Corso Paolo Agliata n tel fax P.IVA psufficiotecnico@libero.

Transcript

1 Corso Paolo Agliata n tel fax P.IVA psufficiotecnico@libero.it SETTORE TECNICO DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN TUTTI I CAMPI E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA CONCORRENTE: Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. : Lavori di installazione di caldaie alimentate a biomassa legnosa presso le strutture comunali all interno del Parco delle Madonie : (duecentocinquantaquattromilacinquecentotre/14) DI CUI (tremiladuecentonovantasei/35) PER ONERI PER SICUREZZA (non soggetti a ribasso d asta) CUP: F18J CIG CHIEDE (barrare la casella che interessa) (art. 34, comma 1, lett. c, del D.Lgs. 163/2006 e smi); COSTITUITO/COSTITUENDO (ORIZZONTALE/VERTICALE/MISTA) / con la percentuale di partecipazione del % per la categoria ; COSTITUITO/COSTITUENDO (ORIZZONTALE/VERTICALE/MISTA) /

2 con la percentuale di partecipazione del % per la categoria ; CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (ART Cod.Civ.) con la percentuale di partecipazione del %; on la percentuale di partecipazione del %; (solo per i consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs 163/2006 e smi) DICHIARA

3 DATI GENERALI DELL'IMPRESA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA INDIRIZZO ATTIVITA (Solo per le Cooperative)

4 (Da compilare nel caso di R.T.I. di tipo verticale e consorzi di cui all art. 34, 1 comma, lett. b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) oppure Denominazione sociale e forma giuridica Sede legale C.F./P.IVA Tipologia di lavorazione Assunta (1) Ogni società o impresa membro del raggruppamento/consorzio di concorrenti/geie deve compilare l allegato A ed eventuale allegato A1 e A2 ed ogni impresa indicata dal consorzio quale esecutrice del servizio deve compilare l allegato B ed eventuale allegato B1 e B2. SOCIETA DI PERSONE: SOCI (INDICARE DATI ANAGRAFICI E DATA ASSUNZIONE CARICA) SOCIETA DI CAPITALE: LEGALI RAPPRESENTANTI E COMPONENTI CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CON POTERI DI FIRMA (INDICARE DATI ANAGRAFICI, CARICA SOCIALE E DATA ASSUNZIONE CARICA) DIRETTORI TECNICI (INDICARE DATI ANAGRAFICI)

5 PROCURATORI CON PROCURA INSTITORIA (IN DICARE DATI ANAGRAFICI ED ESTREMI DELLA PROCURA) PUBBLICAZIONE DEL BANDO (I NDICARE DATI ANAGRAFICI E CARICA RICOPERTA). Data assunzione carica Data cessazione 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE IL SOGGETTO CHE FIRMA IL PRESENTE ALLEGATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 e s.m.i., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE. 8)

6 9) 10) 2 11) 12) oppure: 12) 13) 14) oppure: 14) 15) CAT. OS28 à

7 à

8 DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI IN CARICA NON FIRMATARI DELL ALLEGATO A ED IVI INDICATI, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE NON ABBIA BARRATO IL PUNTO 9) DELL ALLEGATO A Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA, DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I DICHIARA / DICHIARANO CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D. LGS. NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE.

9 DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA, INDICATI NELL ALLEGATO A, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE NON ABBIA BARRATO IL PUNTO 10) DELL ALLEGATO A. Ai sensi della D.Lgs. 196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA, DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I DICHIARA/ DICHIARANO CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D. LGS. 163/2006 E S.M.I. NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE

10 DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN TUTTI I CAMPI E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DI CIASCUNA IMPRESA CONSORZIATA INDICATA COME ESECUTRICE DAL CONSORZIO EX ART. 34, COMMA 1, LETT. B) E C) DEL D.LGS. 163/2006 E SMI: Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. : Lavori di installazione di caldaie alimentate a biomassa legnosa presso le strutture comunali all interno del Parco delle Madonie : (duecentocinquantaquattromilacinquecentotre/14) DI CUI (tremiladuecentonovantasei/35) PER ONERI PER SICUREZZA (non soggetti a ribasso d asta) CIG CHE PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA COME IMPRESA ESECUTRICE INDICATA DAL CONSORZIO, DICHIARA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA INDIRIZZO ATTIVITA

11

12 (solo per le Cooperative) SOCIETA DI PERSONE: SOCI (INDICARE DATI ANAGRAFICI E DATA ASSUNZIONE CARICA) SOCIETA DI CAPITALE: LEGALI RAPPRESENTANTI E COMPONENTI CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CON POTERI DI FIRMA (INDICARE DATI ANAGRAFICI, CARICA SOCIALE E DATA ASSUNZIONE CARICA) DIRETTORI TECNICI (INDICARE DATI ANAGRAFICI) PROCURATORI CON PROCURA INSTITORIA (INDICARE DATI ANAGRAFICI ED ESTREMI DELLA PROCURA) SOGGETTI DI CUI SOPRA CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO (INDICARE DATI ANAGRAFICI - - E CARICA RICOPERTA) Data assunzione carica Data cessazione

13 REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE (barrare i punti numerati che interessano ove presenti) NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE IL SOGGETTO CHE FIRMA IL PRESENTE ALLEGATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 e s.m.i., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE. oppure: à à DATA FIRMA

14 DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI IN CARICA NON FIRMATARI DELL ALLEGATO B ED IVI INDICATI, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE NON ABBIA BARRATO IL PUNTO 4) DELL ALLEGATO B Ai sensi della D.Lgs. 196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA, DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I DICHIARA/ DICHIARANO CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D.LGS. 163/2006 E S.M.I. NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE.

15 DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA, INDICATI NELL ALLEGATO B, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE NON ABBIA BARRATO IL PUNTO 5) DELL ALLEGATO B. Ai sensi della D.Lgs. 196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA, DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I DICHIARA/ DICHIARANO CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D.LGS.163/2006 E S.M.I. NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE.

16 (solo in caso di avvalimento) DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA CONCORRENTE Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. : Lavori di installazione di caldaie alimentate a biomassa legnosa presso le strutture comunali all interno del Parco delle Madonie : (duecentocinquantaquattromilacinquecentotre/14) DI CUI (tremiladuecentonovantasei/35) PER ONERI PER SICUREZZA (non soggetti a ribasso d asta) CIG DICHIARA CHE INTENDE AVVALERSI, 1. IMPRESA AUSILIARIA: N.B. : Il presente modulo dovrà essere sottoscritto dall impresa che intende usufruire dell avvalimento.

17 (solo in caso di avvalimento) DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA AUSILIARIA Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. : Lavori di installazione di caldaie alimentate a biomassa legnosa presso le strutture comunali all interno del Parco delle Madonie : (duecentocinquantaquattromilacinquecentotre/14) DI CUI (tremiladuecentonovantasei/35) PER ONERI PER SICUREZZA (non soggetti a ribasso d asta) CIG: IMPRESA AUSILIARIA DICHIARA

18 (solo per le Cooperative): ALTRI SOGGETTI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA ALL INTERNO DELL IMPRESA AUSILIARIA: SOCIETA DI PERSONE: SOCI (INDICARE DATI ANAGRAFICI E DATA ASSUNZIONE CARICA) SOCIETA DI CAPITALE: LEGALI RAPPRESENTANTI E COMPONENTI CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CON POTERI DI FIRMA (INDICARE DATI ANAGRAFICI, CARICA SOCIALE E DATA ASSUNZIONE CARICA) DIRETTORI TECNICI (INDICARE DATI ANAGRAFICI)

19 PROCURATORI CON PROCURA INSTITORIA (INDICARE DATI ANAGRAFICI ED ESTREMI DELLA PROCURA) SOGGETTI DI CUI SOPRA CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL PRESENTE BANDO (INDICARE DATI ANAGRAFICI -COMPRESA RESIDENZA- E CARICA RICOPERTA) Data assunzione carica Data cessazione INOLTRE DICHIARA: NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE IL SOGGETTO CHE FIRMA IL PRESENTE ALLEGATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 e s.m.i., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA PRODURRE INSIEMO ALLA PRESENTE. ED ALLEGA* : L ORIGINALE O COPIA AUTENTICA DEL CONTRATTO; nel caso di avvalimento con impresa facente parte del medesimo gruppo) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTESTANTE IL LEGAME GIURIDICO/ECONOMICO ESISTENTE NEL GRUPPO.

20 L IMPRESA AUSILIARIA DEVE ALLEGARE (art. 49 D.Lgs. 163/2006 e smi): l originale o copia autentica del contratto ù oppure, dichiarazione sostitutiva à à

21 DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI IN CARICA INDICATI NELL ALL. C1, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA AUSILIARIA NON ABBIA RESO LA DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO 2 DELL ALLEGATO C1 Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA, DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I DICHIARA/ DICHIARANO CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D.Lgs. 163/2006 E S.M.I. NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE.

22 DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA, INDICATI NELL ALLEGATO C1, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA AUSILIARIA NON ABBIA RESO LA DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO 3 DELL ALLEGATO C1 Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I DICHIARA/ DICHIARANO CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D.Lgs.163/2006 E s.m.i. NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE.