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1 3URHWWR$37Q Af f idament o dell incar ico pr of essionale per il coor dinament o della sicur ezza in f ase di esecuzione r elat ivament e ai OYRULGLULVWUXWWXU]LRQHGHOO SO]]LQ H[ &8/3O3XQWR)UQFR1XRYR 6&+('(',3$57(&,3$=,21( $QULFGHOLFRQFRUUHQWHL (OHQFRGHOLLQWHUYHQWL 'LFLU]LRQHL LQ RUGLQH OO VVHQ] GHOOH FXVH HQHUOL GLHVFOXVLRQH 2HUW WHFQLF ² 0HULWR WHFQLFR 'RFXPHQW]LRQH VXOO LQFULFRSLVLQLLFWLYRVYROWRGOFRQFRUUHQWH 2HUW WHFQLF ² &UWWHULVWLFH TXOLWWLYH PHWRGRORLFHHWHFQLFH 2HUWHFRQRPLF 1

2 $1$*5$),&$'(/,&21&255(17(, ndicar e cognome e nome senza alcun t it olo di st udio, onor if ico, ecc. ndicar e solament e i dat i at t inent i alla pr of essionalit à necessar ia per lo svolgiment o dell incar ico, con esclusione di ogni alt r o event uale t it olo di st udio possedut o. "! # $! % &' )( *! +, #, * -% # $ ++. $ / 10 2 (304 ( $ (657( 83(.9( :;! < <, = <<! + l sot t oscr it t o dichiar a inolt r e di esser e consapevole della ver idicit à di quant o r ipor t at o assumendosene la t ot ale r esponsabilit à. ichiar a inolt r e di esser e a conoscenza delle sanzioni penali pr evist e dall ar t. 76 del.p.r. 445/ 2000 in caso di f alse dichiar azioni. La present e dichiar azione ha valor e di aut ocer t if icazione e di consenso al t r at t ament o dei dat i per sonali (.Lgs 196/ 2003) limit at ament e al pr esent e pr ocediment o. at a Fir ma 9>@?.A 1 B % / < C =!! C( 2

3 M GM P LQ S P LQ S H L GQ GQ GQ (/(1&2'(*/,,17(59(17,, ,1,02'(//$6200$'(*/,,17(59(17,HXUR O N O N O N O N P G Y X G R O G H UF T N T M G G SQ S P O G E NH N G G F F GLH G FG H E O G FG FG W V G E H P N R LH GQ P P LQ R LH R LH R LH P G N Z 3

4 'LFLU]LRQLLQRUGLQHOO VVHQ] GHOOHFXVHHQHUOLGLHVFOXVLRQH [ \^]_ ``_]abc ``_edgfhji7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i6kgkli7i7i7i7i7i7i7i7i7i6klc monp q\ c ` rtscvu b_ w x ] ] c _ mc ]` qeyt\ xz q\ x{bq uu bx ]x m` q m ` xty ]_ a c _ sx\ \ _}]` p sc _ dlx~q bg` k osx\' ƒ ) y ) h^s)c"i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i7i6kgkgkgk ]_ ``_ˆ\ q u b_u b c q bx ]u _ m ]q Šc \ c ` r 'q c7]x m ] c7sx\ \ Œ q b` k' Ž*sx\@ 'k z ] k f ) y ) 7 ',&+,$5$ 1. che il Concor r ent e non si t r ova in st at o di f alliment o, di liquidazione coat t a, di concor dat o pr event ivo e nei suoi r iguar di non è in cor so un pr ocediment o per la dichiar azione di una di t ali sit uazioni; 2. che nei pr opr i conf r ont i non è pendent e pr ocediment o per l applicazione di una delle misur e di pr evenzione di cui all ar t. 3 della legge , n. 1423, o di una delle cause ost at ive pr evist e dall ar t. 10 della legge , n. 575 e successive modif icazioni; (l esclusione e il diviet o oper ano se la pendenza del pr ocediment o r iguar da i sogget t i di cui all ar t. 38, comma 1., let t er a b) del.lgs 163/ 2006); 3. che nei pr opr i conf r ont i non è st at a pr onunciat a sent enza di condanna passat a in giudicat o, o emesso decr et o penale di condanna divenut o ir r evocabile, oppur e sent enza di applicazione della pena su r ichiest a ai sensi dell ar t. 444 del c.p.p. per r eat i gr avi in danno dello St at o o della Comunit à che incidono sulla mor alit à pr of essionale, e comunque condanna con sent enza passat a in giudicat o per uno o più r eat i di par t ecipazione a un'or ganizzazione cr iminale, cor r uzione, f r ode, r iciclaggio, quali def init i dagli at t i comunit ar i cit at i all ar t icolo 45, par agr af o 1, dir et t iva Ce 2004/ 18; (l esclusione e il diviet o oper ano se la sent enza o il decr et o sono st at i emessi nei conf r ont i dei sogget t i di cui all ar t. 38, comma 1., let t er a c) del.lgs 163/ 2006); 4. che non ha violat o il diviet o di int est azione f iduciar ia post o all ar t. 17 della Legge 19 mar zo 1990, n. 55; 5. che non ha commesso gr avi inf r azioni debit ament e accer t at e alle nor me in mat er ia di sicur ezza e a ogni alt r o obbligo der ivant e dai r appor t i di lavor o, r isult ant i dai dat i in possesso dell Osser vat or io dei cont r at t i pubblici; 6. che non ha commesso gr ave negligenza o malaf ede nell esecuzione di pr est azioni af f idat e dalla st azione appalt ant e e che non ha commesso un er r or e gr ave nell esercizio della pr opr ia at t ivit à pr of essionale; 7. che non ha commesso violazioni, def init ivament e accer t at e, r ispet t o agli obblighi r elat ivi al pagament o delle impost e e t asse, secondo la legislazione it aliana o quella dello St at o in cui è st abilit o; 8. che, nell anno ant ecedent e la dat a della let t er a d invit o non ha r eso f alse dichiar azioni in mer it o ai r equisit i e alle condizioni r ilevant i per la par t ecipazione alle pr ocedur e di gar a, e per l af f idament o dei subappalt i, r isult ant i dai dat i in possesso dell Osser vat or io dei cont r at t i pubblici; 9. che non ha commesso violazioni gr avi, def init ivament e accer t at e, alle nor me in mat er ia di cont r ibut i pr evidenziali ed assist enziali, secondo la legislazione it aliana o dello St at o in cui è st abilit o; 10. QHOFVRGLFRQFRUUHQWHFHRFFXSQRQSLGLGLSHQGHQWLRSSXUHGGLSHQGHQWLTXORU QRQ EEL HHWWXWR QXRYH VVXQ]LRQL GRSR LO HQQLR la pr opr ia condizione di non esser e assogget t at o agli obblighi di assunzioni obbligat or ie di cui alla legge 68/ 99 che disciplina il dir it t o al lavor o dei disabili; 11. QHO FVR GL FRQFRUUHQWH FH RFFXS SL GL GLSHQGHQWL RSSXUH G GLSHQGHQWL TXORU EELHHWWXWRXQQXRYVVXQ]LRQHGRSRLOHQQLR l assolviment o degli obblighi di cui alla legge 68/ 99; (Se del caso specif icar e alt r e cause di esenzione): 12. che nei pr opr i conf r ont i non è st at a applicat a la sanzione int er dit t iva di cui all ar t. 9, comma 2, let t er a c), del.lgs. 08/ 6/ 2001, n. 231 o alt r a sanzione che compor t a il diviet o di cont r ar r e con la pubblica 4

5 amminist r azione compr esi i pr ovvediment i int er dit t ivi di cui all ar t icolo 36-bis, comma 1, del decr et o legge , n. 223, conver t it o con modif icazioni, con la legge n. 248; 13. l inesist enza di condanne per le quali abbia benef iciat o della non menzione RSSXUHle seguent i condanne per le quali ha benef iciat o della non menzione; (in caso di societ à) 14. i sogget t i cessat i dalle car iche nel t r iennio ant ecedent e la dat a di pubblicazione dell avviso di gar a (LQGLFUH L QRPLQWLYL OH TXOLLFH OH GWH GL QVFLW O UHVLGHQ]): RSSXUH che QRQ ci sono sogget t i cessat i dalle car iche nel t r iennio ant ecedent e la dat a di pubblicazione dell avviso di gar a; 15. di non esser si avvalso di piani individuali di emer sione di cui alla L.383/ 2001, oppur eche si è avvalso dei piani individuali di emer sione di cui alla L. 383/ 2001 ma che il per iodo di emer sione si è concluso; 16. di non par t ecipar e alla gar a in più di un associazione t empor anea ovver o di non par t ecipar e singolar ment e e quale component e di un associazione t empor anea; 17. (se il candidat o è un liber o pr of essionist a singolo): di non rivest ir e la qualit à di amminist r at or e, socio, dipendent e o collabor at or e coor dinat o e cont inuat ivo in una societ à di pr of essionist i o in una societ à di ingegner ia che par t ecipi alla pr esent e gar a. ( ndicar e le societ à ove il candidat o event ualment e r ivest e le suddet t e qualit à): NB: (se il candidat o è una societ à di pr of essionist i o una societ à di ingegner ia): 18. che nella pr esent e gar a non pr esent er anno of f er t a liber i pr of essionist i singoli che r ivest ano nella societ à medesima la qualit à di amminist r at or e, socio, dipendent e o collabor at or e coor dinat o e cont inuat ivo: ( ndicar e i nomi dei liber i pr of essionist i singoli che r ivest ono le suddet t e qualit à nella societ à candidat a) 19. che alla gar a non pr esent er anno of f er t a alt r i concor r ent i con i quali ha in comune lo st esso t it olar e (per gli st udi pr of essionali) ovver o uno dei soci o uno degli amminist r at or i con pot er i di r appr esent anza (per le societ à) e che non vi sono alt r e f or me di collegament o e di cont r ollo ai sensi dell ar t del CC; 20. di non esser e st at o t empor aneament e escluso dalla pr esent azione di of f er t e in pubblici appalt i e che non sussist ono nei pr opr i conf r ont i (né nei conf r ont i dei sogget t i di cui all ar t.2 del PR 252/ 98 nei casi ivi pr evist i) cause di diviet o o di sospensione di cui alla L.575/ 65 e s.m.i. anche in r elazione al.lgs n. 490 (nor mat iva ant imaf ia).,o VRWWRVFULWWR GLFLU GL HVVHUH FRQVSHYROH GHOO YHULGLFLWj GL TXQWR ULSRUWWR VVXPHQGRVHQHOWRWOHUHVSRQVELOLWj'LFLULQROWUHGLHVVHUHFRQRVFHQ]GHOOHVQ]LRQL SHQOL SUHYLVWH GOO UW GHO '35 Q LQ FVR GL OVH GLFLU]LRQL / 5

6 SUHVHQWHGLFLU]LRQHYORUHGLXWRFHUWLLF]LRQHHGLFRQVHQVROWUWWPHQWRGHLGWL SHUVRQOL'/VUHOWLYPHQWHOSUHVHQWHSURFHGLPHQWR '$7$ ),50$BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1%$OOVFHGYOOHWRWRFRSLGLXQYLHQWHGRFXPHQWRGLLGHQWLWjGHOVRWWRVFULWWRUH 02'$/,7$ ',&203,/$=,21( (1) Nel caso di par t ecipazione di un gr uppo, consor zio o di st udio associat o, ciascun component e / consor ziat o / socio dovr à compilar e una pr opr ia scheda che dovr à essere numer at a e unit a alle alt re pr ogr essivament e (es. component e n.1 scheda 2/ 1; component e n.2 scheda 2/ 2, ecc.). La scheda n.2/ 1 per convenzione sar à quella del capogr uppo o del r appr esent ant e. 6

7 2))(57$7(&1,&$0(5,727(&1,&2,1&$5,&23,8 6,*1,),&$7,92 $77,9,7$ ',&225',1$0(172'(//$6,&85(==$ 1(//$)$6(',352*(77$=,21((6(&8=,21( ser vizi valut abili sono quelli iniziat i ed ult imat i nel decennio ant ecedent e la dat a dell avviso pubblico, ovver o la par t e di essi ult imat a nello st esso per iodo per il caso di ser vizi iniziat i nel per iodo ant ecedent e. Commit t ent e Tit olo dell oper a (a) Per iodo di esecuzione della pr est azione Oper a r ealizzat a (dat a ult imazione lavor i) mport o dei lavor i (b) at a del Collaudo/ Ult imazione di lavor i Societ à o st udio che ha svolt o la/ le prest azioni Pr of essionist a (nome e cognome) Ruolo nella societ à o nello st udio Or dine/ Collegio pr of essionale n iscr izione all Albo Anno iscr izione all Albo il pr of essionist a f a ancor a par t e della Societ à o dello St udio (c ) (a) la scheda deve essere compilat a per l oper a illust r at a e int egr at a con una descr izione sint et ica delle car at t er ist iche salient i dell int ervent o per un massimo di n. 4 car t elle f or mat o A4 (una sola f acciat a), con l indicazione del commit t ent e, dell impor t o dei lavor i, dell ogget t o dell int er vent o e dei t empi di esecuzione, ovver o al massimo 2 cart elle f or mat o A3 r ipiegat o A4, un solo elabor at o gr af ico in f or mat o A0 r ipiegat o A 4, con event uali f ot ogr af ie cont enut e nel f or mat o A4 (massimo n. 3 f ogli A4). La descr izione e i disegni sono obbligat or i ment re le f ot ogr af ie sono f acolt at ive. (b) mport o dei lavor i all epoca della pr est azione, come r isult ant e da at t i cont abili; qualor a quest i non f osser o r eper ibili indicar e a mar gine impor t o appr ossimat ivo. (c) ndicar e con un si o con un no se il pr of essionist a f a part e dello st udio o della societ à alla dat a della let t er a d invit o. E' int eso che la specif ica ref erenza vale solt ant o se il pr of essionist a è ancor a inserit o nell'or ganizzazione al moment o della valut azione. 02'$/,7$ ',&203,/$=,21( (2) Nel caso di par t ecipazione di un gruppo ciascun component e par t ecipant e dovr à compilar e una pr opr ia scheda che dovr à essere numer at a e unit a alle alt re pr ogr essivament e (es. component e n.1 scheda 2/ 1; component e n.2 scheda 2/ 2, ecc.). La scheda n.2/ 1 per convenzione sar à quella del capogr uppo o del r appr esent ant e. 7

8 2))(57$7(&1,&$ &$5$77(5,67,&+(48$/,7$7,9( 0(72'2/2*,&+((7(&1,&+( l concor r ent e (legale r appr esent ant e) nella r elazione di of f er t a deve punt ualment e indicar e: $SHULOFRRUGLQPHQWRGHOOVLFXUH]]QHOOVHHVHFXWLY x Modalit à or ganizzat ive per il cont r ollo ed il monit or aggio del cant ier e; x modalit à oper at ive che si int endono seguir e per la pr evenzione e la r isoluzione di event uali cont enziosi con l impr esa esecut r ice e il cost ant e dialogo collabor at ivo con la commit t enza; x alt r e cir cost anze or ganizzat ive che, a giudizio del concor r ent e, concor r ono a r ender e ot t imale la pr est azione nel suo complesso. 'WBBBBBBBBBBBBBBB)LUPBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB n caso di r aggr uppament o t empor aneo d impr esa l of f er t a deve esser e sot t oscr it t a da t ut t i i component i ' q bx sq`` q*x*u b_s _ `` q*pmq bx\ q c _ mx a_ m ` x mp ` q c m1šq ]] c ša_1 od np q ``b_h a q bg` x\ \ x*w_ bšq`_ œ@ dlsc;_z mpmq}b c x šuc bx pmq ]_ \ qw qaa c q` q h'a_ m` x mx m ` x \ _]ž c \ p u u _sc4` p``c@c7u pm ` c]_u bq c msc a q` c 8

9 2))(57$(&2120,&$ ULEVVRSHUFHQWXOHVXOSUH]]R l sot t oscr it t o.., legale r appr esent ant e di. sot t o la pr opr ia r esponsabilit à, di of f r ir e: ',&+,$5$ x la seguent e per cent uale di scont o: % ( %) 'WBBBBBBBBBBBBBBBBBB)LUPBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3HULVROL5UXSSPHQWLWHPSRUQHL sot t oscr it t i, ai sensi e per gli ef f et t i dell ar t. 37, comma 8, del.lgs. 163/ 2006, e successive modif icazioni, si impegnano, in caso di af f idament o dell incar ico, a conf or mar si alla disciplina pr evist a per i Raggr uppament i ed indicano sin d or a le par t i di ser vizio che sar anno eseguit e da ciascun sogget t o del Raggr uppament o, nella per cent uale cor r ispondent e alla quot a di par t ecipazione al Raggr uppament o. Capogr uppo Mandant e Mandant e R.T.. PART SERV Z O PERCENTUAL 'W )LUP 127(: 1%: in caso di cost it uendo r aggr uppament o t empor aneo d impr esa l of f er t a deve esser e sot t oscr it t a da t ut t i i component i 9

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