Quando il lattante ha molta sete

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1 [Caso clinico] Quando il lattante ha molta sete AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre Come districarsi in un quadro semeiologicamente quanto mai ricco di poliuria e polidipsia. Elena Bergami 1 Michela Albanesi 1 Mauro Bozzola 2 1 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi, Pavia 2 Centro di Ricerca di Auxologia, Fondazione IRCCS San Matteo, Pavia mauro.bozzola@unipv.it DESCRIZIONE DEL CASO Gaia è una piccola paziente inviata alla nostra attenzione dal pediatra di famiglia all età di 30 mesi in quanto presentava dai 12 mesi di vita poliuria e polidipsia marcate. L anamnesi fisiologica e patologica remota della piccola non mostrava particolari degni di nota, nessun episodio traumatico, accrescimento staturo-ponderale armonico e regolare. La piccola non aveva mai presentato episodi acuti di disidratazione né ipertermie inspiegabili, tuttavia dato il marcato disagio che tale problema arrecava alla piccola ed alla famiglia, il curante aveva escluso la possibilità di un diabete mellito quale causa della polidipsia. Gaia appare alla nostra prima visita come una bimba curiosa, socievole sebbene spaventata dalla presenza dell esaminatore, particolarmente attaccata alla figura materna, tanto da non sottrarsi mai al suo contatto fisico e visivo. All esame obiettivo mostrava cute e mucose rosee e normoidratate, in assenza di segni di disidratazione. I parametri auxologici risultavano nella norma con peso al 3 percentile e altezza al 50 percentile e la curva di crescita non evidenziava alcun rallentamento staturale, sebbene mostrasse un rallentamento dell accrescimento ponderale. Le indagini di laboratorio eseguite evidenziavano un assetto glicometabolico nella norma con una diuresi >2 l/m 2, urine diluite ed un rapporto Osm U/P <1 (Tabella 1). Pertanto, nel sospetto di diabete insipido, la bambina è stata sottoposta a test di assetamento, dopo aver raccolto consenso informato di entrambi i genitori. Durante il test di assetamento Gaia si è mostrata tranquilla, completamente assorbita dalle attenzioni di entrambi i genitori che, al contrario, mostravano preoccupazione. La piccola aveva assunto liberamente liquidi fino al momento dell inizio del test,

2 Caso clinico Titolo articolo anche lungo come da nostra indicazione, e da allora non ha mai più chiesto di bere. Nonostante spesso in pazienti così piccoli si renda necessario il cateterismo vescicale, durante il test è sempre stato possibile raccogliere ad ogni ora le urine senza l utilizzo di alcun presidio. Fin dalla terza ora, dai dati di laboratorio si è osservata una graduale concentrazione urinaria (incremento di osmolalità e riduzione della diuresi oraria) con stabilità dei parametri vitali considerati (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea) e relativa stabilità dei valori ematici (elettroliti e osmolalità). Inoltre Gaia non mostrava alcun segno di sofferenza proseguendo nella sua attività di gioco. Al termine del test, 7 ore più tardi, la madre ha proposto alla piccola il biberon contenente una ridotta quantità di acqua suscitando le ire della bambina, abituata ad ottenere sempre un recipiente ben pieno. Tale osservazione ci ha indotto a consigliare per il successivo periodo l impiego di recipienti di capacità minore, nell attesa che la piccola mostrasse di aver raggiunto un più corretto rapporto con i liquidi. Nel periodo seguente la madre ha intrapreso insieme alla figlia una graduale terapia di supporto e di rieducazione psico-terapeutica che ha permesso la totale scomparsa del problema. Tabella 1. Parametri auxologici e di laboratorio Peso 11 kg (3-10 percentile) Altezza 88,2 cm (50 percentile) Superficie corporea 0,5 m 2 Diuresi 1700 ml (>2 l/m 2 /die poliuria) Emocromo, funzionalità epatica e renale, Nella norma screening endocrinologico Glicemia basale Elettroliti sierici Esame urine Elettroliti urinari Osmolalità plasmatica Osmolalità urinaria 57 mg/dl Na 140 meq/l; K 4,4 meq/l; Ca 10 mg/dl PH 6, PS 1008, chetonuria, glicosuria e nitriti assenti Na 59 meq/l, K 22.3 meq/l, Ca 2,4 mg/l 288 mosm/kg 177 mosm/kg Discussione Con il termine poliuria si intende identificare un eccessiva produzione ed eliminazione di urine nelle 24 ore. Questa manifestazione, che è spesso accompagnata da nicturia e da eccessivo introito di liquidi, a seguito di un incontrollabile senso della sete (polidipsia), ha acquisito sempre più una notevole importanza clinica. AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre

3 Esami di laboratorio Iperglicemia e glicosuria Diabete mellito Iperazotemia Poliuria da soluti Normali Osm. plasmatica > 295 mosm/kg Test DDAVP < 295 mosm/kg Test della sete AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre Di per sé il termine non descrive una specifica patologia, ma piuttosto rappresenta un sintomo rilevante che, Figura 1. Accertamenti di laboratorio nella diagnosi di polidipsia primaria. seppur comune in età pediatrica, merita tutta l attenzione del medico di famiglia e dello specialista. Può accadere, infatti, che giunga all attenzione del medico una madre preoccupata per l incontrollata assunzione di liquidi da parte del figlio, specie nei primi anni di vita, oppure in ansia per una inspiegabile stanchezza cronica o per il protrarsi oltre l infanzia di episodi di enuresi notturna che incidono notevolmente sul riposo del piccolo e dell intera famiglia. Tale condizione è meglio identificata mediante un semplice bilancio idrico che permette di rilevare un aumentato volume ( 2 l/m 2 /die) di urine diluite con osmolalità <300 mosm e peso specifico <1010. La diagnosi può essere difficile, in particolare di fronte ai bambini più piccoli, in quanto tale condizione è spesso preceduta da sintomi aspecifici quali suzione vigorosa e vomito nel lattante, febbre senza causa, mancato accrescimento staturo-ponderale per ridotto apporto calorico, marcata irritabilità, stipsi ostinata, tutti segni di iniziale disidratazione che impongono accertamenti specifici per definirne la causa 1. Poliuria e polidipsia sono sintomi comuni a tre gruppi di patologie, cioè la polidipsia primaria caratterizzata da un eccessiva introduzione di acqua, causata da un difetto della sete o delle funzioni psichiche (diabete insipido psicogeno) 2, il diabete insipido centrale per difettosa produzione di ADH (ormone antidiuretico o vasopressina) e il diabete insipido nefrogenico, dovuto ad una insensibilità tubulare all ADH. 3 Ai precedenti si aggiungono altri quadri patologici quali il diabete mellito di tipo 1, la cui escrezione urinaria è rappresentativa di una poliuria da soluti, e varie nefropatie quali la nefropatia con perdita di potassio, l insufficienza renale cronica, la sindrome di Bartter. Nel caso di polidipsia primaria, le cause possono essere cerebrali, come ad esempio lesioni del diencefalo, oppure psichiatriche definendo in quest ultimo caso il quadro di polidipsia psicogena, possibile preludio di patologie ben più gravi ed organizzate che si possono presentare all inizio dell adolescenza, quali i disturbi alimentari, entità nosologiche tutt altro che semplici da affrontare e sempre più spesso ad insorgenza precocissima. Nel caso di polidipsia secondaria, le cause consistono in un aumentata perdita di acqua avvenuta attraverso la cute, le urine o l apparato gastroenterico, facendo quindi parte del corredo sintomatologico del diabete insipido. In particolare, il diabete insipido centrale può sottendere lesioni cerebrali quali il germinoma ed il craniofaringioma, difetti della linea mediana, malattie proliferative come l istiocitosi a cellule di Langerhans, traumi, infezioni o insulti vascolari di tipo emorragico/ischemico; in rari casi il difetto di sintesi della vasopressina può essere genetico ed essere ereditato come carattere autosomico dominante, recessivo o X-linked. Tuttavia dal 30% al 50% dei casi è considerato idiopatico 3. Nei paziente di età <5 anni, il diabete insipido centrale è raramente causato da tumori, che invece sono più frequenti in età maggiori 4. Quando un lattante mostra un eccessiva richiesta di liquidi è necessario, in primo luogo, quantificare accuratamente il bilancio idrico.

4 Concentrazione Polidipsia primaria Non concentrazione Test DDAVP Non concentrazione Diabete insipido nefrogenico Concentrazione Diabete insipido centrale Figura 2. Indagini di laboratorio di secondo livello. Test diagnostici 1: Test dell assetamento PRIMA DI INIZIARE (AL MATTINO): Lasciare che il paziente beva a volontà, pesare il paziente e calcolare il 5% PC, farlo urinare e gettare le urine, determinare osmolalità plasmatica e urinaria basali. TEST: astensione da cibi e liquidi per tutta la durata del test (8h) controllare ad ogni ora: peso, diuresi oraria, PS, Osm urinaria, TC, FC, PA. controllare ogni 2 ore: Osm plasmatica, natriemia al termine: Osm urinaria/plasmatica, concentrazione plasmatica e urinaria del Na. Interrompere il test se: PC <5% segni di disidratazione Osm sierica in aumento (>295 mosm/kg) e contemporaneamente Osm urinaria <300 mosm/kg. Il diabete insipido nefrogenico, ereditario o acquisito, è invece caratterizzato dalla resistenza all attività dl ADH con incapacità a concentrare le urine secondaria a difettosa permeabilità del tubulo distale e del dotto collettore, a insufficiente incremento del gradiente osmotico interstiziale corticopapillare o per combinazione di entrambi 5. Tra le forme ereditarie di diabete insipido nefrogenico, più del 90% dei pazienti sono maschi con ereditarietà X-linked, si manifesta tipicamente in età infantile, ed è correlata alla mutazione del gene per il recettore V2 (Xq28). Meno del 10% dei pazienti hanno invece una forma autosomica recessiva o autosomico dominante con uguale frequenza tra maschi e femmine, correlata a mutazione nel gene delle acquaporine 2 (12q13) 6. Se non si assiste ad una restrizione della diuresi al termine del test proseguire con test alla desmopressina. Test diagnostici 2: Test alla desmopressina (DDAVP) TEST: DDAVP per via endonasale: 10 µg nel lattante / 20 µg nel bambino raccolta urine per 1 ora con controllo di Osm urinaria, quantità urine e PS Interpretazione dei risultati: Se l Osm urinaria non aumenta almeno del doppio probabile D.I. NEFROGENICO Se riduzione del volume urinario e aumento Osm urinaria/plasmatica D.I. CENTRALE Nella polidipsia primaria si osserva una risposta dubbia per la diluizione interstiziale della midollare: nella polidipsia primaria si osserva una tendenza all iponatriemia, mentre nel D.I. all ipernatriemia. Quale approccio diagnostico? Per districarsi quindi in un quadro semeiologicamente quanto mai ricco, occorre come sempre saper porre le domande giuste e condurre una corretta indagine anamnestica. In primo luogo si impone per il pediatra di libera scelta o per lo specialista, la quantificazione corretta della diuresi volta ad appurare che la poliuria sia reale. Successivamente, rilevante è la descrizione del tempo e della modalità di comparsa dei sintomi, la ricerca di eventuali episodi scatenanti (traumi, febbre), di un rallentamento dell accrescimento staturo-ponderale, la perdita di peso, la stipsi ostinata, la ricorrenza di ipertermia oppure di episodi di disidratazione moderata ed inspiegabile. Imperativa è, ovviamente, una sapiente valutazione auxologica, la ricerca di segni clinici anche subdoli durante l esame obiettivo, quali la determinazione dello stato di idratazione, del tono muscolare, della pressione arteriosa AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre

5 La diagnosi di poliuria può essere difficile, rendendo importante la ricerca di segni clinici anche subdoli durante l esame obiettivo, inclusi quelli indicativi di ipertensione endocranica. AreaPediatrica Vol. 14 n. 3 luglio-settembre ed un attenta ricerca di eventuali segni di ipertensione endocranica (disturbi visivi, cefalea e vomito ricorrente). Affronteremo quindi solo dopo tutto questo i necessari accertamenti di laboratorio, illustrati secondo livelli di approfondimento nella Figura 1. Indagini di primo livello Quantificazione della poliuria: occorre sempre verificare il bilancio idrico valutando sia la quantità di urine prodotte che la reale quantità di liquidi introdotti sotto le varie forme. Prelievo venoso: occorre poter valutare in prima battuta la funzionalità renale e gli elettroliti sierici, l osmolalità plasmatica e la glicemia pre-prandiale. Esame urine: sul campione estemporaneo è necessario dosare l osmolalità urinaria, la calciuria, la potassiuria, la glicosuria ed infine la presenza di eventuale chetonuria. Una volta ottenuti i valori di osmolalità è poi di grande importanza il rapporto tra osmolalità urinaria ed osmolalità plasmatica in condizioni basali. Indagini di secondo livello (Figura 2) Test dell assetamento. Test alla desmopressina (DDAVP). Bibliografia 1. Leung AK, Robson WL, Halperin ML. Polyuria in childhood. Clin Pediatr 1991; 30: Robertson GL. Differential diagnosis of polyuria. Annu Rev Med 1988; 39: Di Dio G, Zanetta F, Zanetta S, Petri A, Bellone S, Bona G. Polyuria and polydipsia in a 5 year-old child: diagnostic problems. Minerva Pediatr 2007; 59: Ghirardello S, Malattia C, Scagnelli P, Maghnie M. Current perspective on the pathogenesis of central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18: Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Adv Chronic Kidney Dis 2006; 13: Bichet DG. V2R mutations and nephrogenic diabetes insipidus. Prog Mol Biol Transl Sci 2009; 89: Indagini di terzo livello Valutazione funzionale dell asse ipotalamo-ipofisario (GH, TSH, LH/FSH, ACTH). Risonanza magnetica nucleare della regione ipotalamo-ipofisaria. Dosaggio dei marker tumorali. Conclusioni Cosa abbiamo imparato? Quando un lattante mostra un eccessiva richiesta di liquidi è necessario, in primo luogo, quantificare accuratamente il bilancio idrico che, specie nei piccoli, potrebbe necessitare di una cateterizzazione vescicale. Inoltre, occorre verificare sempre la presenza in anamnesi di episodi di disidratazione e febbre, considerare l accrescimento staturo-ponderale e sottoporre il bambino ai primi accertamenti biologici di base. Una volta constatata la solidità del sospetto di un diabete insipido, è auspicabile l invio del paziente presso una struttura pediatrica dove sia possibile approfondire l iter diagnostico con accertamenti mirati, quali ad esempio il test dell assetamento che non è scevro di pericoli nei più piccoli. Infine, è bene ricordare che il trattamento e la cura del potomane, quando la patologia non è legata a disturbi di carattere organico (disfunzione del rene o diabete), assume contorni di carattere psicoterapeutico. Pertanto una corretta comunicazione della diagnosi e della relativa strategia terapeutica permetterà alla famiglia di affrontare. il percorso di cura senza ansie che, a volte, l approccio neuropsichiatrico può suscitare