Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria

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1 Linee Guida della Società Italiana Società Italiana di Pediatria di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria Prof Elena Chiappini, Firenze

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6 Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian National Institute of Health guidelines. Chiappini E, Principi N, Mansi N, Serra A, De Masi S, Camaioni A, Esposito S, Felisati G, Galli L, Landi M, Speciale AM, Bonsignori F, Marchisio P, de Martino M; Italian Panel on the Management of Pharyngitis in Children. Clin Ther 2012;34: e2

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8 Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Maurizio de Martino, Nicola Principi. Coordinatore scientifico: Elena Chiappini Clin Ther 2009; 31: ; Clin Ther 2012;34: gruppo di lavoro multidisciplinare Dr. Paolo Becherucci, pediatra di famiglia, rappresentante FIMP, Firenze Dr. Francesca Bonsignori, medico, estrattrice di dati, Firenze Dr. Elena Chiappini, pediatra, Firenze Prof. Andrea De Maria, infettivologo, Genova Prof. Maurizio de Martino, pediatra, Firenze, Prof. Giacomo Faldella, pediatra neonatologo, Bologna Prof. Filippo Festini, docente di metodologia della ricerca, infermiere, Firenze Prof. Luisa Galli, pediatra ed infettivologo, Firenze Prof. Riccardo Longhi, pediatra, referente per le linee guida SIP, Como Dr. Bice Lucchesi, farmacista, Massa Prof. Gian Luigi Marseglia, pediatra, Pavia Dr. Lorenzo Minoli, infettivologo, Pavia Prof. Alessandro Mugelli, farmacologo, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano Dr. Paola Pecco, pediatra, Torino Dr. Simona Squaglia, infermiera, Roma Dr. Paolo Tambaro, pediatra, Caserta Prof. Pierangelo Tovo, pediatra, Torino Dr. Pasquale Tulimiero, associazione dei genitori Noi per Voi, Firenze Dr. Giorgio Zavarise, pediatra, Verona

9 Se le linee guida non vengono messe in pratica rimangono solo un mirabile e faticosissimo esercizio di stile Occorre «sporcarsi le mani»

10 Adherence among Italian paediatricians to the Italian guidelines for the management of fever in children: comparison between participants in 2009 and in 2012 survey. Elena Chiappini, Sofia D Elios, Rachele Mazzantini, Paolo Becherucci, Monica Pierattelli, Luisa Galli, Maurizio de Martino. BMC Pediatr 2013;13:210 alternating use of antipyretics Antipyretics according to discomfort Participants in 2009 survey (n=480) Participants in 2012 survey who were aware of the IFG (n=168) Participants in 2012 survey who were not aware of the IFG (n=132) Never use physical methods The IFG have been published in 2009 and have been also spread through variety of strategies, including - 8 publications in Medical Journals, - >30 national and local conferences, - 27 websites, - 9 courses for primary care and hospital paediatricians

11 medicina basata sulle prove scientifiche: uso giudizioso delle migliori prove scientifiche disponibili per prendere decisioni sul processo assistenziale di ogni singolo paziente Sackett DL, Rosemberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS Evidence-based medicine: what it is and what it isn't BMJ 1996; 312: 71-72

12 National Institute for Health and Clinical Excellence The Guidelines Manual, April le 11 tappe della costruzione di una linea guida 1 individuare lo scopo della linea guida 2 preparare il piano di lavoro 3 formare il gruppo di sviluppo delle linee guida 4 preparare gli incontri 5 formulare le domande cliniche 6 identificare le dimostrazioni scientifiche 7 revisionare e graduare le dimostrazioni scientifiche 8 stendere il testo delle linee guida 9 rivalutare il testo sulla base dei commenti dei referees 10 stendere il testo definitivo 11 rivalutare ed aggiornare il testo ad intervalli prestabiliti

13 LIVELLI DI PROVA: prove ottenute da I più studi clinici controllati randomizzati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati II un solo studio randomizzato di disegno adeguato III studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi V studi di casistica [serie di casi] senza gruppo di controllo VI l opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile della linea guida FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A l esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II) B si nutrono dei dubbi sul fatto che la procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento D l esecuzione della procedura non è raccomandata E si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura

14 American Academy of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN Crocetti M et al. 2001; 107: Fever phobia revisited 340 genitori intervistati Pensano che la temperatura possa salire a 43,3 C senza antipiretici 44% Pensano che la febbre elevata possa causare la morte 16% Controllerebbero la temperatura ogni ora 52 % Darebbero antipiretici a TC<37.8 C 25% Sveglierebbero i loro bambini per somministrare antipiretici: 85 % Somministrerebbero antipiretici ad intervalli troppo stretti 44% Farebbero spugnature tiepide 43% Userebbero alcol per spugnature 18%

15 J Clin Nurs 2009;18:210-8 Purssell E. Somministrerebbero antipiretici troppo frequentemente 35% Parenteral fever phobia: 181 genitori intervistati Utilizzano in maniera errata i farmaci antipiretici o utilizzano solamente spugnature o farmaci omeopatici 43% In generale si comporterebbero in maniera errata sulla base delle più recenti evidenze scientifiche 59%

16 Fever-phobia Poirier MP. Clin Pediatr 2010 May 15 [Epub ahead of print] Rupe A Clin Pediatr 2010;49: Sakai R Acta Paediatr 2009;98: Walsh A. Health Educ Res 2009;24: Questionario a 487 genitori in U.S. - Genitori di tutte le etnie mostravano tendenza somministrare antipiretici anche per temperature normali ed sovradosavano l antipiretico Questionario a 391 genitori in Australia. - il fattore che maggiormente influenzava se al bambino veniva o no somministrato un antipiretico era la facilità con la quale il bambino assumeva il farmaco.

17 cosa pensano della febbre e cosa fanno 327 mamme di Atene Matziou V et al. Int J Nurs Stud 2007 [published ahead of print] cosa pensano della febbre 223 mamme di Castellamare di Stabia Alfero C et al. It J Pediatr 2006; 32: 138 cosa pensano della febbre 340 mamme di Baltimora Crocetti M et al. Pediatrics 2001; 107: è febbre alta anche quella oltre 39 C 33 % somministro antipiretici senza consiglio del medico 50 % somministro antipiretici anche per febbre inferiore a 38 C 70 % somministro antipiretici ad intervalli inferiori a 4 ore 35 % non lavo il bambino 66 % copro il bambio 28 % faccio le spugnature 36 % la febbre è motivo di grande preoccupazione 88 % parte da 37 C 53 % è causata dal colpo di freddo 67 % causa danno cerebrale 45 % necessita di visita immediata dal pediatra 65 % ci vuole l ospedale se non si trova il pediatra 24 % si usa il paracetamolo 91 % per via rettale 68 % si somministra antibiotico 61 % si utilizzano mezzi fisici 79 % con la febbre il bambino non deve uscire 94 % non deve essere lavato 83 % deve essere coperto 23 % temperatura corporea di 38.9 C è febbre alta 44 % la febbre può superare i 43.4 C 7 % la febbre causa danni cerebrali 21 % la febbre può causare morte 14 % controllano la febbre ad intervalli 1 ora 52 % somministrano antipiretici per febbre 37 C 25 % svegliano il bambino per somministrare antipiretici 85 % abusano di paracetamolo 14 % abusano di ibuprofene 44 % utilizzano strumenti fisici 73 % fanno spugnature con alcool 18 %

18 risultati di un questionario distribuito a 644 genitori di bambini di età 0-6 anni di 12 scuole del Comune di Lastra a Signa, Marzo-Giugno 2010 Elena Chiappini, Alessandra Parretti, Paolo Becherucci, Monica Pierattelli, Luisa Galli, Maurizio de Martino Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino, Università degli Studi di Firenze e Pediatria di Famiglia della Regione Toscana la febbre % provoca effetti dannosi causa convulsioni 82.2 determina danni al cervello 7.7 provoca danni gravi 5.4 determina danni al cervello 7.7 può portare a morte 3.8 può condurre al coma 2.5 può causare la cecità 0.7 è elevata se > 37.5 C 96.7 può raggiungere 43 C se non trattata 52.6 é una temperatura corporea > 37 C 41.5 va misurata 1 volta/ora 34.5 Department of Sciences for Woman and Child's Health University of Florence

19 Elena Chiappini, Alessandra Parretti, Paolo Becherucci, Monica Pierattelli, Luisa Galli, Maurizio de Martino Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino, Università degli Studi di Firenze e Pediatria di Famiglia della Regione Toscana risultati di un questionario a 648 pediatri partecipanti al 14 Congresso Nazionale di Pediatria Pratica 16 domande a risposta multipla Il pediatra raccomanda % mezzi fisici 81.6 antipiretici per la prevenzione delle convulsioni febbrili 60.6 dose maggiore di antipiretico per somministrazione rettale rispetto alla via orale 50.0 uso alternato di ibuprofene e paracetamolo 27.4 sommistrazione rettale 25.2 cortisonici o aspirina 1.5

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21 Sources of information and advice used by parents about fever and its management (n=78). Teagle AR. Powell Arch Dis Child 2014;99:

22 Nourjah T et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006:15: Ogni anno in USA le intossicazioni da antipiretici causano - accessi al pronto soccorso ricoveri decessi assumono antipiretici >1/mese Paracetamolo Segnalazione esposizione a sovradosaggio 6 febbraio gennaio casi di intossicazione da antipiretici tutti in bambini di età inferiore a 5 anni

23 Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/ Sintomo Febbre in Pediatria Coordinatori: Prof Maurizio de Martino, Firenze Prof Nicola Principi, Milano Dr. Paolo Becherucci, pediatra di Famiglia, rappresentante FIMP, Firenze Dr. Franscesca Bonsignori, medico, estrattrice di dati, Firenze Dr. Elena Chiappini, pediatra, Firenze Prof. Andrea de Maria, infettivologo, Genova Prof. Maurizio de Martino, pediatra, Firenze, coordinatore di sottocommissione Prof. Susanna Esposito, pediatra, Milano Prof. Giacomo Faldella, pediatra neonatologo, Bologna Prof. Filippo Festini, docente di metodologia della ricerca, infermiere, Firenze Prof. Luisa Galli, pediatra, Firenze Prof. Riccardo Longhi, pediatra, referente per le linee guida SIP, Como Dr. Bice Lucchesi, farmacista, Massa Prof. Gian Luigi Marseglia, pediatra, Pavia Prof. Lorenzo Minoli, infettivologo, Pavia Prof. Alessandro Mugelli, farmacologo, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano, coordinatore di sottocommissione Dr. Paola Pecco, pediatra, Torino Dr. Simona Squaglia, infermiera, Roma Dr. Paolo Tambaro, pediatra, Caserta Prof. Pierangelo Tovo, pediatra, Torino, coordinatore di sottocommissione Dr. Pasquale Tulimiero, rappresentante dell associazione dei genitori Noi per Voi, Firenze Dr. Giorgio Zavarise, pediatra, Verona

24 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano gruppo di lavoro multidisciplinare Dr. Paolo Becherucci, pediatra di famiglia, rappresentante FIMP, Firenze Dr. Franscesca Bonsignori, medico, estrattrice di dati, Firenze Dr. Elena Chiappini, pediatra, Firenze Prof. Andrea De Maria, infettivologo, Genova Prof. Maurizio de Martino, pediatra, Firenze, coordinatore di sottocommissione Prof. Susanna Esposito, pediatra, Milano Prof. Giacomo Faldella, pediatra neonatologo, Bologna Prof. Filippo Festini, docente di metodologia della ricerca, infermiere, Firenze Prof. Luisa Galli, pediatra ed infettivologo, Firenze Prof. Riccardo Longhi, pediatra, referente per le linee guida SIP, Como Dr. Bice Lucchesi, farmacista, Massa Prof. Gian Luigi Marseglia, pediatra, Pavia Dr. Lorenzo Minoli, infettivologo, Pavia Prof. Alessandro Mugelli, farmacologo, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano, coordinatore di sottocommissione Dr. Paola Pecco, pediatra, Torino Dr. Simona Squaglia, infermiera, Roma Dr. Paolo Tambaro, pediatra, Caserta Prof. Pierangelo Tovo, pediatra, Torino, coordinatore di sottocommissione Dr. Pasquale Tulimiero, associazione dei genitori Noi per Voi, Firenze Dr. Giorgio Zavarise, pediatra, Verona

25 Journal of THERMAL BIOLOGY Ventromedial Preoptic Area: Brain Site of Temperature Controller Blatteis CM. J Therm Biol 2004; 29: La febbre è una condizione determinata da elevazione della temperatura corporea centrale che generalmente, ma non esclusivamente, è parte di una risposta difensiva di organismi multicellulari nei confronti di microrganismi o di strutture inanimate che sono riconosciute dall ospite come patogene o comunque estranee.

26 P harmacology & T herapeutics Mechanisms of the Thermogenic Interactions of Norepinephrine and Prostaglandin-2 in the Preoptic Area Blatteis CM. Pharm Ther 2006; 111: astrocytic process COX-2 postsynaptic neuron Tc [ C ] TNFα IL-1β IL PGE presynaptic neuron NE EP late phase α 2 α early phase hours

27 Definizione di febbre Edwards B et al. Chronobiol Int 2002; 19: La febbre è definita come un incremento della temperatura corporea centrale al di sopra dei limiti di normalità. - Tali limiti possono presentare variabilità individuali e si modificano secondo un ritmo circadiano. - La misurazione della temperatura centrale (idealmente la temperatura del sangue nell area ipotalamica) non è routinariamente misurabile.

28 febbre: temperatura rettale 38.0 C iperpiressia: temperatura rettale 41.6 C ipotermia linee guida pratiche per la gestione della febbre nel bambino fino a 5 anni di vita National Collaborating Centre for Women s and Children s Health, National Institute fo Health and Clinical Excellence; Maggio 2007 temperatura rettale 36.0 C

29 The Brighton Collaboration. Vaccine 2004; 22: Fever is defined as the endogenous elevation of at least one measured body temperature of 38 C L OMS definisce la temperatura corporea centrale normale: 36,5-37,5 C World Health Organization, 1996

30 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano definizione di febbre la febbre è definita come un incremento della temperatura corporea centrale al di sopra dei limiti di normalità l OMS definisce la temperatura corporea centrale normale quella compresa fra 36,5 e 37,5 C tali limiti possono presentare variabilità individuali e si modificano secondo un ritmo circadiano la misurazione della temperatura centrale [temperatura del sangue nell area ipotalamica] non è attuabile in un contesto clinico

31 Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria raccomandazioni

32 I valori di temperatura riferiti dai familiari dei bambini con febbre non debbono essere considerati come assolutamente certi, specie se i familiari appartengono a classi sociali economicamente depresse o hanno modesto livello culturale. Raccomandazione 7. E consigliabile che, per avere una valutazione corretta dell entità del rialzo termico, la temperatura corporea sia misurata direttamente da un operatore sanitario (Livello di prova VI Forza della raccomandazione B)

33 A mercurio Facile lettura. Basso costo. E fragile, Non può essere ritarato. Il mercurio è tossico. Nel 2010 ritirato dal commercio Elettronico Elevata affidabilità e basso costo. Sufficiente breve tempo di permanenza. Dotati di allarme acustico La pila può esaurirsi. Non può essere controllata la taratura facilmente. Da preferire i modelli con asta flessibile per ragioni di sicurezza. Il tipo incorporato nel ciuccio non è affidabile. A striscia reattiva Semplice impiego. Infrangibile. Non tossico. Scarsa accuratezza e riproducibilità. Risulta più affidabile il giudizio della madre con il tocco della mano. A raggi infrarossi Estrema brevità della rilevazione Limitatamente a quelli non di contatto con la pelle, non è necessario disinfettare il termometro o destinarne uno a paziente. Assenza di standardizzazione fra i diversi modelli. Difficoltà di posizionamento per alcuni tipi (auricolare). Criticità della distanza di rilevamento in quelli a distanza. La misurazione auricolare può dare risultati precisi e riproducibili in mani esperte, ma è poco affidabile se utilizzata dai genitori.

34 Termometro a mercurio Ascellare Range 2-5 Euro Orale Rettale Termometro elettronico Ascellare Range 4 8 Euro Orale Rettale Termometro a cristalli liquidi Strisce plastificate da mettere a contatto con la fronte Range 1-2 Euro Termometri a raggi infrarossi Auricolari A contatto epidermico con la fronte A distanza con puntatore Range Euro Range Euro Range Euro

35 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano raccomandazione 1 la misurazione rettale sarebbe il gold standard per la misurazione della temperatura corporea, ma è invasiva e comporta disagio é sconsigliata la misurazione rettale livello della prova III; forza della raccomandazione D raccomandazione 2 la misurazione orale necessita della collaborazione del bambino, é pericolosa se effettuata con termometro a mercurio, è influenzata da cibi caldi/freddi e da mucositi é sconsigliata la misurazione orale livello della prova III; forza della raccomandazione D raccomandazione 3 l'uso di termometri a mercurio deve essere abbandonato in considerazione della cessazione dal 2010 della loro produzione; é sconsigliato l uso dei termometri a mercurio livello della prova III, forza della raccomandazione E

36 Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Società Italiana Prof. Nicola Principi, Milano di Pediatria raccomandazione 4 é raccomandata. per i bambini di età 4 settimane, la misurazione con termometro elettronico in sede ascellare livello di prova III; forza della raccomandazione B raccomandazione 5 la misurazione timpanica è attendibile solo se effettuata da personale sanitario esperto é raccomandata, per i bambini di età > 4 settimane, la misurazione con termometro elettronico in sede ascellare o misurazione timpanica con termometro a infrarossi in ambito ambulatoriale/ospedaliero da parte di personale sanitario esperto livello di prova II; forza della raccomandazione B raccomandazione 6 la misurazione con termometro timpanico ad infrarossi è maggiormente soggetta ad errori operatore-correlati e deve essere evitata a domicilio é raccomandato per tutti i bambini l uso di termometro elettronico in sede ascellare per la misurazione a domicilio da parte dei genitori livello di prova II; forza della raccomandazione B

37 Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Società Italiana Prof. Nicola Principi, Milano di Pediatria raccomandazione 7 i valori di temperatura riferiti dai familiari non devono essere considerati come assolutamente certi specie se i familiari sono anziani, appartengono a classi sociali economicamente depresse, hanno modesto livello culturale é raccomandato, per una valutazione corretta, che la temperatura corporea sia misurata da un operatore sanitario livello di prova VI; forza della raccomandazione B raccomandazione 10 non esistono dati che correlino entità della febbre e gravità della malattia non è raccomandato considerare l entità della febbre come fattore isolato per valutare il rischio di infezione batterica grave livello di prova III; forza della raccomandazione E raccomandazione 11 valori estremi di temperatura corporea sono più spesso associati ad infezione batterica grave può essere considerata predittiva di infezione batterica grave la febbre di grado elevato se l età è < 3 mesi e/o è presente leucocitosi e/o incremento degli indici di flogosi livello di prova III, forza della raccomandazione C

38 Il grado di febbre è fattore di rischio per malattia grave? The Young Infants Clinical Signs Study Group. The Lancet 2008; 371: Adu-Sarkodie Y. Annales Tropical Paediatrics 2008;28: Paxton LA. Bull World Health Organ 1996;74: Hewson P. Journal of Paediatrics and Child Health 2000;36: Baker RC. Pediatrics 1989;84: Crain EF. Journal of Pediatrics 1982;101: Mandl KD Journal of Pediatrics 1997;131: Hiew TM. Singapore Medical Journal 1992;33: Weber MW. Pediatric Infectious Disease Journal 2003;22: Ronfani L. Journal of Tropical Pediatrics 1999;45: McCarthy PL. Pediatrics 1982;70: Teach SJ. Journal of Pediatrics 1995;126: McCarthy PL. Journal of Pediatrics 1987;110: McCarthy PL. Pediatrics 1985;76: Baker MD.Pediatrics 1990;85: Jamuna R. Indian Journal of Pediatrics 2000;67: Bonadio WA. Pediatric Infectious Disease Journal 1993;12: Bonadio WA. Clinical Pediatrics 1993;32: Dagan R. Journal of Pediatrics 1985;107: Jaskiewicz JA. Pediatrics 1994;94:390 Febbre >39 C - sensibilità per infezione batterica invasiva: 10-32% - sensibilità per infezione batterica invasiva nei paesi industrializzati: 10-14%

39 proporzione di lattanti con infezione batterica grave rispetto all entità della febbre Press S. Clin Pediatr 1994; 33: Iperpiressia (>41.1 C) e rischio di infezione in 103 bambini (età mediana 17 mesi range: 3 mesi-16 anni) Trauner B. Pediatrics 2006;118:34-40 bambini con infezionebatterica grave [%] Diagnosis Frequency n (%) illness without positive cultures 60 (58.3) viral illness 21 (20.4) bacterial (positive culture) 19 (18.4) viral and bacterial cultures 1 (1.0) neuroleptic malignant syndrome 1 (1.0) LES 1 (1.0) C C 40 C 41 C

40 review sistematica di lavori prospettici sul significato predittivo sulla batteriemia del calo della temperatura corporea causata dal paracetamolo Mackowiak PA. Clin Infect Dis 2000; 31: Torrey SB et al Am J Emerg Med 1985; batteriemici non batteriemici P 3: ns Backer MD et al Pediatrics 1987; 80: ns Yamamoto LT et al Pediatr Emerg Care 1987; 3: ns Weisse ME et al Pediatr Infect Dis 1987; 6: ns Backer MD et al Pediatrics 1989; calo della temperatura [C ] 83: ns

41 Quesito n 4: Il grado di febbre è correlato con la gravità della patologia? Raccomandazione 10. Non è raccomandato considerare l entità della febbre come fattore isolato per valutare il rischio di infezione batterica grave (Livello di prova III; Forza della raccomandazione E) Raccomandazione 11. La febbre di grado elevato può essere tuttavia considerata predittiva di infezione batterica grave in particolari circostanze (come età inferiore ai 3 mesi e/o concomitante presenza di leucocitosi e/o incremento degli indici di flogosi) (Livello di prova III, Forza della raccomandazione C)

42 La febbre deve essere trattata o no? Come?

43 la capacità di risposta febbrile compare di anni fa negli anellidi MacKowiak PA. Clin Infect Dis 2000;31: Dipartimento di Pediatria Università di Firenze

44 gli antipiretici Clinical Inquiries: Antipyretics Prolong Febrile Illness Hudgings L et al. J Fam Pract. 2004;53 :57-58 allungano i tempi di guarigione delle vescicole della varicella Dorna TF et al. J Pediatr 1989; 114: sopprimono la produzione di anticorpi neutralizzanti contro rhinovirus Graham MH et al. J Infect Dis 1990; 162: allungano i tempi di guarigione delle infezioni da rhinovirus, varicella zoster, virus influenzale e Shigella sonnei Plaisance KI et al. Pharmacotherapy 2000; 20: prolungano i tempi della parassitemia da Plasmodium falciparum Brandts CH et al. Lancet 1997; 350:

45 Quesito n 3: E appropriato l uso dei mezzi di contenimento fisico per ridurre la temperatura corporea? Mezzi fisici usati nel tentativo di ridurre la febbre ai bambini sono: 1. spugnatura con liquidi tiepidi, 2. il bagno, 3. l esposizione a correnti di aria fresca, 4. il raffreddamento delle coperte, 5. l uso di clisteri freddi, 6. l applicazione di borse del ghiaccio, 7. la frizione della cute con alcool.. In tutti questi casi entrano in gioco uno o più dei meccanismi necessari per la dispersione del calore: convezione o evaporazione Sharber J et al. Am J Emerg Med 1997;

46 L impiego di alcuni mezzi fisici è stato associato all insorgenza di gravi eventi avversi 1. effetto paradosso di un aumento della TC per la vasocostrizione indotta dalla riduzione della TC, 2. brivido scuotente prolungato 3. ipoglicemia, coma e decesso riportati con l uso di spugnature con alcool etilico o isopropilic0 L impiego di spugnature tiepide non è associato a gravi effetti collaterali, tuttavia - sono segnalati segni di discomfort vs uso di paracetamolo il pianto è più comune nei bambini per i quali vengono utilizzate spugnature che in quelli nei quali questi mezzi fisici non sono impiegati 4 1.Steele RW et al. J Pediatr 1970; 2. Mahar AF et al. Clin Pediatr 1994; 3. Sharber J et al. Am J Emerg Med 1997; 4.Mahar AF et al. Clin Pediatr 1994

47 Physical methods for treating fever in children. Meremikwu A. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD Metanalisi di 7 trials pediatrici (metodi fisici vs. placebo o farmaci antipiretici) inutili riducono temporaneamente la temperatura di 0.2 C fastidiosi aumentano il pianto e l agitazione dispendiosi costringono il centro della febbre a ripristinare la temperatura febbrile con un incremento del consumo di ossigeno controproducenti provocano vasocostrizione e brivido pericolosi l alcool inalato provoca ipoglicemia, coma, morte

48 Quesito n 3: E appropriato l uso dei mezzi di contenimento fisico per ridurre la temperatura corporea? Raccomandazione 8. L'impiego di mezzi fisici per la terapia della febbre è sconsigliato (Livello della Prova I; Forza della raccomandazione E) Raccomandazione 9. L'impiego di mezzi fisici rimane invece consigliato in caso di ipertermia (Livello della Prova I; Forza della raccomandazione A)

49 150 bambini 6 mesi-12 anni Comparative effectiveness of tepid sponging and antipyretic drug versus only antipyretic drug in the management of fever among children: a randomized controlled trial. Thomas S. Indian Pediatr 2009;46:133-6 Non significativa differenza di temperatura corporea a 2 h Maggiore discomfort nel bambini che avevano ricevuto spugnature tiepide

50 Paracetamol for treating fever in children. Meremikwu M. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD Metanalisi di 12 TRC, su 1509 bambini di 3 mesi-5 anni, significativa riduzione proporzione bambini sfebbrati a determinati intervalli di tempo nel gruppo di trattamento con paracetamolo vs. placebo l uso di paracetamolo si associa a riduzione del discomfort del bambino:miglioramento dell attività motoria (P = 0.005) e stato di vigilanza (P = 0.036).

51 Quesito n 5: E indicato l uso degli antipiretici nel bambino febbrile? Raccomandazione 12. I farmaci antipiretici devono essere impiegati nel bambino febbrile solo quando alla febbre si associ un quadro di malessere generale (Livello di Prova I; Forza della raccomandazione B).

52 Quali antipiretici usare?

53 JAMA The Journal of the American Medical Association : Forsyth BW, Horowitz RI & Acampora D New Epidemiologic Evidence Confirming that Bias Does not Explain the Aspirin/ Reye s Syndrome Association Volume 340: Number 18 May 6, 1999 EDITORIAL The Disappearance of Reye s Syndrome: A Public Health Triumph

54 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria raccomandazione 15 Rathi S. Indian Pediatr 2009;46: Betamethasone Misuse In Children non devono essere impiegati cortisonici [elevato rapporto rischi/ benefici] livello di prova III; forza della raccomandazione E

55 dose response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and serious upper gastrointestinal bleeding: meta-analysis based on individual patient data Lewis SC et al. Brit J Clin Pharmacol 54: piroxicam indomethacin naproxen diclofenac ibuprofen acetaminophen

56 A. Paracetamolo vs Ibuprofene B. Paracetamolo combinato/alternato ad Ibuprofene

57 Perrott D et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: metanalisi di studi randomizzati in doppio cieco in bambini di età inferiore ai 18 anni dose singola di paracetamolo [7 15 mg/kg] vs ibuprofene [4 10 mg/kg] 9 studi di efficacia sulla febbre [1078 bambini] 3 studi di efficacia sul dolore [186 bambini] febbre: + 15 % di bambini senza febbre a 4 e 6 ore con ibuprofene vs paracetamolo dolore: efficacia comparabile Ibuprofen versus Paracetamol in Pediatric Fever: a Randomized, Blinded Study Autret-Leca E et al. Curr Med Res Opin 2007; 23: Methods Children from the age of 3 months to 12 years with a fever of non-serious origin were randomized to receive either ibuprofen or paracetamol. Results No statistically significant differences were observed Conclusions Ibuprofen at a dose of 10 mg/kg and paracetamol at a dose of 15 mg/kg have equivalent efficacy

58 Confronto fra efficacia antipiretica di ibuprofene e paracetamolo in età pediatrica a 4 ore dalla somministrazione 7/30 studi (878 bambini) Pierce CA. Ann Pharmacother 2010;44: A favore di paracetamolo A favore di ibuprofene SMD: 0.26 (95% IC ) Risultato a favore di ibuprofene in 15 studi- nessuna differenza in altri 15 studi

59 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano raccomandazione 8 i mezzi fisici creano discomfort e possono determinare effetto paradosso e gravi eventi avversi, non agendo sui meccanismi centrali danno risultati modesti e fugaci é sconsigliato l'impiego di mezzi fisici livello della prova I; forza della raccomandazione E raccomandazione 9 rimane consigliato l'impiego di mezzi fisici in caso di ipertermia livello della prova I; forza della raccomandazione A raccomandazione 14 studi epidemiologici hanno dimostrato una forte associazione fra uso di ASA e sindrome di Reyer soprattutto in concomitanza con infezioni virali non deve essere impiegato ASA [rischio di sindrome di Reye] livello di prova III; forza della raccomandazione E

60 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano raccomandazione 15 non devono essere impiegati cortisonici [elevato rapporto costi/ benefici] livello di prova III; forza della raccomandazione E raccomandazione 16 i dati in letteratura evidenziano una modesta maggiore efficacia della terapia alternata senza però un particolare beneficio clinico e senza che sia possibile escludere la possibilità di effetti collaterali, sovradosaggio o sottodosaggio, incremento dei costi e rischio di esacerbare la feverphobia non è raccomandato l'uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo per le scarse prove di sicurezza ed efficacia livello di prova VI; forza della raccomandazione D

61 Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Società Italiana Prof. Nicola Principi, Milano di Pediatria raccomandazione 12 devono essere impiegati farmaci antipiretici nel bambino febbrile solo quando alla febbre si associ un quadro di malessere generale livello di prova I; forza della raccomandazione B raccomandazione 20 paracetamolo e ibuprofene sono generalmente sicuri ed efficaci se utilizzati a dosaggi corretti paracetamolo: 10-15/mg/kg/dose [massimo 1 g/dose] 4 o 6 somministrazioni dosaggio terapeutico massimo: 60 mg/kg/die [massimo 4 g/die] dosaggio tossico: > 80 mg/kg/die ibuprofene: 10 mg/kg/dose 3 o 4 somministrazioni dosaggio terapeutico massimo: 30 mg/kg/die [massimo 2,4 g/die] dosaggio tossico: > 100 mg/kg/die livello di prova I; forza della raccomandazione A

62 La terapia combinata?

63 Rates of use of acetaminophen and ibuprofen according to age Intervista telefonica con riferimento ai farmaci assunti nei 7 giorni precedenti - 56% dei bambini avevano assunto almeno un farmaco - 15% dei bambini avevano assunto almeno 2 farmaci - 7% dei bambini avevano assunto almeno 3 farmaci 40% Solo ibuprofene Entrambi Solo paracetamolo 30% 20% Vernacchio L. et al. Pediatrics 2009;124: bambini 0-11 anni. 10% 0% 0-5 mesi 6-11 mesi mesi mesi >35 mesi

64 Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial Hay, A. D et al. BMJ 2008;337:a1302 Nelle prime 24 ore il tempo addizionale di apiressia era 4,4 ore vs. solo paracetamolo (95% CI hours; p < 0.001) 2,5 ore vs. solo ibuprofene ( 95% CI hours; p = 0.008).

65 Ø 52 bambini febbrili: paracetamolo Ø 52 bambini febbrili: ibuprofene Ø 52 bambini febbrili: paracetamolo + ibuprofene Even in the context of this supervised trial, between 6% and 13% of parents exceeded the maximum number of recommended doses in the first 24 hours

66 Harnden A. BMJ 2008;337:a1409

67 concerns over alternating acetaminophen and ibuprofen for fever Schmitt BD. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 767 alternating antipyretics for fever reduction in children: an unfoulded practice passed down to parents from pediatricians Wright AD & Liebelt EL. Clin Pediatr 2007; 46: there is s still not enough evidence to support prescribing paracetamol and ibuprofen in combination or alternaely Hay AD et al. Brit Med J 2006; 333: 4-5 alternating aminoacetophen and ibuprofen in children cause parental confusion and is dangerous Saphyakhajon P & Greene G. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:

68 Paracetamol and ibuprofen for the treatment of fever in children: the PITCH randomised controlled trial. Hay AD. Health Technol Assess. 2009;13:1-163 Conclusions Implications for health care Doctors, nurses and parents who want to use medicines to treat young children who are unwell with fever should be advised to use ibuprofen first and to consider - the relative risks (inadvertently exceeding the maximum recommended dose) - benefits (extra 2.5 hours without fever) of using paracetamol plus ibuprofen over 24 hours.

69 Zaffanello M. Acta Paediatr 2009;98:903-5 Acute non-oliguric kidney failure and cholestatic hepatitis induced by ibuprofen and acetaminophen: a case report.

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71 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano raccomandazione 16 i dati in letteratura evidenziano una modesta maggiore efficacia della terapia alternata senza però un particolare beneficio clinico e senza che sia possibile escludere la possibilità di effetti collaterali, sovradosaggio o sottodosaggio, incremento dei costi e rischio di esacerbare la feverphobia non è raccomandato l'uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo livello di prova VI; forza della raccomandazione D

72 This was an investigator blind, randomized, comparative, parallel clinical trial conducted in 99 febrile children, 6 months to 12 years of age, allocated to three groups. First group received paracetamol 15 mg/kg, second group received ibuprofen 10 mg/kg third group received both paracetamol and ibuprofen, all as a single dose by the oral route. Mean tympanic temperature after 4 h of drug administration was significantly lower in the combination group compared with paracetamol group (P < 0.05); however, the difference was not clinically significant (<1 C) Patients were followed-up at intervals of 1, 2, 3 and 4 h post dose by tympanic thermometry

73 Six studies, enrolling 915 participants, are included. Compared to giving a single antipyretic alone, giving combined paracetamol and ibuprofen to febrile children can result in a lower mean temperature at one hour after treatment (MD Celsius, 95% CI to -0.08, two trials, 163 participants, moderate quality evidence). If no further antipyretics are given, combined treatment probably also results in a lower mean temperature at four hours (MD Celsius, 95% CI to -0.35, two trials, 196 participants, moderate quality evidence), and in fewer children remaining or becoming febrile for at least four hours after treatment (RR 0.08, 95% CI 0.02 to 0.42, two trials, 196 participants, moderate quality evidence).

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77 Sono farmaci sicuri?

78 Sicurezza ibuprofene vs paracetamolo Due studi randomizzati controllati in bambini febbrili non ricoverati bambini dai 6 mesi ai 12 anni Lesko SM. JAMA 1995;273: bambini di età < 2 anni Lesko SM. Pediatrics 1999;104.4.e39 Lesko, 1995 Lesko, ospedalizzazione 1.0% 1.4%, - S. di Reye insufficienza renale acuta anafilassi sanguinamento GI 7.2 / * 17/ * 4 casi 3 casi *non significativo vs. gruppo con paracetamolo

79 Perrot et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6 Autret-Leca et al. Curr Med Res Opin 2007;23: Anche la metanalisi di Perrot lo studio randomizzato controllato di Autret-Leca non mostrano differenze in termini di sicurezza del paracetamolo vs. ibuprofene I dosaggi impiegati variavano nei diversi studi Ampi criteri di esclusione dei pazienti dagli studi

80 24 RCTs + 12 altri studi Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever Southey ER. Curr Med Res Opin 2009;25: meta-analisi per reazioni sistemiche : RR 95% CI ibuprofene versus placebo paracetamolo versus placebo Narrative analysis of AE data identified conflicting evidence regarding hepatic injury with paracetamol and group A streptococcal infections with ibuprofen or paracetamol treatment.

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82 SICUREZZA DI PARACETAMOLO E IBURPOFENE IN BAMBINI A Meta-Analysis and Qualitative Review. Pierce CA. Ann Pharmacother 2010;44: RCTs OR: 0.82 (95% CI ) Non differenza significativa nella proporzione di bambini con 1 o più eventi avversi nei due bracci di trattamento

83 Clinical features and risk factors for upper gastrointestinal bleeding in children: a case-crossover study. Grimaldi-Bensouda E. Eur J Clin Pharmacol 2010 May 16. [Epub ahead of print] 177 bambini (2 mesi-16 anni) inclusi Ematemesi 96.6% Melena 14.1% Shock emorragico 2.8% ricovero 77.4% avevano assunto un NSAID nei 7 giorni precedenti l evento 83% OR aggiustato per patologie sottostanti (disordini coagulativi, Patologie GI, ) 8.2 (95% IC : ) OR aggiustato (2 mesi - 7 anni) 14.1 (95% IC: ) OR aggiustato (8-16 anni) 3.4 (95% IC: )

84 Determinants of antipyretic misuse in children up to 5 years of age. Bilenko N. Clin Therap 2006;28:783-93! la metà dei genitori che aveva condotto il figlio ad un pronto soccorso aveva somministrato una dose non corretta di paracetamolo o ibuprofene, - il sottodosaggio è più diffuso del sovradosaggio. - i bambini sotto l anno di vita sono a rischio maggiore di ricevere dosi errate (RR:1,40; IC95%: 1,06-1,86)! maggior rischio di sovradosaggio in caso di somministrazione rettale del paracetamolo, in particolare in bambini piccoli per età e peso corporeo. Sobhani et al. Ann Pharmacother 2008;42:46-52

85 Dose dose massima dosi/die PARACETAMOLO mg/kg 60 mg/kg/die (max 4 g/die) IBUPROFENE 10 mg/kg 30 mg/kg/die (max 2,4 g/die) 4 o 6 3 o 4 Comparison of Oral Versus Normal and High-Dose Rectal Acetaminophen Scolnik D et al. Pediatrics 2002;110: mean temperature of the 3 treatment groups

86 fattori che possono contribuire alla intossicazione da antipiretici Somministrazione intenzionale di una dose eccessiva (ad esempio per il concetto errato che più è meglio ) I genitori o tutori non hanno letto o capito le istruzioni sul foglietto illustrativo Utilizzo di preparazioni di tipo adulto (es compresse divise) Confusione fra gocce e sciroppo Confusione fra cucchiaino da caffé e cucchiaio da tavola Somministrazione rettale senza l indicazione e la supervisione del medico I genitori o tutori non hanno compreso il potenziale effetto tossico del farmaco Il farmaco è stato somministrato da un altro bambino Co-somministrazione di più prodotti da banco contenenti paracetamolo (ad esempio, uno prescritto dal medico e l altro acquistato senza prescrizione) Co-somministraziome di farmaci che possono potenziare l effetto epatotossico del paracetamolo come:carbamazepina, isoniazide, fenobarbitale, rifampicina. 86

87 paracetamolo ossidazione microsomiale mediata dall'isoenzima CYP2E1 glucuronidazione solfatazione N-acetil-p-benzochinone 50% Glucuronideconiugato urine 30% urine solfo-coniugato Metabolita epatotossico possibile tossicità anche a dosi terapeutiche Farmaci induttori del CYP2E1 come isoniazide: aumentano la produzione di NAPQI Cause di deplezione di glutatione epatico (digiuno,malnutrizione) Kurtovic J et al. J Intern Med 2003; 253:

88 impiego con cautela di ibuprofene in caso di disidratazione, per l aumentato rischio di insufficienza renale Mathews C. Arch Dis Child 2007:92:524-6 archives de pédiatrie Societe Français de Pediatrie Quel Preuve de Sécurité de Ibuprofène dans ses Indications Pédiatriques? Lery S et al. Arch Ped 2007; 14: déshydratation - inhibition of prostaglandin synthesis and diminution of prostaglandin-related renal perfusion, increases the risk of acute renal failure in the event of volume depletion sistème rénine angiotensine angiotensine II vasoconstriction sistème nerveux adrénergique catecholamines - Teoricamente l impiego alternato di ibuprofene e paracetamolo potrebbe essere associato a incrementata tossicità renale. L ibuprofene inibisce la produzione renale di glutatione che, fisiologicamente, detossifica un metabolita nefrotossico del paracetamolo, prevenendone così l accumulo. pression de filtration flux plasmatique glomérulaire flux plasmatique glomérulaire vasodilatation synthese de prostaglandines inhition ibuprofène

89 DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN Invasive Group A Streptococcal Infection and Nonsteroidal Antiinflammatory Drug Use Among Children With Primary Varicella Samuel M. Lesko SM et al. Pediatrics 2001; 107: distribution of mutually exclusive categories of antipyretic use among 52 cases with invasive group A streptococcal infection and 172 controls with uncomplicated varicella antipyretic multivariate 95% use OR CL none 1 - acetaminophen only ibuprofen only acetaminophen and ibuprofen - Lesko SM. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal antiinflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics 2001;107: Mikaeloff Y. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tissue complications in patients with varicella or zoster disease. Br J Clin Pharmacol 2008;65: Leroy S Hospitalization for severe bacterial infections in children after exposure to NSAIDs. Clin Drug Investig 2010:30:179

90 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano raccomandazione 17 le formulazioni orale e rettale di paracetamolo, a dosaggi corretti, hanno efficacia e sicurezza sovrapponibili é raccomandata la somministrazione di paracetamolo per via orale perché l assorbimento è più costante ed è possibile una maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo livello di prova I; forza della raccomandazione A raccomandazione 18 é da valutare la via rettale solo in presenza di vomito o di altre condizioni che impediscano l impiego di farmaci per via orale livello di prova I; forza della raccomandazione A raccomandazione 19 é sconsigliato l impiego di alti dosaggi di paracetamolo per via rettale livello di prova I; forza della raccomandazione E

91 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano raccomandazione 23 la dose deve essere calcolata sul peso e non sull età del bambino livello di prova I; forza della raccomandazione A raccomandazione 24 la dose deve essere somministrata utilizzando specifici dosatori acclusi alla confezione [contagocce, siringa graduata per uso orale, tappo dosatore] e non con cucchiai/cucchiaini da cucina livello di prova V; forza della raccomandazione A raccomandazione 26 nel caso di sospetta intossicazione, il bambino deve essere riferito immediatamente ad un centro anti-veleni o ad un pronto soccorso perché l intervento precoce è associato a miglior prognosi livello di prova I; forza della raccomandazione A

92 Società Italiana di Pediatria Linee Guida della Società Italiana di Pediatria Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze Prof. Nicola Principi, Milano raccomandazione 25 é indispensabile prestare attenzione a fattori concomitanti che possano incrementare il rischio di tossicità livello di prova V; forza della raccomandazione A paracetamolo ibuprofene carbamazepina disidratazione isoniazide varicella fenobarbitale ACE inibitori primidone ciclosporina rifampicina metotrexate diabete litio obesità baclofene malnutrizione diuretici digiuno prolungato chinolonici dicumarolici raccomandazione 21 l ibuprofene non è raccomandato in bambini non è raccomandato in bambini in stato di disidratazione. livello di prova V; forza della raccomandazione D

93 Consigli da fornire ai genitori/tutori ai fini di ridurre il rischio di intossicazione da farmaci antipiretici Ai genitori o tutori del bambino devono essere fornite in modo dettagliato, per scritto, anche in occasione di visite pediatriche di controllo, tutte le seguenti informazioni: Indicazioni corrette e dettagliate sul tipo di formulazione da impiegare include dose corretta, frequenza e durata della terapia Insegnare a calcolare la quantità per Kg di peso e per dose, in modo che i genitori possano applicare il calcolo anche in occasioni successive Indicare la dose massima che il bambino può assumere in un giorno Spiegare i rischi legati al sovradosaggio del farmaco Spiegare l utilizzo corretto del dosatore, facendo ripetere al genitore/tutore l operazione assicurandosi che abbia capito (eventualmente marcare il dosatore in corrispondenza della dose da somministrare)

94 Consigli da fornire ai genitori/tutori Spiegare l importanza di non impiegare nel bambino formulazioni da adulti (ad esempio, compresse da dividere) Spiegare le differenze nella gestione di gocce e sciroppo pediatrico Spiegare che non è vero che più è meglio : cioè che dosi maggiori di antipiretico non si associano a maggior efficacia Scoraggiare l impiego contemporaneo di ibuprofene e paracetamolo, per l aumentato rischio di intossicazione Scoraggiare l uso della formulazione per via rettale senza prescrizione medica, per la difficoltà a raggiungere dosaggi precisi in base al peso corporeo Spiegare che il farmaco deve essere sempre somministrato sotto la supervisione di un adulto. Spiegare i possibili segni e sintomi di intossicazione dal farmaco (anoressia, nausea, vomito, malessere, oliguria, dolore addominale, alterazioni dello stato di coscienza, ipotermia) e, nel caso si verifichino, condurre immediatamente il bambino presso un Pronto Soccorso

95 per prevenire le convulsioni febbrili e la febbre conseguente alla vaccinazione?

96 Quesito n 13: Gli antipiretici devono essere impiegati per prevenire le convulsioni febbrili? - Schnaiderman et al. 1993: Bambini con un episodio di convulsioni febbrili randomizzati a ricevere paracetamolo ogni 4 h o al bisogno, se febbre - Uhari et al. 1995: 180 bambini con precedente episodio di convulsioni febbrili (4 interventi) 1. paracetamolo + placebo, 2. paracetamolo + diazepam, 3. diazepam + placebo 4. placebo - Van Stuijvenberg M et al. 1998: 230 bambini con precedente episodio di convulsioni febbrili randomizzati a ricevere ibuprofene o placebo, se TC>38,5 C. - Von Esch et al. 2000: Incidenza di convulsioni febbrili in 109 bambini trattati con ibuprofene o paracetamolo vs. 103 non trattati Nessuna differenza significativa

97 Quesito n 13: Gli antipiretici devono essere impiegati per prevenire le convulsioni febbrili? Revisione sistematica Cochrane (2002; 12 trial) sull efficacia del paracetamolo per convulsioni febbrili nel sottogruppo di bambini fra 6 mesi e 6 anni. --> Non evidenze a favore del suo impiego per ridurre l incidenza di convulsioni febbrili. Indicazioni dell American Academy of Pediatrics (1999) e le Linee guida NICE (2007) sulla gestione del bambino < 5 a con febbre: --> Non consigliano l uso di paracetamolo o ibuprofene per la profilassi di convulsioni febbrili

98 Meremikwu M. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD La revisione sistematica Cochrane di Meremikwu et al. ha incluso 12 trials controllati randomizzati valutando l efficacia della somministrazione del paracetamolo sulla scomparsa della febbre e sull incidenza di convulsioni febbrili nel sottogruppo di bambini di età compresa fra 6 mesi e 6 anni. La conclusione è stata che mancano evidenze a favore dell impiego preventivo di paracetamolo per ridurre l incidenza di convulsioni febbrili.

99 l impiego di antipiretici non riduce il rischio di convulsioni febbrili Strengell, T. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163: bambini con un primo episodio di convulsione febbrile sono stati osservati per due anni. 851 episodi febbrili 89 convulsioni febbrili La febbre è più alta durante gli episodi con convulsioni (39,7 C vs. 38,9 C) Non differenza significativa per incidenza di consulsioni febbrili nel gruppo di trattamento vs placebo 23.4% vs 23.5% (difference, 0.2; 95% CI to 17.6; P =0.99).