coxofemorali

68 Posture in chiusura coxofemorali

69 Soggetti con dolore in estensione: Prolungata stazione eretta, Lavori con arti superiori sopraelevati, prolungata posizione prona in iperlordosi. Consigli: evitare,se possibile, le posture scatenanti. Utilizzare panchetto di appoggio quando sta in piedi. Evitare decubito prono.esercizi a casa( es. flessione delle anche). Soggetti con dolore in flessione: Dolore in posizione seduta o dopo guida prolungata.perdita della lordosi, diminuzione del dolore con supporto lombare. Consigli. Lunghe passeggiate,esercizi in estensione,dormire su un fianco con le ginocchia flesse.

70 La fisioterapia serve davvero? Revisione della letteratura

71 Trattamento del paziente con lombalgia non specifica Terapie fisiche A trazioni e corsetti non sono utili A TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utili B B limitate evidenze delle back school manipolazioni dopo 2-3 settimane e prima di 6 dall'esordio indicate per i pazienti che non migliorano

72 Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia Consigli su attività fisica e comportamento A riposo a letto è sconsigliato, salvo 2-4 giorni per sciatica severa A continuare l'abituale attività, nei limiti del dolore, e rimanere attivi mantenendo postura corretta ed evitando la posizione seduta

73 Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia Terapia farmacologica B steroidi per via sistemica possono essere utili per brevi periodi A A A paracetamolo, FANS, miorilassanti, tramadolo sono utili per ridurre la sintomatologia dolorosa paracetamolo con oppioidi deboli può essere efficace alternativa quando FANS o paracetamolo da soli non controllano il dolore se non vi sono risultati con trattamento farmacologico, le infiltrazioni di steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore

74 Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia Terapie fisiche A le manipolazioni non sono indicate A TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utili

75 POSTURA ED ERGONOMIA L ergonomia è la scienza che studia il modo per organizzare l ambiente di lavoro, ma anche quello domestico, al fine di migliorare la salute, l efficienza e la qualità del movimento delle persone che lo frequentano. Questo importante studio ha prodotto negli anni una serie di soluzioni e strumenti che se ben applicati riescono a mettere il corpo nelle condizioni fisiologiche migliori. Diventa quindi fondamentale sviluppare nei singoli utenti una presa di coscienza verso i rischi posturali che quotidianamente si possono correre.

76 Ci fornisce l entità del carico lombare nelle attività quotidiane

77 Modalità corretta per sollevare o spostare di un peso Pressioni sulle vertebre lombari in varie posizioni di spostamento di un carico

78 Quando si deve operare?

79 Quando si è certi della relazione causa-effetto Quando si è certi del livello Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente peggiora Quando il dolore è per il paziente insopportabile Quando i blocchi acuti si succedono con maggior frequenza Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba) Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti risvolti psicologici

80 Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia Terapia chirurgica A dopo un mese di terapia conservativa è raccomandato l'invio al chirurgo quando la sciatica è grave e disabilitante, persiste senza miglioramento o con peggioramento, ci sono prove cliniche di una compressione radicolare A nei pazienti con ernia del disco e radicolopatia la discectomia è efficace se non c'è miglioramento con la terapia conservativa A discectomia percutanea e discectomia laser vanno considerate ancora sperimentali A programmi intensivi di esercizi, iniziati 4-6 settimane dopo l'intervento, riducono i tempi della ripresa funzionale e del ritorno al lavoro.

81 Dorsiflessione ed inversione del piede

82 Dorsiflessione Difficoltà a camminare sui talloni

83 Flessione plantare Eversione Difficoltà a deambulare sulle punte

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88 1. Fare regolarmente esercizi (stretching prima di attività fisica) 2. Portare scarpe comode con tacco basso 3. Porre le superfici di lavoro ad un altezza comoda 4. Usare una sedia con un buon sostegno a livello lombare 5. Sollevare gli oggetti pesanti tenendoli vicini al corpo, evitando torsioni, flessioni e allungamento 6. Dieta adeguata tale da prevenire o ridurre l eccesso ponderale e con un apporto giornaliero sufficiente di calcio, fosforo e vit. D che promuova la crescita ossea. National Institute of Neurological Disorders and Stroke

89 7. Smettere di fumare: il fumo riduce il flusso sanguigno a livello del tratto lombare della colonna favorendo la degenerazione dei dischi spinali. 8. Riposare i piedi su uno sgabello basso quando si deve stare seduti per lunghi periodi di tempo 9. Mettere un cuscino o asciugamano arrotolato dietro la zona lombare quando si guida per lunghe distanze; fermarsi spesso e camminare per qualche minuto. 10. La migliore posizione per dormire è quella su un fianco utilizzando un cuscino e materasso adeguati al fine di ridurre le curvature della colonna vertebrale. 11. Per dormire comodamente mettere un cuscino sotto le ginocchia quando si dorme in posizione supina o in mezzo alle ginocchia quando si dorme su un fianco. National Institute of Neurological Disorders and Stroke

90 Esercizi di flesso-estensione della schiena ed esercizi fisici in generale Interventi di educazione sanitaria Supporti meccanici per la schiena Modificazione dei fattori di rischio United States Preventive Services Task Force

91 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE RACHIALGIE NELL ATLETA: Fattori esterni Substrato SI terreno battuto, erba NO asfalto Calzature ammortizzate Plantari da utilizzare per scarico di eventuali zone di iper-pressione e/o per sostenere la volta plantare Spreco energetico inerente solidi e liquidi, questi ultimi da reintegrare sin dalla fase pre-gara (anche per evitare la disidratazione dei dischi intervertebrali)

92 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE RACHIALGIE NELL ATLETA: Fattori interni Allenamento e velocità di corsa vanno graduati in base alle caratteristiche psicofisiche dell atleta, tentando di migliorare la performance aderendo alle singole abilità e tenendo sempre conto dei limiti (resistenza a forze di taglio/compressione, durata dello sforzo e resistenza individuale allo stesso, stagionalità, terreni di gara e condizioni metereologiche, precedentitraumi) Usura differenziata per ossa, ligamenti/tendini, muscoli Rapporto età/carichi di lavoro Eventuale presenza di paramorfismi/dismorfismi Alterazioni posturali