La Sanità. Raffaele Lagravinese. 18 Novembre 2013

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1 La Sanità Raffaele Lagravinese 18 Novembre 2013

2 Argomenti della lezione Aspetti demografici e Sanità Le Giustificazioni dell intervento pubblico in Sanità Sistemi Sanitari a confronto La Spesa sanitaria nei Paesi OECD

3 Aspetti demografici e Sanità Secondo gli ultimi dati OECD, In Europa la popolazione è aumentata del 30% negli ultimi 50 anni (In Italia del 20%). In Italia, la percentuale di anziani è passata dal 9.3% nel 1960 al 20.3% nel L aspettativa di vita in Italia è passata da 72.3 anni per le donne (1961) a 85.3 anni (2011); negli uomini è passata da 67.2 a 80.1 negli stessi anni.

4 Popolazione in Europa OECD, 2013

5 Percentuale di Anziani (over 65 anni) OECD, 2013

6 Aspettativa di Vita Media (Anno 2010) Fonte: Lagravinese e Moscone 2013

7 Le giustificazioni nell intervento pubblico in sanità L intervento pubblico in sanità è giustificato da ragioni di efficienza e da ragioni distributive. Gli obiettivi di efficienza impongono interventi volti a ridurre le cause di fallimento di mercato. Gli obiettivi distributivi richiedono il superamento dei vincoli di reddito che ostacolano l accesso alle prestazioni sanitarie ai non abbienti.

8 Fallimento del Mercato e intervento Pubblico Spesso nella realtà i sistemi economici presentano malfunzionamenti e imperfezioni (spesso definiti fallimenti del mercato). Fra le cause più frequenti del malfunzionamento del marcato assumono particolare rilevanza: a) la presenza di esternalità; b) l esistenza di posizioni monopolistiche; c) l esigenza di beni pubblici puri; d) la presenza di informazione imperfetta.

9 Il settore Sanitario ed il fallimento del mercato (1) 1) Mentre nei mercati in concorrenza perfetta richiedono la presenza di molti produttori, nel settore sanitario vi sono limiti obiettivi al numero di strutture che operano sul territorio; esistono inoltre barriere all ingresso alle professioni sanitarie e comportamenti di tipo monopolistico dal lato dell offerta di prestazioni professionali. 2) La concorrenza perfetta richiede che il bene scambiato sia omogeneo, mentre nel settore sanitario le prestazioni sono estremamente eterogenee (ogni prestazione è personalizzata).

10 Il settore Sanitario ed il fallimento del mercato (2) 3) Nei mercati concorrenziali i consumatori sono perfettamente informati sui prezzi e sulla qualità dei beni scambiati; nel settore sanitario spesso invece, i consumatori non sono in grado di valutare la qualità (spesso altamente specialistica) delle prestazioni offerte. 4) A volte l insufficiente concorrenza è legata a quelle che gli economisti chiamano economie di scala : quando i costi medi di produzione diminuiscono all aumentare della scala di produzione può non esserci concorrenza(es. è meno costoso servire con un unica grande apparecchiatura diagnostica un intera regione, piuttosto che averne una in ogni ASL).

11 Il settore Sanitario ed il fallimento del mercato (3) 5) La concorrenza perfetta richiede l assenza di esternalità. In presenza di esternalità, l allocazione delle risorse fornita dal mercato può non essere efficiente. Molte malattie, soprattutto quelle contagiose, producono molte esternalità. 6) Alcuni beni come i beni pubblici puri non sono forniti in maniera adeguata dai mercati privati. Si pensi la finanziamento delle politiche pubbliche volte al controllo degli alimenti, la ricerca scientifica in campo medico ecc

12 Beveridge vs Bismarck Un modello organizzativo della sanità ispirato al modello Bismarck, è quello dove il finanziamento dell assistenza sanitaria avviene mediante contributi obbligatori dei cittadini lavoratori e/o mediante assicurazione: tra questi paesi, Germania, Austria e Ungheria. Un modello organizzativo della sanità ispirato al modello Beveridge, è quello dove il finanziamento dell assistenza sanitaria avviene mediante la tassazione generale, basato sulla capacità contributiva, tra questi paesi: Regno Unito, Italia, Spagna, Paesi Scandinavi.

13 Sistemi Sanitari a confronto Servizio Sanitario Nazionale Sistema mutualistico Sistema con le assicurazioni private

14 Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) Il SSN riconosce a tutti i cittadini senza alcuna discriminazione il diritto alla tutela della salute (in Italia diritto sancito dall art.32 della Costituzione). Esso è finanziato attraverso la fiscalità generale ed eroga in forma gratuita o semigratuita tutte le prestazioni sanitarie ritenute fondamentali. Il diritto alle prestazioni prescinde dalla disponibilità a pagare dei singoli cittadini. Tale sistema si rifà al sistema pubblico universalistico, istituito in UK, nel secondo dopoguerra e che si è diffuso con diverse varianti in alcuni paesi del nord d Europa e dal 1979 anche in Italia.

15 Il sistema mutualistico Definito anche delle assicurazioni sociali, si avvale di fondi e di casse di malattia organizzati in genere per settori produttivi e finanziati prevalentemente attraverso contributi di malattia. La solidarietà è garantita all interno delle singole casse o mutue sanitarie, ma non fra le stesse. Le diverse mutue sono infatti caratterizzate da aliquote contributive, livelli di copertura, modalità di erogazione delle prestazioni anche molto differenziati. Questo sistema è presente nei paesi dell Europa centrale: (Francia, Germania, Austria, Olanda ecc..)

16 Il modello delle Assicurazioni Private E finanziato attraverso i premi pagati da coloro che scelgono liberamente di sottoscrivere una polizza assicurativa. I premi sono commisurati al rischio al quale è esposto ogni singolo individuo e variano sensibilmente con l età e con lo stato di salute dell assicurato. Il sistema garantisce protezione solo a coloro che sono in grado di pagare in base alla loro esposizione al rischio, escludendo tutti gli altri. Il Sistema non realizza alcuna forma di solidarietà, salvo quella che si verifica a posteriori a favore dei sinistrati e a carico degli Indenni Modello diffuso negli USA

17 Modelli Misti La maggior parte dei paesi europei adatta modelli misti, con una certa prevalenza dei caratteri propri del modello pubblico. Gli attori rilevanti sono: lo Stato, le strutture che forniscono beni e servizi di cura (strutture ospedaliere, imprese farmaceutiche) e il medico di base. Quando si valuta un modello misto è importante considerare: Come viene assegnato il medico di base e con quali criteri il medico di base viene pagato; Chi effettua la scelta della struttura presso la quale ottenere servizi di cura: diagnostici, specialistici, ospedalieri. Come è finanziata l'offerta di servizi diagnostici, specialistici, ospedalieri forniti da strutture pubbliche o private convenzionate. Come sono fissati i prezzi e l'offerta dei farmaci e in quale misura l'utente partecipa al loro pagamento. Le possibili soluzioni in questi aspetti si legano a due ordini di problemi: - Grado di libertà assegnato all'utente nella scelta delle forme di servizi; -Definizione di forme organizzative e di finanziamento orientate al contenimento della spesa a parità di efficacia.

18 Organizzazione dei Sistemi Ospedalieri Limitando l'attenzione agli aspetti riguardanti l'offerta di servizi ospedalieri si possono individuare tre sottomodelli: 1) Modello a Rimborso. 2) Modello Integrato. 3) Modello Contrattuale.

19 Modello a Rimborso Tipico del programma MEDICARE negli USA. Medicare è il nome dato ad un programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, riguardante le persone dai 65 anni in su o che incontrano altri criteri particolari. La relativa legge è stata firmata, assieme a quella del programma Medicaid, il 30 luglio 1965 dal presidente Lyndon B. Johnson come emendamento al Social Security Act. Il provvedimento è finanziato a livello federale grazie ai contributi dei lavoratori e dei datori di lavoro. I principali benefici della legge sono l'assicurazione ospedaliera e l'assicurazione medica gratuita. Assicurazione obbligatoria, finanziata con contributi sociali (non premi, bensì commisurati al reddito, ciò consente redistribuzione) a favore di organismi senza finalità di lucro, che stipulano convenzioni con strutture pubbliche o private che offrono i servizi. Larga possibilità di scelta da parte del cittadino, che paga i servizi e viene rimborsato dall'assicurazione sulla base di tariffe standard.

20 Modello Integrato E' quello che maggiormente si avvicina al modello pubblico puro. Il cittadino usufruisce di prestazioni gratuite offerte da strutture principalmente pubbliche e private convenzionate. Possibilità di scelta limitata tra le strutture accreditate. Tipico del sistema italiano

21 Modello Contrattuale Offerta di servizi da parte di istituti pubblici e privati convenzionati sulla base di una serie di requisiti tecnici e qualitativi. Il pagamento dei servizi è regolato da contratti con assicurazioni o con il settore pubblico. Aspetti rilevanti nella contrattazione sono prezzo, quantità e qualità. I cittadini hanno diritto a prestazioni uniformi con margini di scelta delle strutture. Tipico del sistema Inglese

22 La Spesa Sanitaria nello scenario internazionale internazionale

23 La crescita costante della spesa sanitaria (OECD 2012) Canada Francia Germania Gran Bretagna Italia Olanda Grecia Spagna Svezia Svizzera USA OECD

24 LA SPESA SANITARIA NEI PAESI OECD La spesa in Sanità a partire dagli anni 60 cresce in modo esponenziale in tutti i Paesi dell area OECD. Dopo gli anni 90 la spesa continua a crescere ovunque ma in modo meno sostenuto. Per L Italia si passa dal 7.7 negli anni 90 al 9.2nel Australia Austria Belgium (1) Canada Chile Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel (2) Italy Japan Korea Luxembourg Mexico Netherlands New Zealand (1) Norway Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States OECD (3)

25 Spesa Sanitaria pro capite Fonte: Lagravinese e Moscone 2013

26 Tasso di Crescita Spesa sanitaria ( ) Fonte: Lagravinese e Moscone 2013

27 Quota di spesa sanitaria pubblica sul totale della spesa pubblica, paesi OCSE; valori % Incremento nel tempo dell incidenza della spesa sanitaria sul totale della spesa pubblica in tutti i Paesi OECD. Gli Stati Uniti si collocano al secondo posto, dietro la Svizzera. I paesi che allocano la quota minore di risorse pubbliche per la sanità sono Ungheria (10,5%), Corea (12,2%) e Finlandia (12,6%). In Italia, negli ultimi 24 anni, questo incremento è stato di quasi 3 punti.

28 Dagli anni 90 la spesa sanitaria diminuisce

29 United States Switzerland France Germany Belgium (1) Portugal Austria Canada Denmark (1) Netherlands (2) New Zealand Sweden Greece Iceland Italy OECD Australia (3) Norway Spain United Kingdom Hungary Finland Japan (4) Ireland Luxembourg Slovak Republic (4) Czech Republic Mexico Korea Poland Turkey (4) Percentuale spesa Pubblico-Privata % of GDP 16 Private Public Gli USA hanno una significativa componente di spesa privata. In particolare la spesa farmaceutica privata è maggiore di quella pubblica. (I dati non tengono conto della recente riforma Obama sul servizio sanitario). Negli altri Paesi la Spesa Pubblica è nettamente più alta della spesa privata. In Italia la spesa sanitaria sul PIL si compone del 7% di spesa Pubblica e circa del 2% di spesa privata.

30 Il peso della sanità nelle economie avanzate Secondo i dati OCSE, in Italia, nel 2011, la spesa sanitaria complessiva si è attestata a un livello di poco inferiore a 142 miliardi di euro, equivalenti a un incidenza sul PIL di oltre 9 punti percentuali. In termini occupazionali, sempre nel 2011, la sanità ha impiegato unità lavorative, pari al 7,16% del totale degli occupati

31 Spesa sanitaria per funzione 10% Average growth by main function of public expenditure on health, OECD countries, % 6% 4% 2% 0% 2007/ / / /11-2% -4% -2.4% -3.2% Inpatient care Outpatient care Long-term care Pharmaceuticals Prevention/Public Health Administration Source: OECD Health Data 2013.

32 United States Canada Belgium France Spain Italy Germany Japan (1) Hungary Portugal Austria OECD Iceland Greece Switzerland Australia (2) Sweden Finland Norway Korea Slovak Republic Czech Republic Luxembourg (1,3) New Zealand Denmark Poland Mexico La Spesa farmaceutica pro-capite Pubblica-Privata USD PPP 1000 Private Public (1 ) 2005 (2) 2005/06. (3) Prescribed medicines only. Source: OECD Health Data 2008, June La Spesa Farmaceutica pro capite della media OECD è stata di 440$. La parte finanziata dal settore pubblico è preponderante in quasi tutti i Paesi tranne USA, Canada, Messico, Polonia. In Grecia è quasi totalmente a carico dello Stato in Italia la spesa farmaceutica pro capite è stata nel 2008 pari a 524$ equamente divisa tra Pubblico e Privato

33 Le proiezioni di lungo periodo Dal 1960 a oggi l incidenza della spesa sanitaria complessiva (pubblica e privata) sul PIL è aumentata in tutti i paesi a economia e welfare sviluppati Negli Stati Uniti il rapporto si è triplicato, mentre nei principali partner UE, Italia inclusa, si è più che raddoppiato. Questa crescita, che ha coinvolto sia sistemi à la Bismarck che à la Beveridge, sia sistemi ad alto che a basso coverage pubblico, è avvenuta mentre la vita attesa aumentava ovunque, di pari passo con la qualità della vita e lo stato di salute Sulla base di questi dati storici, è necessario domandarsi per tempo quali proiezioni di medio lungo termine siano possibili

34 La spesa sanitaria è influenzata da cinque aggregati di variabili, interrelati tra loro: Demografia, epidemiologia, morbidità; Andamento dei costi di produzione (inflazione settoriale); Progresso scientifico e tecnologico (che aumenta i costi e sollecita la domanda di prestazioni); Crescita economica e sociale, con ampliamento della nozione di salute e della domanda di prestazioni; Assetto istituzionale e regolamentare.

35 Le tre E dei servizi sanitari Secondo il Rapporto della Banca Mondiale (1993) Investing in Health, i problemi dei sistemi sanitari possono essere sintetizzati nelle 3 E : Efficacia, Equità, Efficienza

36 Efficacia: Le risorse sono troppo spesso utilizzate per la produzione di prestazioni poco efficaci e ad alto costo; Le prestazioni sono spesso impiegate in modo improprio; il contributo marginale della spesa sanitaria al miglioramento delle condizioni di salute della collettività è sempre più modesto. Gli interventi a più alto livello di efficacia sono spesso finanziati con risorse insufficienti.

37 Equità: I sistemi non sono in grado di garantire in modo soddisfacente l accesso alle prestazioni di base ai cittadini meno abbienti. I sistemi sanitari producono benefici che favoriscono in modo sproporzionato le classi medio-alte.

38 Efficienza: Le risorse sono spesso utilizzate in modo inefficiente. Le risorse ospedaliere sono sottoutilizzate. La dotazione di tecnologia non è utilizzata al meglio. La struttura del personale è spesso squilibrata.

39 Riforme e Sanità JP Poullier (OECD, 1996) Sintetizza i dieci comandamenti delle riforme sanitarie da applicare nei paesi OCSE. 1) Separazione tra finanziamento ed erogazione degli interventi a tutela della salute, allo scopo di assicurare ai detentori di fondi maggiore autonomia nell utilizzo delle risorse; 2) Remunerazione dei soggetti erogatori attraverso meccanismi non indipendenti dalla qualità e dalla tipologia delle attività svolte; 3) Sviluppo della contrattazione fra acquirenti e produttori di prestazioni sanitarie;

40 Riforme e sanità. 4) Introduzione di elementi di mercato (proconcorrenziali) nel settore sanitario attraverso lo sviluppo della concorrenza amministrata; 5)Rafforzamento del ruolo del medico di base in quanto regolatore della domanda di prestazioni; 6) Rafforzamento della capacità decisionale dei pazienti, in relazione con gli altri attori del sistema;

41 Riforme e sanità. 7) Impiego crescente a garanzia della qualità nell erogazione delle prestazioni sanitarie; 8)Enfasi sulla valutazione dei risultati in termini di salute come indicatore del rapporto costo-efficacia e della soddisfazione del paziente; 9)Integrazione, all interno delle politiche di tutela della salute, delle priorità sociale e ambientali, e accentuazione del ruolo della prevenzione e della promozione della salute; 10) Responsabilizzazione dei decisori attraverso la definizione di obiettivi di salute, di traguardi da raggiungere e di scadenze da rispettare.