Il/La sottoscritto/a nato a Prov./Stato estero il e residente nel Comune di Prov. CAP

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1 Allegato IIA Modello di domanda. Apporre marca da bollo da euro 14,62 Alla Provincia di Gorizia Direzione Ambiente e Territorio Ufficio Ambiente C.so Italia, Gorizia p.c. ARPA FVG Dip. provinciale di Gorizia Via M. Buonarroti, Gorizia p.c. Comune di.. Oggetto: Autorizzazione di carattere generale relativa ad impianti termici civili ai sensi dell art. 281, co. 3 e 271, co. 2 del D.L.vo 3 aprile 2006, n Comunicazione di adesione. quale legale rappresentante della Ditta/Ente ragione sociale: ditta individuale s.a.s. s.n.c. s.p.a. s.r.l. altro (specificare) Tel. Cod. Fisc. Part. IVA con sede legale nel Comune di Prov. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di nr.

2 comunica che intende avvalersi ai sensi dell art. 281, co. 3 e 271, co. 2 del D.L.vo 3 aprile 2006, n. 152 dell autorizzazione di carattere generale per gli impianti termici civili di potenza termica nominale superiore al valore di soglia di cui all art. 269, co. 14 del medesimo D.L.vo per: impianto termico esistente, in esercizio alla data del 29 aprile 2006; installazione di un nuovo impianto termico; modifica sostanziale di un impianto termico esistente (specificare in relazione tecnica) trasferimento di un impianto esistente (specificare in relazione tecnica) ovvero chiede di considerare la presente comunicazione in sostituzione della domanda presentata a codesta Amministrazione provinciale in data / / in qualità di gestore dell impianto termico tipo sito in Comune di, via/p.zza, n.. a tal fine, dichiara - di possedere i requisiti necessari e riportati nell autorizzazione generale; - che la messa in esercizio degli impianti avverrà decorsi 45 giorni dalla presente comunicazione (solo per gli impianti nuovi), fatto salvo un formale e motivato provvedimento di diniego dell adesione da parte della Provincia di Gorizia; - che s impegna a rispettare le prescrizioni e le condizioni contenute nell autorizzazione generale. la seguente documentazione tecnico/amministrativa: e allega alla presente a) Fotocopia non autenticata di un valido documento d identità dell interessato; b) Dichiarazioni sostitutive conformi agli schemi allegati IIB e IIC. c) Documentazione tecnica conforme a quanto indicato nell Allegato III. Informativa ai sensi del D.L.vo 196/2003 I dati acquisiti saranno trattati esclusivamente per adempiere agli obblighi previsiti dalla normativa vigente e comunicati soltanto ai soggetti individuati dalle vigenti disposizioni di legge. All interessato spettano i diritti di cui al D.L.vo 196/2003. Titolare del trattamento è la Direzione n. 3 Territorio, Ambiente, Attività produttive e tecnico-manutentive C.so Italia, 55 Gorizia (GO) e responsabile del trattamento è il Dirigente., lì / / Timbo della ditta e firma del legale rappresentante

3 Allegato IIB(redigere una dichiarazione per ogni atto/documento rilasciato da una pubblica amministrazione e prodotto in allegato alla domanda in copia non autenticata) Schema di Dichiarazione sostitutiva di atto notorio D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ai fini dell adesione all autorizzazione di carattere generale per gli impianti termici civili. Valendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 ed edotto delle pene stabilite per le false e mendaci dichiarazioni, punite ai sensi del C.P. e dalle leggi speciali in materia richiamate dall art. 76 del citato D.P.R. 445/2000, dichiara sotto la propria personale responsabilità di essere a conoscenza del fatto che l allegata copia dell atto/documento conservato/rilasciato da amministrazione pubblica è conforme all originale. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.vo 196/2003, che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Luogo e data, Firma Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

4 Allegato IIC Schema di Dichirazione sostitutiva di atto notorio D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ai fini dell adesione all autorizzazione di carattere generale per gli impianti termici civili. quale legale rappresentante della Ditta/Ente ragione sociale: ditta individuale s.a.s. s.n.c. s.p.a. s.r.l. altro (specificare) Cod. Fisc. Part. IVA con sede legale nel Comune di Prov. CAP Tel. Fax Valendosi delle disposizioni di cui all art. 47 del D.P.R. 445 del e edotto delle pene stabilite per le false e mendaci dichiarazioni, punite ai sensi del C.P. e dalle leggi speciali in materia richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara sotto la propria personale responsabilità - che nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575; - che nei confronti dell impresa individuale/consorzio/società sopra specificata così come dei suoi membri del consiglio di amministrazione/legali rappresentanti non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo di cui all art. 10 Legge 31 maggio 1965, n. 575; - di essere a conoscenza che nei confronti di tutti i soci della società/consorzio come sopra specificata, non sussiste alcuna causa di decadenza, divieto, sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 e di tentavi di infiltrazione mafiosa di cui all art. 4 del D.L.vo 8 agosto 1994, n Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.vo 196/2003, che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Tel. Luogo e data, Firma Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

5 Allegato III Documentazione tecnica 1. Relazione tecnica La relazione tecnica deve fornire gli elementi atti a dimostrare la rispondenza dell impianto alle condizioni dell autorizzazione di carattere generale. Essa fornisce la descrizione dettagliata del processo produttivo in cui s inserisce l impianto e riporta le seguenti informazioni: - destinazione d uso del fabbricato in cui è installato l impianto o gli impianti termici; - planimetria dello stabilimento con l indicazione dei punti di emissione; - potenza termica nominale dell impianto; - il quantitativo, il tipo e le caratteristiche merceologiche dei combustibili utilizzati; - il numero dei focolari e la potenza termica nominale di ciascun focolare; - numero dei bruciatori e potenzialità di ciascun dispositivo; - data di prima installazione dell impianto (per gli impianti esistenti alla data del 29 aprile 2006); - indicazione della presenza e descrizione degli eventuali dispositivi accessori di cui all Allegato IX, Parte II, punto 4 del D.L.vo 152/2006; - indicazione della presenza e descrizione degli eventuali dispositivi indicatori di cui all Allegato IX, Parte II, punto 5 del D.L.vo 152/2006; - dichiarazione di conformità dei camini e dei canali da fumi secondo quanto stabilito dall Allegato IX, Parte II, punti 2 e 3 del D.L.vo 152/2006, redatta da un tecnico abilitato; - copia del certificato di omologazione dell impianto rilasciato dall ISPESL competente per territorio (D.M. 1 dicembre Suppl.Ord. alla G.U. del 6 febbraio 1976, n. 33) per impianti posteriori al 21 febbraio 1976.