CANCRO DEL POLMONE: generalità. Prevenzione primaria e secondaria; Diagnostica del cancro del polmone; Stadiazione del cancro del polmone

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1 CANCRO DEL POLMONE: generalità Prevenzione primaria e secondaria; Diagnostica del cancro del polmone; Stadiazione del cancro del polmone

2 I tumori polmonari sono distinti in due grandi gruppi sulla base dei differenti comportamenti biologici, evolutivi e delle strategie terapeutiche: Tumori non a piccole cellule (nsclc); Tumori a piccole cellule (sclc).

3 Epidemiologia E una branca della Medicina che si occupa delle modalità d insorgenza, di diffusione e di frequenza delle malattie in rapporto alle condizioni dell organismo, dell ambiente e della popolazione. Pertanto il suo scopo primario è la prevenzione piuttosto che la guarigione della malattia.

4 Nei primi decenni del secolo scorso, il cancro del polmone (CP) era una vera rarità. La prima resezione per cancro del polmone fu eseguita su un Medico di 48 aa che sopravvisse 24 anni. Attualmente il CP è la neoplasia più frequente nell uomo e la quinta nel sesso femminile e detiene, di gran lunga, il triste record della mortalità.

5 Secondo i dati dell O.M.S. relativi all anno 1980, i nuovi casi di CP furono, a livello planetario, Nel 1985 furono ben , l 11.8% di tutti i nuovi casi di cancro; il tasso di crescita annuo, a livello planetario, è dello 0.5%. A livello mondiale, il CP è la neoplasia più frequente nel sesso maschile, 17.6% di tutti i nuovi casi.

6 In Europa il CP rappresenta il 21% di tutti i nuovi casi di neoplasia ed è responsabile del 29% di tutte le morti per cancro nell uomo. Nelle donne il CP rappresenta il 4% di tutti i nuovi casi di neoplasia ed è responsabile dell 8% di tutte le morti per cancro.

7 Tasso di incidenza del CP/ abitanti: Europa, Nord America, Australia, Russia, Giappone; America del Sud e Caraibi; 6 15 Sud Africa, Sud Est Asiatico, Asia Occidentale, Micronesia e Polinesia. La maggiore incidenza nel mondo è rilevata nella popolazione Maori della Nuova Zelanda con 119 casi/ /anno per gli uomini e 62 per le donne.

8 In Italia il tasso medio di incidenza è di 90.4 casi/ uomini e 16.3/ donne nel Globalmente si osservano ogni anno nel nostro Paese circa nuovi casi di CP e l incidenza aumenta ogni anno dello 0.5%. Fra i Paesi Europei l Italia è seconda al Belgio, nel mondo è collocata subito al di sotto dei Paesi del nord.

9 In Italia e nei Paesi più sviluppati, la preponderante incidenza di CP nel sesso maschile (5:1) si è ridotta fino al rapporto attuale di 2.5:1. Le fasce d età in cui il CP si manifesta più frequentemente sono quelle tra 40 e 70 anni con una punta massima tra i 50 e 60 anni; passando dalla fascia d età di 35 a quella di 75 anni, l incidenza cresce di 20 volte per le donne e di 100 volte per gli uomini, nelle aree geografiche dove il CP è più frequente.

10 Secondo le linee guida 2003 dell American College of Chest Physicians (ACCP), il tasso di sopravvivenza a 5 anni per tutti i soggetti in cui è diagnosticato il CP è del 15%, contro il 61% per il cancro del colon, l 86% per il cancro della mammella e il 96% per il cancro della prostata. Nel 1960 il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i soggetti affetti da CP era dell 8%.

11 Nel 2002 il tasso di sopravvivenza medio dei soggetti con CP non a piccole cellule metastatico non sottoposti a trattamento è di 4-5 mesi, con un tasso medio ad 1 anno del 10%. Nel 2002 il tasso di sopravvivenza medio dei soggetti con CP non a piccole cellule metastatico sottoposti a trattamento è approssimativamente di 8 mesi con un tasso medio ad 1 anno del 33%.

12 La sopravvivenza a 5 anni per i soggetti con CP potenzialmente resecabile è significativamente < 100%: Stadio IA 67%; Stadio IB 57%; Stadio IIA 55%; Stadio IIB 39%; Stadio IIIA 23%.

13 FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco; Fattori genetici; Fattori occupazionali; Inquinamento ambientale; Dieta; Patologie broncopolmonari quali BPCO, esiti di TBC, silicosi, sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica, sclerodermia, bronchiectasie, antracosi.

14 FUMO DI TABACCO E responsabile dell 85% dei casi osservati di CP. Il rischio relativo è strettamente correlato con il numero di sigarette fumate/dì, con la durata in anni dell abitudine al fumo e con il contenuto di catrame delle sigarette fumate. Il rischio relativo dei fumatori considerati in toto rispetto ai non fumatori è pari a 14 mentre quello dei forti fumatori (> 20 sigarette/dì) è 20 volte superiore. Negli ex fumatori il rischio si riduce nel corso dei anni successivi alla cessazione del fumo.

15 Il massimo rischio è riconosciuto nel giovane fumatore che a distanza di anni dall inizio dell abitudine al fumo ha un alta probabilità di sviluppare un tumore polmonare. Il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il CP in misura dell Il rischio per i non fumatori aumenta con il tempo di esposizione e con la precocità di esposizione. In Europa si stima che decessi/anno siano conseguenza del fumo passivo dei quali in Italia.

16 Il fumo di tabacco contiene alcune centinaia di sostanze chimiche differenti, molte delle quali dotate di proprietà mutagene per cellule in coltura e cancerogene per animali di laboratorio. Fra esse sono da menzionare: Benzopirene; Benzoantracene; Fluoroantrene; Polonio-210; Nitrosamine; Composti contenenti nickel e cromo; Radicali tossici dell ossigeno.

17 Il fumo di tabacco è in grado di modificare l equilibrio tra le diverse attività enzimatiche presenti nel tessuto polmonare, inducendo enzimi attivanti, come l aril-idrocarburo-idrossilasi e inibendo enzimi inattivanti come la glutatione transferasi.

18 Nel DNA di cellule polmonari isolate da soggetti fumatori è stata dimostrata la presenza di addotti ossia di carcinogeni legati irreversibilmente alle basi; negli ex fumatori la perdita degli addotti al DNA segue di mesi o anni l interruzione del fumo. Uno studio con la spettrometria a fluorescenza ha rilevato che la presenza di addotti di alcuni idrocarburi si correla con il numero di sigarette fumate ogni giorno.

19 FATTORI GENETICI Lo sviluppo di un CP è il risultato dell accumulo di anomalie genetiche che conseguono, in gran parte, all esposizione a fattori mutageni ambientali. Il CP potrebbe anche dipendere da anomalie trasmesse ereditariamente, di geni coinvolti nel metabolismo dei composti chimici ad attività mutagena e nel controllo della crescita cellulare.

20 In alcuni soggetti affetti da CP è stata riconosciuta una maggiore attività dell enzima aril-idrocarburo idrossilasi e dell enzima 4-debrisochina idrossilasi che metabolizzano gli idrocarburi policiclici in composti ad attività cancerogena più elevata.

21 Il CP si associa ad anomalie cromosomiche (delezioni, amplificazioni, mutazioni) a carico della struttura dei cromosomi 3p, 13q,17p e del loro numero con conseguente alterazione del controllo della crescita o del metabolismo cellulare. Un anomalia dei prodotti di trascrizione del gene FHIT (fragile histidine triad), che si trova sul braccio corto del cromosoma 3, si riscontra soprattutto nei microcitomi ma anche nei non microcitomi.

22 La mutazione genetica più frequente è quella a carico del gene p53, situato sul cromosoma 17p, che ha diverse funzioni fra cui il controllo del ciclo cellulare. Essa si riscontra nel 90% di SCLC e nel 60% di NSCLC ed è provocata dal benzopirene contenuto nel fumo di tabacco. Nel 13-23% dei pazienti sono stati rilevati anticorpi che riconoscono il gene p53.

23 L alterazione dell equilibrio fra oncogeni e antioncogeni ha come conseguenza lo sviluppo del CP: K-ras soprattutto negli adenocarcinomi; Erb-B nei tumori polmonari non a piccole cellule; Myc nei tumori polmonari a piccole cellule.

24 Soggetti che hanno risposto ad un trattamento antitumorale per CP, cancro del tratto aerodigestivo superiore e della testa-collo possono sviluppare una seconda neoplasia quale espressione di cancerogenesi di area che chiamerebbe in causa un agente mutageno comune nell ambito di aree anatomiche e funzionali complementari.

25 FATTORI OCCUPAZIONALI Dall 1 al 40 % dei CP può essere attribuito all esposizione ad agenti chimici organici, inorganici e fisici. Gli agenti fisici sono rappresentati dalle radiazioni e i soggetti esposti sono principalmente i lavoratori nelle miniere di uranio: l istotipo più frequente è il microcitoma (sclc). L incidenza di CP aumenta di ben 8 volte nei lavoratori a contatto con il catrame, peci, fuliggini, paraffine grezze, oli lubrificanti.

26 Fra gli agenti chimici inorganici l asbesto è la causa più frequente di neoplasie occupazionali. Nei lavoratori esposti il rischio di CP è aumentato, con rapporto 4:1 con un aumento relativo dell adenocarcinoma. Nei fumatori esposti all amianto l incidenza di CP è volte superiore a quella dei non fumatori non esposti. Secondo l ipotesi di Stanton, la morfologia della fibra, lunga e sottile e non la sua natura chimica, è responsabile della carcinogenicità.

27 L arsenico aumenta l incidenza di CP nei minatori, viticultori, operai di fonderie e lavoratori delle miniere d oro. Il cromo è utilizzato nella fabbricazione di vernici per metalli, del linoleum, nella concia delle pelli, nell industria del vetro e delle ceramiche. Il nichel induce CP nei lavoratori addetti alla sua raffinazione, fonditura ed elettrolisi. Cadmio, silice, combustibili fossili.

28 FATTORI AMBIENTALI Nell atmosfera sono presenti almeno 10 idrocarburi aromatici che si sono dimostrati cancerogeni nell animale, quali il benzopirene. Essi sono prodotti della combustione incompleta di materiali organici, quali oli e fumi di scappamento di motori a scoppio. Queste sostanze chimiche hanno la prerogativa di permanere a lungo nei polmoni per la loro stabilità e per la loro difficile eliminazione.

29 Il radon è un gas inerte, prodotto naturale del decadimento dell uranio. Esso emette particelle alfa che, a causa della loro energia e massa, possono danneggiare le cellule dell epitelio respiratorio. La concentrazione media nell aria è circa 0.2 picocurie/l ed è emesso dai materiali di costruzione, dal suolo, dall acqua e si diffonde attraverso le strutture interrate degli spazi abitati. Interagendo con altri fattori quali il fumo di sigaretta, si è notato un sinergismo con effetto moltiplicatore del rischio di CP.

30 DIETA L assetto nutrizionale vitaminico è un fattore che può incidere sul rischio di CP: è stata evidenziata una correlazione tra maggior consumo di verdure e minor rischio. Uno studio del National Health and Nutrition Examination Survey ha concluso che: I fumatori consumano minori quantità di vitamina C e ne presentano minori livelli sierici; Il fumo riduce direttamente i livelli di vitamina C indipendentemente dalla quantità assunta con la dieta.

31 Un elevata assunzione di acidi grassi polinsaturi aumenta il rischio di CP. Essi reagiscono con l ossigeno molecolare ed il loro metabolismo verso le prostaglandine attraverso la via della ciclo-ossigenasi, promuove la formazione di radicali liberi che danneggiano sia la membrana cellulare sia il DNA. I radicali liberi intervengono nel processo di co-ossigenazione del benzopirene.

32 Gli acidi grassi polinsaturi sono in grado di esercitare un azione soppressiva sul sistema di immuno-sorveglianza. Il ruolo dei lipidi sul rischio di CP varia a seconda del tipo specifico di essi: gli oli ricchi di acido linoleico aumentano il rischio più degli oli contenenti acidi grassi monoinsaturi. L olio di oliva è meno cancerogeno degli oli di semi e contiene notevoli quantità di beta-carotene, flavonoidi, fenoli e vitamina E.

33 Fattori dietetici e fumo di tabacco presentano meccanismi sinergici in ordine al rischio di CP. Nel fumo di tabacco sono contenuti radicali liberi, a concentrazioni molto elevate, la cui azione dannosa ossidante sulle cellule della mucosa bronchiale dei fumatori comporta che i sistemi anti-ossidanti, deputati a proteggere tali cellule, debbano funzionare in maniera più intensa rispetto ai non fumatori.

34 PATOLOGIE BRONCOPOLMONARI Esiti cicatriziali di TBC; Silicosi; Sarcoidosi; BPCO; Fibrosi polmonare idiopatica; Sclerodermia; Bronchiectasie; Antracosi

35 PREVENZIONE PRIMARIA Consiste nell attuazione di tutte quelle misure che prevengono la carcinogenesi ed è indirizzata ai soggetti sani. La strategia è quella di minimizzare l esposizione ad agenti riconosciuti o sospettati di essere cancerogeni polmonari nell uomo. L unica azione di prevenzione primaria efficace è l abolizione del fumo di tabacco.

36 Una strategia complementare di prevenzione primaria è la chemioprevenzione che è mirata ad inibire il processo di cancerogenesi, a far regredire lesioni preneoplastiche o evitare che si formino nuovi tumori in un soggetto che è stato trattato con successo per un primo tumore. Nel primo caso la chemioprevenzione rientra fra le misure di prevenzione primaria mentre nel secondo e terzo rientra nella prevenzione secondaria e terziaria.

37 I retinoidi sono gli agenti chemioprotettivi maggiormente studiati; sono derivati naturali e sintetici della vitamina A. Essi sono in grado di bloccare, in vitro, il ciclo mitotico delle cellule dell epitelio bronchiale nella fase G1 con conseguente soppressione dell espressione delle proteine.

38 I soggetti che smettono di fumare oltre i 55 anni di età presentano un persistente aumento di rischio a sviluppare un CP per i successivi anni. Queste considerazioni costituiscono la base per interventi di prevenzione secondaria, sia nei fumatori sia negli ex fumatori, così come in coloro che sono stati trattati con successo per CP e del tratto digestivo superiore.

39 PREVENZIONE SECONDARIA Consiste nella diagnosi precoce, possibilmente in fase preclinica, e nel conseguente trattamento tempestivo del CP. I programmi di screening nella popolazione a rischio, fumatori di età superiore a anni, fondati sulla ripetizione periodica della Rx standard del torace, associata o meno alla ricerca di cellule neoplastiche nell espettorato, si sono rivelati inefficaci.

40 Negli individui sottoposti a programmi di screening aumentava la percentuale di neoplasie identificate in stadio iniziale, pur non registrandosi significative modificazioni della mortalità. L apparente aumento di sopravvivenza nei soggetti sottoposti a diagnosi precoce era frutto dell anticipo diagnostico, senza sicure modificazioni della storia naturale della malattia. Questi risultati sono dovuti alla ridotta sensibilità diagnostica delle tecniche usate: 45-50% Rx torace; 25-30% esame citologico dell espettorato; 60-67% per la combinazione di entrambi.

41 Attualmente i programmi di diagnosi precoce utilizzano tecniche molto più sensibili, quali: la TC spirale a basso dosaggio; la ricerca nell espettorato di alterazioni genetiche cellulari, markers precoci della mutagenesi.

42 TC SPIRALE A BASSO DOSAGGIO In Giappone è stato effettuato uno screening per la diagnosi precoce di CP in soggetti ad alto rischio dall Aprile 1998 all Agosto 2000 con le seguenti caratteristiche: 7956 partecipanti; Fumatori ed ex fumatori; Età anni; In 2865 partecipanti furono identificati noduli solitari non calcifici; 541 partecipanti furono sottoposti A TC del torace dettagliata;

43 64 soggetti furono sottoposti a fibroncoscopia, ricerca di markers tumorali, biopsia; 51 soggetti furono sottoposti a videotoracoscopia o a toracotomia; 36 casi di CP primitivo istologicamente accertati; 14 soggetti su 36 erano fumatori o ex fumatori

44 I 36 casi di CP primitivo furono così classificati: 28 in stadio IA (77.7%); 3 in stadio IB; 3 in stadio IIA; 1 in stadio IIB; 1 in stadio IIIA. Il diametro medio dei noduli era di 17 mm.

45 Istologicamente: 28 casi di adenocarcinoma ben differenziato di cui 12 casi di carcinoma bronchioloalveolare 9 dei quali erano non fumatori; 7 casi di adenocarcinoma moderatamente differenziato; 1 caso di carcinoma a grandi cellule.

46 Nodulo polmonare solitario > o = 8 mm si effettuerà una TC del torace 1 mese dopo; Nodulo polmonare solitario > o = 11 mm è indicata una biopsia in corso di fibrobroncoscopia, videotoracoscopia, toracotomia, agoaspirato TC-guidato o una combinazione di queste metodiche; Nodulo polmonare solitario di dimensioni da 8 a 10 mm sarà valutato con una TC dettagliata 3 mesi e 6 mesi dopo; Nodulo polmonare solitario di dimensioni da 5 a 7 mm è consigliato uno screening annuale con TC.

47 Lo screening con TC spirale a basso dosaggio è indicato quindi in: Fumatori, ex fumatori e non fumatori; Entrambi i sessi; Età > o = a 50 anni; Soggetti affetti da malattie polmonari croniche ostruttive

48 BIOMARKERS NEL BRONCOLAVAGGIO Si ricercano gli oncogeni della famiglia ras: N-ras, K-ras e H-ras. Mutazioni a carico degli oncogeni ras sono frequenti nel CP non a piccole cellule; questa ricerca si è rivelata più sensibile dell esame citologico dell espettorato. La telomerasi è una ribonucleoproteina collegata alla stabilità dei cromosomi. E stato dimostrato che l attività della telomerasi è un marker del CP più sensibile dell esame citologico dell espettorato.

49 MARKERS TUMORALI Sono poco sensibili e specifici, non consentendo di differenziare una forma localizzata da una forma avanzata di CP. Gli unici markers utilizzabili nello screening e nel follow-up del soggetto già sottoposto a trattamento terapeutico sono: L NSE per il microcitoma; Il CEA per l adenocarcinoma.

50 CONCLUSIONE I soggetti ad alto rischio di CP sono: I fumatori di tutte le età, anche quelli di 40 anni o più giovani; Individui con pregresso cancro del polmone; BPCO; Soggetti con asbestosi; Soggetti con enfisema polmonare bolloso. In questi casi uno screening radiologico può condurre ad una diagnosi più precoce del CP con un aumento del tasso di sopravvivenza a 5 anni senza ridurne la mortalità.

51 ISTOLOGIA DEL CANCRO DEL POLMONE

52 Carcinoma polmonare (CP) è sinonimo di carcinoma bronchiale. Infatti, la maggior parte dei CP derivano istologicamente dalle cellule epiteliali o neuroendocrine delle piccole vie aeree o di quelle centrali del sistema bronchiale; meno del 10% origina nella regione bronchioloalveolare. Dal punto di vista macroscopico sono tre i quadri principali di CP:

53 Tumori centrali e tumori in prossimità dell ilo (70-80%). Si sviluppano originariamente soprattutto alla periferia delle diramazioni bronchiali intermedie ovvero nelle aree comprese tra i bronchi segmentali e subsegmentali; Tumori periferici, ben definiti, individuabili radiologicamente in fase precoce (20-30%); Tumori che si sviluppano nel contesto del parenchima o multifocali nella regione bronchioloalveolare del polmone ( %). La presenza di tumori del polmone o bronchiali maligni è il risultato di processi metaplasici cronici delle cellule del sistema bronchiale ed alveolare.

54 I tumori polmonari sono riconducibili a quattro istotipi fondamentali: Carcinoma spinocellulare o squamocellulare o epidermoide (CS); Adenocarcinoma (AC) di cui esistono quattro sottotipi fondamentali fra cui il carcinoma bronchioloalveolare; Carcinoma anaplastico a grandi cellule (CAGC); Carcinoma anaplastico a piccole cellule o microcitoma (CAPC).

55 CARCINOMA SPINOCELLULARE (CS) Origina dalle cellule basali dell epitelio bronchiale e, attraverso una gradualità evolutiva che comprende la displasia, il carcinoma in situ, raggiunge uno stadio invasivo. Tre sono gli aspetti caratterizzanti: cheratinizzazione citoplasmatica, formazione di perle cornee e presenza di ponti intercellulari che indicano i tre gradi di differenziazione. Interessa prevalentemente le regioni ilari, è per lo più diagnosticabile con broncoscopia, citologia esfoliativa spontanea, brushing. Tendenzialmente ha uno sviluppo intratoracico, può raggiungere notevoli dimensioni ed escavarsi, infiltrare e metastatizzare tardivamente.

56 ADENOCARCINOMA (AC) Origina di frequente dall epitelio di bronchi di calibro inferiore, quindi più periferico al CS. E da ricordare l associazione con cicatrici polmonari pregresse quali pneumoconiosi, TBC, infarti. Sono frequenti il coinvolgimento pleurico, il versamento pleurico, la precoce diffusione linfonodale locoregionale, intraparenchimale, per via ematica ed aerea. Non si riconoscono fattori eziologici quali il fumo di tabacco, tipico per il CS e CAPC. Istologicamente è caratterizzato da strutture tubulari, acinose, papillari e dalla produzione di muco.

57 Si distinguono 4 sottotipi di adenocarcinoma: Carcinoma bronchioloalveolare facile diffusione aerogena anche controlaterale ma basso tasso di metastatizzazione. La plurifocalità delle lesioni limita notevolmente il successo del trattamento. Può manifestarsi come una coin lesion, come un focolaio di addensamento parenchimale o una lesione di tipo reticolare diffuso, modesta esfoliazione spontanea ed anche dopo broncolavaggio. La diagnosi clinica non è agevole. Adenocarcinoma acinoso Adenocarcinoma papillare Carcinoma solido con formazione di muco.

58 CARCINOMA ANAPLASTICO A GRANDI CELLULE (CAGC) E caratterizzato da cellule con voluminoso nucleo, nucleolo prominente ed ampio citoplasma. La diagnosi è posta per esclusione nei confronti degli altri istotipi comuni soprattutto AC e CS rispetto ai quali ha un comportamento biologico simile ed analoga risposta ai trattamenti. Lo sviluppo è più spesso locale. Si individuano due varianti: Carcinoma a cellule giganti; Carcinoma a cellule chiare, che impone una diagnosi differenziale con la metastasi da carcinoma renale.

59 CARCINOMA ANAPLASTICO A PICCOLE CELLULE O MICROCITOMA (CAPC) E un entità clinico-patologica con caratteristiche biologiche del tutto particolari. Senza terapia specifica presenta una prognosi infausta a breve termine ( 7 settimane per la malattia diffusa e 14 per quella localizzata all emitorace) ed è considerato una malattia sistemica già all esordio per la sua tumultuosa evolutività e facilità a metastatizzare. E dimostrata la sua notevole radio e chemiosensibilità, quest ultima consente prolungate remissioni e sopravvivenze.

60 L ipotesi istogenetica attualmente condivisa ritiene che il CAPC origini dalle cellule epiteliali di riserva differenziatesi in senso neuroendocrino fin dall epoca fetale. In molte di queste cellule sono stati osservati granuli intracitoplasmatici di tipo neuroendocrino simili a quelli presenti nelle insule pancreatiche, nelle cellule parafollicolari della tiroide e nelle cellule di Kultschitzky della mucosa intestinale, formanti il sistema APUD con capacità di sintesi, deposito e liberazione di ormoni polipeptidici (ACTH, serotonina, calcitonina ecc). Il CAPC rappresenta il 20% dei tumori polmonari ed è un tumore di solito centrale.

61 Si riconoscono tre sottotipi la cui differenziazione non riveste un significato prognostico: - linfocitosimile; - tipo intermedio; - combinato o misto. Ha una rapida diffusione ematica, interessa il Sistema Nervoso Centrale e si manifesta con sindromi paraneoplastiche di tipo endocrino e neuropatico.

62 CLINICA DEL CANCRO DEL POLMONE

63 E stato calcolato che nei soggetti con CP Il 6% è asintomatico Il 28% manifesta sintomi correlati al tumore primitivo Il 32% manifesta sintomi legati alla malattia metastatica Il 34% manifesta dei sintomi di tipo sistemico, non specifici, che possono indurre a sospettare l esistenza di una neoplasia.

64 I sintomi clinici correlati al CP sono classificati in 4 gruppi: Quelli legati al tumore primitivo; Quelli legati alla diffusione intratoracica del CP; Quelli legati a metastasi a distanza; Sindromi paraneoplastiche.

65 Percentuale di frequenza dei sintomi iniziali e dei segni clinici del CP: Tosse 8-75% Perdita di peso corporeo 0-68% Dispnea 3-60% Dolore toracico 20-49% Emottisi 6-35% Dolore osseo 6-25% Ippocratismo digitale 0-20% Febbre 0-20% Astenia 0-10% Sindrome della vena cava superiore (SVCO) 0-4% Disfagia 0-2% Stridore 0-2%

66 La risultante del complesso dei sintomi e dei segni con cui il CP si manifesta, consente l identificazione di due diversi tipi di presentazione: Presentazione precoce Presentazione tardiva.

67 PRESENTAZIONE PRECOCE Ha una particolare rilevanza clinica, perché, se la diagnosi è tempestiva, vi è una ragionevole aspettativa di guarigione. Il soggetto può presentarsi con sintomi attribuibili all interessamento bronchiale, quali tosse secca e stizzosa. L ostruzione bronchiale localizzata può causare sibili bronchiali fissi, polmonite ostruttiva con febbre, brividi ed espettorato mucoso o mucopurulento con o senza emoftoe. Quest ultimo sintomo può essere l unico a manifestarsi in condizioni, peraltro, di pieno benessere.

68 PRESENTAZIONE TARDIVA Indica, di solito, una lesione che si estende oltre i limiti della resecabilità e della radicalità chirurgica. In relazione al grado e al tipo di diffusione della neoplasia il soggetto può presentare una combinazione di segni e sintomi: Segni e sintomi da interessamento esteso intrapolmonare; Segni e sintomi da diffusione extrapolmonare intratoracica; Segni e sintomi da diffusione extratoracica; Sindromi paraneoplastiche; Sintomi sistemici non specifici.

69 SINTOMI LEGATI ALLA CRESCITA ENDOBRONCHIALE TOSSE: produttiva o secca costituisce il più comune sintomo associato al CP. E già presente nella maggior parte dei soggetti bronchitici cronici, dei fumatori o dei lavoratori esposti ad agenti irritanti. Di tale sintomo si devono rilevare le modificazioni riguardanti l intensità, la durata e le caratteristiche dell espettorato. Può essere causata da un tumore che cresce in un bronco principale o dall ulcerazione della mucosa bronchiale erosa dalla neoplasia; è meno frequente nei tumori localizzati perifericamente.

70 EMOTTISI Consiste nell emissione di una cospicua quantità di sangue dalla bocca, spesso in pieno benessere. Può essere preceduta da accessi di tosse ed è conseguenza della rottura o erosione di vasi venosi bronchiali. Quando tale sintomo si manifesta sotto forma di piccole tracce ematiche nell espettorato si parla di emoftoe che può essere saltuaria e ricorrente, a volte intervallata da mesi. L emoftoe tende, non di rado, ad essere sottovalutata o erroneamente attribuita ad innocue ectasie vascolari del distretto naso-faringo-laringeo, specie quando essa è il solo segno in un paziente che non manifesta alterazioni radiografiche.

71 Qualsiasi episodio di emoftoe o emottisi dev essere opportunamente indagato con accertamenti specialistici, soprattutto nei soggetti ultraquarantenni, fumatori o esposti a rischio professionale. Occorre ricordare che l emoftoe può associarsi ad altre malattie non tumorali come la TBC, la bronchite cronica, le bronchiectasie e l infarto polmonare.

72 FEBBRE Può presentarsi come conseguenza di una polmonite ostruttiva, dovuta cioè alla presenza di un tumore che ostruisce parzialmente o completamente un bronco; in tal caso la febbre può accompagnarsi a tosse produttiva, emoftoe, dolore toracico. Lo sviluppo di un ascesso polmonare, più grave conseguenza di un infezione batterica post ostruttiva, può causare la febbre. Qualsiasi episodio di polmonite recidivante o una sua lenta risoluzione devono indurre ad ulteriori approfondimenti.

73 DISPNEA E un sintomo comune a molte altre malattie respiratorie ed è già presente nei bronchitici cronici, negli enfisematosi e nei forti fumatori. Dipende dalla ridotta capacità dei polmoni a svolgere la normale attività di scambio respiratorio ed è percepita dal soggetto come difficoltà del respiro, senso di oppressione, fame d aria più o meno intensa accompagnata da senso di soffocamento. Il respiro è difficile e forzato, affannoso, accelerato o rallentato, spesso irregolare nel ritmo. Nel caso del CP, essa è causata dall ostruzione di un bronco principale o della trachea, da un versamento pleurico o da un interessamento esteso della superficie di scambio polmonare.

74 SINTOMI LEGATI ALLA CRESCITA ENDOTORACICA DOLORE TORACICO: può essere localizzato alla parete toracica (coste, vertebre, sterno) o diffuso ad un emitorace. Può intensificarsi con gli atti respiratori e con il variare della postura. Talvolta si proietta in sede epigastrica o retrosternale (disfagia dolorosa) oppure scapolo-omerale. Può essere dovuto a pleurite neoplastica o infettiva, ad interessamento metastatico osseo o nervoso radicolare (sindrome di Claude-Bernard-Horner). La sua presenza non sempre è segno di malattia avanzata.

75 DISFAGIA E in genere un segno di malattia avanzata e si realizza per la compressione esercitata dai linfonodi del mediastino posteriore sul terzo inferiore dell esofago. All inizio si manifesta in modo intermittente con una deglutizione dolorosa dei cibi solidi e successivamente anche dei liquidi.

76 DISFONIA Si manifesta in seguito alla paralisi del nervo ricorrente di sinistra con conseguente paralisi della corda vocale. Essa si associa con scarsa espettorazione con tosse ed un aumento del rischio di inalazione. Se fosse interessato il nervo frenico può verificarsi singhiozzo persistente.

77 SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE Si realizza in seguito a processi espansivi del mediastino anteriore e medio che determinano compressione della vena cava superiore della vena anonima. Essa indica uno stato avanzato della malattia. La sintomatologia è caratterizzata dall edema del collo e delle palpebre, del torace e degli arti superiori (edema a mantellina). Spesso è accompagnata da facile sudorazione, senso di capogiro, cefalea, sonnolenza, cianosi ungueale e persino momentanee perdite di coscienza. Può rappresentare a volte il sintomo iniziale della neoplasia; richiede una terapia d urgenza.

78 TIRAGE (STRIDORE TRACHEALE) E un segno di malattia avanzata. Si manifesta per processi espansivi a carico del mediastino posteriore con compressione della pars membranacea della trachea. Si caratterizza per la dispnea e l allungamento della fase inspiratoria ed espiratoria della respirazione. Può verificarsi un rientramento del giugulo, delle fosse sopraclaveari e degli spazi intercostali. Si ha la percezione soggettiva e oggettiva di un rumore sibilante che proviene dalla sede dell ostruzione.

79 SINTOMI LEGATI ALLA FASE DI METASTATIZZAZIONE Le metastasi a distanza assumono un forte significato prognostico negativo. Esse possono precedere qualunque altro segno clinico del CP e, quando si manifestano, la malattia è sempre grave e scarsamente suscettibile di cura. Le metastasi da CP possono aversi praticamente ovunque; tuttavia, le localizzazioni più frequenti sono: Polmoni; Cervello; Fegato; Surreni, reni, retroperitoneo; Ossa.

80 Polmoni: la sintomatologia è in genere uguale a quella del tumore primitivo. Cervello: sempre più frequenti. Possono causare cefalea, disturbi del visus e dell udito, paresi e paralisi, vomito incoercibile, stati confusionali e modificazioni caratteriali. Fegato: dispepsia, anoressia, astenia, nausea, dolori addominali all ipocondrio destro fino al coma epatico. Surreni, reni, retroperitoneo: causano fenomeni compressivi solo nel prosieguo della malattia. Ossa: il dolore localizzato e l impotenza funzionale si manifestano precocemente.

81 SINTOMI SISTEMICI NON DIRETTAMENTE CORRELATI ALLA NEOPLASIA IPORESSIA e ANORESSIA: consistono nella diminuzione o assenza di appetito con conseguente perdita di peso corporeo. Possono a volte precedere di mesi l individuazione della neoplasia. Il calo ponderale è un fattore prognostico molto sfavorevole, tanto più negativo quanto più è marcato e la sua comparsa rapida. ASTENIA: si caratterizza per la debolezza muscolare e la facile affaticabilità.

82 SINDROMI PARANEOPLASTICHE Si tratta di sindromi extrapolmonari o sistemiche strettamente connesse con lo sviluppo tumorale, tanto da essere reversibili nel caso di eradicazione della neoplasia ma non dipendenti dai processi di metastatizzazione. La loro insorgenza è spesso da collegare alla produzione da parte delle cellule tumorali di sostanze con attività ormonale o simile. Possono essere di tipo endocrino, neurologico, cutaneo, ematologico, coagulativo, collagenopatico. Il microcitoma è il tipo di CP più spesso associato a sindromi paraneoplastiche.

83 SINDROMI DISENDOCRINE E DISMETABOLICHE Sindrome tipo Cushing per iperincrezione di ACTH; Iponatremia con astenia, confusione per iperincrezione di ADH; Ipercalcemia, ipercalciuria, ipofosfatasemia per iperincrezione di PTH; Ginecomastia per iperincrezione di HCG; Ipercalcitoninemia asintomatica, dosabile.

84 SINDROME DA CARCINOIDE Rara nel carcinoide broncopolmonare e nel microcitoma: rush cutaneo a poussèes, diarrea, crampi addominali, broncospasmo, vizi valvolari, fibrosi retroperitoneale. Aumento di 5-HT ematica e 5-HIAA urinario.

85 SINDROMI NEUROMUSCOLARI Neuropatia sensitiva e sensitivo-motoria, parestesie e dolori alle estremità per demielinizzazione dei gangli e radici nervose, miastenia per blocco delle giunzioni neuromuscolari, miopatia, mielopatie, atrofia cerebellare, encefalomielite paraneoplastica.

86 SINDROMI OSTEOMUSCOLARI Osteopatia polmonare ipertrofica di Pierre-Marie, ippocratismo digitale, unghie a vetrino di orologio per iperincrezione di STH. SINDROMI CARDIO-VASCOLARI Tromboflebiti migranti Endocardite trombotica non infettiva. SINDROMI EMATOLOGICHE Anemia e piastrinopenia per mielotossicità; Reazioni leucemoidi per irritazione midollare; Anemia emolitica microangioplastica.

87 SINDROMI DERMATOLOGICHE E CONNETTIVALI Sono sincrone con la neoplasia quando sono presenti ma possono precederla di alcuni mesi: dermatomiosite, acanthosis nigricans. SINDROME NEFROSICA Rara la glomerulonefrite membranosa nel CP. CACHESSIA NEOPLASTICA E riconosciuto un ruolo determinante di IL-1, IL-6.

88 DIAGNOSI DEL CANCRO DEL POLMONE

89 La diagnosi e la successiva valutazione dell estensione della malattia richiedono l impiego razionale delle metodiche oggi disponibili al fine di valutare le possibilità terapeutiche e di formulare un accurata prognosi.

90 Un approccio di tipo sequenziale prevede: L anamnesi e l esame obiettivo; L esecuzione di una Rx del torace in PA e LL; Il confronto con eventuali radiogrammi precedentemente effettuati; Esami ematochimici compresi i markers tumorali; TC torace-addome-encefalo con mezzo di contrasto; RMN; Fibrobroncoscopia; Scintigrafia ossea totale corporea; PET; Valutazione della funzionalità respiratoria, cardiovascolare e metabolica; Mediastinoscopia, mediastinotomia anteriore, videotoracoscopia.

91 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO I sintomi riferiti dal paziente e un attento esame fisico consentono spesso di mirare i successivi accertamenti diagnostici. RX DEL TORACE IN 2 PROIEZIONI Consente di valutare grossolanamente il processo espansivo, le immagini secondarie ad eventuale ostruzione bronchiale, eventuali cavità, eventuale interessamento della parete toracica, della pleura, del diaframma. E sempre importante il confronto con precedenti radiogrammi del torace.

92 ESAMI EMATOCHIMICI Sono indispensabili per valutare la situazione clinica generale ed eventuali patologie associate. Per quanto riguarda i markers tumorali, non vi è un accordo sul fatto che essi debbano essere misurati obbligatoriamente.

93 TC TORACE-ADDOME-ENCEFALO CON M.D.C. E un esame radiologico che offre la possibilità di studiare su diversi piani, in particolare sul piano trasversale, le strutture anatomiche che si intendono indagare. Le immagini ottenute con l ausilio del mezzo di contrasto iodato consentono di valutare con sufficiente accuratezza il parenchima polmonare, i linfonodi ilari e mediastinici, la componente vascolare e tutte le altre strutture mediastiniche. Informazioni essenziali si possono ottenere riguardo la parete toracica, il rachide, la pleura. La TC riveste primaria importanza nella stadiazione extratoracica della malattia.

94 Un ulteriore sviluppo tecnico della TC è la TC spirale o elicoidale o volumetrica che consente di acquisire immagini durante un unica interruzione di respiro. Essa ha anche il vantaggio di dimunuire gli artefatti da movimento cardiaco e respiratorio, l ottimizzazione del contrasto e una ridotta dose di irradiazione.

95 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) E una metodica che trova largo impiego nella patologia neurologica. Le immagini si ottengono sottoponendo il soggetto ad un campo magnetico volte superiore a quello terrestre. Viene in genere utilizzata per la ricerca di metastasi midollari della colonna vertebrale e per l identificazione di lesioni molto piccole a livello dell encefalo, sospette per localizzazioni secondarie. In ambito toracico, la RMN è lievemente migliore della TC nella valutazione del mediastino e della parete toracica.

96 La RMN è utile nei tumori di Pancoast o del solco superiore perché consente un accurata valutazione dell interessamento tumorale del plesso brachiale, del canale midollare, della parete toracica e dell arteria succlavia.

97 FIBROBRONCOSCOPIA E un esame tollerabile, di facile esecuzione, ripetibile che non richiede anestesia generale e che permette di raggiungere e visionare i bronchi più periferici grazie all uso di fibre ottiche. Essa dà la possibilità di aspirare le secrezioni bronchiali (broncoaspirato) e di eseguire ripetuti spazzolamenti (brushing) sui bronchi che presentano alterazioni della mucosa (diagnosi citologica). Nel caso di neoformazioni endobronchiali, si possono effettuare biopsie di piccole porzioni di mucosa (diagnosi istologica). L incidenza di falsi positivi è bassa. La complicanza più temibile è il sanguinamento.

98 SCINTIGRAFIA OSSEA Utilizza un tracciante radioattivo, il Tecnezio polifosfato 99, che ha affinità per la componente osteoblastica dello scheletro e viene ipercaptato in presenza di rimaneggiamento osseo di qualunque natura, incluso le metastasi ossee. Essa ha una bassa specificità, quest ultima è buona in presenza di localizzazioni multiple compatibili con la diagnosi di metastasi multiple, dopo aver escluso anamnesticamente e radiologicamente patologie ossee benigne.

99 La scintigrafia ossea è indicata nei soggetti candidati all intervento chirurgico in cui vi è il sospetto di una lesione secondaria sulla base di una sintomatologia dolorosa o di un alterazione di alcuni esami biochimici (fosfatasi alcalina e calcemia). Nei soggetti affetti da microcitoma questa indagine è sempre consigliata poiché vi sono metastasi ossee già al momento della diagnosi.

100 PET E una tecnica in cui si ottengono immagini tomografiche dopo la somministrazione di un radiofarmaco che emette positroni. Le cellule neoplastiche hanno un aumento del trasporto e del metabolismo del glucosio che può essere evidenziato dalla PET in seguito alla somministrazione di F-2-deossi-D-glucosio, un analogo del glucosio. Il meccanismo di capatazione e di fosforilazione del glucosio è simile a quello del glucosio ma, una volta fosforilato, l FDG non è più metabolizzato e rimane nella cellula.

101 La PET è una metodica che fornisce ottime indicazioni su metastasi a distanza. Tuttavia si ottengono falsi positivi in presenza di processi infiammatori che coinvolgono i linfonodi mediastinici, in particolare TBC, sarcoidosi, istoplasmosi e altre infezioni fungine. La sua sensibilità, specificità e accuratezza aumenta se combinata alla TC.

102 ESAMI DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA La spirometria consente una valutazione della funzionalità dell apparato respiratorio mediante la determinazione dei volumi polmonari. L emogasanalisi rileva la concentrazione dell ossigeno e dell anidride carbonica nel sangue arterioso ed indica quindi la validità degli scambi dei due gas a livello degli alveoli polmonari. Se questi tests non fornissero delle indicazioni sicure, lo studio della funzionalità polmonare è approfondito con la scintigrafia polmonare pefusionale e ventilatoria.

103 MEDIASTINOSCOPIA E una metodica che consente l esplorazione del mediastino antero-superiore fino alla biforcazione tracheale. In tal modo è possibile effettuare biopsie a livello dei linfonodi paratracheali di destra, dei pretracheali e dei sottocarenali. MEDIASTINOTOMIA ANTERIORE Consente di effettuare prelievi bioptici a livello dei linfonodi della finestra aortopolmonare.

104 VIDEOTORACOSCOPIA Prevede l introduzione nel cavo pleurico uno strumento a fibre ottiche attraverso una piccola incisione della parete toracica. Permette un accurata visione della superficie pleurica con possibilità di biopsie mirate multiple. E indicata soprattutto nei versamenti pleurici la cui natura non è identificabile in altro modo. Consente anche di biopsiare le stazioni linfonodali ilari e mediastiniche.

105 ITER DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO DI UN CARCINOMA POLMONARE Rx torace in 2 proiezioni TC del torace Lesione periferica Lesione centrale Opzioni diagnostiche Fibrobroncoscopia citologia escreato - Positiva per CTM (raro) fibrobroncoscopia+biopsia - Negativa per CTM (frequente) Biopsia transparietale(?) Vat diagnostica e/o minitoracotomia biopsia transparietale toracotomia

106 STADIAZIONE DEL CANCRO DEL POLMONE

107 La stadiazione è una misura dell estensione della malattia neoplastica. Si determina la dimensione del tumore, la sede ed il grado di infiltrazione loco-regionale. Successivamente, viene valutata la presenza di disseminazione linfatica o ematogena; in base a questi parametri viene assegnato lo stadio. Le definizioni utili a classificare il grado di estensione della neoplasia, classificazione TNM, sono adottate universalmente e consentono confronti di casistiche fra istituzioni diverse. La stretta correlazione tra stadio della neoplasia e possibilità terapeutiche e prognosi è di estremo valore per il soggetto.

108 Le varie modalità di stadiazione, clinica ( c ), chirurgica ( s ), patologica ( p ) possono essere molto difformi rispetto al riferimento finale patologico poichè la stadiazione clinica è presuntiva, sebbene sia avvalorata da biopsie invasive in fase preoperatoria. La stadiazione chirurgica anche può essere sovra o sottostimata rispetto a quella patologica definitiva, essendo dipendente dalla valutazione dell operatore.

109 TNM Fattore T: dimensioni ed estensione del tumore primitivo Fattore N: assenza o presenza di linfonodi regionali coinvolti (ilo, mediastino) Fattore M: assenza o presenza di metastasi extratoraciche

110 STADIAZIONE CLINICA (ctnm) T: Rx torace in 2 p, TC del torace con m.d.c., FBS, RMN in casi selezionati. N: Rx torace in 2 p, TC del torace con m.d.c., FBS con biopsia transbronchiale, PET, EUS-FNA, mediastinoscopia, mediastinotomia anteriore, videotoracoscopia. M: TC encefalo con m.d.c., RMN encefalo, scintigrafia ossea, ecografia o TC addome con m.d.c., biopsia osteomidollare.

111 STADIAZIONE CHIRURGICA (stnm) E inesatta o incompleta perché si basa sull osservazione del chirurgo. Il fattore T ed N, meno frequentemente M, possono variare rispetto a quanto stabilito in fase clinica.

112 STADIAZIONE PATOLOGICA (ptnm) Ha un importanza fondamentale nel determinare la prognosi correlata allo stadio di appartenenza, la definizione istologica, l interessamento delle stazioni linfonodali soprattutto mediastiniche ed il conseguente programma terapeutico.

113 T tumore primitivo Tx: il tumore primitivo non può essere valutato, o tumore dimostrabile per la presenza di cellule neoplastiche nell escreato o nel liquido di lavaggio bronchiale ma non visualizzabile mediante tecniche diagnostiche per immagine o con la fibrobroncoscopia. T0: nessuna evidenza del tumore primitivo. Tis: carcinoma in situ.

114 T1: tumore di 3 cm o meno nella sua dimensione massima, circondato da polmone o da pleura viscerale, senza segni broncoscopici di invasione prossimale al bronco lobare cioè non nel bronco principale. T2: tumore con alcune delle seguenti caratteristiche di dimensione o di estensione: > 3 cm nella dimensione massima Interessamento del bronco principale, 2 cm o più distalmente dalla carena Invasione della pleura viscerale Associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che si estende alla regione ilare ma non interessa il polmone in toto.

115 T3: tumore di qualunque dimensione che invade direttamente alcune delle seguenti strutture: Parete toracica (compresi i tumori del solco superiore) Diaframma Pleura mediastinica o pericardio parietale; Tumore del bronco principale che si estende a < di 2 cm dalla carena ma senza interessarla; Tumore associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva in toto.

116 T4: tumore di qualunque dimensione che invade alcune delle seguenti strutture: Mediastino Cuore Grossi vasi Trachea Esofago Corpi vertebrali Carena tracheale. Tumore con versamento pleurico maligno. Tumore di qualunque dimensione il cui lobo di appartenenza contenga noduli satelliti.

117 I noduli nel polmone ipsilaterale al tumore primario, non contenuti nello stesso lobo sono classificati come M1. L invasione del nervo frenico è classificata come T3. La paralisi di una corda vocale dovuta all invasione del ramo ricorrente del nervo vago, l ostruzione della vena cava superiore o la compressione dela trachea o dell esofago sono classificate T4.

118 T4: i grandi vasi sono: Aorta Vena cava superiore e inferiore Tronco dell arteria polmonare principale Tratti intrapericardici dell arteria polmonare destra e sinistra Tratti intrapericardici delle vene polmonari superiori e inferiori dx e sn. L invasione dei rami più distali non giustifica la classificazione T4.

119 L estensione al diretta al pericardio parietale è classificata T3, a quello viscerale T4. Foci tumorali nella pleura omolaterale parietale e viscerale che sono in discontinuità dall invasione pleurica diretta da parte del tumore primitivo sono classificate come T4. Il versamento pericardico è classificato come il versamento pleurico.

120 N linfonodi regionali Nx: l interessamento dei linfonodi regionali non può essere valutato N0: assenza di metastasi ai linfonodi loco-regionali N1: metastasi ai linfonodi peribronchiali e/o ilari omolaterali, compresa l estensione diretta del tumore N2: metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali (stazioni 1-4, 8, 9 a destra e 1-6, 8, 9 a sinistra) e/o sottocarenali (stazione 7) N3: metastasi ai linfonodi mediastinici controlaterali, ilari controlaterali, e/o ai linfonodi scalenici e sovraclaveari (ipsi e controlaterali).

121 I linfonodi intratoracici sono classificati nelle seguenti stazioni: Mediastinici alti (stazione 1) Paratracheali alti (stazione 2) Prevascolari e retrotracheali (stazione 3) Paratracheali bassi, inclusi i linfonodi azygos (stazione 4) Subaortici della finestra aortopolmonare (stazione 5) Paraaortici (stazione 6) Sottocarenali (stazione 7) Paraesofagei (stazione 8)

122 Del legamento polmonare inferiore (stazione 9) Ilari (stazione 10) Interlobari (stazione 11) Lobari (stazione 12) Segmentari (stazione 13) Subsegmentari (stazione 14)

123 M metastasi a distanza Mx: la presenza di metastasi a distanza non può essere accertata M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza: Polmonari Epatiche Cerebrali Ossee Surrenaliche Linfonodali Cutanee Pleuriche Midollo osseo

124 RAGGRUPPAMENTO IN STADI Stadio 0 Stadio I A Stadio I B Stadio II A Stadio II B Stadio III A Stadio III B Stadio IV Tis T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T3 N0 M0 oppure T2 N1 M0 T3 N1 M0 oppure T1-3 N2 M0 T4 ogni N M0 Ogni T, ogni N M1

125 MICROCITOMA (SCLC) E considerato una malattia sistemica già all esordio; è classificato in due stadi: Malattia limitata intesa come tumore interessante un solo emitorace, sia pur compresi linfonodi ilari, mediastinici; sopravvivenza media 18 mesi; Malattia estesa quando supera i limiti sopraesposti e coinvolge altri organi; sopravvivenza media 9 mesi.

126 Principali elementi cellulari delle vie aeree ed alveolari nell adulto VIE AEREE - cellule ciliate - cellule mucose - cellule secretive non ciliate (Clara) - cellule Neuroendocrine (Kulchitsky) - cellule basali EPITELIO ALVEOLARE - Tipo 1 - Tipo 2 (precursori delle cellule tipo 1)

127 Cellula staminale Cellule squamose Cellule ghiandolari Neuroendocrine carcinoidi Ca epidermoidale Adenoca. Low/High grade neuroendocrine Bronchioloalv. Small cell Ca indiff. grandi cell Misti

128 NON SMALL CELL LUNG CA. CA. SQUAMOSO O EPIDERMOIDALE ADENOCARCINOMA - acinoso - papillifero - bronchioloalveolare - solido con produzione di muco GRANDI CELLULE INDIFFERENZIATO - cellule chiare - cellule giganti ADENOSQUAMOSO

129 CANCRO DEL POLMONE Carcinoma Malpighiano Ha numerosi sinonimi: carcinoma squamo-cellulare, spinocellulare, epidermoide. È la forma più comune nel sesso ed è strettamente legato al fumo di sigaretta. La sua istogenesi deriva da una metaplasia squamosa dell epitelio respiratorio, secondaria all insulto cronico dei cancerogeni aerogeni. L epitelio metaplastico diventa progressivamente displastico, fino al carcinoma in situ ed al carcinoma invasivo.

130 Ca. squamocellulare

131 CANCRO DEL POLMONE Adenocarcinoma La distinzione tra forme mucinose e non è importante anche per la prognosi: La forma non-mucinosa è in genere un nodulo unico, passibile di asportazione chirurgica; La forma mucinosa tende a diffondersi, formando noduli satelliti, fino al consolidamento lobare.

132 Adenocarcinoma

133 CANCRO DEL POLMONE Adenocarcinoma Bronchiolo-alveolare È una variante a sé di adenocarcinoma (1-9% dei carcinomi polmonari). Origina dai bronchioli terminali, e le cellule neoplastiche crescono lungo le vie aeree distali tappezzando (e talora riempiendo) le cavità alveolari. Macroscopicamente appare come un tumore periferico. Raramente forma una massa unica. Più spesso sono noduli che tendono a confluire simulando una broncopolmonite.

134 CANCRO DEL POLMONE Tumori Neuroendocrini tumorlets: isolotti di cellule neuroendocrine iperplastiche in aree di cicatrice o flogosi; carcinoide : tipico (sopravvivenza a 5 e 10 anni: 87 e 87%) atipico (sopravvivenza 56 e 35%) carcinoma neuroendocrino a grandi cellule: un carcinoma indifferenziato in termini morfologici (diagnosi immunoistochimica: 10-20% dei carcinomi a grandi cellule) (sopravvivenza 27 e 9%) microcitoma (sopravvivenza 9 e 5%)

135 CANCRO DEL POLMONE Microcitoma Nella letteratura anglosassone è noto come small cell (o anche come oat cell) carcinoma. Origina dalle cellule di Kultchitsky, elementi neuroendocrini presenti nella mucosa bronchiale, e può essere preceduto da una diffusa iperplasia di queste cellule. Vista la diffusione di questi elementi cellulari, il tumore può originare tanto in sede ilare che periferica.

136 CANCRO DEL POLMONE Quadri Macroscopici Il quadro macroscopico dipende essenzialmente da due fattori: 1) la sede di origine del tumore: prossimale (bronchi di I, II e III ordine): ¾ delle forme; distale bronchioli terminali, alveoli 2) la presenza di metastasi

137 CANCRO DEL POLMONE Quadri Macroscopici Il tumore può avere carattere infiltrativo, che sostituisce il parenchima e che può andare in necrosi ed escavarsi.

138 CANCRO DEL POLMONE Quadri Macroscopici Le forme periferiche originano dai bronchioli e danno lesioni a palla. Diagnosi differenziale con neoplasie benigne e processi infettivi.

139 Carcinoma polmonare Sindromi Paraneoplastiche

140 Ca. Polmonare Sindromi Paraneoplastiche Endocrine Increzione di sostanze ACTH simili

141 Ca. Polmonare Sindromi Paraneoplastiche Endocrine

142 Ca. Polmonare Sindromi Paraneoplastiche

143 Ca. Polmonare Sindromi Paraneoplastiche Neuromuscolari Degenerazione cerebellare, atassia, vertigini Demenza Sintesi di IGg Antiplacca Neuromuscolare Sindrome di LambertEaton

144 Ca. Polmonare Sindromi Paraneoplastiche Osteoarticolari Sindrome di Pierre-Marie: osteo-artropatia ipertrofica

145 Tumore di Pancoast del solco polmonare superiore

146 Sindrome di Pancoast Dolore spalla Dolore radicolare (C7-T2) - braccio, avambraccio - mano (regione ulnare)

147 Sindromi di compressione o infiltrazione del simpatico cervicale Sindrome di Parfour-Depetit Midriasi esoftalmo Vasocostrizione locale Tachicardia Sindrome di Claude Bernard-Horner Anisocoria con Miosi Enoftalmo Ptosi Palpebrale Anidrosi, vasodilatazione locale, bradicardia

148 Sindrome Vena Cava Sup.

149 Sindrome della Vena Cava Sup.

150 CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia Lesioni centrali (70-80%) Squamocellulare 30% Microcitoma 18% Lesioni periferiche (20-30%) Adenocarcinoma 31% Adenosquamoso 2% Lesioni multifocali (1,5-2,5%) Bronchioloalveolare 2-10%

151 CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia

152 CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia

153 WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION Epithelial tumors - Squamous dysplasia/ carcinoma in situ - Atipical adenomatous hyperplasia - Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia - Squamous cell carcinoma (30%) - Adenosquamous carcinoma (1,5%) - Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or sarcomatous elements Carcinomas with spindle and/or giants cell - SCLC (18,2%) - Combined small cell carcinoma - Adenocarcinoma (30,7%) - Acinar - Papillary - Bronchioloalveolar carcinoma - Solid adenocarcinoma with mucin formation - Mixed - Varints - Large cell carcinoma (9,4%) - Large cell neuroendocrine carcinoma - Basloid carcinoma - Lymphoepitelioma-like carcinoma - Clear cell carcinoma - Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype - Carcinoid tumor (1%) - Typical carcinoid - Atypical carcinoid - Carcinomas of salivary gland type - Mucoepidermoid carcinoma - Adenoid cystic carcinoma - Others - Unclassified carcinoma Soft tissue tumors Mesothelial tumors Miscellaneous tumors Lympho proliferative disease Chest 2000; 117:80S

154 CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia Istotipi Istotipo Ca squamoso Adenocarcinoma Ca bronchiolo-alveolare Ca a piccole cellule Ca a grandi cellule fumatori 98.0% 81.6% 70.6% 98.9% 93.3% non fumatori 2.0% 18.4% 29.4% 1.1% 6.7%

155 CARCINOMA DEL POLMONE Istopatologia e comportamento biologico: A PICCOLE CELLULE: SCLC Microcitoma Elevata chemio-sensibilità Elevata radio-sensibilità Tendenza alla diffusione metastatica (70% all esordio malattia estesa) NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Scarsa chemio-sensibilità Scarsa radio-sensibilità Minore tendenza alla diffusione metastatica Chest 2000; 117:80S

156 CARCINOMA DEL POLMONE 1.Epidemiologia 2.Fattori di rischio 3.Morfologia 4.Algoritmo diagnostico: Clinica - Laboratorio Imaging 5.Stadiazione

157 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

158 CARCINOMA DEL POLMONE Clinica: Sintomi e segni di esordio ANAMNESI ESAME OBIETTIVO S. di Horner Dolore osseo 25% Espettorazione Febbre 15-20% S. della vena cava superiore 4% Raucedine Disfagia 2% Ronchi Tosse 75% Emottisi 29-35% Sibili e stridore 2% Consolidamento lobare Dolore alla spalla Versamento pleurico Dolore al torace 45-49% Paralisi diaframmatica Dispnea 58-60% Anoressia Versamento pericardico Astenia 10% Calo ponderale 68% Ippocratismo digitale 20% Stadio pre-clinico Sindromi paraneoplastiche Stadio clinico

159 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

160 CARCINOMA DEL POLMONE - LABORATORIO Esami di chimica clinica routinari: VES, emocromo, etc. Markers circolanti di proliferazione cellulare Markers tessutali di prognosi

161 CARCINOMA DEL POLMONE Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.) Non specificità Rilievo incostante CEA: Antigene Carcinoembrionario +++ TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale +++ NSE: Enolasi neurone specifica SCLC +++ SCLC LDH a1 fetoproteina CYFRA 21.1: Frammento citocheratina Ca 125: Cancer Antigen f. polm. sec.

162 CARCINOMA DEL POLMONE Marcatori Tumorali Molecolari (M. T. M.) Sono la conseguenza dell espressione clonale di cellule trasformate, che presentano alterazioni di uno o più geni, per lo più di tipo acquisito per interazione cellula ambiente esterno

163 CARCINOMA DEL POLMONE Cancerogenesi multistep Cromosoma Gene 3 p 14.2 FHIT 9 p 21 p p 13 p p 12 K-ras 16 q 12.2 Rb2/p130 Iperplasia Displasia Ca in situ Ca invasivo Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientali

164 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

165 CARCINOMA DEL POLMONE Imaging a) ingrandimento ilare radiografia del torace TC del torace

166 CARCINOMA DEL POLMONE Imaging a) lesione periferica radiografia del torace

167 CARCINOMA DEL POLMONE Imaging c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat. e) atelettasia e versamento pleurico associato d) atelettasia f) lesione periferica con versamento pleurico

168 CARCINOMA DEL POLMONE A PICCOLE CELLULE: SCLC Imaging: Microcitoma Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica

169 CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Imaging : Carcinoma squamocellulare Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni

170 CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Imaging: Adenocarcinoma Prevalente sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi nei linfonodi

171 CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Adenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%)

172 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

173 CARCINOMA DEL POLMONE Diagnosi citologica Citologia espettorato: 3 giorni consecutivi Basso costo Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%) Citologia broncoaspirato-brushing Citologia ago-aspirato tc-guidato Citologia del versamento pleurico

174 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

175 CARCINOMA DEL POLMONE Diagnosi istologica Citologia Lesioni centrali (70-80%) Broncoscopia con biopsia bronchiale Lesioni periferiche (20-30%) Broncoscopia con biopsia transbronchiale Ago-aspirato percutaneo transtoracico VATS Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%) Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Biopsia transbronchiale, VATS BAL, Ago-aspirato TC guidato.

176 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

177 CARCINOMA DEL POLMONE Broncoscopia Ispettiva Biopsia endobronchiale Agoaspirato transbronchiale di linfonodi Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Spazzolamento Biopsia transbronchiale Lavaggio bronchiale

178 CARCINOMA DEL POLMONE BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI Diagnosi: Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti) Estensione locale Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica Stadiazione clinica: T: Coimvolgimento carena Distanza dalla carena ( >/< 2 cm) Lesioni controlaterali N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA) - linfonodo adiacente alla via aerea - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale - punti di repere

179 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

180 CARCINOMA DEL POLMONE AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata Massa ilare o mediastinica o adenopatia - Prima diagnosi - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione maligna extratoracica Massa pleurica o della parete toracica Ispessimento pleurico diffuso Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi

181 CARCINOMA DEL POLMONE AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE PNX ( 30 %) Emorragia ( 5% ) Reazione vaso-vagale Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara) Infezioni Embolia gassosa (rara) - Stroke - Infarto miocardico/aritmie Pericardite (rara) Mortalità (rara)

182 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

183 CARCINOMA DEL POLMONE Mediastinoscopia MEDIASTINOSCOPIA Anestesia generale Inserimento del mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito sopra il linfonodo soprasternale Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm.

184 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

185 CARCINOMA DEL POLMONE VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY) Aorta Linfonodi subaortici Esplorazione visiva Valutazione con sonde della consistenza della massa Ago-aspirato (Citologia, Batteriologia) Biopsia (Istologia, Batteriologia)

186 CARCINOMA DEL POLMONE VATS: INDICAZIONI Versamenti pleurici idiopatici o maligni Valutazione di adenopatie mediastiniche Nodulo polmonare indeterminato non calcificato, diametro < 3 cm eziologia indeterminata dopo appropiato work-up localizzato nel 3 esterno del polmone esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale Wedge resection in pz stadio I con funzioni cardiopolmonari compromesse VATS lobectomia

187 CARCINOMA DEL POLMONE ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

188 CARCINOMA DEL POLMONE TORACOTOMIA DIAGNOSTICA Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano l intervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica

189 CARCINOMA DEL POLMONE Momento decisionale Conclusione del percorso diagnostico Valutazione delle indagini diagnostiche STADIAZIONE Indicazione al trattamento elettivo

190 CARCINOMA DEL POLMONE 1.Epidemiologia 2.Fattori di rischio 3.Morfologia 4.Algoritmo diagnostico: Clinica - Laboratorio Imaging 5.Stadiazione

191 CARCINOMA DEL POLMONE STADIAZIONE: Sistema TNM T TUMORE N LINFONODI M METASTASI Database per la revisione del TNM: 5319 pazienti Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5 anni Stima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988 C.F. Mountain, Chest 1997; 111: Sopravvivenza correlata con l estensione anatomica del

192 CARCINOMA DEL POLMONE Stadio (1986) I TNM Sopravvivenza a 5 anni % TNM: Nuova Stadiazione* T1N0M0 T2N0M IA IB II T1N1M0 T2N1M IIA IIB IIIA T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M IIB IIIA IIIA IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 7 3 IIIB IIIB IV Ogni T,N, M1 1 IV *C.F. Mountain, Chest 1997; 111:

193 CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore T (tumore primitivo) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Il tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellule maligne nello sputo o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecniche radiologiche né endoscopiche Nessuna evidenza del tumore Carcinoma in situ Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobare Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione: > 3cm nel suo diametro massimo coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena infiltrante la pleura viscerale associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge l intero polmone Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumore coinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suo interessamento Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino, n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore che si associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satellite all interno del lobo di origine

194 CARCINOMA DEL POLMONE T1 1 2 Dimensione massima fino a 3 cm, circondato da polmone o pleura viscerale (1) Tumore endobronchiale senza segni endoscopici di invasione prossimale di un bronco lobare (2)

195 CARCINOMA DEL POLMONE T Dimensione massima superiore a 3 cm (1) Estensione prossimale in un bronco lobare o in un bronco principale a più di 2 cm di distanza dalla carena (2) Tumore di ogni dimensione che invade la pleura viscerale (3) Tumore che provoca atelettasia o polmonite ostruttiva, che non interessa tutto il polmone (4)

196 CARCINOMA DEL POLMONE T Tumore di ogni dimensione che invade direttamente alcune delle strutture adiacenti: -parete toracica (tumore del solco superiore) (1) -pleura mediastinica -diaframma 2 -pericardio laterale, senza coinvolgimento del cuore (2) -rami più distali dei vasi polmonari Caratterizza con N1-2 lo stadio IIIA; con N0 lo stadio IIB -nervo frenico Tumore con atelettasia o Tumore del bronco principale a polmonite ostrutiva dell intero meno di 2 cm dalla carena, senza polmone (3) interessamento della stessa (4)

197 CARCINOMA DEL POLMONE T Caratterizza lo stadio IIIB Invasione diretta di: (1) Mediastino Cuore Grossi vasi Trachea Corpi verteb. Esofago Nervo vago Carena N. laringeo ricorrente Tumore con versamento pericardico, con citologia positiva (2) Ostruzione della vena cava superiore con sindrome Tumore con versamento pleurico mediastinica (1) maligno,con citologia positiva (3)

198 CARCINOMA DEL POLMONE T4 3 2 T Localizzazioni tumorali presenti sulla superficie della pleura parietale o viscerale senza una diretta invasione pleurica(1) Tumore primitivo (T) con altro/i nodulo/i nello stesso lobo(2) Interessamento del corpo vertebrale nel tumore di Pancoast 1 Caratterizza lo stadio IIIB Tumore del solco superiore con sindrome di Pancoast o di Horner per interessamento del plesso brachiale e del nervo simpatico (3)

199 CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore N (linfonodi) NX N0 I linfonodi regionali non possono essere definiti Non presenza di metastasi nei linfonodi regionali

200 CARCINOMA DEL POLMONE Metastasi ai linfonodi ilari (N) N1 omolaterali al tumore (T) T N Metastasi ai linfonodi peribronchiali omolaterali al tumore polmonare compresa la estensione diretta -Interlobari -Lobari -Segmentali Caratterizza con T1-2 lo stadio II -Subsegmentali

201 CARCINOMA DEL POLMONE N T Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T) Mediastinici superiori (1) Paratracheali superiori (2) Pre e retrotracheali (3) Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos Caratterizza lo stadio IIIA

202 CARCINOMA DEL POLMONE N3 2 T 5 Metastasi a: -linfonodi mediastinici (5) controlaterali al tumore polmonare (T) -linfonodi ilari controlaterali (6) -linfonodi scalenici o sovraclaveari omolaterali, e/o controlaterali (7) Caratterizza lo stadio IIIB

203 CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale) Nx N0 N1 N2 N3 Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilito Nessuna metastasi nei linfonodi regionali Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dall estensione del tumore primitivo Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi sopraclaveari

204 CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore M (metastasi ) MX Assenza di requisiti per definire la presenza di metastasi a distanza M0 Non evidenziabili metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi in organi a distanza

205 CARCINOMA DEL POLMONE Metastasi a distanza SNC 20-30% Coroide 0-5% Linfonodi Cervicali 15-60% Cute e tessuti molli 1-3% Pericardio e Cuore 20% Fegato 1-35% Ossa 25% Linfonodi sopraclaveari controlaterali Pleura 8-15% Polmone controlaterale Surrene 2-22% Rene 10-15% Tratto gastrointestinale 12%

206 CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione del cancro del polmone TNM: Nuova Stadiazione IA IB T1N0M0 T2N0M0 IIA IIB T1N1M0 T2N1M0 IIB IIIA IIIA T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 IIIB IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 IV Ogni T,N, M1 C.F. Mountain, Chest 1997; 111:

207 CARCINOMA DEL POLMONE T1 Stadio IA: T1N0M0 1 2

208 CARCINOMA DEL POLMONE Stadio IB: T2N0M0 T

209 N1 Stadio IIA: T1N1M0 T N Caratterizza con T1-2 lo stadio II

210 CARCINOMA DEL POLMONE N1 T Stadio IIB: T2N1M0 - T3N0M0 N 1 T

211 CARCINOMA DEL POLMONE N Stadio IIIA: T1-3N2M0 - T3N1M0 T Caratterizza lo stadio IIIA

212 7 N T4 T T Stadio IIIB: T1-4N3M0 - T4N0-3M CARCINOMA DEL POLMONE

213 CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata Malattia localizzata ad un solo emitorace compreso il coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari omolaterali, con o senza la presenza di versamento pleurico omolaterale

214 CARCINOMA DEL POLMONE Metastasi a distanza SNC La prognosi è correlata con il numero e la sede di metastasi (fegato e midollo osseo) Se l encefalo è l unica sede sopravvivenza simile a ML Linfonodi cervicali Cute Fegato Ossa Linfonodi sopraclaveari controlaterali Polmone controlaterale Surrene