trattamento dell acne in pediatria: che cosa c è di nuovo

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Beata Brunelli
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1 trattamento dell acne in pediatria: che cosa c è di nuovo Silvano Menni Università degli Studi di Milano Ospedale S.Paolo Congresso Nazionale SIP Roma-2012

2 Acne : malattia cronica, infiammatoria, polimorfa che colpisce l unità pilo-sebacea 15% delle persone di tutte le età 85% degli adolescenti

3 Acne: la più comune diagnosi fatta dai dermatologi, ma anche comunemente fatta da medici non dermatologi

4 Acne è una malattia pediatrica-adolescenziale Acne pediatrica Acne adolescenziale (0-4 sett) acne neonatale (0-12 mesi) acne infantile (1-6 aa) acne media infanzia ( aa7-11) acne pre adolescenza > 12 aa

5 1)Patogenesi dell acne 2)Scale di gravità

6 Acne: malattia dell unità pilo-sebacea

7 Nell eziologia dell acne: 4 eventi tradizionali -ipercheratosi follicolare con occlusione dello sbocco -aumento di produzione di sebo -alterazione della flora microbica e ruolo di Propionibacterium acnes -eventi infiammatori/immunologici.la sequenza di questi eventi e l interazione fra loro non è ben chiarita

flora microbica e ruolo di Propionibacterium acnes -eventi

8 Ipercheratosi follicolare.androgeni ac.grassi e lipoperossidi ac.linoleico

10 Iperproduzione di sebo produzione di ormoni maschili da colesterolo Recettori per neuromediatori(sostanza P, CRH ))

11 p.acnes

12 acidi grassi liberi lipasi aumento di citochine attraverso attivazione toll-like receptors liberazione di fattori chemiotattici per neutrofili enzimi con rottura parete follicolare

16 Acne: suscettibilità genetica -grande importanza ha la familiarità per acne -a livello del cromosoma Xq11-q12( genear) un numero più corto di repliche del polipeptide CAG aumenta il rischio di acne

17 2) Scale di gravità dell acne a)scala di gravità clinica a)scala di qualità della vita

18 1)acne comedonica

19 1)acne comedonica

20 1)acne comedonica

21 1)acne comedonica

22 2)Acne papulo-pustolosa lieve moderata

23 2)Acne papulo-pustolosa lieve moderata l

24 2)Acne papulo-pustolosa lieve moderata

25 2)Acne papulo-pustolosa lieve moderata

26 3)Acne papulo-pustolosa grave acne nodulare moderata

27 3)Acne papulo-pustolosa grave Acne nodulare moderata

28 3)Acne papulo-pustolosa grave Acne nodulare moderata

29 3)Acne papulo-pustolosa grave Acne nodulare moderata

30 4)Acne nodulare conglobata grave

31 4)Acne nodulare conglobata grave

32 4)Acne nodulare conglobata grave

33 4)Acne nodulare conglobata grave

34 4)Acne nodulare conglobata grave

35 4)Acne nodulare conglobata grave

36 Esiti pigmentari e cicatriziali

37 Esiti cicatriziali

38 Esiti cicatriziali

39 Acne cosmetica: da sostanze dotate di attività comedogenica

40 Eruzioni acneiformi da farmaci:steroidi,difenilidantoina, vit B, litio,composti iodati papulo-pustole monomorfe, spesso in sedi non seborroiche

41 a)scala di qualità della vita Acne=malattia cronica banale? -depressione -ansietà -disturbi piscosomatici -inibizione sociale -tendenza al suicidio -correlazione con disoccupazione

42 a)scala di qualità della vita La gravità dell acne e il grado di danno psicologico non sempre corrispondono

43 Il più comune score usato(per valutare la gravità e l efficacia del trattamento): DLQI (dermatology life quality index) Questionario di 10 domande -sintomi e sensazioni -tempo libero -lavoro e scuola -relazioni personali -impatto dovuto al trattamento

44 DLQI (dermatology life quality index) -valutazione(range: da 0 a 30) -0-1 nessun impatto -2-5 impatto modesto impatto intermedio impatto forte impatto estremamente forte Le misure di qualità della vita possono influenzare la scelta terapeutica

45 TRATTAMENTO -corretta cura della pelle -antimicrobici topici e orali -retinoidi topici e sistemici -benzoile perossido -contraccettivi orali trattamenti spesso in combinazione

46 TERAPIA Secrezione sebacea cheratinizzazi one p.acnes infiammazione benzoile perossido - (+) +++ (+) retinoidi - ++ (+) + ac.azelaico clindamicina - (+) ++ - eritromicina applicazione su tutta la zona affetta -spesso irritazione iniziale

47 TERAPIA Secrezione sebacea cheratinizzazi one p.acnes infiammazione Tetracicline isotretinoina (++) ++ antiandrogeni

48 Grande numero di prodotti e di combinazioni di prodotti e esiguo numero di studi comparativi Linee guida -basate su opinioni di esperti, molti dei quali dichiarano significativi potenziali conflitti di interessi -non basate su tollerabilità e sicurezza

49 Tratta da :A.Nast et al: European Evidence-based(S3) Guidelines for the treatment of Acne. JEADV 2012,26(Suppl.1)1-29

50 Linee guida per acne volgare Le raccomandazioni sono basate sulle evidenze della letteratura disponibili e sulle raccomandazioni degli esperti 1)Fortemente raccomandato 2)Può essere raccomandato 3)Può essere considerato 4)Non raccomandato 5)Da non utilizzare in alcuna circostanza 6) Non possibile definire una raccomandazione né a favore né contro

51 Linee guida per acne volgare -indirizzate a dermatologi, pediatri e MMG -strumento di supporto per prendere decisioni terapeutiche corrette in una situazione specifica clinica -in situazioni cliniche particolari una scelta terapeutica può essere non in linea con le linee guida

52 Tratta da :A.Nast et al: European Evidence-based(S3) Guidelines for the treatment of Acne. JEADV 2012,26(Suppl.1)1-29

53 -le combinazioni danno migliori risultati della monoterapia -no benzoile perossido e isotretinoina insieme -no antibiotici topici in monoterapia

54 isotretinoina raccomadata anche in acne papulo-pustolosa grave

55 -no antibiotici topici o sistemici come mono terapia -no antiandrogeni come monoterapia

56 Rischi di antibiotico resistenza -certa resistenza a eritromicina locale e macrolidi sistemici - non dimostrazioni certe di diminuzione di efficacia di tetracicline per via sistemica e clindamicina topica -ridurre i tempi di somministrazione di tetracicline(non più di 4 mesi) -associare tetracicline a antibiotici locali ad ampio spettro(benzoile perossido)

57 Trattamento con antiandrogeni -da utilizzare in caso di fallimento di terapie antibiotiche sistemiche - combinazioni di estrogeno-progesterone -maggior efficacia di prodotti che contengono componente antiandrogenica(ciproterone acetato,clormadinone acetato,desogestrel,dienogest.drospirenone)combinati con etinilestradiolo -se controindicazioni a estrogeni,forse maggior efficacia di progestinici di terza generazione(desogestrel, norgestimate,gestodene)

58 Isotretinoina orale -acne 3: 0,3-0,5 mg/kg -acne 4: >0,5 mg/kg -durata di almeno 6 mesi o più a lungo se dosaggio 0,15-0,20 mg/kg/die -non dilazionare l uso -non dimostrazione di aumento di tendenza al suicidio, ma a stato depressivo -storia medica da valutare -seguire il paziente fino a 1 anno dopo la terapia

59 Isotretinoina orale

60 S.Menni et al. Acne neonatale:evoluzione verso acne infantile conglobata trattata con isotretinoina. Eur J Pediatr Dermatol 8:

62 Trattamenti con efficacia non basata su elevata evidenza o senza lavori comparativi con terapie convenzionali -tea- tree oil 5% gel---gluconolattone(da Saccaromyces bulderi) -0,1% zinco pirrolidone gel+oligosaccaride da alghe di mare -nicotinamide locale -acido salicilico -zinco gluconato per via sistemica -laser pulsato -luce blu -terapia fotodinamica -probiotici

63 Igiene della pelle

64 opinione comune: lavarsi molto peggiora l acne Studi di piccole casistiche: lavarsi anche più di 4 volte al giorno non è dannoso, anzi migliora sia le lesioni infiammatorie che non infiammatorie(triclosan, clorexidina)

65 Sole e acne

66 Int J Dermatol Feb;35(2): Seasonal variations in the severity of acne vulgaris. Gfesser M, Worret WI. 1/3 peggiora d inverno 1/3 peggiora d estate i restanti nessun cambiamento

67 Stress e acne

69 -1 solo studio clinico prospettico metodologicamente corretto: peggioramento di acne in studenti universitari nel corso di esami -dimostrazione che sebociti umani esprimono recettori funzionali per:.crh.beta endorfine.polipeptidi vasoattivi intestinali.neuropeptidi Da questo legame i recettori modulano la produzione di citochine proinfiammatorie, proliferazione,differenziazione, lipogenesi e metabolismo androgenico negli adipociti

70 acne e dieta

71 Dottore, è qualcosa che mangio? -percezione che alcuni cibi siano correlati con l acne -tra gli anni 30 e 60 scoraggiato cioccolato, grassi, cibi ricchi di zuccheri -acne e cioccolato 3 studi negli anni 60:cioccolato non ha effetti sull acne (ma metodologie non corrette) -negli anni 90 numerosi studi clinici con prove non convincenti riguardanti diete povere di cibi grassi e carboidrati(alto indice glicemico>igf-1 ) o latticini(progesterone, IGF-1,iodio):

72 -recenti studi: -buon effetto clinico e istologico nel trattamento dell acne volgare con diete a basso indice glicemico

73 -recenti studi: - -introduzione di abbondanti carboidrati iperglicemici e alto consumo di latte o proteine del latte durante la pubertà può attivare mtorc1, che aumenta la crescita dei sebociti

74 qual è la maggior causa di insuccesso nel curare un paziente acneico?

75 mancanza di aderenza alla terapia

76 Fattori che influenzano negativamente l aderenza alla terapia: -giovane età(<15 aa) -comparsa di effetti collaterali -mancanza del miglioramento previsto dal dermatologo -precedenti terapie sistemiche -trattamento non ben compreso -consulto con MMG

77 Fattori che hanno un effetto positivo sull aderenza alla terapia: -capire la psicologia dell adolescente -buon miglioramento come previsto dal dermatologo -buona comprensione del trattamento(istruzioni chiare e scritte) -semplificare il trattamento -uso di cosmetici(idratanti, prodotti per la pulizia,maquillage)

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