Il Safety Management System e metodologia ARMS

Transcript

1 Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale Il Safety Management System e metodologia ARMS Docente: Page 1

2 CONCETTI DI BASE Safety Management System I. SMS come approccio proattivo II. III. piani strategici di ICAO, CE e EASA SMS come sistema di gestione della sicurezza composto da: un insieme coordinato di processi coinvolge tutti i livelli dell'organizzazione (top management a tutti i livelli) continuamente alimentato dalle figure chiave della prima linea Il Safety Management System è la forma più completa ed integrata dell approccio alla sicurezza messo in atto in un organizzazione nei confronti della prevenzione, gestione e contenimento di occorrenze negative, eventi di pericolo, non-conformità e incidenti che si possono verificare nella vita e nei processi produttivi di un sistema. Page 2

3 CONCETTI DI BASE Componenti principali di SMS I. la politica di sicurezza e gli obiettivi istituzionali; II. III. IV. l analisi e la gestione del rischio; la valutazione dei pericoli e della sicurezza reale; la promozione della sicurezza in seno all organizzazione. L analisi dei rischi e la valutazione reale dei pericoli sono le attività costitutive del SMS. Le politiche e gli obiettivi definiti dal management e la promozione della sicurezza forniscono il quadro di riferimento, nonché il sostegno e la garanzia che le attività operative di base di sicurezza e di gestione del rischio possano essere condotte in modo efficace ed indipendente Page 3

4 Aviation Risk Management Solutions - ARMS Un gruppo di lavoro di esperti del dominio industriale aeronautico ed accademico è stato attivato nel 2007 per sviluppare una nuova e migliore metodologia per la valutazione di rischio operativa. L obbiettivo primario del gruppo era di sviluppare una metodologia per le compagnie aeree ma di fatto questa è completamente applicabile ad altre organizzazioni aeronautiche. La metodologia prodotta definisce un processo generale per la valutazione operativa di rischio. Page 4

5 Aviation Risk Management Solutions - ARMS Il processo di valutazione comincia con la classificazione di rischio di evento ( Event Risk Classification - ERC), che è la revisione degli eventi realmente accaduti e pertanto rappresenta l analisi retrospettiva dei pericoli incontrati e del relativo rischio potenzialmente corso. Il passo seguente è analisi di dati per identificare i problemi di sicurezza correnti e prevedibili. Questi sono dunque valutati dettagliatamente con la metodologia di analisi predittiva denominata Safety Issue Risk Assessment - SIRA. Il processo intero si accerta che tutte le azioni necessarie di sicurezza siano identificate, genera un registro per la valutazione continua dei rischi e delle azioni di controllo, attraverso le barriere di sicurezza, e fornisce una funzione di controllo di prestazioni di sicurezza. SIRA e ERC sono strumenti di base per lo sviluppo di un accurato "Safety Management System (SMS) Page 5

6 ARMS Modificato ed adattato 5 livelli di severità in ARMS sono 4. Inclusione delle barriere consequenziali/mitigative di eventi conseguenza e barriere consequenziali di gravità dell occorrenza in ARMS si considerano solo barriere orientate alla mitigazione degli eventi conseguenza e nessuna barriera consequenziale Page 6

7 Processo di valutazione del Rischio Page 7

8 Event Risk Classification (ERC) L'obiettivo principale di ERC è di fungere da prima selezione di tutti i dati ricevuti di sicurezza ed identificare quando un azione urgente fosse necessaria. La tecnica ERC si basa su due domande fondamentali: 1. Se questo evento fosse evoluto in un incidente o inconveniente grave, quale sarebbe stato il risultato più credibile? 2. Quale sarebbe potuta essere l'efficacia delle barriere restanti fra questo evento ed il risultato di incidente più credibile? Page 8

9 Event Risk Classification (ERC) Typical accident occurrences/scenarios Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain Engine failure, fires, Terrain and obstacle clearance incidents, Flight control and stability problems, Take-off and landing incidents, Flight crew incapacitation, Decompression, ecc. High speed taxiway collision, major turbulence injuries Pushback accident, minor weather damage Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness) ACCIDENT An occurrence in which: a) a person is fatally or seriously injured or b) the aircraft sustains damage or structural failure which would normally require major repair or replacement, or c) the aircraft is missing or is completely inaccessible. SERIOUS INCIDENT An incident involving circumstances indicating that an accident nearly occurred.n.b. Examples of serious incidents can be found in Attachment D of ICAO Annex 13 and in the ICAO Accident/Incident Reporting Manual (ICAO Doc 9156) MAJOR INCIDENT An incident associated with the operation of an aircraft, which safety of aircraft may have been compromised, having led to a near collision between aircraft with ground or obstacles (i.e. safety margins not respected which is not the result of an ATC instruction) SIGNIFICANT INCIDENT An incident involving circumstances indicating that an accident, a serious or major incident could have occurred, if the risk had not been managed within safety margins, or if another aircraft had been in the vicinity. OCCURRENCE WITH NO SAFETY EFFECT An incident which has no safety significance. N.B. This appears to be a contradiction with the ICAO definition of an incident: An occurrence, other than an accident, associated with the operation of an aircraft which affects or could affect the safety of operation. Page 9

10 Event Risk Classification (ERC) Typical accident scenarios Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome? ACCIDENT Loss of aircraft or multple fatalities High speed taxiway collision, severe turbulence injuries MAJOR INCIDENT 1 or 2 fatalities, multipleserious injuries, major damage to aicraft Pushback accident, minor weather damage SIGNIFICANT INCIDENT Major injuries, mino damages to aicraft Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness) OCCURRENCE WITH NO SAFETY EFFECT No potential damage or injury could occur Page 10

11 Event Risk Classification (ERC) Domanda 1: Se questo evento fosse evoluto in un incidente o inconveniente grave, quale sarebbe stato il risultato più credibile? Si provi ad estendere l'evento in un risultato di incidente. Se fosse virtualmente impossibile che l'evento si possa intensificare in un incidente, allora ci si posiziona nella riga inferiore, a valore 1 di ERC. Se si può immaginare uno scenario credibile di occorrenza/incidente (anche se improbabile!), allora il piano d'azione più credibile deve essere considerato e si giudichi la relativa conseguenza tipica, selezionando la riga corrispondente nella tabella. Gli scenari tipici di incidente elencati a destra della tabella possono essere di aiuto. Page 11

12 Event Risk Classification (ERC) Domanda 2: Quale sarebbe potuta essere l'efficacia delle barriere restanti fra questo evento ed il risultato di incidente più credibile? Per accedere al margine di sicurezza restante, si consideri sia il numero che la robustezza delle barriere restanti fra questo evento ed il piano d'azione di incidente in domanda 1, ivi comprese le barriere consequenziali. Barriere già venute a mancare sono ignorate. Soltanto le barriera che hanno funzionato e tutte le barriere successive ancora in grado di intervenire e controllare l evoluzione dell occorrenza o mitigare le conseguenze sono considerate. Page 12

13 Event Risk Classification (ERC) What was the effectiveness of the "consequencial barriers" between this event and the most credible accident scenario? Non Effective Limited Minimal effective Catastrofico Maggiore Minore 1 Trascurabile Analizzare immediatamente ed agire di conseguenza Studiare o effettuare ulteriore valutazione di rischio Usare per il miglioramento continuo dell informazione Page 13

14 Event Risk Classification (ERC) Per la scelta della colonna della matrice: Sia scelta la colonna di destra estrema, se l'unica cosa che separa l'evento da un incidente è fortuna pura o abilità eccezionale. La 3 a colonna è scelta se alcune barriere esistono ma la loro efficacia è considerate minima. Ad esempio un annuncio di GPWS poco prima di collisione con il terreno (CFIT). La 2 a colonna è selezionata se l'efficacia delle barriere fosse limitata. Tipicamente, questa è una situazione anormale, più difficile da controllare, ma con ancora un margine di sicurezza restante considerevole - per esempio. un errore moderato nel loadsheet o caricamento contro piccoli problemi di rotazione al decollo. La colonna di sinistra estrema si applica se il margine di sicurezza fosse efficace, tipicamente consistendo di parecchie buone barriere - per esempio. passeggero che fuma nella toilette contro l'incidente di incendio in volo. Page 14

15 Event Risk Classification (ERC) Typical accident scenarios Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome? ACCIDENT Loss of aircraft or multple fatalities What was the effectiveness of the "consequencial barriers" between this event and the most credible accident scenario? Non Effective Limited Minimal effective Catastrofico High speed taxiway collision, severe turbulence injuries MAJOR INCIDENT 1 or 2 fatalities, multipleserious injuries, major damage to aicraft Maggiore Pushback accident, minor weather damage SIGNIFICANT INCIDENT Major injuries, mino damages to aicraft Minore Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness) OCCURRENCE WITH NO SAFETY EFFECT No potential damage or injury could occur 1 Trascurabile Analizzare immediatamente ed agire di conseguenza Studiare o effettuare ulteriore valutazione di rischio Usare per il miglioramento continuo dell informazione Page 15

16 Fase 1: domanda 1 Event Risk Classification (ERC) Fase 2: domanda Typical accident scenarios Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome? ACCIDENT Loss of aircraft or multple fatalities What was the effectiveness of the "consequencial barriers" between this event and the most credible accident scenario? Non Effective Limited Minimal effective Catastrofico High speed taxiway collision, severe turbulence injuries MAJOR INCIDENT 1 or 2 fatalities, multipleserious injuries, major damage to aicraft Maggiore Pushback accident, minor weather damage SIGNIFICANT INCIDENT Major injuries, mino damages to aicraft Minore Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness) OCCURRENCE WITH NO SAFETY EFFECT No potential damage or injury could occur 1 Trascurabile Analizzare immediatamente ed agire di conseguenza Studiare o effettuare ulteriore valutazione di rischio Usare per il miglioramento continuo dell informazione Page 16

17 ERC - Risk Index Effective Limited Minimal Non effective Catastrofico Maggiore Minore 1 Trascurabile Page 17

18 If the saftey margin was effective typically consisting of several good barrier If the effectiveness of the barrier was limited: i.e. moderate error in loadsheet or loading vs slight rotation problem If some barriers were still in place but their total effectiveness was minimal GPWS just before imminent CFIT ERC MATRIX If the only thing separating the event from an accident was luck or exceptional skill Investigate immediately and take action. Can be considered a Safety Issue Investigate or carry out further Risk Assessment Use for continuous improvement (flows into the database) Catastrophic Accident Loss of aircraft or multiple fatalities (3 or more) Major Accident 1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft Minor injuries or damage Minor injuries, minor damage to the aircraft 1 No accident outcome No potential damage or injury could occur Page 18

19 Event Risk Classification (ERC) What was the effectiveness of the remaining barriers between this event and the most credible accident scenario? Effective Limited Minimal Not effective If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome? Catastrophic Accident Major Accident Minor injuries or damage Loss of aircraft or multiple fatalities (3 or more) 1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft Minor injuries, minor damage to the aircraft Typical accident scenarios Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain High speed taxiway collision, major turbolence injuries Pushback accident, minor weather damage 1 No accident outcome No potential damage or injury could occur Any event whcih could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences Page 19

20 ERC - Risk Index Reported ground event per type N EVENTI EVENT TYPE 1 37 EVENT TYPE 2 18 EVENT TYPE EVENT TYPE 4 7 EVENT TYPE EVENT TYPE 1 EVENT TYPE 2 EVENT TYPE 3 EVENT TYPE 4 EVENT TYPE 5 Event Type N EVENTI RATE ERC Risk Index ERC Risk Index EVENT TYPE EVENT TYPE EVENT TYPE EVENT TYPE EVENT TYPE Page 20

21 ERC - Risk Index Page 21

22 Scenario: Wrong take off weight Considerable less than actual weight inserted on FMS resulting in aircraft difficult to rotate. Rejected take off. Runway long and dry. Daytime CAVOK, OAT 25 C. AIRBUS 320 Worst probable outcome: Runway over-run Aircraft could end up of the runway and catch fire. Major damage. Safety barriers in place at the time of occurrence: Pilots training, SOP Environmental conditions: day time, clear weather Dry runway, Long runway Aircraft technical status: auto brakes, new tires Effective engine reverse Page 22

23 If the effectiveness of the barrier was limited: i.e. moderate error in loadsheet or loading vs rotation problem YELLOW REQUIRED ACTION Major Accident 1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft Page 23

24 Safety Issue Risk Assessment (SIRA) Il processo SIRA modificato applica una formula dove il rischio si basa su 5 fattori. 1. Frequenza/probabilità di cosiddetto evento iniziatore/innescante 2. Efficacia delle barriere causali per la prevenzione dell evento iniziatore (Prevenzione Fase 1 di Safety Management) 3. Efficacia delle barriere causali per la prevenzione di eventi conseguenza dell evento iniziatore ed il recupero della situazione (Recupero Fase 2 di Safety Management) 4. Efficacia delle barriere consequenziali per il contenimento delle conseguenza dell incidente (Contenimento Fase 3 di Safety Management) 5. Severità dell occorrenza/incidente più probabile Page 24

25 Safety Issue Risk Assessment (SIRA) Page 25

26 Safety Issue Risk Assessment (SIRA) Il processo SIRA modificato segue il seguente percorso 1. Una volta che il problema di sicurezza è stato definito, l'analista deve generare gli scenari applicabili in caso di incidente. 2. L'evento innescante può avere varie origini (alcuni esempi sono forniti nella figura). 3. Il primo passo è una valutazione dell'esposizione a questo evento con la generazione di uno stato operativo indesiderabile ( Undesirable Operational State - UOS) è definito come: La fase in uno scenario di incidente raggiunta dall evoluzione degli eventi tale da rendere l'incidente evitabile soltanto con le misure di recupero di successo. Page 26

27 Safety Issue Risk Assessment (SIRA) 4. I fattori 2, 3 e 4 della formula di SIRA sono valutazioni circa l'efficacia delle barriere di prevenzione, recupero e contenimento. 5. Per concludere, il 5 fattore è la severità del risultato di incidente, in conformità con la scala di ERC. Livelli inaccettabili del rischio: Stop Improve Livelli tollerabili del rischio: Secure Monitor Accept Page 27

28 Safety Issue Risk Assessment (SIRA) Stop: La parte interessata delle operazioni (per esempio. la destinazione, il tipo di velivolo, la procedura) deve essere interrotta immediatamente fino ad effettuare una misura accettabile di riduzione di rischio. Improve: La questione deve essere attivare il gruppo di azione di sicurezza ( Safety Action Group - SAG) e viene monitorata dal management. Le misure di riduzione di rischio devono essere identificate ed iniziate all'interno di una struttura in un arco di tempo definito. Secure: Il livello di rischio e la relativa tendenza deve essere controllato continuamente (almeno al livello di gruppo di azione di sicurezza) per impedire l'escalation al livello inaccettabile. Monitor: Il problema è seguito regolarmente con la prassi di analisi della base di dati ed il controllo dei valori di SIRA per tutti i problemi di sicurezza nel registro di rischio. Accept: Nessuna azione specifica è richiesta poiché il rischio è in conformità al livello accettabile. Page 28

29 Safety Issue Risk Assessment (SIRA) Page 29

30 3.1 Triggering event 3.2 Undesirable Operational State 3.3 Accident Outcome 3.4 Consequences Limitation Safety Issue Risk Assessment (SIRA) Describe the barriers 4.1 To avoid the UOS 4.2 To recover situation before the Accident 4.2 To contain Accident consequences Risk Assessment The estimated frequency of the triggering event (per flight sectors) is: The barriers will fail in AVOIDING the UOS... The barriers will fail in RECOVERING the situation before the ACCIDENT... The barriers will fail in CONTAINING the consequences of the ACCIDENT Accident severity About every 100 sectors Once in 100 times Once in 100 times Practically always Maggiore 1.E-02 1.E-02 1.E-02 1.E+00 UOS frequency: 1.E-04 Mean Accident frequency: 1.E-06 Result 1.E Resulting risk class Monitor Monitor 1.E-01 The accident severity would be... Tolerability limit Short definition Difference with tolerability limit Consequence Catastrofico 1.E-09 3 fatalities or more 1.E-02 Accept Pericoloso 1.E-07 Serious injuries 1.E-01 Monitor Maggiore 1.E-05 Major injuries 1.E+00 Secure Minore 1.E-03 Minor injuries Trascurabile 1.E+00 Negligible 1.E+01 Improve 1.E+02 Stop Page 30

31 Esempio Applicazione SIRA The Safety Issue: Incidente in decollo dovuto a problemi di connessione dei controlli del volo tra i sistemi del FP e NFP Errori o inappropriate manutenzioni Applicazioni: SIRA originale SIRA modificato Page 31

32 SIRA: Originale The Safety Issue: Incidente in decollo dovuto a problemi di connessione dei controlli del volo tra i sistemi del FP e NFP - Errori o inappropriate manutenzioni Minacce: Errore manutenzione: scambio dei sistemi di monitoraggio/controllo piloti Probabilità di occorrenza di tale errore (EJ): 10-5 UOS: Taking off with an aircraft with the problems of cross-connection Barriere Causali pre-evento Iniziatore /UOS: 1. Qualità della manutenzione e dei controlli del lavoro fatto dal capo squadra Si assume che tale barriera abbia una frequenza di insuccesso pari a 1/ SOP del pre-flight dei piloti Si assume che tale barriera abbia una frequenza di insuccesso pari a 1/100 Page 32

33 SIRA: Originale Barriere Causali post-evento Iniziatore /UOS: 1. Nessuna Incidente conseguente :LOC in flight Severità/Gravità Catastrofico Page 33

34 SAFETY ISSUE RISK ASSESSMENT (SIRA) TOOL 1 Safety Issue title: Accident (at takeoff) due to cross-connected flight controls of the Pilot Flying (PF). 2 Define/scope the SI: Description of Hazard(s) Maintenance error where flight control wires are cross-connected on one or both sides. Description of Scenario The accident scenario is total loss of the aircraft due to handling problems after lift-off (Loss Of Control, LOC). A/C types AB Fly-by-wire Locations Maintenance hangar/workshop Time period under study Next 12 months Other Page 34

35 3 Analysis of potential Accident Scenario 3.1 Triggering event 3.2 Undesirable Operational State 3.3 Accident Outcome Maintenance error where both command and monitoring channels are cross-connected. 4 Describe the barriers Taking off with an aircraft with the above maintenance error Loss Of Control (LOC) at takeoff after liftoff 4.1 To avoid the UOS 4.2 To recover before the Accident The maintenance team is supposed to make an operational check after the maintenance task. This barrier could fail either because the check is omitted or not done carefully enough ( it moves is not enough, the direction needs to be correct). Estimated conservative failure rate is: 1/100 times. The Recovery Barrier consists of two things: 1. either only one side is affected and by luck the Pilot Not Flying (PNF) side; or 2. the PF manages to control the aircraft despite the crossconnection. This is deemed very difficult and subject to wind effects just after liftoff. During taxi-out, the pilots make a flight controls check. This may fail for the same reasons as for the maintenance team. The estimated failure rate is the same 1/100. Page 35

36 5 Risk Assessment The estimated frequency of the triggering event (per flight sectors) is: The barriers will fail in AVOIDING the UOS... The barriers will fail in RECOVERING the situation before the ACCIDENT... The accident severity would be... About every sectors Once in times Practically always Catastrophic 1,E-05 1,E-04 1,E+00 UOS frequency: Mean Accident frequency: 1,E-09 1,E-09 6 Result 1,E Resulting risk class Secure 1,E+00 Comments on actions: Secure Page 36

37 SAFETY ISSUE RISK ASSESSMENT (SIRA) TOOL 1 Safety Issue title: Accident (at takeoff) due to cross-connected flight controls of the Pilot Flying (PF). 2 Define/scope the SI: Description of Hazard(s) Maintenance error where flight control wires are cross-connected on one or both sides. Description of Scenario The accident scenario is total loss of the aircraft due to handling problems after lift-off (Loss Of Control, LOC). A/C types AB Fly-by-wire Locations Maintenance hangar/workshop Time period under study Next 12 months Other 3 Analysis of potential Accident Scenario 3.1 Triggering event 3.2 Undesirable Operational State 3.3 Accident Outcome Maintenance error where both command and monitoring channels are cross-connected. Taking off with an aircraft with the above maintenance error Loss Of Control (LOC) at takeoff after liftoff 4 Describe the barriers 4.1 To avoid the UOS 4.2 To recover before the Accident The maintenance team is supposed to make an operational check after the maintenance task. This barrier could fail either because the check is omitted or not done carefully enough ( it moves is not enough, the direction needs to be correct). Estimated conservative failure rate is: 1/100 times. The Recovery Barrier consists of two things: 1. either only one side is affected and by luck the Pilot Not Flying (PNF) side; or 2. the PF manages to control the aircraft despite the crossconnection. This is deemed very difficult and subject to wind effects just after liftoff. During taxi-out, the pilots make a flight controls check. This may fail for the same reasons as for the maintenance team. The estimated failure rate is the same 1/ Risk Assessment The estimated frequency of The barriers will fail in AVOIDING the triggering event (per the UOS... flight sectors) is: The barriers will fail in RECOVERING the situation before the ACCIDENT... The accident severity would be... About every sectors Once in times Practically always Catastrophic 1,E-05 1,E-04 1,E+00 UOS frequency: Mean Accident frequency: Stop 1,E-09 1,E-09 Improve 6 Result 1,E+00 Secure Secure 6.1 Resulting risk class Secure 1,E+00 Monitor Page 37 Comments on actions: Accept

38 SIRA: Rivisitato SIRA Revisited 1 Safety Issue title: Accident (at takeoff) due to cross-connected flight controls of the Pilot Flying (PF). 2 Define/scope the SI: Description of Hazard(s) Maintenance error where flight control wires are cross-connected on one or both sides. Description of Scenario The accident scenario is total loss of the aircraft due to handling problems after lift-off (Loss Of Control, LOC). A/C types AB Fly-by-wire Locations Maintenance hangar/workshop Time period under study Next 12 months Other Page 38

39 Analysis of potential Accident Scenario 3.1 Triggering event 3.2 Undesirable Operational State 3.3 Accident Outcome 3.4 Consequences Limitation Maintenance error where both command and monitoring channels are cross-connected. Taking off with an aircraft with the above maintenance error Loss Of Control (LOC) at takeoff after liftoff None Describe the barriers 4.1 To avoid the UOS The maintenance team is supposed to make an operational check after the maintenance task. This barrier could fail either because the check is omitted or not done carefully enough ( it moves is not enough, the direction needs to be correct). Estimated conservative failure rate is: 1/100 times. 4.2 To recover situation before the Accident The Recovery Barrier consists of two things: 1. either only one side is affected and by luck the Pilot Not Flying (PNF) side; or 2. the PF manages to control the aircraft despite the crossconnection. This is deemed very difficult and subject to wind effects just after liftoff. 4.2 To contain Accident consequences None During taxi-out, the pilots make a flight controls check. This may fail for the same reasons as for the maintenance team. The estimated failure rate is the same 1/100. Page 39

40 SIRA: Rivisitato 5 Risk Assessment The estimated frequency of the triggering event (per flight sectors) is: The barriers will fail in AVOIDING the UOS... The barriers will fail in The barriers will fail in CONTAINING RECOVERING the situation before the consequences of the ACCIDENT the ACCIDENT... Accident severity About every sectors Once in times Practically always Practically always Catastrofico 1,E-05 1,E-04 1,E+00 1,E+00 UOS frequency: 1,E-09 Mean Accident frequency: 1,E-09 6 Result 1,E Resulting risk class Secure Secure 1,E+00 Page 40

41 Grazie per la Vostra attenzione Page 41