SPECIFICITA E SENSIBILITA Nell ERNIA DISCALE

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1 COLONNA LOMBARE

2 SPECIFICITA E SENSIBILITA Nell ERNIA DISCALE

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5 NO ERNIA ERNIA

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8 A:Protrusione B e C: Estrusione

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10 A) Ernia sottoligamentosa (o protrusione) senza migrazione di materiale discale B) Ernia sottoligamentosa con migrazione discale sotto il lig.to longitudinale posteriore C) Ernia sottoligamentosa con migrazione discale e sequestro di frammento

11 211 patients with lumbar disc hernia Accuracy of MRI compared to operation. Distinz protrusione discale da altre forme di ernia: 92% sensitivity, 91% specificity and 92% accuracy. Ernia con sequestro: 92% sens, 99% spec, 97% accuracy. Ernia sottolig estrusa: 71% sens, 82% spec, 79% accuracy, Ernia transligam estrusa: 52% sens, 92% spec, 81% accuracy Accuratezza complessiva tutti i tipi di ernia: 85%. Magnetic resonance imaging in the evaluation of the lumbar herniated intervertebral disc. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Int Orthop. 1993;17(4):241-4.

12 RX TRADIZIONALE Solo segni indiretti di ERNIA: 1) La riduzione in altezza di uno spazio discale senza segni di discopatia cronica suggerisce un ernia. 2) Osteofiti posteriori o dei forami vertebrali, specie se con riduzione in altezza dello spazio discale, sono segno di ernia cronica. 3) Occasionalmente una linea calcifica sottolinea il frammento discale espulso (la sensibilità e specificità di questo segno non è mai stata verificata)

13 TC TC valuta essenzialmente il contorno discale. Ernie grandi si vedono bene, ma differenza tra protrusione e estrusione spesso difficile se non con ricostruzioni sagittali. La diagnosi di ernie molto piccole è rischiosa: alta % di falsi positivi e negativi. Il Ligamento Longitudinale Posteriore NON è identificabile: la distinzione tra ernia sotto ed extraligamentosa può essere solo suggerita dalla grandezza del materiale erniato. Diagnosi precisa di sequestro è raramente possibile. Vede bene Gas endodiscale (utilità?).

14 180 patients with suspected lumbar disk disease were evaluated preoperatively with magnetic resonance imaging (MRI), myelography, and post-myelogram computerized tomography (CT) scan. correlation between preoperative interpretations and surgical findings MRI accurately predicted the operative findings in (96%), while the accuracy of myelography (81%) and post-myelogram CT scan (57%) was significantly less. La RM è il test diagnostico clinicamente superiore nella valutazione dei pazienti con sospetta ERNIA lombare. Lumbar herniated disk disease: comparison of MRI, myelography, and post-myelographic CT scan with surgical findings. Janssen ME, Bertrand SL, Joe C, Levine MI. Lakewood Orthopaedic Clinic, Colo, Denver Orthopedics Feb;17(2):121-7.

15 RM RM: prima scelta per diagnosticare l ernia discale lombare. Migliore valutazione della morfologia discale rispetto a TC e Mielo-TC (sequenze sagittali). Analisi dell estensione intraforaminale dell ernia più accurata. Però se cerco specificamente dischi erniati con compressione delle radici spinali, TC è ugualmente accurata. Report contraddittori sull accuratezza della RM nella DD tra ernia sottoligamentosa e transligamentosa.

16 PERCHE LA RM NON VA FATTA A TUTTI SUBITO

17 La RM costa. (Negli USA) una indicazione frequente alla RM è per il MM escluderre una neoplasiacome causa di LBP (Low Back Pain). Altro problema: alta prevalenza di rilievi patologici alla RM in individui senza LBP. Molti trials clinici randomizati hanno mostrato che tra pazienti senza red flags (segni clinici e sintomi indicanti condizioni gravi sottostanti) l imaging precoce (vs trattamento conservativo senza RM)NON migliora l outcome.

18 LaNonspecific Low Back Pain Circca 70% dei pazienti con LBP acuto hanno dolore dovuto a strappo o contrattura muscolare. Sono di solito giovani e clinicamente NON HANNO RED FLAGS. In questi casi la RM non dovrebbe essere effettuata nelle prime 4 8 settimane. Il problema clinico e individuare quella quota di persone che dovrebbero essere ulteriormente valutate nel sospetto di un problema più serio ; ciò può essere fatto verificando la presenza di una serie di elementi di rischio ( red flags ):

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20 Nell anamnesi e nell esame obiettivo cercare uno o Linee guida per l utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA più elementi Comportamenti di sospetto per grave operativi patologia spinale e\o pluriradicolare: in presenza di uno o più red flags o in assenza di miglioramento della sintomatologia dalla prima ossservazione e\o da adeguato trattamento terapeutico è indicato il ricorso ad un approfondimento diagnostico (RACCOM. B)

21 RM o TC NO COME ESAME DI ROUTINE IN PAZIENTI CON RACHIALGIA ACUTA e DOLORE RADICOLARE NEL CORSO DEL 1 MESE DI SINTOMI

22 RM (o TC) SI IN URGENZA IN CASO DI: SOSPETTA SINDROME DELLA CAUDA EQUINA DEBOLEZZA MOTORIA PROGRESSIVA SOSPETTO TUMORE INFEZIONE O FRATTURA

23 SI RM o TC SI DOPO 1 MESE IN PAZIENTI CON DOLORE RADICOLARE C E SEGNI DI COMPRESSIONE RADICOLARE TALI DA FAR CONSIDERARE LA POSSIBILITA DI UN INTERVENTO CHIRURGICO IN PAZIENTI GIA OPERATI con RECIDIVA o PERSISTENZA DELLA SINTOMATOLOGIA N.B.: meglio RM con mdc

24 GINOCCHIO

25 L ECOGRAFIA NEL GINOCCHIO NON SERVE!!!! Indicazioni: Studio vasi poplitei (aneurismi, trombosi ) Studio del Cavo popliteo (es. cisti poplitee)

26 I menischi in TAC

27 Menisco rotto in RM

28 Nelle T2 in RM il menisco è nero. Le rotture appaiono come linee bianche. RM accurata da 70 a 90% nell identificare rottura meniscale e grado di rottura. Non sempre le rotture meniscali si vedono in RM.

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30 RM rottura meniscale e Lig.to Crociato Anteriore (ACL) sensitivity specificity accuracy rottura menisco mediale 93-98% 84-91% 90-98% Rottura menisco laterale 80-96% 91-99% 89-98% Rottura ACL % 88-98% 79-98%

31 I ligamenti crociati in TAC

32 I ligamenti crociati in RM

33 Il ligamento crociato anteriore rotto in RM

34 Il menisco rotto in RM

35 TC è utile in pazienti con trauma, sospetta frattura, ma RX negativo. RM è metodica di scelta per patologia articolare ginocchio. Vantaggi della RM: non invasiva, on usa radiazioni ionizzanti, informazioni multiplanari, sui tessuti molli (la TC no). Elevata sensibilità nelle rotture meniscali e dei ligamenti crociati (da 75% a 88%). Vede quello che RX non vede: sinovite, contusioni, bruise, fratura da stress, difetti osteocondrali, osteonecrosi.

36 SPALLA

37 Rottura parziale cuffia: ECOGRAFIA Sens % RM Sens % ARTRO-RM: Sens % Specif % 37

38 Quantificazione rottura di cuffia Teefey et al: ECO = RM sens 63-68% Martin-Hervàs: RM sens 50%, specif 76% ECO sens 13%, specif 68% Interobserver agreement in RM: basso ECO è operatore-dipendente, RM è osservatore-dipendente 38 Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:

39 Alcune ovvietà Patologia della cuffia dei rotatori: Approccio terapeutico diverso a seconda di: tipo di patologia Età Imaging diverso a seconda della terapia (conservativa / chirurgica) a parità di età, aspettative di vita 39

40 L imaging per tutti: La radiografia tradizionale Il paziente si presenta allo specialista (o almeno dovrebbe) con una radiografia L RX offre molto a GUARDARLA BENE.

41 La radiografia tradizionale IMPINGEMENT sub-acromiale Ampiezza spazio sub-acromiale Osteofiti acromiali Degenerazione art. acromion-claveare Conformazione dell acromion tipo 1, 2, 3, 4 Degenerazione trochite: cisti corticali, sclerosi, osteofiti 41

42 Spazio subacromiale Osteofiti acromiali: normale invecchiamento 42

43 Altri segni di IMPINGEMENT: cisti corticali, sclerosi, osteofiti omero e glena 43

44 donna, 75 anni, dolore cronico riacutizzato; impotenza funzionale Quali ulteriori esami chiedereste in questo caso? Solo RX? ECO? RM? TC? Artro-RM? Quali info aggiuntive vi aspettate? 44

45 L RX tradizionale: Per prima cosa bisogna farla bene 45

46 Perché? 2 difficoltà: 1) le strutture osteoarticolari hanno diverso orientamento spaziale 2) Impossibile eseguire la proiezione L-L 46

47 le proiezioni giuste :.la A - P VERA. 47

48 Perchè la A-P vera? La AP normale viene usata per la clavicola e per l articolazione AC 48

49 A-P vera la scapola deve essere parallela alla pellicola 49

50 Proiezione A-P VERA con EXTRA Il paziente ruota di : la scapola è parallela al detettore rotazione Tubo angolato cranio-caudale Extraruota l omero: gli epicondili sono paralleli al detettore 50

51 Proiezione A-P VERA con EXTRA L articolazione gleno-omerale e lo spazio subacromiale sono visti di infilata rotazione Il trochite è di profilo 51

52 Proiezione A-P VERA con INTRA rotazione (Grashey) Uguale a extrarotazione tranne epicondili perpendicolari al detettore 52

53 Proiezione A-P VERA con INTRA rotazione Trochite sovrapposto alla testa omerale Trochine di profilo in sede mediale 53

54 Le proiezioni giuste: L outlet view 54

55 Tubo inclinato craniocaudale di Outlet View Oppure di 10 per la laterale della scapola (proiezione a Y ) Paziente in obliqua anteriore di Palpando la scapola, aggiustare la posizione per ottenere scapola perpendicolare al detettore 55

56 Misura lo spazio subacromiale (impingement) Conformazione dell acromion Artrosi A-C Outlet View Molto utile anche se si sospetta frattura o lussazione 56

57 Tendini a confronto in ECO e RM 57

58 Inserzione del t. del Sottoscapolare eterogeneità del t. sottoscapolare (MULTIPENNATO) vicino all inserzione sulla piccola tuberosità (frecce). 58

59 Visione longitudinale del t. del sottoscapolare: RM assiale e US mostrano il t. del sottoscapolare (frecce). 59

60 TCLB TCLB e versamento RM e ECO assiale mostrano versamento nella guaina bicipitale (frecce). 60

61 Cosa si vede benissimo anche in RX (anzi meglio) 61

62 Artrosi A - C 62

63 Cosa la RM vede come l ECO 63

64 Rottura totale e retrazione del SVP 64

65 Rottura totale cuffia: ECO e RM sensibilità e specificità quasi 100% 65

66 RM: Rottura parziale tendine del sovraspinato, versante articolare 66

67 Lesione interstiziale SVP 67

68 Rottura parziale cuffia: Sens. ECO 13 80% Sens. RM 13 73% ARTRO-RM: Sens 80 95% Specif % 68

69 Teefey et al: ECO = RM sens 63-68% Martin-Hervàs: RM sens 50%, specif 76% ECO sens 13%, specif 68% Interobserver agreement in RM: basso ECO è operatore-dipendente, RM è osservatore-dipendente Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am ;86-A:

70 Cosa la RM vede peggio dell US: Le calcificazioni? 70

71 Cosa la RM studia meglio 71

72 Misura esatta del grado di retrazione del tendine SVP Se retrazione mediale alla glena: lesione irreparabile (?) 72

73 Esatta misura della lesione totale (grading) 73

74 RM: come misurare il trofismo muscolare del sovraspinato RM: sequenza para-sagittale occupation ratio ANORMALE: perdita di volume nel m. SVP 74

75 SEGNO DELLA TANGENTE Muscolo SVP normale Muscolo SVP atrofico tangente (linea rossa) tra i margini superiori della spina scapolare e il margine superiore della coracoide. 75

76 ISP DEGENERAZIONE MUSCOLARE ADIPOSA E PERDITA DI VOLUME 76

77 Grasso frammisto a muscolo DEGENERAZIONE MUSCOLARE ADIPOSA E PERDITA DI VOLUME 77

78 Ovviamente CERCINE e LABBRI GLENOIDEI ARTRO-RM LESIONI DEL LABBRO GLENOIDEO SUPERIORE (SLAP) 78

79 > panoramicità della RM Campo di vista ottenibile con ECO e con RM 79

80 Superiore risoluzione spaziale dell Ecografia 80

81 GRAZIE!