Chirurgia Plastica all'istituto Europeo di Oncologia: Informazione al Paziente

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1 Introduzione Chirurgia Plastica all'istituto Europeo di Oncologia: Informazione al Paziente Nell'ultima decade molta attenzione è stata dedicata al miglioramento della qualità della vita dei pazienti oncologici; il ruolo del chirurgo plastico è perciò divenuto sempre più importante sia nel momento dell'intervento che nei controlli successivi. Il reparto di Chirurgia Plastica dell'istituto Europeo di Oncologia è coinvolto in questo processo evolutivo e la sua attività aumenta del 30% ogni anno. La Divisione di Chirurgia Plastica gioca un ruolo fondamentale nel trattamento del tumore al seno e lavora in stretta collaborazione con la Senologia. Il tumore al seno viene trattato con un approccio multidisciplinare. La chirurgia rimane nella maggior parte del casi il trattamento primario. In più del 70% dei casi il tumore può essere rimosso insieme ai linfonodi con conservazione della restante mammella. Naturalmente il tumore deve essere rimosso insieme con un adeguato tessuto sano circostante e quindi la mancanza di tessuto ghiandolare che ne risulta può richiedere l'intervento del chirurgo plastico in modo da migliorare il risultato finale ed evitare distorsioni ghiandolari o retrazioni cutanee. Trattamento conservatore In molti casi per ottenere un buon risultato il rimodellamento mammario contemporaneo all'intervento conservativo dovrebbe essere associato ad un rimodellamento della mammella controlaterale per migliorare la simmetria finale. Questo intervento di simmetrizzazione è una opportunita di esplorare la mammella in modo molto accurato e di togliere una zona sopetta per l'esame istologico di controllo. La mastectomia Quando risulta necessario eseguire la mastectomia, la ricostruzione mammaria può essere proposta al tempo stesso dell'intervento demolitivo. Attualmente vi sono molte tecniche disponibili per la ricostruzione mammaria e sarà il chirurgo a valutare il metodo ideale, in base alla morfologia della paziente ed alle sue esigenze. Nel 60 % dei casi la ricostruzione mammaria può essere eseguita con l'utilizzo delle protesi, mentre nel restante 40 % si possono utilizzare i tessuti stessi della paziente con prelievo dalla regione addominale o dal dorso e senza l'impiego di protesi. Quando la ricostruzione mammaria è eseguita contempraneamente all'intervento oncologico, non viene mutato il periodo di degenza anche se si interviene sulla mammella controlaterale. Comunque la ricostruzione del complesso areola capezzolo viene di solito eseguito in un secondo tempo con eventuali piccoli ritocchi delle cicatrici se necessario. Nella maggior parte dei casi questo secondo intervento può essere eseguito in anestesia locale. Oggi stiamo cercando di salvare l'areola e il capezzolo grazie ad una tecnica sofisticata, associata ad una radioterapia localizzata intraoperatoria. Il salvare il capezzolo e l'areola è molto importante dal punto di vista psicologico e previene il trauma della mutilazione. L'intervento di simmetrizzazione della mammella controlaterale può essere eseguito immediatamente al tempo della prima ricostruzione oppure in un secondo tempo al momento della ricostruzione areola capezzolo con una anestesia generale. La Divisione di Chirurgia Plastica lavora a stretto contatto anche con il reparto di Chirurgia Cervico - Facciale, di Chirurgia Ginecologica e di Chirurgia Toracica.

2 Nella chirurgia cervico-facciale vi sono interventi di grosse demolizioni oncologiche che richiedono l'intervento del chirurgo plastico per altrettante complesse ricostruzioni con tecniche microchirurgiche. La collaborazione con il reparto di ginecologia riguarda principalmente la ricostruzione di difetti perineali o della vagina, mentre la Chirurgia Toracica necessita a volte del chirurgo plastico per ricostruzione complesse. L'attività della chirurgia plastica è associata a quella di molte specialità oncologiche in modo da ridurre il più possibile l'impatto psicologico della chirurgia oncologica. Naturalmente l'intervento della chirurgia plastica immediato o differito deve essere discusso ampiamente con la paziente che deciderà in base a questa accurata informazione se e quando affrontare questa parte ricostruttiva. Ricostruzione mammaria La mastectomia (rimozione della mammella) a causa di un tumore è il motivo più frequente per cui una paziente si rivolge al chirurgo plastico; possono esserci altre situazioni, come difetti congeniti o esiti di interventi precedenti seguiti da radioterapia, che necessitano un intervento di chirurgia plastica per ricostruire la mammella. La paziente ed il chirurgo plastico possono discutere varie opzioni quali la ricostruzione immediata o differita e la migliore metodica. Molti fattori contribuiscono alla decisione sul tipo e metodica dell'intervento. Non sempre vi è solo una possibilità: il chirurgo e la paziente devono discutere ampiamente fino a raggiungere una decisione comune. Ci sono rischi e vantaggi in ogni tipo di ricostruzione. Se la paziente non risulta convinta al termine della discussione è meglio rimandare la ricostruzione. Possono anche esserci pazienti in cui è consigliabile rimandare la ricostruzione ad un tempo successivo, dopo aver terminato le terapie adiuvanti ( specialmente se risulta necessaria la radioterapia). Perchè ricostruire la mammella? La ricostruzione mammaria è concepita per rendere il meno mutilante possibile un intervento che comunque cambia l'aspetto della paziente ed altera profondamente la sua femminilità. Anche se non esiste un metodo ricostruttivo che possa ridare la funzionalità mammaria (capacità di allattamento) si cerca di ricostruire una simmetria e, dopo un certo periodo di tempo dall' intervento, si ritiene possibile che la paziente riconosca la ricostruzione come parte integrante del proprio corpo. Quando ricostruire? L'incidenza del tumore alla mammella attualmente è del 12% nella popolazione femminile. La scoperta avviene con l'autopalpazione, la mammografia o durante le visite di screening. La paziente deve prendere molte decisioni contemporaneamente e spesso non pensa immediatamente alla ricostruzione mammaria. Alcune pazienti possono trovare difficile o impossibile scegliere il tipo di ricostruzione mammaria specialmente all'ultimo momento. Riteniamo pertanto molto importante poter informare la paziente sul tipo di ricostruzione e discutere su eventuali scelte ben prima del ricovero e quindi giungere ad una decisione ponderata con maggiore serenità. Spesso si organizza un consulto con il chirurgo plastico dopo aver definito con il senologo il tipo di intervento prima del ricovero. Molte pazienti decidono in favore della ricostruzione mammaria immediata, in modo di ridurre quell'incubo rappresentato dalla mastectomia. Molto spesso si cerca di eseguire gran parte della ricostruzione in un unico tempo, mentre altre volte è necessario un secondo intervento. La ricostruzione del complesso areola capezzolo viene comunque fatta in un secondo tempo dopo aver valutato la simmetria finale. Nei casi in cui la paziente non sia pronta, nei pochi casi in cui sia consigliato oncologicamente rimandare e nei casi in cui la mastectomia sia stata eseguita altrove, si ricostruisce la mammella dopo aver terminato le terapie e quindi in un secondo tempo. I risultati sono paragonabili sia nel caso di ricostruzioni mammarie immediate che differite.

3 Esiste sempre una possibilità ricostruttiva. Tecniche di ricostruzione - Protesi Le protesi mammarie possono essere usate sia per un motivo estetico che per uno ricostruttivo. Tutte le protesi attualmente disponibili hanno un involucro esterno di silicone solido. Il contenuto può essere costituito da silicone gel o da soluzione fisiologica. Gli studi condotti hanno dimostrato che non ci sono correlazioni fra le protesi di silicone e malattie autoimmunitarie, nè tanto meno vi è un rischio oncologico. Esiste comunque un numero di possibili effetti indesiderati quando un materiale estraneo viene impiantato nel corpo. L'organismo crea una cicatrice interna attorno al corpo estraneo. Se una contaminazione batterica viene a contatto durante l'impianto della protesi o successivamente, può svilupparsi un'infezione: in tal caso è necessatio rimuovere la protesi al fine di risolvere completamente l'infezione. Nel caso l'infezione crei una raccolta importante attorno alla protesi è possibile che si evidenzi un arrossamento vistoso della mammella accompagnato da febbre elevata ed ai classici segni di ascesso. Naturalmente tutti i chirurghi usano tecniche standardizzate di antisepsi e una profilassi antibiotica viene comunque eseguita prima dell'induzione durante l'intervento. Quello che viene definito rigetto della protesi non è altro che un inspessimento della capsula periprotesica, cioè della cicatrice interna che in ogni caso si forma attorno alla protesi. Questa capsula può rimanere soffice con una forma della mammella molto naturale, ma può inspessirsi provocando conseguentemente una mammella dura e rigida. Questo inspessimento tende a restringere la base della protesi e ne risulta una forma della mammella un po troppo rotonda ed a volte una po troppo alta. Un certo grado di contrattura capsulare può comparire nel 40% dei casi di pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria, ma solamente nel 10% dei casi tale contrattura è severa a tal punto da disturbare la paziente e richiedere una qualche forma di correzione chirurgica. Questo problema può capitare sia con le protesi in gel che con quelle in soluzione fisiologica. A volte risulta consigliabile una correzione della mammella controlaterale in modo da ottenere una migliore simmetria: la paziente sottoposta a ricostruzione mammaria a seguito di un intervento oncologico può desiderare un seno più grande di prima; in questo caso verrà inserita una protesi dietro il seno controlateraleal fine di rendere simmetrici i due seni. Vengono richieste anche mastoplastiche additive a scopo estetico e non a seguito di un intervento di mastectomia. In questo caso le pazienti vengono volentieri a farsi visitare da un chirurgo dell'istituto, poiche' beneficiano sia di un intervento chirurgico estetico, sia di una valutazione oncologica prima e durante l' operazione. In entrambi i casi ( additiva per simmetrizzazione controlaterale o additiva estetica bilaterale) la tecnica e' simile con l'inserimento della protesi nel piano retro muscolare; l'introduzione viene fatta attraverso una piccola incisione periareolare nel solco mammario o piu' raramente nell'ascella. Le pazienti sottoposte a una mastoplastica additiva devono essere controllate una volta all'anno con ecografia. La protesi non è eterna e dovrà essere controllata negli anni con un possibile rischio di rottura spontanea per usura dopo 10 o 15 anni.

4 Tecniche di ricostruzione - Espansori Si tratta di un palloncino che viene posizionato sotto al muscolo pettorale, come una protesi, e viene progressivamente riempito in modo da distendere i tessuti. Il riempimento avviene attraverso una valvolina sottocutanea facilmente identificabile. Questa espansione richiede alcune settimane. Una volta raggiunto il volume stabilito è necessario un nuovo intervento di sostituzione dell'espansore nel caso si tratti di uno temporaneo, mentre se si tratta di un espansore definitivo è possibile lasciarlo in sede al pari di una protesi. Se si tratta di un espansore temporaneo non può essere lasciato in sede per troppo tempo e dopo alcuni mesi è necessario sostituirlo. I rischi associati all'espansore sono uguali a quelli delle protesi. Tecniche di ricostruzione - Ricostruzione mammaria con lembi La ricostruzione mammaria senza l'impiego della protesi è una della metodiche ricostruttive che il chirurgo plastico può proporre alla paziente sia in caso di ricostruzione differita, cioè dopo la mastectomia, sia in caso di ricostruzione contemporanea alla mastectomia. Si tratta dell'impiego di una parte di tessuto della paziente che viene "trasferito" dalla regione addominale o dalla regione dorsale a quella mammaria. Per quello che riguarda l'addome, quel piccolo o medio eccesso di "grasso" presente in quasi tutte le persone sotto l'ombelico può essere utilizzato per la ricostruzione mammaria;questa tecnica presenta il vantaggio di poter avere abbastanza tessuto per ricostruire una mammella anche molto simile alla controlaterale, senza l'impiego di nessuna protesi. E' possibile pertanto ricostruire una mammella grande, anche un po caduta, avendo a disposizione un tessuto molto "malleabile" che lentamente potrà riacquistare sensibilità e potrà andare incontro negli anni alle medesime variazioni di peso della mammella sana. Naturalmente per utilizzare questo tessuto (TRAM) si deve prelevare una parte del muscolo retto addominale, uno dei due muscoli verticali della parete addominale che mantiene vascolarizzato il lembo. Nell' addome, al posto di questo muscolo viene utilizzata una rete di rinforzo oppure vengono riavvicinati i muscoli adiacenti un modo da rendere nuovamente molto salda la parete stessa. Rimarrà una cicatrice addominale come quella di una addominoplastica, attorno all'ombelico, e la cicatrice mammaria di mastectomia verrà sostituita dal lembo con una cicatrice praticamente ai margini della ricostruzione. In altri casi è possibile utilizzare la cute con il tessuto adiposo sopra il muscolo grandorsale (evitando così, anche in questo caso, la protesi) Rimane una cicatrice dorsale sotto la scapola, più o meno orizzontale. Naturalmente sono interventi abbastanza impegnativi per la paziente e devono essere eseguiti da un chirurgo plastico familiare con la tecnica peraltro molto utilizzata nei grossi centri oncologici. Vantaggi: è sicuramente la ricostruzione più naturale, spesso si trasforma insieme con il fisico della paziente, senza alcuna necessità di controllo o sostituzione della protesi, come avviene nelle altre ricostruzioni tradizionali; potrebbe inoltre

5 riacquistare la sensibilità e permette comunque tutti i controlli oncologici (mammografia, ecografia, RMN etc.) Svantaggi: è un intervento della durata di 4-5 ore, con una convalescenza di circa un mese ed un rischio di complicanze più elevato, specialmente nelle persone molto sovrappeso o forti fumatrici. Nel 5-10% dei casi è necessaria una trasfusione di sangue nel postoperatorio. Non vi sono limiti di età. Non vi sono controindicazioni ad una futura gravidanza anche se comunque risulta necessario un attento follow-up. Rimane la ricostruzione più indicata nella pazienti con una mammella molto voluminosa, in quelle sottoposte a mastectomia e radioterapia, in nuovi interventi dopo radioterapia, e nei casi di rigetto della protesi di grado molto elevato. Nel caso in cui non si voglia o non si possa utilizzare il tessuto addominale e specialmente in pazienti con una mammella controlaterale piccola in cui non è necessario un grosso volume, può essere utilizzato il muscolo gran dorsale che viene trasposto nella regione mammaria per la ricostruzione. Rimarrà una cicatrice dorsale e una ellissi di cute dorsale verrà portata a livello della mammella per ricreare la mancanza cutanea. Spesso risulta necessario comunque integrare il volume con una protesi. Tecniche di ricostruzione - Lembi liberi Si tratta di utilizzare per la ricostruzione mammaria un tessuto che viene prelevato da una zona e riportartato nella zona mammaria con una anastomosi (congiunzione) microchirurgica di una piccola arteria e una piccola vena, in modo da ripristinare la vascolarizzazione del tessuto. In questo modo può essere utilizzato il tessuto addominale con pochissimo o addirittura nessun tessuto muscolare dall'addome. Come si è già detto questo procedimento comporta il piccolo intervento di microchirurgia. Un'altra sede di prelievo può essere quella glutea: questo procedimento presenta però lo svantaggio di creare una asimmetria in tale sede e una cicatrice a volte dolente. Tutto questo deve essere adeguatamente discusso con la paziente. Tecniche di ricostruzione - Ricostruzione del complesso areola capezzolo Viene eseguito in anestesia locale con la tecnica del tatuaggio per l'areola e con una piccolo lembo di tessuto locale per il capezzolo. Non è sensibile, ma completa la ricostruzione. Inoltre, come già illustrato nei capitoli precedenti, cerchiamo ora di salvare l'areola e il capezzolo, in caso di mastectomia, quando il tumore è lontano dall'areola. Tecniche di ricostruzione - Mastoplastica riduttiva e mastopessi Si tratta di una intervento che può essere proposto sia per motivi estetici che per simmetrizzare la mammella controlaterale rispetto alla ricostruzione. In ogni caso il chirurgo plastico valuterà la mammografia: pertanto può utilizzare questo intervento per esplorare la mammella e avere quindi una ulteriore informazione accurata sul tessuto ghiandolare (naturalmente il tessuto rimosso verrà esaminato istologicamente). La paziente, una volta all'anno, eseguirà un controllo mammografico che non risulterà alterato dall'intervento stesso se non per piccoli segni radiologici di cicatrici. Le cicatrici esterne sono generalmente periareolare e verticale.

6 La sensibilità del capezzolo viene generalmente conservata come pure la funzionalità mammaria di allattamento. La differenza fra la pessi e la riduzione consiste nel fatto che nella pessi viene solo "riconcentrata " la mammella mentre nella riduzione viene ridotto il volume. Mastectomia profilattica con ricostruzione mammaria immediata L'indicazione all'intervento di mastectomia profilattica bilaterale è eccezionale: viene considerato solo nel caso di donne con una famigliarità importante ( due o tre parenti strette) o la presenza di un test genetico positivo. La decisione finale deve essere presa dopo numerosi colloqui con tutta l'équipe medico-chirurgica, gli psicologi e possibilmente con altre pazienti che abbiano già subito l'intervento.