altro: 4. Quando si è verificata la perdita di vista? prima/immediatamente dopo la nascita all'età di

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1 Questionario per i partecipanti Indagine circa l'attività fisica e la qualità della vita delle persone con disabilità visiva Si chiede di rispondere a ogni domanda. Alcune istruzioni. Rispondete alle domande apponendo una crocetta alle risposte pertinenti - le domande aperte prevedono una riga per la risposta - rispondete alle domande con una sola risposta. Dati personali 1. Qual è il tuo genere? - maschio femmina 2. Quanti anni hai? anni 3. Quanto sei alto? cm 4. Quanto pesi? kg 5. Hai una relazione? No Sì, ho un ragazzo/una ragazza Sì, sono sposato/a 6. Quanti figli hai? 7. Qual è la tua nazionalità? Informazioni sulla disabilità visiva 1. Qual è l'acuità visiva sul tuo occhio sinistro? (in percentuale) 2. Qual è l'acuità visiva sul tuo occhio destro? (in percentuale) 3. Quale danno visivo primario hai? - degenerazione maculare senile glaucoma retinopatia della prematurità retinopatia diabetica retinite pigmentosa cataratta atrofia ottica

2 altro: 4. Quando si è verificata la perdita di vista? prima/immediatamente dopo la nascita all'età di Attività fisica Le domande si riferiscono al tempo trascorso facendo attività fisica negli ultimi 7 giorni. Si prega di pensare alle attività che si fanno sul posto di lavoro e a casa, al tragitto per arrivare da un posto all'altro, alla ricreazione, esercizio fisico o sport. Pensa a tutte le attività fisicamente impegnative che hai fatto negli ultimi 7 giorni. Con attività fisicamente impegnativa si intende attività che impegnano duramente il fisico, respirando in modo molto più difficoltoso rispetto al solito. Pensa solo a quelle attività fisiche svolte per almeno 10 minuti. 1. Durante gli ultimi 7 giorni, quanti giorni hai fatto attività fisica come sollevamento pesi, aerobica, andare in bicicletta o correre? giorni a settimana nessuna attività fisica (salto alla domanda 3) 2. Nei giorni segnalati, quanti minuti spendi a fare attività fisica? Pensa a tutte le attività moderate che hai fatto negli ultimi 7 giorni. Attività moderate sono attività che usano uno sforzo fisico moderato e aumentano la respirazione un po' più del normale. Pensa solo a quelle attività svolte per almeno 10 minuti. 3. Durante gli ultimi 7 giorni, quanti giorni hai fatto attività fisica moderata, come il trasporto di carichi leggeri, andare in bicicletta a un ritmo regolare, o giocare a tennis? Non includere camminare. giorni a settimana Nessuna attività fisica moderata (salto alla domanda 5) 4. Quanto tempo hai speso di solito a fare attività fisica moderata nei giorni segnalati? Pensa al tempo trascorso camminando negli ultimi 7 giorni. Questo va considerato sia al lavoro che a casa, camminando per spostarsi da un posto all'altro, e qualsiasi altra camminata che hai fatto solo per il tempo libero, lo sport, l'esercizio fisico o per piacere.

3 5. Durante gli ultimi 7 giorni, quanti giorni hai camminato per almeno 10 minuti? giorni a settimana Mai (salto alla domanda 7) 6. Quanto tempo hai speso a camminare in quei giorni? L'ultima domanda riguarda il tempo trascorso seduto durante la settimana nel corso degli ultimi 7 giorni. Includere il tempo trascorso al lavoro, a casa, e durante il tempo libero. Questo può includere il tempo trascorso seduto ad una scrivania, a casa degli amici, mentre si legge o si sta seduti o sdraiati a guardare la televisione. 7. Durante gli ultimi 7 giorni, quanto tempo sei stato seduto al giorno? Autovalutazione Si prega di indicare la veridicità delle seguenti affermazioni in una scala da 1 a 4, dove 1 vuol dire «per niente», 2 «poco», 3 «abbastanza», 4 «verissimo». Non ci sono risposte sbagliate, quindi si prega di essere onesti. 1 Riesco sempre a risolvere problemi difficili se ci provo abbastanza seriamente. 2 Se qualcuno mi contrasta, posso trovare il modo di ottenere ciò che voglio. 3 Per me è facile attenermi alle mie intenzioni e raggiungere i miei obiettivi. 4 Ho fiducia di poter affrontare efficacemente eventi inattesi. 5 Grazie alle mie risorse, posso gestire situazioni impreviste. 6 Posso risolvere la maggior parte dei problemi se ci metto l'impegno necessario. 7 Rimango calmo nell'affrontare le difficoltà perché posso confidare nelle mie capacità di fronteggiarle. 8 Quando mi trovo di fronte a un problema, di solito 1 Per nulla 2 Poco 3 Abbastanza 4 Totalmente

4 trovo parecchie soluzioni. 9 Se sono in «panne», posso sempre pensare a qualche strategia da mettere in atto. 10 Non importa quello che mi può succedere, di solito sono in grado di gestirlo. La salute e la qualità della vita Questo questionario riguarda quello che pensi della qualità della tua vita, della tua salute, e altri aspetti della tua vita. Per favore, rispondi a tutte le domande. Se sei incerto sulla risposta da fornire a una domanda, scegli quella che più corrisponde alla tua opinione; spesso si tratterà di quella che ti è venuta in mente per prima. Per favore, nel rispondere tieni conto delle tue abitudini di vita, delle tue speranze, dei tuoi gusti e delle tue preoccupazioni e pensa a quello che ti è successo negli ultimi 15 giorni. Per esempio, alla seguente domanda: Ottieni dagli altri l'aiuto di cui hai bisogno? Per niente Poco Abbastanza Completamente Devi segnalare il numero che meglio esprime in che misura hai ricevuto l'aiuto di cui avevi bisogno negli ultimi 15 giorni. Quindi, segna 4 se hai ricevuto molto aiuto dagli altri, o 1 se non hai ricevuto nessun aiuto. Leggi attentamente ogni domanda, rifletti sui tuoi stati d'animo e, come già detto, segna la risposta che meglio corrisponde alla tua opinione o ai tuoi sentimenti. 1. Come valuti la qualità della tua vita? cattiva Cattiva buona, Buona buona cattiva 2. Sei soddisfatto della tua salute? Soddisfatto soddisfatto Nelle seguenti domande, ti viene chiesto in che misura hai provato una determinata cosa negli ultimi 15 giorni. 3. In che misura i dolori fisici ti impediscono di fare le cose che devi fare? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo

5 4. Hai bisogno di trattamenti o interventi medici per poter affrontare la vita di tutti i giorni? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 5. Quanto ti godi la vita? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 6. In che misura pensi che la tua vita abbia un significato? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 7. Riesci a concentrarti nelle cose che fai? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 8. Quanto ti senti al sicuro nella tua vita di tutti i giorni? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 9. L'ambiente in cui vivi è sicuro per la salute? (nel senso di rumori, inquinamento, clima e altre caratteristiche ambientali) Per niente Poco Abbastanza Moltissimo Nelle seguenti domande, ti viene chiesto in che misura hai sperimentato o sei stato capace di fare certe cose negli ultimi 15 giorni. 10. Hai l'energia necessaria per poter svolgere le attività di tutti i giorni? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 11. Accetti di buon grado il tuo aspetto esteriore? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 12. Le tue risorse economiche ti bastano per soddisfare i tuoi bisogni? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 13. Le informazioni di cui disponi ti bastano per la vita di tutti i giorni? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo

6 14. Hai la possibilità di dedicarti ad attività di svago nel tempo libero? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo 15. In che misura riesci a muoverti? Per niente Poco Abbastanza Moltissimo Nelle seguenti domande, ti viene chiesto quanto ti sei sentito bene o soddisfatto relativamente a vari aspetti della tua vita negli ultimi 15 giorni. 16. Sei soddisfatto del tuo sonno? 17. Sei soddisfatto di come affronti le cose di tutti i giorni? 18. Sei soddisfatto della tua capacità di impegnarti nelle attività? 19. Sei soddisfatto di te stesso? 20. Sei soddisfatto dei tuoi rapporti personali con gli altri? 21. Sei soddisfatto della tua vita sessuale?

7 22. Sei soddisfatto del sostegno che ricevi dai tuoi amici? 23. Sei soddisfatto delle condizioni della tua abitazione? 24. Sei soddisfatto della disponibilità ed accessibilità dei servizi sanitari? 25. Sei soddisfatto dei mezzi di trasporto che hai a disposizione? La domanda che segue si riferisce a quanto spesso hai provato o sperimentato certe cose negli ultimi 15 giorni. 26. Quanto spesso provi dei sentimenti negativi, sei di cattivo umore, provi disperazione, ansia o depressione? Mai Raramente Abbastanza spesso Sempre spesso Grazie per la vostra partecipazione. Se avete domande si prega di contattare: Elena Weber Telefono: mail: rittmeyer@istitutorittmeyer.it Patrick Heydenreich (solamente in inglese o tedesco) Telefono: mail: haydenreich@fi-bs.de Copyright Istituto di ricerca per l'inclusione attraverso l'attività fisica e lo sport