Strain, disturbi d ansia, depressione e disturbi muscoloscheletrici nelle attività di assistenza sociale

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1 Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia Supplemento A, Psicologia PI-ME, Pavia ; Vol. 31, N. 1: A24-A29 ISSN N. Magnavita Strain, disturbi d ansia, depressione e disturbi muscoloscheletrici nelle attività di assistenza sociale Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma RIASSUNTO. Questo studio indaga le relazioni tra caratteristiche individuali, fattori di rischio professionali fisici e psicosociali e disturbi muscolo-scheletrici nel personale di assistenza sociale. La popolazione studiata si compone di 342 lavoratori di una cooperativa, addetti ad assistenza domiciliare, scolastica ed ambulatoriale. lo studio, a carattere trasversale, ha fatto uso di un questionario circa la presenza attuale o remota (ultimi 12 mesi) di disturbi muscoloscheletrici, la percezione del sostegno sociale da colleghi e superiori, la percezione dello stress da lavoro secondo il modello di Karasek, i livelli di ansia e depressione misurati con le scale di Goldberg. In tutti i gruppi la prevalenza dei disturbi muscoloscheletrici era alta. Mediante analisi di regressione logistica di selezione anterograda si è osservato che il mal di schiena era associato con il carico di lavoro e la depressione; il dolore dorsale con età, ansia e depressione; il dolore cervicale con i fattori psicosociali di stress (domanda e controllo), sesso femminile e ansia. I risultati indicano che i disturbi muscoloscheletrici sono un problema rilevante negli addetti all assistenza sociale. La loro comparsa risulta correlata con fattori lavorativi ed emozionali. La prevenzione deve essere programmata su più livelli, integrando interventi educativi, ergonomici ed organizzativi. Parole chiave: strain, ansia, depressione, disturbi muscoloscheletrici, assistenza sociale. ABSTRACT. PERCEIVED JOB STRAIN, ANXIETY, DEPRESSION AND MUSCULO-SKELETAL DISORDERS IN SOCIAL CARE WORKERS. BACKGROUND: This study explored the relationship between individual characteristics, physical and psychosocial workrelated risk factors and the musculoskeletal pain among nonspecialized personnel working in different kinds of social care. METHODS: The study population consists of 342 employees of a cooperative for in-house, outpatient and scholar social care. The study was conducted using a cross-sectional survey design. Data were collected by means of questionnaires, including questions about having or having had musculoskeletal symptoms (12 months prevalence), the perception of social support from co-workers and superiors, the perception of job strain according to the Karasek s demand/control model, and anxiety and depression according to the Goldberg s 9-items scales. RESULTS: In all groups prevalence rates of musculoskeletal complaints were high. A forward stepwise binary logistic regression analysis showed that symptoms from the low back were significantly related to psychological demands, and depression score; symptoms from the upper back were related to age, anxiety and depression; symptoms from the neck were related to psychological demands, authority over decisions, gender and anxiety. CONCLUSIONS: The results of the present study indicate that both low and upper back complaints and neck complaints are major health problems in social care workers. Musculoskeletal disorders seemed to be related both to job strain and to individual and emotional factors. The professional groups under study all are target for preventive interventions; these interventions need to be specified for each of the professional groups, and to include educational, organizational, and ergonomic measures. Key words: strain, anxiety, depression, musculoskeletal disorders, caregivers. Introduzione Le attività professionali di aiuto a pazienti con handicap psichico e motorio sono associate ad una elevata frequenza di disturbi muscoloscheletrici (1). Tra i fattori che determinano tale dato si pone indubbiamente al primo posto il rischio di movimentazione manuale degli assistiti, che si svolge generalmente in ambienti domestici sui quali il datore di lavoro e l operatore non hanno alcuna possibilità di intervento, e non di rado richiede sforzi non programmati e improvvisi con iperestensione ( saving people ), o il mantenimento prolungato di posture non corrette. Una consistente quota delle assenze dei lavoratori che svolgono attività di assistenza sociosanitaria in ambiti domestici è motivata da disturbi fisici, in particolare mal di schiena o altri disturbi dell apparato muscoloscheletrico (2-4), per prevenire i quali sono state proposte misure ergonomiche (5-7). La genesi di questi disturbi, peraltro, è multifattoriale. È dimostrato che taluni fattori psicosociali, come il carico di lavoro e il sostegno sociale sul lavoro (8), o le specifiche caratteristiche psichiche del soggetto (9) influenzano la frequenza dei sintomi. La programmazione di un intervento preventivo non può prescindere dalla valutazione del rilievo di questi fattori. Materiali e metodi I soci lavoratori di una cooperativa sociale sono stati invitati ad auto-compilare, nel corso delle visite periodiche obbligatorie per la sorveglianza sanitaria, un questionario comprendente, oltre ai dati anagrafici, la versione italiana del Questionario Nordico (NQ) per i disturbi muscolo-scheletrici (10, 11), la versione breve del Job Content Questionnaire (JCQ) di Karasek (12) e le scale di ansia e depressione di Goldberg (13). Il Questionario Nordico indaga la presenza di disturbi muscolo-scheletrici in ciascuno dei distretti corporei (collo, spalla, gomito, polsi e mani, dorso, schiena, anche e cosce, ginocchia, caviglie e piedi) distinguendo la presenza attuale del disturbo da quella che si è manifestata nei dodici mesi precedenti. Consta di 9+9 domande, e fornisce altrettante variabili binarie, che consentono di localizzare

2 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:1, Suppl A, Psicol con precisione la sede del disturbo e di differenziare la sintomatologia attuale o acuta da quella cronica. Il modello di stress di Karasek, elaborato alla fine degli anni 70, postula che la relazione tra elevata domanda lavorativa (job demand) e basso controllo decisionale (job control) definisca una condizione di job strain o stress lavorativo percepito, in grado di spiegare la comparsa di uno stato di stress cronico correlabile all insorgenza di disturbi muscolo-scheletrici, o di altri effetti dello stress. Le due principali dimensioni lavorative (domanda vs. controllo) sono considerate variabili indipendenti e poste su assi ortogonali. La job demand si riferisce all impegno lavorativo richiesto: i ritmi di lavoro, la natura costrittiva dell organizzazione, il numero di ore lavorative e le eventuali richieste incongruenti. Il job control è definito da due componenti: la skill discretion e la decision authority: la prima identifica condizioni connotate dalla possibilità di imparare cose nuove, dal grado di ripetitività dei compiti e dall opportunità di valorizzare le proprie competenze; la seconda individua fondamentalmente il livello di discrezionalità dell individuo nella programmazione ed organizzazione del lavoro. Il modello di job strain è stato approfondito da J.V. Johnson negli Anni 80, con l aggiunta una terza dimensione: il social support (14). In accordo con questo modello il più elevato rischio di danni per la salute si rileva nei gruppi connotati da una elevata domanda lavorativa, da una bassa possibilità decisionale (DL) e da un basso supporto sociale ( isostrain ). Il JCQ nella versione utilizzata nel NQ consta di 17 domande, 5 relative alle richieste di lavoro ( demand ), 6 alla capacità di controllo sul lavoro ( control ) e 6 riferite al sostegno sociale ( support ). Lo strain da lavoro percepito è definito come il rapporto pesato tra demand e control. La versione italiana del NQ e del JCQ è stata validata recentemente (15); la coerenza interna del questionario risulta buona per la scala support (alfa di Cronbach=0,87), accettabile per le altre due scale demand (alfa=0,76) e control (alfa=0,57). Le scale di ansia e depressione di Goldberg rappresentano un semplicissimo strumento diagnostico, elaborato specificamente per indagare la probabilità dell occorrenza di uno stato di ansia o depressione e inizialmente pensato per essere somministrato dal medico di medicina generale durante l attesa dei pazienti in ambulatorio. Esse constano di 9+9 domande a risposta binaria e forniscono due punteggi rispettivamente indicativi del rischio che il soggetto sia affetto da un disturbo d ansia o di depressione. Il questionario A/D di Goldberg nella versione italiana dimostra elevata consistenza interna (alfa di Cronbach pari a 0.82 per la scala A e 0,78 per la scala D) e struttura fattoriale omogenea (16). Complessivamente, quindi, la nostra intervista, oltre ai dati anagrafici (età, sesso), all abitudine al fumo di tabacco e alla mansione lavorativa, indagava le variabili relative alla presenza/assenza di disturbi muscolo-scheletrici; allo stress da lavoro (demand, control, support) e ai disturbi di ansia e depressione. Sono stati esaminati 342 lavoratori, di età media 36,8 anni, appartenenti ad una fascia di età molto ampia, tra 19 A25 e 65 anni (d.s.=9,6). Circa un terzo della popolazione era di genere maschile (110, pari al 32,2%). I fumatori abituali erano 155 (45,3% della popolazione). Le mansioni svolte variavano dall assistenza domiciliare di anziani, o di portatori di handicap, al trattamento di tali pazienti presso centri diurni, all assistenza scolastica e allo svolgimento delle attività impiegatizie di supporto (Tab. I). I lavoratori erano stati classificati a rischio alto o, rispettivamente, basso di movimentazione manuale in funzione della mansione lavorativa prevalente nel Documento di Valutazione dei Rischi aziendale, redatto in base alle vigenti normative di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. L estensore del Documento aveva attribuito il rischio maggiore ai soggetti addetti all assistenza domiciliare di pazienti totalmente o parzialmente non autosufficienti per handicap fisico o psichico, mentre il livello di rischio minore era attribuito ai lavoratori addetti ad assistenza scolastica, assistenza di adulti autosufficienti e attività impiegatizie. Analisi statistica I dati sono stati analizzati mediante statistiche descrittive. I confronti tra gruppi sono stati effettuati mediante analisi della varianza. Per valutare l influenza dei diversi possibili fattori determinanti sui disturbi muscoloscheletrici si è fatto ricorso all analisi di regressione logistica, con metodo di selezione forward stepwise basato sulla massima verosimiglianza, mediante il pacchetto di statistiche SPSS È stata studiata separatamente, come variabile dipendente, la presenza o assenza di disturbi muscoloscheletrici; le variabili indipendenti testate sono state: età, sesso, abitudine al fumo, movimentazione manuale (rischio medio alto/ medio basso), richieste del lavoro ( demand ), discrezionalità ( control ), sostegno sociale ( support ), ansietà e depressione (misurati dalle scale di Goldberg). La validità dei modelli di regressione logistica costruiti con la selezione delle variabili è stata valutata con il test di Hosmer e Lemeshow, detto anche chi quadro; per una buona adesione del modello di regressione ai dati, è necessario che il test risulti non significativo. Risultati Tabella I. Distribuzione dei lavoratori sorvegliati secondo il tipo di lavoro Con elevata prevalenza, i lavoratori riferivano disturbi dell apparato muscolo-scheletrico localizzati nei di-

3 A26 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:1, Suppl A, Psicol Tabella II. Sintomi muscoloscheletrici presenti nell ultimo anno di lavoro, o al momento della visita ULTIMO ANNO ATTUALI DISTRETTO CORPOREO N. % N. % Collo Spalla Gomito Polsi Dorso Schiena Anche, cosce Ginocchia Caviglie, piedi versi distretti corporei (Tab. II). La maggior parte dei disturbi riguardava le regioni dorsale, lombare e cervicale del rachide. Circa l 80% dei lavoratori lamentava la presenza di almeno un sintomo muscoloscheletrico negli ultimi 12 mesi, mentre meno di un terzo riferiva specifici disturbi al momento della visita. Un discreto numero di lavoratori riferiva contemporaneamente numerosi sintomi, in più distretti corporei (Tab. III). La frequenza dei disturbi muscoloscheletrici variava a seconda delle diverse attività di assistenza, risultando minima tra gli addetti all assistenza scolastica, massima negli assistenti ai portatori di handicap (Tab. IV). Anche lo strain da lavoro percepito, calcolato secondo il modello di Karasek come rapporto tra le richieste del lavoro ( demand ) e la discrezionalità di ciascun lavoratore ( control ), risultava minore tra gli addetti all assistenza scolastica, maggiore tra gli addetti all assistenza agli anziani e ai portatori di handicap (Tab. V). Il sostegno sociale, viceversa, era maggiore per gli addetti ai servizi scolastici e al diurno rispetto alle altre categorie di lavoratori (Tab. VI). L associazione dei possibili fattori predittivi con i disturbi muscoloscheletrici più frequenti è stata studiata mediante regressione logistica con selezione progressiva. Sia il mal di schiena acuto (Tab. VII) che quello cronico, presentatosi nell ultimo anno (Tab. VIII) sono risultati significativamente associati con il carico di lavoro ( demand ) e con la depressione. I disturbi dorsali acuti sono risultati correlati con fattori personali, quali l età e la depressione. I disturbi al dorso comparsi nell ultimo anno sono risultati correlati, oltre che all età e alla depressione, anche all ansia dei soggetti che li riportano (Tab. IX e X). Nel caso dei disturbi cervicali presenti al momento della visita, l analisi di regressione ha identificato il concorso di fattori psicologici (l ansia entra nel modello Tabella III. Numero di sintomi lamentati da ciascun lavoratore Tabella IV. Numero di sintomi riportati nelle diverse categorie di lavoro

4 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:1, Suppl A, Psicol finale, la depressione è inclusa nel modello al primo step, quindi risulta esclusa dopo il quinto step), individuali (più colpito il genere femminile) e legati al lavoro ( demand e control ). (Tab. XI). Per i disturbi cervicali comparsi nell ultimo anno, che erano stati segnalati A27 da oltre la metà dei lavoratori visitati, non è stato possibile identificare un modello predittivo valido; il test di Hosmer e Lemeshow è difatti risultato significativo (Chi-quadro= 17,596, p=0,024), escludendo quindi l adesione del modello ai dati. Tabella V. Valori di job strain nelle diverse categorie di assistenza Tabella VI. Sostegno sociale nelle diverse categorie Tabella VII. Analisi di regressione logistica; variabili che hanno valore predittivo sul mal di schiena comparso nell ultimo anno Tabella VIII. Analisi di regressione logistica; variabili che hanno valore predittivo sul mal di schiena al momento della visita

5 A28 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:1, Suppl A, Psicol Tabella IX. Analisi di regressione logistica; variabili che hanno valore predittivo sui disturbi al dorso nell ultimo anno Tabella X. Analisi di regressione logistica; variabili che hanno valore predittivo sui disturbi al dorso al momento della visita Tabella XI. Analisi di regressione logistica; variabili che hanno valore predittivo sui disturbi cervicali al momento della visita Discussione e Conclusioni La nostra osservazione conferma che i lavoratori addetti all assistenza sociale presentano con elevata frequenza disturbi muscolo-scheletrici, a carico dei diversi distretti corporei, ma con maggior prevalenza a carico del dorso, della regione lombare e cervicale. Tale dato è in accordo con quanto riportato in letteratura (2-4, 17). È riconosciuto il rapporto di questi disturbi con le attività di movimentazione dei pazienti (18, 19). Nella nostra esperienza, contrariamente alle attese, i disturbi muscoloscheletrici non risultano correlati con l esposizione al rischio di movimentazione dei pazienti, o almeno con la stima di tale rischio che deriva dal documento di valutazione dei rischi professionali redatto a cura del datore di lavoro. Ciò potrebbe indicare una erronea attribuzione delle classi di rischio, derivante dalla mobilità interna dei lavoratori tra mansioni a maggiore o minore rischio, e ancora di più dalla imprevedibilità degli sforzi fisici, che variano nel tempo in funzione delle condizione di salute degli assistiti. È segnalata da tempo una associazione dei disturbi muscoloscheletrici con condizioni di stress da lavoro e, più in generale, con la percezione psicosociale dell ambiente di lavoro (20). Tanto la discrepanza tra le richieste del lavoro e le risorse individuali, quanto la mancata congruenza tra i valori dell individuo e quelli dell organizzazione possono danneggiare la salute degli operatori (21). Le cooperative socia-

6 G Ital Med Lav Erg 2009; 31:1, Suppl A, Psicol li potrebbero rappresentare un ambiente lavorativo più sano di quello delle strutture ospedaliere, nonostante l elevato grado di precarietà del lavoro cooperativo, proprio per la peculiarità socio-culturale del modello, caratterizzato da elevata aggregazione sociale e bassa costrittività (22). Nel nostro caso si osserva una associazione dei disturbi con lo strain lavorativo, e particolarmente con la percezione del carico lavorativo, ma anche con variabili quali l ansia e la depressione, che potrebbero rappresentare sia caratteristiche individuali, che conseguenze di un prolungato stato di stress. È stato osservato che l autovalutazione delle caratteristiche psicosociali dell ambiente di lavoro può essere influenzata dalle caratteristiche individuali del lavoratore intervistato (23). D altro canto, le sfavorevoli condizioni dell ambiente di lavoro (24) e l aumentato carico di lavoro con ridotto controllo sul lavoro e ridotto sostegno sociale (25, 26) possono originare condizioni di ansia e depressione. Tra lavoro e stato psicofisico del soggetto esiste quindi una stretta relazione, che gli studi a carattere trasversale, come questo, possono confermare, ma del quale non possono determinare la direzionalità. Il tema è evidentemente molto complesso e non ancora chiarito da indagini longitudinali. Tenendo conto di ciò, il medico incaricato della sorveglianza sanitaria dei lavoratori deve puntare alla realizzazione di programmi di prevenzione dei disturbi muscolo-scheletrico multi-livello (27-30), che integrino, in un ottica partecipativa, gli interventi educativi, ambientali, strutturali, meccanici ed organizzativi. Solo questo impegno su più livelli sembra oggi proporzionato ad un problema di così vaste dimensioni. Bibliografia 1) Galinsky T, Waters T, Malit B. 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