FIF convention. Diabete e attività fisica: quali consigli per attività e alimentazione

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1 FIF convention Bologna 28 Ottobre 2012 Diabete e attività fisica: quali consigli per attività e alimentazione Marco Neri: Comitato scientifico Federazione Italiana Fitness Segreteria Associazione Italiana Fitness e Medicina Centro Ricerche NET Patologie in palestra 1 Patologie in palestra 2 terapia 1

2 Insulina Regola metabolismo glucidico in tutti i tessuti tranne il cervello L azione si esplica facilitando l ingresso del glucosio nelle cellule muscolari ed adipose mediante il meccanismo di diffusione facilitata (mediante carrier) In assenza di insulina il glucosio entra nella cellula con estrema difficoltà L assunzione di glucosio da parte della cellula indotta dall insulina diminuisce la concentrazione plasmatica di insulina (quindi l insulina svolge un ruolo ipoglicemizzante) Il livello normale di glicemia è mg% Se la secrezione di insulina è insufficiente tali valori si elevano anche oltre i 180 mg% (soglia renale) e il glucosio compare nell urina (glicosuria diabete mellito) L insulina esercita i suoi effetti anche sul metabolismo lipidico CHO lipidi Patologie in palestra 3 Glucagone Ha azione antagonista rispetto all insulina E prodotto dalle cellule alfa degli isolotti pancreatici Stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi favorendo la captazione degli aminoacidi da parte del fegato stimolando l attività dell adenilato-ciclasi che a sua volta attiva l AMPc Non è influenzato dal sistema nervoso autonomo Il rilascio del glucagone è tardivo rispetto all inizio dell attività fisica, pertanto la sua azione non sembra coinvolta nella regolazione della glicemia all inizio del lavoro La sua funzione quindi si esplica nel controllo della glicemia nel corso di un esercizio fisico a fronte di un progressivo impoverimento di glicogeno Patologie in palestra 4 terapia 2

3 Caratteristiche fisiopatologiche IDDM Diabete tipo 1(autoimmune classico e LADA) Insulino-dipendenza Età di insorgenza: giovane o giovane adulto Eziologia: genetica, virale, immunologica 10-15% diabete Distruzione cellule beta del pancreas deficit assoluto di insulina markers genetici e autoanticorpali chetosi ADA Expert Committee 1997 NIDDM Diabete tipo 2 Diagnosi dopo i anni 60-90% dei casi associati a sovrappeso ed obesità e sindrome plurimetabolica 85-90% diabete Insulino-resistenza Scarsa o ritardata produzione di insulina (fase tardiva) Eccessivo rilascio di glucosio dal fegato iperglicemia prima della diagnosi clinica Patologie in palestra 5 Patologie in palestra 6 terapia 3

4 Patologie in palestra 7 Patologie in palestra 8 terapia 4

5 Patologie in palestra 9 Patologie in palestra 10 terapia 5

6 DIABETE TIPO 2 E ALIMENTAZIONE Obbiettivo calma glicemica Più pasti durante il giorno (3+3) Aumento consumo di fibre (cibi integrali e verdura) Grande attenzione a IG e ICG Mai carboidrati da soli ma sfruttare la possibilità di mediare IG fra alimenti No alcolici Spazio a frutta secca oleosa e semi Integrazione con omega 3, cromo, lipoico Se già in cura con ipoglicemizzante valutare con medico se, dopo le prime 4/6 settimane di allenamento e alimentazione sia il caso di rivedere dosaggio o utilizzo Patologie in palestra 11 Esercizio fisico nel T2D Patologie in palestra 12 terapia 6

7 Effetti dell esercizio esercizio fisico sul metabolismo glucidico insulinemia ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, GH, cortisolo) gluconeogenesi anabolismo proteico del grasso viscerale per effetto di GH e catecolamine massa grassa ed massa magra sensibilità insulinica e valori insulinemici Patologie in palestra 13 Aumento sensibilità all insulina nel muscolo durante l esercizio l fisico perfusione del letto vascolare attività di IGF-1, chinine, prostaglandine sensibilità dei recettori per l insulinal esposizione dei recettori per l insulinal disponibilità di O 2 trasporto del glucosio dentro la cellula Patologie in palestra 14 terapia 7

8 Esercizio fisico nel T2D Calo ponderale e riduzione del grasso viscerale Migliore sensibilità insulinica Miglioramento del profilo lipidico Riduzione della trigliceridemia e delle VLDL Aumento delle HDL Riduzione di livelli di pressione arteriosa Riduzione del rischio cardiovascolare Patologie in palestra 15 Esercizio fisico nel T2D Esercita effetti positivi su tutti gli aspetti della sindrome plurimetabolica Patologie in palestra 16 terapia 8

9 Esercizio fisico nella prevenzione del T2D L attività fisica, la riduzione del peso corporeo, la riduzione dell introito di grassi saturi e l aumentato l introito di fibre hanno ridotto il rischio di diabete tipo 2 del 58% in adulti sovrappeso con IGT sia in Finlandia che negli USA Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilheto J et al. NEJM 2001; 344: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention of metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. NEJM 2002; 346: Patologie in palestra 17 Esercizio fisico nel T1D Vantaggi dell esercizio esercizio fisico Metabolici riduzione del rischio cardiovascolare miglioramento del controllo metabolico tramite miglioramento dell uptake del glucosio Psicologici miglioramento della qualità della vita mezzo di affrancamento dal senso di limitazione prodotto dalla malattia cronica motivazione per l esecuzione l dell autogestione ADA statement 2002 Patologie in palestra 18 terapia 9

10 LA DOMANDA Quale tipo di esercizio? Patologie in palestra 19 QUALE ESERCIZIO PER MIGLIORARE LA TOLLERANZA AL GLUCOSIO? Pochi studi hanno indagato le effettive differenze tra esercizio aerobico e quello di forza, tra questi quello di Eriksson (1998 Horm Metabol res;30:37-41) che ha comparato esercizio aerobico e circuito con pesi AEROBICO 3 sedute 1 Seduta da 1hl 65% Fcmax 2 sedute da 1.5h al 60% Tutto per 6 mesi CIRCUITO misto 3 sedute 8 esercizi fondamentali x8/10 rip Ogni esercizio 3 serie Il carico veniva aumentato dopo la 2 e 5 settimana Patologie in palestra 20 terapia 10

11 QUALE ESERCIZIO PER MIGLIORARE LA TOLLERANZA AL GLUCOSIO? 2 Lo studio di Eriksonn ci dice che: L es aerobico migliora il VO 2 max e HDL ma non provoca modifiche in sensibilità all insulina e secrezione della stessa L es in circuito migliora la sensibilità all insulina (glucose disposal) del 23% (p<0.05) grazie ad un aumento del metabolismo non ossidativo del glucosio. Da questa ricerca condotta su 20 soggetti sembra che l allenamento in circuito contribuisca in maniera più efficace al miglioramento della tolleranza al glucosio Patologie in palestra 21 QUALE ESERCIZIO PER MIGLIORARE LA TOLLERANZA AL GLUCOSIO? 3 Kang (Diabetes care (4):341-9) ha paragonato due esercizi isocalorici al 50% e 70% del VO 2 max e ha dimostrato che più elevata è l intensità dell esercizio migliore è l effetto su sensibilità all insulina ed utilizzazione del glucosio. Patologie in palestra 22 terapia 11

12 L'allenamento con i pesi si associa a una significativa riduzione del rischio di diabete mellito di tipo 2, fino al 34%, indipendentemente dall'esecuzione di esercizio aerobico; ma la combinazione della pesistica con l'attività aerobica (cammino a passo sostenuto, corsa, nuoto, ciclismo ed altre) conferisce un maggiore beneficio, portando il grado di riduzione del rischio fino al 59%. Patologie in palestra 23 È quanto riporta uno studio condotto dalla Harvard School of Public Health e dalla Università della Danimarca meridionale. I ricercatori hanno seguito uomini inclusi nell'health professionals follow-up study dal 1990 al Le informazioni riguardanti il tempo speso ogni settimana in allenamento con i pesi o in esercizi aerobici sono state ricavate tramite questionari compilati dai partecipanti al basale e ogni 2 anni durante il follow-up. Patologie in palestra 24 terapia 12

13 L analisi multivariabile ha coinvolto altri tipi di attività, quali visione della Tv ma anche assunzione di alcol e caffè, abitudine al fumo, storia familiare di diabete, abitudini alimentari. Nel corso dello studio (18 anni) sono stati documentati nuovi casi di diabete. Gli studiosi hanno osservato un rapporto dose-risposta tra la maggiore quantità di tempo trascorso in attività pesistica o aerobica e un diminuito rischio di diabete di tipo 2. Patologie in palestra 25 In particolare, è risultato che anche solo un leggera quantità di allenamento con i pesi può ridurre il rischio di diabete di tipo 2 (effetto probabilmente mediato dall'aumentata massa muscolare e dalla migliorata insulino-sensibilità): considerando 3 categorie di allenamento settimanale (fino a 59 minuti, da 60 a 149 minuti, oltre 150 minuti) è emerso che, a confronto dell'assenza di questa attività, la pesistica riduceva il rischio, rispettivamente, del 12%, 25% e 34%. Inoltre, chi svolgeva insieme settimanalmente più di 120 minuti di aerobica e almeno 150 minuti di esercizi di resistenza mostrava una riduzione di rischio del 59%. ARCH INTERN MED, 2012:1-7. Patologie in palestra 26 terapia 13

14 E certamente ottimale abbinare attività aerobica hi/low con attività di pesi sia tradizionale che in tri set o circuiti Le sedute dovrebbero essere almeno 3 o 4 a settimana Come attività aerobica mista possono andare bene delle ripetute di camminata in salita a velocità costante. In pratica mantenendo la velocità in un range al limite fra camminata e corsa, eseguire 1 minuto in pianura e 1/1,5 alla massima pendenza. Prevedere 5/10 ripetute. Mantenere 5/10 min sia di riscaldamento che defaticamento Patologie in palestra 27 Essendo la disponibilità di una buona massa muscolare un fattore positivo per regolarizzare glicemia non è da scartare l idea di avere una settimana con metodi più tradizionali e una settimana con una allenamento più lattacido. Patologie in palestra 28 terapia 14

15 Un esempio della 1à settimana potrebbe essere Panca 4x10/12 Pull over 3x8/10 Pulley 4x10/12 Trazioni lat 3x8/10 Bicipiti bilanciere 3x8/10 Tricipiti panca 3x8/10 Pressa 6x12/15 Leg curl 4x8/10 Iperextension 3x15/20 Lento davanti 4x10/12 Tirate al mento 3x10/12 Patologie in palestra 29 Un esempio della 2à settimana potrebbe essere Quadri set panca trazioni lat addominali bicipiti Ripetizioni 8/10 x 5/6 volte pausa 1,30 Quadri set pulley chest addominali tricipiti Ripetizioni 8/10 x 5/6 volte pausa 1,30 Quadri set squat poco peso lento davanti addominali iperextension Ripetizioni 8/10 (sullo squat 15/20) x 5/6 volte pausa 1,45 Quadri set Leg curl o stacco tirate al mento addominali alzate lat a 90 Ripetizioni 8/10 x 5/6 volte pausa 1,30 La pausa fra un quadri set e l altro potrebbe anche diventare 2 min di permanenza di Patologie un cardio in palestra a bassa intensità 30 terapia 15

16 Esercizio fisico nel T1D Gli adattamenti ormonali presenti nel soggetto normale sono alterati nel diabete tipo 1 La regolazione glucidica dipende dall insulinizzazione Patologie in palestra 31 Patologie in palestra 32 terapia 16

17 Esercizio fisico nel T1D Linee guida per l esercizio l fisico sicuro (ADA) Controllo metabolico pre esercizio non fare attività fisica se la glicemia è >250 mg/dl con chetonuria o se la glicemia è >300 mg/dl Supplemento di carboidrati se la glicemia è < 100 mg/dl Misurazione della glicemia pre esercizio individuare quando sono necessari aggiustamenti della dose insulinica inica o dell apporto di carboidrati conoscere la risposta glicemica ai vari tipi di esercizio Eventuale misurazione della glicemia anche durante e dopo (range( 120 min) dopo l eserciziol Apporto di cibo pre esercizio assumere carboidrati se necessario per evitare l ipoglicemial avere a disposizione carboidrati a rapido assorbimento durante l esercizio l fisico ADA statement 2002 Patologie in palestra 33 Esercizio fisico nel T1D Linee guida per l esercizio l fisico sicuro (ADA) Portare sempre cartellino/braccialetto che identifichi i soggetti come diabetici Fare attenzione a segni/sintomi di ipoglicemia durante l esercizio l e per diverse ore dopo Assumere sempre quantità adeguata di liquidi prima, durante e dopo l eserciziol ADA statement 2002 Patologie in palestra 34 terapia 17

18 Inoltre In collaborazione con il medico regolare la dose di insulina Per dose di insulina a medio termine: diminuire la dose del 30-35% nel giorno dedicato all attività fisica Per dose di insulina a breve-medio termine: sospendere la somministrazione che precede l attività fisica Dosi multiple di insulina a breve termine: ridurre la dose preesercizio del 30% ed assumere CHO Per infusione continua sottocutanea: eliminare il bolo al momento del pasto e comunque ogni aumento della somministrazione prima dell attività fisica Evitare di usare per almeno 1 ora gruppi muscolari siti di iniezione Evitare l attività fisica in tarda serata Allenarsi sempre con un partner ATTENZIONE: l ipoglicemia può insorgere anche a 4/6 ore dal termine dell esercizio Patologie in palestra 35 Alimenti Variabili che influenzano il fabbisogno insulinico prima durante e dopo l esercizio l fisico quantità composizione in macronutrienti rapporto temporale con l eserciziol rapidità dello svuotamento gastrico (gastroparesi( gastroparesi?) Esercizio momento del giorno tipo, intensità e durata allenamento Insulina regime insulinico (convenzionale, multiiniettivo,, infusione continua sottocute) sede dell iniezione/arto esercitato tipo e dose dell insulina momento dell iniezione temperatura ambientale Controllo metabolico (glicemia, chetonemia) Patologie in palestra 36 terapia 18

19 Alcune ricerche (Cuff et al Effective Exercise Modality to Reduce Insulin Resistance in Women With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003) dimostrano come se il diabetico non presenta gravi controindicazioni (microangiopatie, retinopatie gravi) l esercizio con sovraccarichi può dimostrarsi estremamente utile nel migliorare la tolleranza al glucosio, unito all esercizio di endurance, più del solo esercizio di endurance. Patologie in palestra 37 CASO DI STUDIO E riportato in letteratura il caso di un soggetto con IDDM che grazie ad intensa attività fisica ha mantenuto una remissione della malattia senza terapia insulinca per 7 anni (Koivisto et al Diabetes Care 1993). Al momento della diagnosi il soggetto presentava iperglicemia, chetosi ed elevati livelli HbA 1c. Inizialmente insulina e ciclosporina per 13 mesi. Inizio Training con 2 aerobici (60 min al 70%) e 2 anaerobici (60 min Total Body carichi al 70%) a settimana Sensibilità insulinica simile a soggetti sani e ben allenati Grazie a dieta ed esercizio piccole dosi di insulina solo dopo 7 anni. Patologie in palestra 38 terapia 19