CORSO DI LAUREA IN TECNICHE ORTOPEDICHE classe SNT/3 Professioni sanitarie tecniche

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2 CORSO DI LAUREA IN TECNICHE ORTOPEDICHE classe SNT/3 Professioni sanitarie tecniche Corso Medicina fisica e riabilitativa Dott.ssa Nives Accorsi Coord. Struttura Recupero e Rieducazione Funzionale A.O. Istituti Clinici di Perfezionamento Milano nives.accorsi@icp.mi.it

3 Rachide a compartimenti stagni?

4 Un po di anatomia.

5 Un po di anatomia

6 Un po di anatomia

7 Un po di anatomia

8 Un po di anatomia Il centro dei movimenti dell UFR è localizzato a livello del disco intervertebrale (nucleo).

9 Un po di anatomia

10 Un po di anatomia del disco

11 Un po di anatomia e di fisiologia del disco

12 Un po di anatomia e di fisiologia del disco Flesso-estensione il nucleo è il centro dei movimenti: durante la flessione si sposta posteriormente mentre nell estensione si sposta in avanti.

13 Un po di anatomia e di fisiologia del disco Nei movimenti di flessione laterale il nucleo si sposta controlateralmente

14 Un po di anatomia e di fisiologia

15 Un po di cinetica globale.

16 Un po di cinetica globale.

17 Un po di cinetica specifica

20 Le forze di carico Valore % del peso dei singoli segmenti rispetto al peso totale (Dempster) Capo: 6.9% Mano: 0.6% Collo: 1.0% Coscia: 9.7% Braccio: 2.7% Gamba: 4.5% Avambraccio: 1.6% Piede: 1.4% Tronco: 51.1 (39.3% da L3)

21 Le forze di carico

24 RX «belle»

25 Rx «brutte»

26 La lombalgia o Low back pain (LBP) Lombalgia acuta: presenza di dolore e/o limitazione funzionale compreso fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio (lombalgia non specifica) che può causare l impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro, e che ha una durata inferiore alle 4 settimane (1 mese). Lombalgia subacuta: si presenta con la stessa sintomatologia la cui durata si prolunga oltre le 4 settimane e fino a tre mesi.

27 La lombalgia o Low back pain (LBP) La lombosciatalgia è rappresentata da una lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1, in oltre il 90% dei casi di radicolopatia); la lombocruralgia è dovuta ad interessamento di L2, L3, L4. Il dolore all arto può essere presente anche in assenza di dolore lombare. Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di lombalgia o di lombosciatalgia cronica. Si definisce Lombalgia ricorrente una condizione clinica caratterizzata da episodi acuti che durano < 4 settimane e si ripresentano dopo un periodo di benessere.

28 Un po di epidemiologia Il mal di schiena (MDS) o lombalgia o low back pain (LBP) è il disturbo osteoarticolare più frequente, rappresentando, dopo il comune raffreddore, la più comune affezione dell uomo. Quasi l 80% della popolazione è destinato ad un certo punto della vita a presentare una lombalgia. Le osservazioni indicano una prevalenza annuale dei sintomi nel 50% degli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20% ricorre a cure mediche.

29 Un po di epidemiologia Nelle società industrializzate la lombalgia incide anche nell'aspetto economico se si pensa che i costi sanitari diretti per il mal di schiena sono stati circa 90 mild. $ negli USA e 11 mild. in Inghilterra; la stima dei costi dovuti alla lombalgia è circa il 41% di quelli di compensazione di tutti i lavori, comportando una spesa di circa 335 mil. di sterline. La lombalgia acuta evolve in forma cronica nell'8% colpendo soprattutto gli individui di età inferiore ai 65 anni e questa forma è causa del 75% delle assenze dal posto di lavoro.

30 Un po di epidemiologia Interessa in ugual misura entrambi i sessi ed insorge più spesso tra 30 e 50 anni di età; comporta altissimi costi individuali e sociali, in termini di indagini diagnostiche e di trattamenti, di riduzione della produttività e di diminuita capacità a svolgere attività quotidiane. Per i soggetti al di sotto di 45 anni la lombalgia rappresenta la più comune causa di disabilità.

31 Fattori di rischio individuali età: P sviluppare LBP > all aumentare dell età fino ad un massimo a 55 anni circa); sesso (non sembrano esserci differenze sostanziali trai due sessi anche se quello maschile può sembrare maggiormente esposto per motivi lavorativi, inoltre al lombalgia in gravidanza sembra essere un fattore di rischio per ulteriori recidive; obesità-fumo; cause organiche: instabilità vertebrale, malformazioni vertebrali congenite e/o acquisite (spondilolisi/listesi, iperlordosi lombare, anomalie di transizione della cerniera lombo-sacrale, scoliosi), ipovalidità della muscolatura paravertebrale ed addominale; vita sedentaria/ridotta attività fisica; fattori psicosociali.

32 Fattori di rischio occupazionali lavori pesanti ripetitivi sedentari mantenimento di posture scorrette mantenimento prolungato di posture fattori psicosociali collegati al lavoro.

33 Cause > 95% dei pazienti con lombalgia ha una causa meccanica alla base del dolore, 1% una causa non meccanica 2% una causa viscerale: numerose patologie sistemiche (dalla pancreatite al dolore mestruale, dall ulcera peptica alle infezioni urinarie) possono accompagnarsi a dolore in sede lombare. La lombalgia meccanica può essere conseguente ad un sovraccarico eccessivo o ad un abnorme stimolazione di una normale struttura anatomica oppure secondaria ad un trauma o ad una deformità anatomica (scoliosi, fratture, ernie discali, artrosi). Spesso siamo in presenza di lesioni muscolo-legamentose e di processi degenerativi dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari.

34 Evoluzione La causa della > parte delle lombalgie resta ignota e spesso c è una scarsa correlazione tra patologia fisica, dolore e disabilità del paziente (Waddell 2004) 95% lombalgie benigne (risoluzione spontanea entro le 6 settimane) 4% lombalgie con neuropatia 1% patologie gravi

35 Cause e d.d. Attenzione alle RED FLAGS (guida alla predittività clinica per malattie gravi) Laddove anamnesi ed esame obiettivo facciano sospettare cause gravi o viscerali occorre procedere con ulteriori indagini prima di intraprendere il trattamento. Neoplasie (benigne o maligne) Fratture (post traumatiche o da osteoporosi) Sindrome della cauda equina Aneurisma aortico Malattie infiammatorie sistemiche o infettive Origine renoureterale Massa retroperitoneale Dolore utero-annessiale

36 Yellow flags Indicatori di rischio psicosociale per lo sviluppo del dolore cronico Attitudine e credenze rispetto al dolore (segnale danno organico, scompara prima del rientro al lavoro, atteggiamento passivo ) Comportamento da «malato grave» Situazioni legali in corso, ragioni economiche Modalità di comunicazione della diagnosi, incoerenza dei messaggi Reazioni emotive individuali di fronte allo stress Risposta/sostegno familiare Lavoro pesante, frequenti cambi mansione, turni, scarsa adattabilità organizzazione per favorire rientro graduale

37 Percorsi diagnostici

40 Trattamento: la prevenzione Prevenzione: limitata possibilità di influenzare l incidenza (comparsa 1 episodio). Intesa come attenzione a < l impatto e le conseguenze (ricorrenza, fisiche, psicologiche, sociali-occupazionali) Tuttavia: Limitate evidenze per i numerosi aspetti della prevenzione Interventi per i quali esistono evidenze hanno effetti piuttosto modesti data la natura multidimensionale del LBP

41 Trattamento: la prevenzione Uno stile di vita attivo ed esercizi sono raccomandati per ridurre i giorni di assenza dal lavoro per malattia e la disabilità cronica, < la durata e l occorrenza di episodi futuri (livello A) Back schools basate su un approccio biomedico/ biomeccanico, avvertimenti ed istruzioni non sono raccomandate (livello A) Supporti lombari non sono raccomandati (livello A) così come le evidenze sono insufficienti per raccomandare solo interventi ergonomici (livello C)

42 Trattamento della fase acuta (1 episodio o episodi ricorrenti) Terapia farmacologica Interventi utili: farmaci antinfiammatori non steroidei Interventi da valutare caso per caso: miorilassanti Interventi di utilità non determinata: analgesici Terapia iniettiva Interventi di utilità non determinata: iniezioni epidurali di steroidi

43 Trattamento della fase acuta (1 episodio o episodi ricorrenti) Trattamenti non farmacologici Interventi utili: raccomandazioni di restare attivi Interventi probabilmente utili: programmi multidisciplinari (per lombalgia subacuta) incluse visite nel luogo di lavoro Manipolazioni: la manipolazione riduce il dolore rispetto al placebo a breve termine (entro 6 settimane) ma non è più efficace sugli outcomes funzionali. Non si evidenziano differenze fra la manipolazione e altri trattamenti (assistenza del Medico di famiglia, terapia fisica, esercizi, Back-school).

44 Trattamento della fase acuta (1 episodio o episodi ricorrenti) Trattamenti non farmacologici Interventi di utilità non determinata: Agopuntura: nessun RCT. Back school: 2 studi di piccole dimensioni evidenziano la superiorità di tale approccio verso un intervento di controllo non specificato; nessuna differenza rispetto alla fisioterapia. Biofeedback elettromiografico: nessun RCT. Supporti lombari: nessun RCT. Massaggi: 1 RS (1 RCT) non individua differenze fra i massaggi e la manipolazione, la stimolazione elettrica sul dolore, lo stato funzionale o la mobilità. Programmi multidisciplinari (per lombalgia acuta):nessun RCT

45 Trattamento della fase acuta (1 episodio o episodi ricorrenti) Trattamenti non farmacologici Interventi di utilità non determinata: Trattamenti basati sul calore (diatermia a onde corte, ultrasuoni, ghiaccio, calore): nessun RCT. Trazioni: 1 RS ( 2 RCTs): il primo studio evidenzia che le trazioni sono più efficaci del riposo a letto con bustino, il secondo non evidenzia differenze nel confronto con la terapia a infrarossi. TENS: nessun RCT

46 Trattamento della fase acuta (1 episodio o episodi ricorrenti) Trattamenti non farmacologici Interventi di utilità discutibile Esercizi per la schiena: 1 RS evidenzia che gli esercizi specifici per la schiena non sono più efficaci della assistenza tradizionale del Medico di famiglia, della continuazione della attività ordinaria, del riposo a letto, della manipolazione, dei FANS o della diatermia a onde corte. Interventi probabilmente inutili o dannosi Risposo a letto: 1 RS evidenzia che il riposo a letto può essere peggiore del non trattamento, della raccomandazione a restare attivi, degli esercizi per la schiena, della fisioterapia, della manipolazione o della terapia farmacologica con FANS.

47 Trattamento della lombalgia cronica Terapia farmacologica orale Interventi probabilmente utili Analgesici Antidepressivi FANS: risultano superiori al placebo nella riduzione del dolore ma il confronto tra le diverse tipologie non evidenzia differenze, così come quello tra FANS ed analgesici.

48 Trattamento della lombalgia cronica Terapia farmacologica orale Interventi da valutare caso per caso: miorilassanti Terapia iniettiva Interventi di utilità non determinata Iniezioni epidurali di steroidi: nessun RCT. Iniezioni locali: gli studi non evidenziano differenze a breve termine nel confronto tra iniezioni locali di anestetico e corticosteroidi verso placebo Interventi probabilmente inutili o dannosi Iniezioni delle faccette articolari

49 Trattamento della lombalgia cronica Terapia non farmacologica Interventi probabilmente utili Back school: questo approccio è più efficace vs trattamenti non attivi (placebo gel, informazioni scritte) a breve termine (fino a 6 mesi) ma i risultati non si mantengono a lungo termine Esercizi: alcune RS mettono a confronto gli esercizi con trattamenti non attivi (impacchi, riposo, TENS, placebo TENS, ultrasuoni non attivi); 4 RS evidenziano la superiorità degli esercizi, 3 viceversa non evidenziano differenze. - 1 RS (3 RCTs ) confronta gli esercizi in estensione vs gli esercizi in flessione: due studi evidenziano la superiorità degli esercizi in estensione, il terzo non evidenzia differenze. - 1 RS (9 RCTS) confronta gli esercizi di rafforzamento con altri tipi di esercizio: la revisione non evidenzia differenze. - 2 RCTS confrontano gli esercizi posturali vs l assistenza del Medico di famiglia: entrambi gli studi evidenziano risultati a favore degli esercizi posturali a breve termine ma non a lungo termine.

50 Trattamento della lombalgia cronica Terapia non farmacologica Interventi probabilmente utili Esercizi: - Di fatto le LG raccomandano esercizi terapeutici sotto la supervisione del FT e consigliano l esecuzione degli stessi senza l utilizzo di apparecchiature costose. - Non vengono date indicazioni preferenziali su tipologie specifiche di esercizi o di metodi ( rinforzo/ricondizionamento muscolare, esercizi aerobici, McKenzie, esercizi in flessione ecc.) lasciando la determinazione della scelta al FT e al paziente.

51 Trattamento della lombalgia cronica Terapia non farmacologica Interventi probabilmente utili Programmi di condizionamento fisico (terapia comportamentale + training fisico):questi programmi (terapia cognitivo comportamentale + training fisico) < il numero di gg di assenza per malattia ma non il rischio di non essere al lavoro a 12 mesi di follow up vs all assistenza fornita dal Medico di famiglia. Manipolazioni: la manipolazione è più efficace degli esercizi sul dolore ma non sulla funzione

52 Trattamento della lombalgia cronica Terapia non farmacologica Interventi di utilità non determinata Agopuntura: 2 RS con numerosi RCT costituite però da studi di bassa qualità metodologica che rendono impossibile trarre conclusioni. Biofeedback elettromiografico: 1 RS che confronta BFB con placebo e con altri trattamenti; non si evidenziano differenze. Supporti lombari: nessun RCT. Massaggi: i massaggi combinati con gli altri interventi risultano più efficaci. Tuttavia la stessa RS include altri 7 RCTs che confrontano i massaggi con altri interventi e riportano risultati contrastanti. Stimolazione elettrica transcutanea (TENS): non significativa

53 Trattamento della lombalgia cronica Terapia non farmacologica Interventi probabilmente inutili o dannosi Trazioni: nessuno studio evidenzia differenze fra la trazione e il placebo o il trattamento interferenziale.

54 Riassumendo

55 Riassumendo

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57 A questo punto cosa fare??? 1. Stile di vita/movimento 2. Igiene della postura nelle ADL, lavoro, tempo libero, attività sportive e/o hobbies 3. Modifiche ambientali/occupazionali 4. Inquadramento clinico 5. Cure farmacologiche 6. Chinesiterapia specifica

59 A questo punto cosa fare???

61 A questo punto cosa fare??? Evoluzione uomo moderno

63 A questo punto cosa fare??? 1. Stile di vita/movimento 2. Igiene della postura nelle ADL, lavoro, tempo libero, attività sportive e/o hobbies 3. Modifiche stile di vita/ambientali/occupazionali 4. Inquadramento clinico 5. Cure farmacologiche 6. Chinesiterapia specifica

64 A questo punto cosa fare??? In ufficio

65 A questo punto cosa fare??? A casa Al lavoro

66 A questo punto cosa fare??? 1. Stile di vita/movimento 2. Igiene della postura nelle ADL, lavoro, tempo libero, attività sportive e/o hobbies 3. Modifiche stile di vita/ambientali/occupazionali 4. Inquadramento clinico/indagini diagnostiche/cure 5. Chinesiterapia specifica

70 A questo punto cosa fare??? 1. Stile di vita/movimento 2. Igiene della postura nelle ADL, lavoro, tempo libero, attività sportive e/o hobbies 3. Modifiche stile di vita/ambientali/occupazionali 4. Inquadramento clinico/indagini diagnostiche/cure 5. Chinesiterapia specifica

74 Bibliografia 1. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain, Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S192 S European Guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care, Low back pain- Early management of persistent non-specific low back pain, NICE clinical guideline 88, European guidelines for prevention in low back pain, November Gelli, P. Pasquetti Efficacia delle manipolazioni vertebrali sec. r.maigne nella lombalgia subacuta/cronica: studio clinico randomizzato (manipolazioni vertebrali versus esercizio terapeutico), EUR MED PHYS 2008;44 (Suppl. 1 to No. 3) 6. Govannoni S., Minozzi S., Negrini S. Percorsi diagnostico terapeutici per l assistenza ai pazienti con mal di schiena, 2006 Pacini Editore S.p.A. Pisa