fisso cell. telefax indirizzo di posta elettronica codice fiscale n. partita IVA n. DICHIARA

Transcript

1 ALL. 2/D DA COMPILARE, DA PARTE DEL SOGGETTO INCARICATO DEL COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE, SECONDO LE INDICAZIONI RIPORTATE IN CALCE ED ATTENENDOSI ALLE PRESCRIZIONI CONTENUTE NEL DISCIPLINARE DI GARA Spett.le Provincia di Ancona Area Appalti e Contratti Oggetto: realizzazione con formula chiavi in mano e finanziamento mediante locazione finanziaria in costruendo, ai sensi dell art. 160-bis, commi 1 e 4-bis, primo periodo, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., dei lavori relativi alla realizzazione della Cittadella degli Studi di Fabriano Edifici Scolastici ed Edificio per la Formazione Professionale, sulla base del progetto definitivo predisposto dalla stazione appaltante Autocertificazione requisiti Il sottoscritto (nome, cognome, luogo e data di nascita; nel caso di procuratore è obbligatorio indicare gli estremi della procura che va allegata in originale o in copia autentica) con studio in, tel. telefax indirizzo di posta elettronica codice fiscale n. partita IVA n. fisso cell. DICHIARA ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, che: ALL. 2/D 1

2 [1] libero professionista singolo, nelle forme di cui alla L.1815/1939 e s.m.i.; [2] libero professionista associato, nelle forme di cui alla L.1815/1939 e s.m.i.; [3] società di professionisti in una delle seguenti forme previste dall art. 90, comma 2, lett.a) del D.L.gs. 163/2006: [3.1] società semplice [3.2] società in nome collettivo [3.3] società in accomandita semplice [3.4] società cooperativa [4] società di ingegneria in una delle seguenti forme previste dall art. 90, comma 2, lett.b) del D.L.gs. 163/2006: [4.1] società per azioni [4.2] società in accomandita per azioni [4.3] società a responsabilità limitata [4.4] società cooperativa [5] raggruppamento temporaneo costituito dai soggetti di cui alle lettere d), e) f) e f-bis), h) dell art. 90 del Dlgs. 163/2006 [5.1] costituito [5.2] da costituire [5.3] in qualità di mandataria o capogruppo [5.4] in qualità di mandante [6] consorzio stabile di società di professionisti e di ingegneria; DICHIARA che il consorzio stabile - è stato costituito come da atto di cui si allega copia informale - partecipa per i seguenti consorziati: [specificare denominazione, sede legale, partita IVA] che il consorzio di concorrenti il soggetto GEIE ALL. 2/D 2

3 che - è stato costituito come da atto di cui si allega copia informale e da cui si desumono anche tutte le consorziate (anche non esecutrici) - partecipa per i seguenti consorziati: [specificare denominazione, sede legale, partita IVA] ; le quote di partecipazione al consorzio sono le seguenti: del raggruppamento di concorrenti, per ora solo costituendo, fanno parte le seguenti imprese : [specificare denominazione, sede legale, partita IVA], le quali, in caso di aggiudicazione, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo indicata: ; le quote di partecipazione al raggruppamento sono le seguenti: in caso di raggruppamento verticale, le parti di servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, sono le seguenti: DICHIARA ALTRESI ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, che: 1) che soci sono i Signori: ALL. 2/D 3

4 [per società in accomandita semplice] 2) che soci accomandatari sono i Signori: [per ogni altro tipo di società o consorzio] 3) che amministratori con poteri di rappresentanza sono i Sig.ri: 4) che il socio unico è il Sig.: 5) che il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) è il Sig.: 6) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo; né è in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso: Camera di Commercio di n. di fax n. tel. ; Tribunale di Sezione fallimentare n. di fax n. tel. ; 7) che non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza, con eventuale obbligo o divieto di soggiorno) o di una delle cause ostative previste dall art. 10 l. n. 575/1965, nei confronti dei soggetti di cui al comma 1, lettera b) dell art. 38 del D.L.gs. 163/2006 e s.m.i., il cui testo è integralmente riportato nel disciplinare di gara. I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso: Procura della Repubblica presso il Tribunale di fax tel ; 8) che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., nei confronti dei soggetti di cui al punto 1), (indicare, attenendosi scrupolosamente alle prescrizioni contenute nel disciplinare, tutte le condanne inflitte, i dati identificativi dell'interessato dalla sentenza, la fattispecie criminosa, la pena comminata, il tempo del reato) ALL. 2/D 4

5 9) che nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara: non sono avvenute cessazioni dalle cariche di cui al precedente punto 1);oppure che sono cessati dalla carica i seguenti soggetti: nei confronti dei suddetti soggetti cessati non sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p.; oppure che nei confronti dei suddetti soggetti cessati sono state emesse le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p.: ; sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente rilevante dei soggetti di cui sopra_. A tal fine si allegano: 10) che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55; 11) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; ALL. 2/D 5

6 12) che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante e non ha mai commesso errore grave nell esercizio della sua attività professionale; 13) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita ed è tuttora in regola con l assolvimento dei suddetti obblighi; i suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso: Agenzia delle Entrate di n. di fax n. tel. ; 14) che l'impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui è stabilita. Di seguito vengono indicate le posizioni previdenziali e assicurative che l'impresa mantiene: INPS: sede di fax n. codice ditta n. ; INAIL: sede di fax n. codice ditta n. ; CASSA EDILE: di fax n. codice ditta n. che (ai fini del DURC) il C.C.N.L. applicato inerisce al seguente settore: 15) che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/1999. I suddetti fatti, stati o qualità sono verificabili dalla stazione appaltante presso: Provincia di Centro per l Impiego e la Formazione n. di fax e n. di tel. ; 16) che non sono operative nei confronti dell impresa sanzioni interdittive di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione interdittiva che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui al D.Lgs. 81/2008, art. 14, comma 1; 17) che non incorre nella causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. m-ter, del D.Lgs. 163/2006; 18) ai sensi dell art. 38, comma1,lett. m-quater: di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla presente gara e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di altro concorrente che si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, ALL. 2/D 6

7 di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di altro concorrente che si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta. Si indica il concorrente con cui sussiste tale situazione: Si uniscono i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa; 19) che l impresa, in quanto cooperativa o consorzio di cui all articolo 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/06: è iscritta/o nell Albo Nazionale degli Enti Cooperativi, ai sensi del D. Lgs. 02 agosto 2002 n. 220; ha inoltrato in data richiesta di iscrizione nell Albo Nazionale degli Enti Cooperativi, ai sensi del D. lgs. 02 agosto 2002 n. 220; non è tenuto/a all iscrizione nel suddetto Albo Nazionale degli Enti Cooperativi 20) che la società risulta iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di al n ; 21) di aver compiuto uno studio approfondito del progetto definitivo posto a base di gara, di tutte le previsioni, degli obblighi e dei conseguenti adempimenti contenuti nel capitolato d oneri, che ritiene del tutto congrui in relazione alla natura dell appalto e che ne comprende pienamente e ne accetta ogni effetto giuridico ad essi connesso; 22) che non ha alcuna eccezione al riguardo dell entità dell appalto, sia sotto il profilo progettuale che finanziario e che accetta senza condizioni le disposizioni contenute nella documentazione di gara; 23) di aver preso esatta visione dell allegato 1 alla determinazione dirigenziale n. 171/2011 ove vengono elencati i n. 142 elaborati di cui è composto il progetto, nonché di tutti gli elaborati tecnici e contabili posti in visione, ivi compresa la relazione di stima dell area da cedere in sostituzione parziale del corrispettivo d appalto; 24) di aver esaminato le linee guida al piano di sicurezza e coordinamento; 25) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 98 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; 26) di avere eseguito, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, prestazioni professionali aventi ad oggetto il coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e in fase di esecuzione per un importo complessivo non inferiore a ,00 e con almeno un incarico di coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione non inferiore a ,00 (c.d. servizio di punta ). ALL. 2/D 7

8 A tal fine allega alla presente dichiarazione foglio a parte, in cui, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni fornite dal disciplinare di gara alla voce B. Requisiti di capacità, tecnica, economico e finanziaria indica i servizi (la natura delle prestazioni effettuate), gli importi, il committente ed il periodo di svolgimento; 27) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 28) che, ai fini della trasmissione delle comunicazione di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006: il domicilio eletto è il seguente (se coincide con la sede legale non è necessario mettere nulla): ; che l'indirizzo di posta elettronica è il seguente: ; che trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata; che il numero di fax è il seguente: ; di autorizzare l utilizzo del fax in sostituzione della lettera raccomandata con a.r. ovvero della notificazione, ovvero della posta elettronica certificata. Note aggiuntive facoltative del dichiarante: Ai sensi dell' art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, allega alla presente copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. (luogo; data; sottoscrizione del rappresentante) Indicazioni per la compilazione: Voci precedute dal contrassegno : barrare esclusivamente la voce che interessa. Presentazione e sottoscrizione: il presente allegato deve essere sottoscritto: - in caso di società di professionisti o di società di ingegneria dal legale rappresentante; - in caso di studio associato da tutti coloro che partecipano alla gara e all incarico; - per i costituendi raggruppamenti di concorrenti dai rappresentanti delle singole imprese partecipanti Alla dichiarazione deve essere unita copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. ALL. 2/D 8