Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale. Corso: Sicurezza del Trasporto Aereo Seminario: L investigazione di Incidenti

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1 Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale Sicurezza del Trasporto Aereo Seminario: L investigazione di Incidenti Italo Oddone Page 1

2 ACCIDENT INVESTIGATION Che cosa è successo? Perché è successo? Che cos è possibile fare affinché non si ripeta nel futuro? Chi fa l investigazione? Page 2

3 Regolamentazione ICAO Annesso Raccolta informazioni Prove irripetibili Evidenze Interviste alle persone coinvolte/testimoni. 2. Analisi 3. Conclusioni 4. Raccomandazioni Page 3

4 Aircraft Accident: An occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such persons have disembarked, in which: a person is fatally or seriously injured as a result of direct contact with the aircraft or its jet blast the aircraft sustains substantial damage the aircraft is missing or completely inaccessible Page 4

5 Aree da analizzare Operations Crew Human factors Air traffic Control Weather Structures Systems Fire investigations Instrument Investigation Flight Recorders Survival factors Airports Aircraft performance Materials laboratory Power plants Maintenance Page 5

6 Dinamica di un impatto Assetto Angolo di impatto Velocità di impatto Page 6

7 Angolo di impatto Traiettoria del velivolo Superficie di impatto Page 7

8 AoA α Angolo di impatto Page 8

9 Angolo di impatto Page 9

10 Alto angolo Alta velocità Page 10

11 Alto angolo Alta velocità Cratere circolare poco allungato con distribuzione randomica delle parti Basa dispersione Page 11

12 Alto angolo Bassa velocità Page 12

13 Alto angolo Bassa velocità Page 13

14 Basso angolo Alta velocità Page 14

15 Basso angolo alta velocità Presenza di rimpalzi Alta dispersione dei rottami Cratere allungato poco profondo con alta dispersione rottami Page 15

16 Basso angolo Bassa velocità Page 16

17 Basso angolo Bassa velocità struttura danneggiata in modo parziale (forze d impatto contenute, parti ben riconoscibili) Page 17

18 ESPLOSIONE IN ARIA Cedimenti strutturali Esplosione in volo Page 18

19 IMPATTO IN ACQUA A bassa velocità sprofondamento del relitto Ad alta velocità: disintegrazione del velivolo Page 19

20 Page 20

21 Page 21

22 DIAGRAMMI Page 22

23 DIAGRAMMA LINEARE Page 23

24 DIAGRAMMA POLARE Page 24

25 Page 25

26 Diagramma a Griglia Allegato 8 Page 26

27 Allegato 8 Page 27

28 Page 28

29 Predictive data from SMS Organisational and System Factors JK 5022 Analysis Contextual Conditions System Error Chain Human Involvement Reactive data from Accident Investigation Absent or Failed Barriers FAA Certification Procedure FAA Safety Actions People, Task, Environment Behind Schedule NTSB Flaps 0º? Recommendations RAT Dispatch? Tracking OM Procedure s MEL Procedures Active Latent Conditions Failures Checklist Failure TOWS Failure ACCIDENT Loss of Control at Take Off Page 29

30 RECORDS Documenti operativi Manutentivi Aziendali Aeroporto ATC Meteo CVR FDR Page 30

31 FDR CVR A/C sensors - systems FDAU FDR crash protected QAR non- crash protected Page 31

32 FDR N parametri registrati Qualità dei dati Page 32

33 PARAMETRI REGISTRATI Page 33

34 Page 34

35 Page 35

36 timeline T+0:2:57 cvr T+1:15:15 cvr T.0 T+0:1:00: Page 36

37 Flight 522 Grammatiko ATHENS KEA VOR (hold) EVENO (enter Athens FIR) LARNACA Page 37

38 T 09:07:13 Takeoff DFDR and CVR data T+4 (09:11:21 09:11:54) / ft Communication with Nicosia ACC T+5 09:12:38 / ft Cabin Altitude Warning Horn 09:12:46 / ft Autopilot OFF 09:12:51 / ft Autopilot ON 09:12:59 / ft Auto Throttle OFF 09:13:08 / ft Auto Throttle ON Page 38

39 T+7 09:14:11 / ft Communication with Company frequency DFDR and CVR data T+7 09:14:30 / ft Master Caution ON (+23 ) 09:14:53 / ft Passenger masks drop (+30 ) 09:15:23 / ft Master Caution OFF T+13 09:20:21 / ft Last communication on Company Frequency T+16 09:23:32 Level-off at FL340 Page 39

40 Flight still at FL340 T+1:19 10:26:00 ACC notifies National Operations Center (Military) Page 40

41 Flight still at FL340 T+1:22 10:29:00 Over LGAV 1:30 into flight 10:37:39 Enters hold pattern at KEA VOR T+2:16 11:23:51 HAF F-16s intercept HCY522 T+2:25 11:32:26 F-16 pilot reports K2 slumped over the controls Page 41

42 T+2:47 11:54:18 / ft / CVR Mayday Mayday Mayday, Helios Airways Flight 522 Athens T+2:41 11:48:05 / FL340 F-16 pilot reports person entering the cockpit T+2:43 11:49:50 / FL340 Left engine flames out 11:50:19 / FL340 Aircraft departs hold pattern (after 10 R circles), turns left and descends 11:54:33 / ft / CVR Overspeed warning until 11:57:10 11:55:05 / ft / Mayday Mayday Page 42

43 Motori Il motore erogava la spinta necessaria a sostenere il volo? I danni erano preesistenti o sono dovuti all impatto stesso? Page 43

44 Materiali Fratture duttili Fratture fragili La rottura è consistente con lo sforzo fatto dalla struttura? Questo tipo di avaria è compatibile e sufficiente a spiegare l evento? Page 44

45 Sistemi Continuità Integrità Condizione Funzione Correlazione con altri impianti Influenza con l incidente Indicazioni (strumenti) Page 45

46 FIRE Pre o post impatto? Da cosa è generato il fuoco? Quali sono le parti coinvolte? Come si è diffuso il fuoco? Open flame Deflagrazione Detonazione Auto-iniezione Quali sono le conseguenze? Page 46

47 STRUTTURA Overstress Indotta dal pilota Indotta da fattoti ambientali Wind shear turbolenza wake turbulence Under stress Difetti di progetto Errori di manutenzione Corrosioni Page 47

48 Human factors Riguarda la relazione tra le persone e l ambiente di lavoro SHELL model HFACS Page 48

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