Ipoacusia: solo la protesi acustica?

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2 Ipoacusia: solo la protesi acustica? Dott. Giacomo Garaventa Responsabile S.S. Diagnosi e chirurgia dell Orecchio Dott.ssa Lucia Semino Servizio di Audiovestibologia U.O. ORL Direttore : Dott.Antonio Fibbi Dipartimento di Microchirurgia Ospedale San Paolo Savona

3 La perdita della vista allontana le persone dalle cose La perdita dell udito allontana le persone dalle persone

4 E possibile oggi trattare in modo efficace la maggior parte delle ipoacusie Otologia savona

5 L orecchio medio e interno SISTEMA DI TRASMISSIONE SISTEMA DI PERCEZIONE

6 L esame audiometrico Ipoacusia trasmissiva Udito normale Ipoacusia percettiva

7 CONDIZIONI NORMALI

8 STENOSI DEL CONDOTTO POST OTITICA Condotto a fondo chiuso

9 OTITE MUCOSA ( OMEC) Versamento / assenza di aria nella cassa

10 OTITE SCLEROADESIVA Pressione negativa irrigidimento del STO

11 TIMPANOSCLEROSI Irrigidimento del STO

12 PERFORAZIONE TIMPANICA otite cronica Cavità unica

13 OTOSCLEROSI e patologia ossiculare Timpanogramma As

14 COLESTEATOMA Cavità unica

15 COLESTEATOMA CONGENITO Irrigidimento del STO

16 IPOACUSIA PERCETTIVA PRESBIACUSIA OTOTOSSICI TRAUMA ACUSTICO TRAUMA CRANICO M. DI MENIERE COCLEOPATIE GENETICHE? VASCULOPATIE E DISMETABOLISMI PATOLOGIA DEL NERVO ACUSTICO MALATTIE AUTOIMMUNI

17 Possibilità terapeutiche dell ipoacusia

18 Trattamento medico Non esiste terapia medica per l ipoacusia stabilizzata Sono influenzate del trattamento medico: ipoacusia improvvisa, M. di Meniere, ipoacusie autoimmuni

19 Ipoacusia improvvisa: quando è un urgenza? NO : Ipoacusia improvvisa di tipo trasmissivo Tappo di cerume Versamento sieromucoso Discontinuità ossiculare Perforazione traumatica SI : Ipoacusia improvvisa di tipo percettivo: Ischemia acuta della coclea Emorragia endococleare Neuropatia cocleare Fistola perilinfatica Idrope acuta Trauma cranico

20 Come distinguere? Anamnesi: doccia, cotton fiock: cerume raffreddore : salpingite, versamento OM trauma auricolare : perforazione, disarticolazione sforzo : fistola con vertigine, fullness e acufene : idrope, cocleopatia durante influenza / herpes : neurite acuta senza causa apparente: ipoacusia improvvisa idiopatica Esame obiettivo: CUE e MT: normali? Valutazione funzionale: Audiometria + impedenzometria Diapason : lateralizzazione del Weber Autofonia: lateralizzazione della voce

21 Gestione MMG Se diagnosi certa di I.I. trasmissiva : Terapia, valutazione ORl non urgente Se è esclusa l I.I. trasmissiva o dubbio di I.I. percettiva: Valutazione ORL urgente Nell impossibilità di valutazione ORL urgente: prednisone 1 mg/kg/die, riposo, idratazione, controllo PA, evitare esposizione a rumore

22 Gestione ORL Anamnesi Obiettivita Esami funzionali Imaging Shot gun therapy : steroidi EV, osmotici, vasoattivi, steroidi per iniezione transtimpanica, OTI

23 Trattamento medico Non esiste terapia medica per l ipoacusia stabilizzata Prevenzione:vaccini(MRP), rumore, ototossici,infezioni rinofaringee Correzione vasculopatie e dismetabolismi Astensione dal fumo Dieta iposalina e idropinica Screening genetico per CNX e sindromi

24 La protesi acustica Amplificatore selettivo per le varie frequenze microfono elaboratore digitale altoparlante

25 La protesi acustica Via ossea ITE Via Aerea BTE ITC

26 Protesi acustica: indicata sia per le ipoacusie trasmissive che percettive? In teoria si, ma le ipoacusie trasmissive : Sono determinate da malattie infiammatorie che devono essere curate chirurgicamente Possono essere operate a fini funzionali La protesi per via ossea ha limitazioni funzionali L otorrea impedisce l utilizzazione della protesi per via aerea La protesi acustica nel condotto facilita l otorrea e la flogosi Quindi: si protesizzano prevalentemente le ipoacusie percettive

27 La protesi acustica Quando e indicata? Quando il paziente avverte un disagio sociale : l indicazione è quindi abbastanza soggettiva Impairment Disability Handicap

28 La protesi acustica x x x x x x x Stereofonia Sommazione binaurale Discriminazione nel rumore

29 La protesi acustica Normalizzazione dell input periferico: 1. Recettori cocleari indenni 2. Assenza di distorsioni o alterazioni funzionali delle vie uditive ascendenti 3. Tonotopia centrale indenne Ipoacusia trasmissiva

30 La protesi acustica > > > > > > sussulti > sussulti

31 La protesi acustica Normalizzazione dell input periferico: 1. Recettori cocleari danneggiati 2. Presenza di distorsioni e alterazioni funzionali delle vie uditive ascendenti 3. Alterazione della tonopia corticale Ipoacusia percettiva

32 La protesi acustica > > > > > > sussulti sussulti

33 Tonotopia delle vie acustiche: Ogni porzione delle vie acustiche trasmette in modo specifico una singola frequenza Inibizione laterale: un gruppo neuronale eccitato tende ad inibire l attivita dei neuroni vicini non eccitati - + -

34 Neuroplasticità Area cocleare danneggiata Corrispondente area corticale deprivata Comparsa di sostanze neurotrofiche e modificazione dell attività neurotrasmettitoriale ( calbindina,parvalbumina, GAP-43, NGF, GABA, Gly, ACH, recettori N-MetilD-Aspartato)

35 Neuroplasticità Area cocleare restimolata Corrispondente area corticale riattivata Incremento e ripristino delle connessioni neurotrasmettitoriali fisiologiche ( ACH, Gly, GABA, recettori NMDA)

36 La protesi acustica: sintesi Consigliabile non appena il paziente avverte disagio sociale Va applicata dopo valutazione specialistica Possibile applicazione per via aerea o ossea Consigliata sempre l applicazione binaurale Indicato teoricamente sia nelle IT che nelle IP, in pratica è utilizzata prevalentemente nelle IP Necessita di un periodo di riabilitazione L efficacia della protesizzazione dipende dal tipo e grado di ipoacusia e dalla neuroplasticità centrale

37 La chirurgia funzionale dell orecchio medio Otologia savona Si occupa delle malattie del sistema di trasmissione del suono e della conseguente ipoacusia trasmissiva Tratta la patologia flogistica acuta e cronica, malformativa, traumatica e neoplastica della rocca petrosa

38 La chirurgia funzionale dell orecchio medio Otologia savona Indicazioni alla chirurgia Patologia malformativa, traumatica, flogistica, neoplastica : padiglione e del condotto: canalplastica CP membrana timpanica : miringoplastica MPL catena ossiculare : ossiculoplastica OPL cassa timpanica in toto : timpanoplastica TPL staffa : stapedioplastica STPL

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40 Valutazione presso l Ambulatorio di Otochirurgia Condivisione della diagnosi e della proposta terapeutica con il MMG o il pediatra di riferimento Esami preoperatori e la visita anestesiologica in regime di prericovero Ospedalizzazione la mattina dell intervento Ambulatorio di otologia Senza prenotazione CUPA Info: g.garaventa@asl2.liguria.it

41 Procedure standardizzate Otologia Savona

42 La chirurgia funzionale dell orecchio medio : anestesia Otologia Savona Anestesia locale con sedazione monitorizzata 40 % Anestesia generale 60 % Anestesia Locale Miglior compliance del paziente Estensione del range di operabilità Risparmio

43 Accessi Otologia Savona ENDOMEATALE TVT STPL MPL

44 Accessi Otologia Savona ENDOAURALE MPL, CP OPL, TPL

45 RETROAURICOLARE MPL, TPL, CP

46 Sutura sottocutanea Otologia Savona Sutura sottocutanea: non è necessaria la rimozione dei punti

47 ferita preauricolare Otologia Savona I giornata X giornata

48 La chirurgia funzionale dell orecchio medio: materiale di innesto Pericondrio del trago Fascia temporale Cartilagine del trago Cicatrice pretemporale

49 Materiali per ossiculoplastica Otologia Savona

50 OTITE MEDIA ESSUDATIVA OMA 3 mesi OME SOM 72 / 90% 1% OMEC MOM GLUE EAR OMSA TSC

51 Tubicino di aereazione trans timpanico Armstrong 1954

52 Essudato dell orecchio medio in caso di SOM e MOM SOM MOM

53 PERFORAZIONE TIMPANICA subtotale Perforazione subtotale della MT Ipoacusia trasmissiva Saltuaria otorrea MIRINGOPLASTICA

54 PERFORAZIONE TIMPANICA centrale Perforazione centrale della MT Ipoacusia trasmissiva Frequente otorrea MIRINGOPLASTICA

55 RETRAZIONE POSTERIORE DELLA MT Lisi dell incudine Otite scleroadesiva posteriore Ipoacusia trasmissiva OSSICULOPLASTICA TIMPANOPLASTICA

56 IPOACUSIA TRASMISSIVA DESTRA otosclerosi MT normale Ipoacusia trasmissiva Timpanogrammma A Assenza di riflessi stapediali familiarità STAPEDIOPLASTICA

57 La chirurgia funzionale dell orecchio medio Otologia Savona Gennaio Maggio 2009 Totale853 MPL 275 TPL 369 STPL 209

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59 Il paziente operato rimane a riposo nel pomeriggio: A letto, decubito supino con testa sollevata di 30 o laterale sull orecchio sano. Può bere dopo 3-4 ore Può alzarsi e andare in bagno accompagnato Non deve fare movimenti bruschi o sforzi ( può spostare la protesi o l impianto di tessuto) Deve starnutire o tossire a bocca aperta, non eseguire il Valsalva e soffiarsi il naso da una narice per volta Alla sera può mangiare Generalmente dolore minimo o assente CONTROLLO ASSIDUO PER INDIVIDUARE SEGNI E SINTOMI SOSPETTI PER COMPLICANZE

60 Il paziente viene dimesso MEDICAZIONE Terapia medica domiciliare Si consegna uno stampato con : - istruzioni di comportamento, - istruzioni per le medicazioni a domicilio - indicazione dei sintomi prevedibili e non preoccupanti e di quelli importanti per cui rivolgersi al Reparto ORL Calendario degli appuntamento per i controlli ambulatoriali

61 MMG e chirurgia dell orecchio Otologia Savona Il Paziente operato può avere sintomi: Non preoccupanti Medicazione sporca di sangue Modesto dolore periauricolare Sensazione di rimbombo della voce Rumore alla masticazione Preoccupanti Presenza di sangue vivo o pus Dolore pulsante resistente Improvvisa scomparsa del rimbombo auricolare Paresi del VII nc Vertigine con nistagmo Segni neurologici

62 Chirurgia protesica Impianto chirurgico di particolari stimolatori acustici nei casi in cui la protesizzazione tradizionale non è piu efficace Ch.Protesica per ipoacusia trasmissiva Ch.Protesica per ipoacusia percettiva Impianto cocleare per ipoacusia grave e profonda

63 Chirurgia protesica ChProtesica per ipoacusia trasmissiva BAHA:vibratore osseo impiantato con una vite di titanio nell osso temporale Più efficace del vibratore ad occhiale Impiantabile anche in AL Il condotto uditivo è libero

64 BAHA Indicazioni Ipoacusia trasmissiva infantile bilaterale da malformazioni Ipoacusia trasmissiva dell adulto non operabile Esiti trasmissivi di resezione di neoplasie del temporale con occlusione del CUE Patologia cutanea cronica del meato

65 Chirurgia protesica ChProtesica per ipoacusia percettiva Vibrant Sound Bridge: magnete posizionato sull incudine che amplifica i movimenti trasmessi alla staffa. Viene impiantato sotto cute e nella mastoide e ha un ricevitore esterno Il condotto uditivo è libero

66 Vibrant Sound Bridge Indicazioni: Ipoacusia percettiva già protesizzata con insoddisfacente risultato Intolleranza all occlusione del meato Patologia cutanea cronica del meato Recenti applicazioni sulla finestra rotonda per forme trasmissive

67 Chirurgia protesica Impianto cocleare Non si può considerare una protesi ma un vero orecchio bionico Elettrodo inserito nella coclea che stimola direttamente le terminazioni del nervo acustico indipendentemente dalla funzionalita dei recettori cocleari Presenta una parte impiantata ed un processore esterno retroauricolare

68 Impianto cocleare Indicazioni: Sordità infantili graviprofonde preverbali Sordità post-verbali graviprofonde del bambino o dell adulto Ipoacusie percettive bilaterali graviprofonde non trattabili diversamente

69 Trattamento delle ipoacusie Otologia Savona Cosa dovete ricordare: 1. Esistono sordità con caratteristiche differenti 2. E possibile trattarle in quasi tutti i casi 3. Vanno sempre trattate le sordità che: a)compromettono l acquisizione del linguaggio b) determinano disagio sociale al paziente c) sono secondarie a malattie gravi o evolutive (colesteatoma, tumore del NA).

70 Trattamento delle ipoacusie Otologia Savona Cosa dovete ricordare: 4 Generalmente: le ipoacusia trasmissive vengono operate le ipoacusia percettive vengono protesizzate 5 Non esistono controindicazioni alla chirurgia nei bambini e negli anziani 6 La chirurgia protesica si riserva a casi molto avanzati e situazioni particolari

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