Aggiornamento Permenente in Ostetricia e Ginecologia. Distrofie e flogosi del basso tratto genitale approccio per il ginecologo pratico

Transcript

1 1 Aggiornamento Permenente in Ostetricia e Ginecologia Distrofie e flogosi del basso tratto genitale approccio per il ginecologo pratico 1 i quaderni di aggiornamento in medicina ginecologia vol.1

2 I Quaderni di Aggiornamento in Medicina Ginecologia - vol.1 Distrofie e flogosi del basso tratto genitale approccio per il ginecologo pratico Prodotto in associazione con Associazione Italiana di Ginecologia Endocrinologica (AIGE) Biomedical Technologies srl

3 Distrofie e flogosi del basso tratto genitale approccio per il ginecologo pratico Ambiente vulvo-vaginale: anatomia, fisiologia, tecniche diagnostiche e di imaging 5 Fausto Boselli Le flogosi vulvovaginali in età infantile: diagnosi e terapia 15 Vincenzina Bruni, Metella Dei, Chiara Morelli Adolescenza e malattie a trasmissione sessuale 29 Fruzzetti Franca, Perini Daria, Spirito Nicoletta Contraccezione, fertilità e gravidanza: l importanza del microambiente vaginale 43 Carlo Penna, Serena Tarani, Virginia Lozza Infezioni croniche e ricorrenti della vulva e della vagina 57 Secondo Guaschino Vulva, vagina e sessualità 71 Rossella E. Nappi, Francesca Albani, Antonella Camera, Franco Polatti Sintomi vescicali, dispareunia e vulvodinia 81 Alessandra Graziottin, Daniele Grassi Vulvodinia e dispareunia 93 Graziottin Alessandra, Serafini Audrey, Filippo Murina 9. Distrofie vaginali peri e post-menopausali 107 Antonio Perino, Pina Belfiore 10. Dermatiti e dermatosi nell invecchiamento vulvo-perineale 117 Leonardo Micheletti 11. Lesioni pre-neoplastiche e neoplastiche della vulva e della vagina 131 A.Pieralli, A. De Magnis, M. Marchionni 12. Il trattamento topico vaginale nella paziente oncologica ginecologica 141 Angiolo Gadducci, Maria Elena Guerrieri, Andrea Riccardo Genazzani 3 i quaderni di aggiornamento in medicina - vol.3

4

5 1. Ambiente vulvo-vaginale: anatomia, fisiologia, tecniche diagnostiche e di imaging 1. Ambiente vulvo-vaginale: anatomia, fisiologia, tecniche diagnostiche e di imaging Fausto Boselli La vagina è un organo bersaglio degli ormoni sessuali steroidei. La stimolazione estrogenica si manifesta con la crescita e la differenziazione o maturazione dell epitelio squamoso, con accumulo di glicogeno intracitoplasmatico. La flora vaginale è composta da diversi batteri, aerobi, anaerobi facoltativi o obbligatori, che vivono con relazione di commensalità, sinergismo o antagonismo. La produzione di acido lattico e di altri acidi grassi da parte dei Lattobacilli contribuisce al mantenimento di un basso ph vaginale, con il risultato di inibire la crescita di altre specie di batteri. I 4 ceppi di Lattobacilli a maggiore capacità inibitoria sono anche quelli associati ad elevata produzione di acidi. Le indagini microbiologiche devono accertare l eziologia microbica di una sospetta vaginite (Candida spp, Trichomonas vaginalis), rilevare una condizione di vaginosi, valutare patologie da prevalenza in caso di dismicrobismo e uno stato di vaginosi citolitica. Vulva: aspetti anatomici e diagnostici Osservando la vulva di una donna dopo il menarca si distinguono, dall alto verso il basso, il monte di Venere, le grandi labbra, le piccole labbra, il clitoride, il vestibolo, i bulbi del vestibolo, il meato uretrale, le ghiandole di Skene, l introito vaginale, le ghiandole del Bartolino, le ghiandole vestibolari minori, l imene e la fossetta navicolare [1,3]. Il monte di Venere, al di sopra della sinfisi pubica, è ricoperto di peli. Dal monte di Venere al perineo si distinguono due pliche cutanee, pure ricoperte di peli, che sono le grandi labbra, che contengono ghiandole sebacee e sudoripare e sono divise medialmente dalle piccole labbra grazie al solco interlabiale. Infine le piccole labbra appaiono come sottili pliche cutaneo-mucose. La faccia esterna delle piccole labbra produce un secreto biancastro dovuto alla presenza di numerose ghiandole sebacee. In alto il clitoride, organo erettile, è ricoperto dal cappuccio o prepuzio. In basso, le piccole labbra, unendosi, danno origine alla forchetta. Il vestibolo, secondo la concezione corrente, è quella area che va dal frenulo del clitoride superiormente, alle piccole labbra lateralmente, alla fossetta navicolare in basso e offre centralmente inserzione all imene. Due centimetri sotto il clitoride sta il meato uretrale. Sboccano nel vestibolo i dotti delle ghiandole di Skene, vicino al meato uretrale ed i due dotti delle ghiandole del Bartolino sopra la fossetta navicolare. Ci sono poi le ghiandole vestibolari minori che, in numero variabile, sboccano a lato del meato uretrale. L imene è una lamina connettivale ricoperta da epitelio pavimentoso che si lacera, in genere, con il primo rapporto sessuale. L introito vaginale segna il punto di passaggio fra vulva e vagina. a. Ginecologia Oncologica Preventiva - Dipartimento Materno Infantile Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Policlinico di Modena 5 i quaderni di aggiornamento in medicina ginecologia vol.1

6 1. Ambiente vulvo-vaginale: anatomia, fisiologia, tecniche diagnostiche e di imaging L esame della vulva deve avvenire principalmente ad occhio nudo. L uso del colposcopico va impiegato da personale qualificato Dal punto di vista istologico il perineo femminile presenta un epitelio di tipo malpighiano che riveste le grandi labbra, il clitoride, le piccole labbra e la faccia esterna dell imene. Tale epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato presenta però uno strato di cheratina che è molto sottile sul clitoride, sulla faccia interna delle piccole labbra ed esternamente dell imene, mentre è più pronunciato sulle grandi labbra [1, 3]. L esame della vulva [1,2,3] deve avvenire principalmente ad occhio nudo, coadiuvata dall esplorazione manuale per apprezzare eventuali zone ispessite, di consistenza aumentata, irregolari. L uso del colposcopio deve essere affidato a personale altamente qualificato, avendo l accortezza, nell osservazione vulvare, di non usare lo stesso approccio diagnostico impiegato per la cervice, in particolare per l impiego dell acido acetico al 3 o al 5%. Nei casi sospetti è indispensabile l impiego dell esame bioptico, unico, o più spesso, multiplo, eseguito in anestesia locale. Per la vulva si sconsiglia l uso delle pinze a morso per biopsie cervicali; si consiglia, invece, l uso dell ago di Keyes o del bisturi a lama fredda. Occorre distinguere quello che clinicamente osserviamo, da quello che è il referto istologico: e cioè il sospetto diagnostico e la certezza. Parleremo di eritema quando vediamo una lesione rosea-rossa dovuta alla dilatazione dei sottostanti vasi; di bolla o vescicola quando osserviamo rilevatezze rotondeggianti, ripiene di liquido; papula per indicare piccole rilevatezze dure, a bordi netti o sfumati; pustola contenenti elementi cellulari; nodulo, che appare solido, rotondeggiante, di consistenza aumentata e che si può formare per proliferazioni di tipo benigno o di tipo maligno; erosione quando mancano alcuni strati dell epidermide; ulcera, se manca tutta l epidermide fino al derma [1, 3]. Vagina: aspetti anatomici e diagnostici La vagina [1] è un condotto impari e mediano che superiormente prende contatto con il collo uterino, che vi sporge, formando i fornci. La superficie vaginale presenta normalmente numerose ripiegature. Dal punto di vista istologico, a livello vaginale, l epitelio pavimentoso pluristratificato, ricco in glicogeno, si estende in alto sull esocervice fino ad incontrare l epitelio cilindrico, dell endocervice. L epitelio iodoscuro della vagina si estende distalmente fino all epitelio cutaneo, solitamente al di sotto dell imene. Il punto di passaggio fra l epitelio pavimentoso pluristratificato e l epitelio cilindrico definisce la giunzione squamo-colonnare, che solo raramente corrisponde all orificio anatomico; più spesso, in età fertile, si sposta esternamente, lasciando spazio sull esocervice ad ampie aree di epitelio cilindrico. La tonaca mucosa della vagina è costituita da un epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato e dalla tonaca propria. L epitelio presenta una spiccata sensibilità agli stimoli ormonali steroidei, in particolare agli estrogeni. In esso si distingue lo strato basale, parabasale, lo strato intermedio, con cellule a forma poliedrica e nucleo globoso, contenenti glicogeno ed infine lo strato superficiale, formato da diverse file di cellule appiattite e citoplasma disteso che, maturando, si staccano e cadono nel lume vaginale. Sotto l epitelio pavimentoso sta la tonaca propria, ricca di fibre elastiche. Verso l esterno si incontra la tonaca muscolare, con fibre muscolari lisce a disposizione circolare e longitudinale ed infine il connettivo fibroso che connette la vagina con le strutture adiacenti e che forma la tonaca avventizia [1]. L esperto della fisiopatologia vaginale è il colposcopista il quale potrà diagnosticare patologia vaginali infettive, virali, batteriche, micotiche o protozoarie [1,2]. Oppure patologie neoplastiche intraepiteliali o invasive [1]. Ambiente vaginale La vagina è un organo bersaglio degli ormoni sessuali steroidei. La stimolazione estrogenica si manifesta con la crescita e la differenziazione o maturazione dell epitelio squamoso, con accumulo di glicogeno intracitoplasmatico. La flora vaginale è composta da diversi batteri, aerobi, anaerobi facoltativi o obbligatori, che vivono con relazione di commensalità, sinergismo o antagonismo [4,5,6]. In donne sane, asintomatiche, la flora vaginale è costituita da una vasta varietà di generi di batteri; nel periodo fertile l anaerobio facoltati- 6 i quaderni di aggiornamento in medicina ginecologia vol.1