FACOLTA DI PSICOLOGIA Anno accademico Disturbi correlati a sostanze

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1 FACOLTA DI PSICOLOGIA Anno accademico Disturbi correlati a sostanze

2 Caso clinico: Cocaina Al Santini, di 39 anni, proprietario di un ristorante, viene inviato da un consulente matrimoniale ad un programma privato ambulatoriale per il trattamento dell abuso di sostanze per valutazione e trattamento di un possibile problema di cocaina. Secondo il consulente, i tentativi di trattare i problemi coniugali della coppia non sono riusciti ad ottenere alcun segno di miglioramento negli ultimi 6 o 7 mesi. La coppia continua ad avere liti frequenti e violente, alcune delle quali hanno scatenato anche violenza fisica. Fortunatamente, nessuno dei due è stato ferito seriamente, ma il continuo scompiglio nella loro relazione ha determinato una forte tensione in casa e sembra contribuire al comportamento eccessivamente esuberante e ai problemi scolastici dei loro due figli, di 9 e 13 anni. Diversi giorni fa il paziente ammise con il consulente e con sua moglie di fare uso occasionalmente di cocaina almeno nell ultimo anno. La moglie si adirò e cominciò a piangere, affermando che se suo marito non si fosse fatto curare per il suo problema di droga, si sarebbe separata da lui e ne avrebbe informato i suoi genitori.

3 Egli accettò riluttante di cercare un aiuto specialistico, insistendo che il suo uso di cocaina non rappresentava un problema e che si sentiva in grado di interrompere l uso della sostanza senza entrare in un programma di trattamento. Durante l intervista iniziale, Al riferisce che sta attualmente usando cocaina per via nasale 3-5 volte a settimana e che ha continuato in questo modo negli ultimi 2 anni. Mediamente consuma in totale 1-2 grammi di cocaina a settimana, che paga 80 dollari al grammo. Per la maggior parte fa uso di cocaina sul lavoro, nel suo ufficio privato o in bagno. Di solito comincia a pensare alla cocaina mentre guida andando al lavoro al mattino. Quando arriva, trova pressoché impossibile evitare di pensare alla fiala che tiene nel cassetto della sua scrivania. Anche se tenta di distrarsi e di ritardarne l uso il più possibile, di solito sniffa la prima pista entro un ora dall arrivo al lavoro. Qualche volta può sniffarne altre due o tre nel corso della giornata. Altre volte, specialmente se si sente stressato o frustrato dal lavoro, può sniffare una dose o due ogni ora dal mattino fino al tardo pomeriggio.

4 Il suo uso di cocaina talvolta viene alimentato dalle offerte di droga da parte del suo collega di lavoro, che viene descritto dal paziente come un utilizzatore della droga più controllato. Al raramente fa uso di cocaina a casa e mai in presenza di sua moglie o dei figli. Occasionalmente sniffa una o due piste nelle sere infrasettimanali o nei fine settimana a casa quando sono tutti fuori. Nega l uso attuale di qualsiasi altra sostanza illecita, ma riferisce di assumere mg di un ansiolitico, diazepam (prescritto da un amico medico) prima di andare a letto nelle giornate in cui i livelli di cocaina lo lasciano irrequieto, irritabile e incapace di addormentarsi. Quando il diazepam non è reperibile, in alternativa beve due o tre birre. Avevaprovatolacocainaperlaprimavolta5annifaadunafesta organizzata da un amico. Gli era piaciuta la sensazione di energia e di euforia e l assenza di qualsiasi effetto collaterale spiacevole, eccettuata una sensazione leggermente sgradevole di palpitazioni.

5 Per circa 3 anni continuò a fare uso di cocaina soltanto quando gli veniva offerta da altri e non acquistò mai delle scorte proprie né si trovò mai a pensare alla droga negli intervalli tra gli episodi in cui ne faceva uso. Raramente sniffava più di quattro o cinque piste per ogni occasione di uso. Durante gli ultimi 2 anni l uso di cocaina crebbe fino ai livelli attuali, coincidendo con una quantità di cambiamenti significativi nella sua vita. Il suo ristorante iniziò ad avere successo; comprò una grande casa in una zona periferica; ebbe accesso a grosse somme di denaro contante e le pressioni di un commercio in crescita lo fecero sentire in diritto di godere del sollievo e dei piaceri offerti dalla cocaina. Nega di aver problemi di abuso di alcool o di altre sostanze. L unica altra sostanza di cui ha fatto uso è la marijuana, che fumava raramente quando frequentava il college, ma non gli era mai piaciuta veramente. Nega anche una storia di altri problemi emotivi e, eccettuato la consulenza matrimoniale, riferisce di non avere mai avuto bisogno di aiuto da parte di uno specialista della salute mentale.

6 Durantel intervista,alsottolineapiùvoltechenonostantepensicheil suo uso di cocaina possa rappresentare un problema, non si considera un dipendente da tale sostanza e non è sicuro di avere veramente bisogno di un trattamento. A sostegno di questa sua opinione elenca le seguenti prove: 1) Il livello di uso di cocaina attuale non gli sta causando alcun problema finanziario o influenzando il suo livello di vita. 2) Non presenta alcun problema di salute significativo correlato alla sostanza di cui sia consapevole, con la possibile eccezione di una sensazione di sonnolenza il giorno successivo ad un uso pesante della sostanza. 3) In molte occasioni è stato in grado di sospendere l uso di cocaina da solo, per diversi giorni ogni volta. 4) Quando smette di usare la sostanza non presenta una sindrome di astinenza né una continua appetizione per la sostanza.

7 D altra parte ammette che: 1) Spesso, in certe giornate, usa più cocaina di quanto fosse sua intenzione. 2) L uso della droga sta compromettendo il suo funzionamento lavorativo per gli effetti negativi sulla memoria, sulle capacità attentive e sull atteggiamento nei confronti dei dipendenti e dei clienti. 3) Anche quando non è attivamente intossicato gli effetti successivi all uso della sostanza lo rendono impaziente, irritabile e litigioso con sua moglie e i suoi figli, determinando numerosi problemi familiari, compresa la possibile rottura del suo matrimonio. 4) Sebbene sembri capace di interrompere l uso della cocaina per pochi giorni ogni volta, in qualche modo vi ricade sempre. 5) Quando ricomincia ad usare la cocaina la richiesta e la preoccupazione per la droga sono immediatamente intensi come prima dell interruzione.

8 Alla fine dell intervista, Al concorda che, sebbene sia giunto alla valutazione in gran parte per le pressioni di sua moglie, può prevedere i benefici potenziali del tentativo di interrompere l uso di cocaina permanentemente. Con espressione rattristata, spiega come si senta preoccupato ed impaurito per i problemi con sua moglie e i suoi figli. Riferisce che, sebbene i problemi coniugali fossero presenti prima che iniziasse a sniffare, l uso continuativo li ha peggiorati e adesso teme che sua moglie possa lasciarlo. Si sente anche estremamente in colpa per non essere stato un buon padre. Trascorre pochissimo tempo con i suoi figli e spesso con loro è distratto e irritabile per l effetto della cocaina.

9 Nel DSM 5 l uso patologico di sostanze psicoattive viene incluso nella categoria dei disturbi correlati a sostanze.

10 I Disturbi Correlati a Sostanze comprendono disturbi secondari all assunzione di una sostanza di abuso (incluso l alcool), agli effetti collaterali di un farmaco e all esposizione a tossine. Le sostanze sono raggruppate in 10 classi: Alcool; Stimolanti (cocaina, amfetamine o simili); Caffeina; Cannabis; Allucinogeni; Inalanti; Nicotina; Oppiacei; Sedativi, ipnotici o ansiolitici Altri. Queste 10 classi condividono manifestazioni simili: l alcool condivide manifestazioni con i sedativi, ipnotici e ansiolitici ecc.

11 Disturbi correlati a sostanze A) Disturbi da Uso di Sostanze* B) Disturbi Indotti da Sostanze: Intossicazione Astinenza Disturbi indotti Si applica alle 10 categorie di sostanze tranne alla caffeina. In alcune categorie ci sono eccezioni, ad esempio i sintomi di astinenza non si applicano alla fenciclidina e agli inalanti).

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13 Glossario Uso non patologico: uso di modiche quantità di sostanze, [specie se socialmente ammesse (alcol, caffè, ecc.)], che non provoca ripercussioni sul piano sociale/lavorativo e non causa l insorgenza di sintomi fisici di tolleranza e di astinenza. Abuso: modalità di uso patologico delle sostanze psicoattive caratterizzata da: uso malgrado la consapevolezza di avere un problema causato o accentuato dal consumo della sostanza psicoattiva. Dipendenza: modalità di uso patologico delle sostanze psicoattive caratterizzata da scarsa capacità di controllo sul consumo della sostanza psicoattiva che viene assunta nonostante il manifestarsi di conseguenze avverse.

14 Dipendenza fisica: comparsa di disturbi fisici violenti allorché l auto-somministrazione è interrotta. Questi disturbi, chiamati "sindrome di astinenza" o di "privazione", costituiscono un insieme specifico di sintomi fisici e psichici che varia secondo ciascun tipo di droga (e che sono opposti a quelli dell intossicazione). Dipendenza psichica: il soggetto avverte l impulso irrefrenabile di ripetere il comportamento di assunzione della sostanza psicotropa. Tolleranza: necessità di aumentare le dosi per ottenere lo stesso tipo di effetto.

15 Criteri diagnostici per Disturbo da Uso da Sostanze Una modalità patologica d uso della sostanza che conduce a disagio o compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle condizioni seguenti, che si verificano entro un periodo di 12 mesi: 1) La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto; 2) Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l uso della sostanza; 3) Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando in catena ), o a riprendersi dai suoi effetti; 4) Craving o forte desiderio o spinta all uso della sostanza; 5) Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa; 6) Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza;

16 7) Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell uso della sostanza. 8) Uso ricorrente di alcol in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso. 9) Uso continuato di alcol nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza. 10) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l intossicazione o l effetto desiderato; b) un effetto notevolmente diminuito con l uso continuativo della stessa quantità della sostanza. 11) Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle sostanze specifiche); b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.

17 Specificare se: In Ambiente Controllato

18 Codificare il decorso della Dipendenza: Remissione Precoce (3<x<12 mesi) Remissione Protratta (>12 mesi) Gravità attuale Lieve: 2-3 sintomi Moderata: 4-5 sintomi Grave: 6 o più sintomi

19 Alcolismo Sindrome da dipendenza alcolica Il paziente in genere minimizza il problema e la presenza di disturbi somatici e/o mentali. Con l uso reiterato, il paziente finisce per ricercare la sostanza solo per prevenire i sintomi astinenziali e l uso ha inizio fin dal primo mattino.

20 L uso cronico di alcol, che spesso si associa anche a carenze alimentari, conduce a un deterioramento generale fino allo sviluppo di quadri di decadimento cognitivo (demenza alcolica). Nelle forme croniche possono essere presenti sintomi psichiatrici e neurologici con sindromi di astinenza (convulsioni, allucinazioni, delirium), manifestazioni psicotiche (paranoia, allucinazioni), deficit cognitivi che vanno da lievi alterazioni della capacità mnesiche fino alla sindrome amnestica.

21 Disturbi indotti da alcol Intossicazione alcolica Astinenza alcolica (Disturbo amnestico alcolico) Demenza (disturbo neurocognitivo maggiore)

22 Intossicazione (il quadro clinico si manifesta in modo diverso a seconda della tolleranza individuale) 0,30-0,50 gr/l Irritabilità Spinta a parlare Parziale compromissione della critica e del giudizio Sensazione di benessere fisico Ideazione accelerata Percezioni vivaci Impaccio nei movimenti e nell eloquio Vasodilatazione Sudorazione profusa 1-2 gr/l Atassia Stato confusionale 4-7 gr/l Stato comatoso

23 Lo stato di ebbrezza si risolve in genere 12 ore dopo l ultima assunzione con uno stato di malessere fisico generalizzato, astenia, cefalea, umore depresso o disforico.

24 Astinenza alcolica Compare da 6 a 48 ore dopo la sospensione. Il segno classico è il tremore, che può essere accompagnato da: sintomi psicotici, crisi epilettiche delirium tremens. Altri sintomi sono: irritabilità, nausea, vomito, ansia, ipervigilanza, sudorazione.

25 Astinenza alcolica Il delirium tremens è il quadro più grave dell astinenza alcolica Compare dopo 2 o 3 gg di parziale o totale astinenza. Si caratterizza per un disturbo dello stato di coscienza: il paziente si presenta confuso e disorientato, angosciato dall esperienza allucinatoria.

26 Delirium tremens Stato confusionale con disorientamento nel tempo e nello spazio, agitazione, insonnia, illusioni, allucinazioni visive (microzoopsie) e uditive a contenuto minaccioso e disturbi dell ideazione con temi deliranti frammentari. L attenzione è polarizzata sul contenuto allucinatorio.

27 Delirium (incluso nei disturbi neurocognitivi) A. Un alterazione dell attenzione (cioè ridotta capacità di dirigere, focalizzare, mantenere, o spostare l attenzione) e della consapevolezza (cioè ridotta capacità di orientamento nell ambiente). B. L alterazione si sviluppa in un periodo di tempo breve (generalmente da ore ad alcuni giorni), rappresenta un cambiamento rispetto al livello base dell attenzione e della consapevolezza e tende a presentare fluttuazioni della gravità nell arco della giornata. C. Una ulteriore modificazione cognitiva (come deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio, capacità visuospaziale o percezione). D. Non meglio spiegato da altro disturbo neuro-cognitivo preesistente. E. Evidenze che l alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di un altra condizione medica, di intossicazione da sostanze o di astinenza.

28 Delirium (incluso nei disturbi neurocognitivi) Specificare quale: Delirium da intossicazione da sostanze: sostituisce la diagnosi di intossicazione da sostanze quando i sintomi del criterio A predominano il quadro clinico Delirium da astinenza da sostanze: sostituisce la diagnosi di astinenza da sostanze quando i sintomi del criterio A e C predominano il quadro clinico Delirium indotto da farmaci Delirium dovuto a un altra condizione medica Delirium dovuto a eziologie molteplici

29 Disturbi neurocognitivi nel DSM 5 Disturbi in cui il deficit primario è nella funzione cognitiva Sono acquisiti piuttosto che evolutivi Rappresentano un declino rispetto al livello di funzionamento raggiunto (non presenti dalla nascita) Unica categoria DSM in cui l eziologia può essere determinata con certezza

30 Disturbo neurocognitivo maggiore (Demenza) A. Evidenza di un significativo declino cognitivo da un precedente livello di prestazione in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzioni esecutive, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettiva-motoria o cognizione Specificare se dovuto a: sociale) basato su: 1) preoccupazione dell individuo (o di un informatore attendibile o del clinico) che vi è stato un significativo declino delle funzioni cognitive; e 2) una significativa compromissione della performance cognitiva. B. I deficit interferiscono con l indipendenza nella vita quotidiana. C. I deficit non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium. D. I deficit non sono meglio spiegati da altro disturbo mentale. Malattia di Alzheimer Degenerazione frontotemporale Malattia a corpi di Lewy Malattia vascolare Trauma cranico Uso di sostanze/farmaci Infezione da HIV Morbo di Parkinson Morbo di Huntington Eziologie molteplici

31 Disturbo neurocognitivo maggiore (Demenza) indotto da sostanze A. Sono soddisfatti i criteri per il disturbo neurocognitivo maggiore. B. I deficit non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium e persistono oltre il periodo di intossicazione o astinenza acuta. C. La sostanza o il farmaco e la durata e l entità dell uso sono in grado di produrre la compromissione cognitiva. D. Il decorso temporale dei deficit è coerente con la tempistica dell uso e dell astinenza della sostanza e del farmaco. E. Il disturbo non è attribuibile a un altra condizione medica o non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale.

32 Sindrome di Wernicke- Korsakoff Encefalopatia di Wernicke: caratterizzata da disturbo oculomotorio, andatura atassica e stato confusionale. I sintomi hanno di solito un esordio improvviso e possono verificarsi singolarmente o, più spesso, in associazioni e combinazioni diverse. È dovuta a una carenza nutrizionale, più specificamente a un deficit di tiamina, e si osserva per lo più, ma non esclusivamente, negli alcolisti. Le alterazioni descritte da Wernicke consistevano in emorragie puntiformi, per lo più localizzate a livello della sostanza grigia. Psicosi di Korsakoff: una grave sindrome amnestica caratteristicamente associata a confabulazioni. In altri termini, la psicosi di Korsakoff è l espressione psichica della encefalopatia di W. Il complesso di sintomi che include sia le manifestazioni della encefalopatia di W. sia il disturbo persistente o stabilizzato dell apprendimento e della memoria viene inquadrato come sindrome di Wernicke-Korsakoff.

33 Confabulazione Sono un sintomo mostrato da alcuni pazienti che presentano danni a livello frontale in concomitanza ad un deficit di tipo amnesico; I pazienti in questione hanno la tendenza a raccontare storie che ad una prima analisi potrebbero apparire reali e coerenti, ma che, allo sguardo attento di un esaminatore, si dimostrano resoconti erronei e fallaci di eventi spesso mai accaduti. I pazienti sono del tutto in buona fede, non credono infatti di mentire, e non hanno alcuna intenzione a farlo, in quanto solitamente sono totalmente incoscienti del proprio deficit (anosognosia). Quando sono messi di fronte alla realtà, si mostrano sorpresi, meravigliati, e tentano di spiegare la situazione producendo altre spiegazioni surreali, fabbricando ricordi ulteriori nel tentativo di uscire dall'impasse in cui si trovano.

34 Un paziente aveva sofferto di aneurisma dell arteria di comunicazione anteriore, a causa di un emorragia subaracnoidea successiva ad un infarto e ad un ischemia frontale bilaterale. Al momento del danno era sposato da più di trent anni e aveva quattro figli di circa trent anni: durante l intervista il paziente disse di essere sposato da appena quattro mesi. Quando gli fu chiesto come fosse possibile che avesse avuto quattro figli in soli quattro mesi, egli disse che erano stati adottati, e quando gli fu mostrata l incoerenza di quello che aveva appena detto, poiché i suoi figli erano adulti, il paziente si mostrò meravigliato e ammise che effettivamente era un poco strano, ma non ritrattò le proprie affermazioni.

35 Familiarità Gli studi sulle concentrazioni familiari meglio condotti sono quelli per i Disturbi Correlati all Alcool. Vi sono alcune prove a favore di differenze geneticamente determinate fra gli individui circa le dosi richieste per produrre Intossicazione Alcoolica. Almeno parte dell aggregazione familiare dell alcolismo può essere spiegata dalla distribuzione familiare concomitante del DAsP, che può predisporre i soggetti allo sviluppo di Abuso o Dipendenza da Sostanze. Inoltre, i figli di soggetti con Dipendenza da Alcool (ma non Disturbo Antisociale di Personalità) non hanno una predisposizione a sviluppare Dipendenza da Sostanze per tutte le sostanze; mostrano solo un rischio più alto per la Dipendenza da Alcool.

36 Elementi fondamentali della dipendenza da alcol 1) compulsione a bere alcolici 2) preminenza del bere su altre attività 3) modello stereotipato del bere; 4) aumento della tolleranza all alcol 5) ripetuti sintomi di astinenza 6) bere per evitare sintomi di astinenza 7) ripristino del bere dopo l astinenza.

37 Abilità cliniche: valutazione del rischio alcolico Anamnesi alcolica: chiedere informazioni sul bere: quantità, tipo, luogo, tempi. Informarsi sugli indicatori di dipendenza (v. slide precedente). Anamnesi: informazioni su possibili disturbi depressivi e sulle più comuni complicanze dell abuso di alcol. Anamnesi sull uso di sostanze/farmaci: considerare che è comune negli alcolisti e che l alcol potenzia l effetto di certi farmaci. Anamnesi sociale: impiego, casa, problemi coniugali, finanziari e legali.

38 Complicanze dell uso eccessivo di alcol Psichiatriche Neurologiche Gastrointestinali Sociali Disturbi dell umore e ansia (sia fattori eziologici che complicanze) Suicidio e autolesionismo Amnesia a breve termine Demenza alcolica Problemi sessuali: diminuzione della libido e impotenza; Gelosia patologica Allucinosi alcolica (allucinazioni uditive che possono persistere per mesi dopo la sospensione) Convulsioni Neuropatia periferica Sindrome di Wernicke-Korsakoff Esofagite, Varici esofagee Gastrite, Ulcera Pancreatite Epatite alcolica, Cirrosi epatica Difficoltà familiari e coniugali Problemi lavorativi Incidenti Problemi finanziari Criminalità e problemi legali

39 Il questionario CAGE C: Ha mai pensato che dovrebbe smettere (cut) di bere? A: Sièmaiirritato(annoyed) perché alcune persone la criticano a causa del bere? G: Si è mai sentito in colpa (guilty) perché beve troppo? E: Si è mai svegliato al mattino pensando di bere come prima cosa (Eye opener)? Due o più risposte positive indicano un uso problematico di alcol.

40 Valutazione delle tossicodipendenze: ASI

41 La doppia diagnosi

42 I DUS con contemporanea presenza di disturbi psichiatrici vengono comunemente definiti con il termine di doppia diagnosi. In passato i DUS venivano considerati come un problema sociale e non come una malattia. Successivamente, ha prevalso la tendenza a formulare un unica diagnosi basata sul quadro clinico dominante. Questo approccio unidirezionale è risultato riduttivo e ha spesso condizionato le scelte di trattamento portando a risultati terapeutici scarsi o certamente inferiori alle attese.

43 Il termine doppia diagnosi in sé non definisce con precisione se vi sia una relazione patogenetica tra i due o più fenomeni patologici ma semplicemente identifica una situazione complessa e, pertanto, meritevole di una particolare attenzione clinica.

44 L utilizzo di sostanze può essere insorto conseguentemente al disturbo psichiatrico, come nel caso di alcuni pazienti che assumono sostanze psicotrope inizialmente a scopo autoterapeutico sviluppando poi condotte di abuso e/o dipendenza. D altro canto, ci sono situazioni non infrequenti in cui è proprio l intossicazione o l astinenza dalla sostanza di abuso che induce sintomi psichiatrici secondari.

45 L intero spettro psicopatologico può accompagnare condotte di abuso e dipendenza da alcol; in particolare si individuano quattro categorie nosografiche: Disturbi Affettivi, Disturbi d Ansia, Disturbi Psicotici Disturbi da Uso di altre sostanze psicoattive. Rilevanti sono anche le stime di comorbilità con i Disturbi di personalità seppure inferiori a quelle che si riscontrano in altre popolazioni di abusatori di sostanze come cocainomani ed eroinomani (Verheul, 1995).

46 Un po di storia I primi tentativi di inquadramento diagnostico del DUS hanno portato a una sovrapposizione con la patologia della personalità: è questa la strada percorsa dalla prima edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (A.P.A., 1952) che contribuisce alla definizione di una vera e propria Addictive Personality.

47 Il DUS era inserito nella sezione sociopathic personality disturbances che includeva individui che sono primariamente disturbati in termini sociali e in termini di adattamento all ambiente culturale prevalente La dipendenza da droghe veniva brevemente descritta come solitamente sintomatica di un disturbo di personalità e si incoraggiava pertanto il clinico a sottoporre il paziente ad eventuali approfondimenti diagnostici.

48 Nell edizione successiva del manuale, il DUS non è più classificato alla stregua di disturbi di personalità ma viene inserito nella sezione Disturbi di personalità e altri disturbi mentali non psicotici. Soltanto a partire dalla terza edizione del DSM (APA, 1980), DUS e DP vengono nettamente separati e distinti, al punto di essere collocati su due assi differenti.

49 Prevalenze di DP (DSM III-R) in popolazione generale, pazienti psichiatrici e tossicodipendenti in trattamento (tratta da Verheul, 2001) Popolazione Normale Pazienti psichiatrici Tossicodipendenti in trattamento N studi Range Mediana Range Mediana Range Mediana Paranoide 0,4-1,8% 1,7 1,7-25% 7,1 3,2-20,7% 10,1 Schizoide 0,4-0,9% 0,7 0,0-6,5% 4,0 0,0-4,0% 1,3 Schizotipico 0,0-3,0% 0,7 1,0-18,5% 13,2 0,0-7,0% 0,6 Borderline 1,1-1,7% 1,7 6,2-63,0% 35,7 5,0-22,4% 17,7 Antisociale 0,2-3,0% 2,2 1,7-13,7% 8,9 3,0-27,0% 22,9 Istrionico 1,3-3,0% 1,7 3,1-28,6% 15,2 1,4-11,9% 3,3 Narcisistico 0,0-3,9% 0,0 3,8-18,5% 6,2 0,7-17,0% 5,3 Dipendente 0,4-1,7% 1,5 6,2-33,5% 14,6 1,7-8,1% 4,6 Evitante 1,1-5,2% 1,3 12,8-45,0% 15,4 2,0-18,4% 6,0 Oss.-Comp. 1,7-2,6% 2,2 3,4-20,0% 8,8 0,7-10,7% 4,4 Pass.Aggr. 1,7-3,0% 1,8 5,5-14,3% 10,0 0,0-11,6% 6,0 Almeno un PD 10,0-14,8% 13,5 45,2-80,0% 60,4 34,8-73,0% 56,5

50 Una delle variabili che condiziona più significativamente la prevalenza dei disturbi di personalità in abusatori di sostanze è la sostanza principale di scelta. In particolare, per quanto riguarda gli abusatori di Alcol: Any Personality Disorder: 11-81%. Borderline: 3-66%. Antisociale: 1-52%. Narcisistico: 0,5-29%. Evitante: 1-29%

51 Abusatori di eroina/oppiacei: Any Personality Disorder: 6-100% of patients. Antisocial Personality Disorder: 22-70%. Borderline Personality Disorder: 4-65%

52 Abusatori di cocaina: Any Personality Disorder: 47-81%. Antisocial Personality Disorder: 12-60%. Borderline Personality Disorder: 11-34%. Narcisistic Personality Disorder: 5-32%. Histrionic Personality Disorder: 1-46%

53 Riassumendo In presenza di un problema correlato a sostanze è probabile la presenza di un concomitante disturbo di area psichiatrica; Tale disturbo può essere un altro disturbo clinico e/o un DP; Non sono mai astinenziali; da escludere gli aspetti direttamente organici e/o La valutazione di entrambi gli assi richiede tempo; nel caso di incertezze è meglio porre diagnosi differite; E necessario ricordare che la valutazione della personalità viene effettuata in persone che sono in situazione di forte disagio: ognuno di noi quando «sta male» è più richiedente, egocentrico e cerca «attenzioni»; ciò non deve essere tradotto automaticamente in tratto di personalità; Il trattamento dovrebbe prendere in considerazione contemporaneamente i diversi aspetti presenti e ciò implica anche la conoscenza dell andamento dei disturbi concomitanti (ad es. la stagionalità in alcuni Disturbi dell'umore oppure l'attenuazione di alcuni tratti impulsivi nel Disturbo Borderline); La scelta del trattamento dovrebbe prendere in considerazione le variabili di personalità.