DAL CONSENSO INFORMATO AL COINVOLGIMENTO NELLE SCELTE DI CURA IL CONSENSO INFORMATO IN PSICHIATRIA : UN PERCORSO DINAMICO

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1 DAL CONSENSO INFORMATO AL COINVOLGIMENTO NELLE SCELTE DI CURA IL CONSENSO INFORMATO IN PSICHIATRIA : UN PERCORSO DINAMICO Dipartimento di Salute Mentale ASL 2 Savonese Aula Magna Campus Universitario Savona 15 dicembre 2007

2 é giusto preoccuparsi della salute dei becchini la cui opera é tanto necessaria; é giusto dal momento che sotterrano i corpi dei morti insieme agli errori dei medici. E giusto che la medicina contraccambi, per quanto può, l opera svolta dai becchini nel salvaguardare la reputazione dei medici. Ramazzini B: Le malattie dei lavoratori- De morbis artificum diatriba. 1713

3 a curare le malattie degli uomini liberi é il medico libero che segue il decorso della malattia, la inquadra fin dall inizio secondo il giusto metodo, mette a parte della diagnosi il malato e i suoi parenti. egli non farà alcuna prescrizione prima di averlo in qualche modo convinto e cercherà di portare a termine la sua missione che è quella di risanarlo, ogni volta preparandolo e predisponendolo con un opera di convincimento. Platone: Le leggi

4 Il consenso è il conferimento al medico del potere di agire con mezzi terapeutici, farmacologici, chirurgici o psicologici contro un proprio stato patologico. Esso é giuridicamente valido se dato da persona capace, informata e pienamente consapevole del significato dell atto che il terapeuta andrà a compiere sulla sua persona.

5 IL CONSENSO Requisiti fondamentali deve essere: MANIFESTO PERSONALE VALIDO INFORMATO LIBERO E GRATUITO ATTUALE E REVOCABILE SPECIFICO

6 Informare o Comunicare? Informare significa dire qualche cosa, rendere consapevole qualcuno di un fatto, di un processo, di un intervento, elencare notizie, ragguagliare. Comunicare significa informare con partecipazione, con empatia, con umana e professionale compassione.

7 Lo psichiatra deve ottemperare al dovere di informare il paziente affrontando non solo la prima parte, quella riservata alle notizie tecniche ma entrare a pieno titolo anche nella seconda parte che si riferisce a come dare l informazione. Egli deve instaurare col paziente un colloquio che più propriamente chiameremo comunicazione.

8 Se l informazione si é svolta in maniera corretta il paziente può validamente esercitare il suo diritto di consenso o di dissenso dall opera che il terapeuta si accinge a compiere. Non é sufficiente la certezza di aver esposto la situazione in modo chiaro ed intelligibile. Occorre avere la certezza che il paziente abbia compreso quanto riferito, anche e soprattutto in relazione alle sue momentanee capacità di attenzione, concentrazione, quindi in condizione psichica di dare risposte meditate e corrette. Il consenso ha un carattere continuativo per l incontro delle volontà delle parti contraenti che instaurano una Alleanza quale progetto terapeutico,assoggettato a continua verifica specie in campo psichiatrico e psicoterapeutico.

9 Il significato etimologico di paziente é, in senso primo e fondamentale, quello di colui che patisce (una certa infermità), ma in senso derivato é anche quello di colui che subisce (l azione altrui). La storia della medicina mostra che, di fatto, i due significati si sono venuti sovrapponendo, in quanto l ammalato era tanto colui che patisce di una certa infermità, quanto colui che si rimette in modo sostanzialmente passivo all opera del medico per ottenere la guarigione. Rimettersi alle decisioni del medico comporta l instaurazione di un rapporto di fiducia, in quanto l ammalato, non possedendo né le competenze né i mezzi per curarsi da solo, si rivolge a qualcuno che, possedendo tali competenze e capacità, le mette al suo servizio, operando per il suo bene.

10 Il buon medico non é più colui che conosce e prescrive il rimedio per una data malattia, ma colui che conosce diversi possibili rimedi ed é in grado di tentarli prudentemente tutti. E una persona che sceglie che può anche discutere col proprio paziente, senza perderne la fiducia sul piano professionale, l opportunità di preferire l uno o l altro trattamento, tenuto conto di varie conseguenze, effetti collaterali, controindicazioni di carattere medico e non medico, che ciascun trattamento comporta. In queste normalissime circostanze é già contenuta in piccolo quella procedura di ricerca di una decisione partecipata o condivisa in cui consiste essenzialmente il consenso informato

11 Il paziente psichiatrico può presentare limiti anche assai notevoli per quanto riguarda la sua capacità di intendere l informazione, ossia di coglierla nei suoi elementi oggettivi e di interpretarla, e per quanto riguarda la capacità di prendere decisioni, sia in senso assoluto, sia in correlazione con le informazioni interiorizzate. Se tali limitazioni sono gravissime, il caso è assimilabile a quello della incapacità totale di intendere e di volere, e quindi il consenso deve venire legittimamente richiesto a chi é legittimamente delegato a fornirlo.

12 Compito dello psichiatra é quello di presentare l informazione in modo da consentire al paziente di esprimere un suo atteggiamento di adesione o di avversione rispetto al trattamento proposto. Aiutare il paziente a prendere la decisione diventa compito essenziale e molto delicato. Questo atteggiamento implica un autentico rispetto del mondo interiore del paziente psichiatrico, rispetto a cui il comune sentire non é per nulla aperto, dal momento che giudica un tale mondo interiore di tipo patologico, anomalo, e quindi da correggere ben più che da rispettare

13 Comunicare ad un paziente psichiatrico una diagnosi significa tendere a fargli avere una consapevolezza, anche solo parziale, di un fatto morboso che lo colpisce, significa, a differenza di quanto accade nella patologia somatica, in cui il paziente ha una data cosa, dirgli che egli E in un certo modo. Lo psichiatra entra quindi nel mondo interno di una persona, gli rivela notizie circa il suo stile di vita e del suo modo di raffrontarsi con l ambiente circostante.

14 Il presupposto necessario alla relazione con il paziente é quello dell empatia: la capacità di mettersi nei panni dell altro, di mettersi in rapporto con un linguaggio non verbale. Non basta che l informazione sia tecnicamente corretta, completa, comprensibile, chiara e che soddisfi tutti i requisiti che l informatore deve rispettare; ma é importante che venga offerta in un contesto relazionale significativo e che il ricevente sia in grado di decodificare correttamente, almeno nelle sue linee di massima, il messaggio fornitogli. Il medico deve sempre tenere a mente che non può decidere per il paziente, ma solo con il paziente.

15 Dobbiamo considerare la cura nei suoi due aspetti di prendersi cura e dell aver cura. Il prendersi cura e l aver cura rappresentano le caratteristiche fondanti del contratto espresso dal rapporto medico-paziente, soddisfacendo l obbligo di prestazione e di protezione della figura giuridica del paziente. Con questa modalità di rapporto viene così riconosciuta ad entrambi, la realizzazione di quella posizione giuridica di vantaggio riconoscibile nel diritto alla salute.

16 In Psichiatria, ancor più che in medicina, il consenso é condizionato dal livello di dipendenza terapeutica che ha il paziente nei confronti del suo curante. Questa dipendenza terapeutica -condiziona la libertà decisionale del paziente -aumenta la responsabilità del medico -può favorire il processo terapeutico

17 La libertà decisionale del paziente e quindi la validità del consenso sono condizionate da fattori complessi: -Tipo e gravità della patologia -Livello di compromissione cognitiva ed emozionale -Capacità di insight -Intensità del rapporto di dipendenza terapeutica

18 Il Privilegio Terapeutico Il medico omette di dare, su richiesta del paziente o per sua decisione, alcune informazioni che potrebbero compromettere l accettazione del trattamento proposto, in nome del dovere primario del medico di curare il proprio paziente nel miglior modo e di tutelare quindi l interesse di quest ultimo.

19 Spesso gli psichiatri utilizzano in qualche misura, in modo diretto o indiretto, il privilegio terapeutico: - nei casi in cui appare evidente la necessità di un trattamento - nei casi in cui appaiono evidenti le conseguenze negative di un mancato trattamento Ciò é evidente in quei casi in cui la comunicazione diretta della diagnosi ( es. schizofrenia ) o la necessità di una terapia per un disturbo non ritenuto tale dal paziente ( ad es. delirio ) può comportare un netto rifiuto al trattamento.

20 ASPETTI SPECIFICI DELL INTERVENTO PSICHIATRICO -La presa in carico Allargata e il lavoro d équipe -La presa in carico Protratta -La questione del tempo e la continua ridefinizione del consenso -Il trattamento in acuto e le urgenze -Il trattamento del cronico -La dimensione gruppale del setting -Il confronto con l altro -La Privacy

21 Solo le persone sane di mente possono essere giudicate competenti a dare un consenso informato valido Le terapie psichiatriche richiedono sempre un consenso informato libero e consapevole Le terapie psichiatriche, di conseguenza, possono essere liberamente effettuate solo a persone sane di mente