L impegno per la qualità.

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1 Istituto Giannina Gaslini L impegno per la qualità. Ospedale Accreditato Joint Commission International Ospedale Certificato ISO 9001 : 2000 Redatto a cura del Servizio: Controllo di Gestione e Qualità delle Cure

2 Premessa Soltanto a partire dagli anni novanta la comunità scientifica internazionale ha iniziato a focalizzare l attenzione sul problema degli errori in sanità: i risultati dell Harvard Medical Practice Study comparsi sul New England Journal of Medicine nel 1991 e, successivamente, il report dell Institute of Medicine nel 1999, rappresentano le note bibliografiche di riferimento che hanno contribuito in maniera decisiva ad aprire il dibattito sicurezza dei pazienti in ospedale. I decessi dovuti ad eventi avversi capitati durante il ricovero ospedaliero figurano all undicesimo posto fra i venti più frequenti fattori di rischio responsabili, annualmente, di tre quarti delle morti. Prima quindi delle morti dovute ad alcool, a droghe, agli incidenti del traffico, alle altre cause violente. Gli studi più accreditati stimano che una quota non inferiore al 3% di tutti bambini assistiti in ospedale siano vittima di errori durante il ricovero; più del 27% degli errori commessi è ascrivibile ad atti di negligenza del personale per l inosservanza di procedure o di norme di buona pratica clinica. I pazienti che richiedono cure di maggiore complessità corrono i maggiori rischi e presentano una frequenza più alta di errori. Come avviene anche nei pazienti adulti, gli errori legati alla terapia sono i più frequenti: il 6% delle prescrizioni farmacologiche prevede un errore. Le conseguenze sono molto spesso rilevanti: i pazienti che ne sono vittime necessitano di una maggiore durata della degenza ed hanno una più alta mortalità. Presidiare effettivamente la sicurezza in ospedale è operazione estremamente complessa: significa, in poche parole, attivare un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi, attuali e potenziali, correlati all erogazione stessa delle prestazioni sanitarie. Se migliora la sicurezza personale dei pazienti, migliora, ineluttabilmente, anche quella professionale di tutti gli operatori sanitari. Migliorare la qualità in questa ottica significa anche contribuire a contenere i costi dell assistenza, riducendo gli eventi avversi prevenibili. Secondo quanto evidenziato anche dal rapporto dell Organizzazione della Sanità del 2000, ed unanimemente riconosciuto, è dimostrato che la maggior parte degli errori in campo sanitario non risiede nell incapacità professionale degli operatori (medici, infermieri, tecnici) ma nel sistema organizzativo, che deve essere reso più sicuro. Il contesto organizzativo, soprattutto quello italiano, è l anello debole del sistema, basato più sulle individualità che sul gruppo, più sulla capacità di ciascuno di arrangiarsi trovando di volta in volta la soluzione apparentemente idonea che su politiche e procedure precedentemente concordate e uniformemente applicate. Il problema non è, quindi, quello di trovare la mela marcia nel gruppo, ma di far crescere la cultura dell organizzazione, orientandola alla qualità ed alla sicurezza. La vera sfida della sanità negli anni duemila diventa il tema della sicurezza in ospedale. La responsabilità dei politici, degli amministratori, di tutti gli operatori è raccogliere questa sfida e rendere progressivamente più sicuri gli interventi. Si pone effettivamente la necessità di orientare il sistema e lo stile della direzione alla gestione condivisa per la qualità. 2

3 Questa è anche una grande opportunità per tutti gli operatori, medici, infermieri, amministrativi e rappresenta il nucleo essenziale della clinical governance. Il governo clinico è infatti la modalità operativa in base alla quale tutto il management e tutti i professionisti dell ospedale, sinergicamente e nell operatività quotidiana, si rendono direttamente responsabili per il miglioramento continuo della qualità dei servizi da loro erogati e per la salvaguardia di elevati standard di assistenza, creando un clima organizzativo ed un ambiente idoneo per garantire, o comunque tendere continuamente, ai maggiori livelli di eccellenza raggiungibili. In questa ottica i programmi di accreditamento dei servizi sanitari, possono rappresentare uno strumento operativo per perseguire l obiettivo così definito: far si che i pazienti siano garantiti, al meglio delle possibilità della struttura, nella valutazione dei rischi attuali e potenziali, prescindendo da logiche di autocertificazione ed autoreferenzialità La gestione del rischio costituisce quindi un aspetto centrale nell ambito dei programmi di controllo della qualità delle prestazioni in sanità: da qui, l impegno sistematico dell Istituto Gaslini per tutelare la sicurezza dei propri pazienti. 3

4 L impegno per la qualità 4

5 Il sistema qualità Assicurare l eccellenza delle prestazioni costituisce, fin dalla fondazione dell Istituto, l obiettivo prioritario di tutto il personale del Gaslini. Il percorso intrapreso nell ultimo triennio che ha portato all acquisizione dell accreditamento Joint Commission International (JCI) nel novembre 2007, ha rappresentato una straordinaria opportunità per consolidare l impegno di tutti a garantire gli standard più levati, secondo una logica di miglioramento continuo della qualità delle cure. Forse per la prima volta tutte le componenti dell ospedale, l area sanitaria, quella tecnica e quella amministrativa, hanno lavorato assieme sullo stesso progetto condividendo difficoltà e soddisfazioni, contribuendo in misura decisiva alla crescita di un Gaslini più forte e più unito. L accreditamento secondo JCI è un processo volontario attraverso il quale un ente terzo, non governativo, riconosce e afferma che un organizzazione sanitaria rispetta specifici standard che richiedono un continuo miglioramento nelle strutture, nei processi e nei risultati. E strumento formidabile per garantire la sicurezza dei pazienti e di tutto il personale, nel pieno rispetto della mission dell Istituto. A questo riguardo il Piano della Qualità è il documento di riferimento che individua le azioni prioritarie di miglioramento da porre in essere. Viene redatto con cadenza annuale su istanza del Direttore Generale avvalendosi del contributo delle Direzioni di tutte le unità operative, cliniche ed amministrative e viene condiviso con tutti gli operatori. Il Piano è definito in piena coerenza con le indicazioni e le linee di indirizzo del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali in tema di governo clinico, qualità e sicurezza nonché con quanto disposto dall Assessorato alla Sanità e dall Agenzia Sanitaria Regionale della Liguria, secondo specifica competenza, in tema di obiettivi assegnati alle aziende sanitarie e di azioni attese per la gestione del rischio clinico. Il sistema qualità dell Istituto è coerente con i contenuti dei sistemi: Joint Commission International ISO 9001:2000 Accreditamento Istituzionale, Regione Liguria a cui si ispirano politiche e procedure, secondo un approccio integrato. E stato costituito un unico archivio documentale, consultabile in Intranet. JCI rappresenta il principale strumento metodologico di riferimento. Secondo questa logica gli standard rappresentano un comportamento atteso che deve essere adottato ed applicato dall ospedale per poter garantire i livelli di eccellenza e sicurezza. Il contenuto di ciascuno standard è circostanziato da uno o più elementi misurabili che elencano nel dettaglio quanto viene richiesto ai fini della piena corrispondenza e costituiscono elemento di valutazione e misurazione al momento della verifica. 5

6 Le verifiche L attestazione di qualità delle prestazioni rese deve essere oggetto di monitoraggio continuo e va inderogabilmente certificata attraverso un sistema trasparente di verifiche periodiche anche a cura di personale esterno all Istituto. Al Gaslini è attivo un sistema di audit interno coordinato dal Servizio Qualità, e svolto in collaborazione con Direzione Sanitaria, Dipartimento Servizi Assistenziali, Servizio Farmacia ed infermiere preposte al controllo infezioni ospedaliere. Tutte le unità operative sono visitate almeno una volta l anno. Costituiscono oggetto prioritario di verifica: la tenuta della documentazione sanitaria con verifica di un campione di cartelle aperte e chiuse; la gestione dei farmaci, con particolare riguardo alle modalità di conservazione, preparazione e somministrazione; le misure in atto per la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali. Il sistema di verifiche esterne è affidato a valutatori ufficiali Joint Commission International che effettuano una visita assessment all anno, utilizzando la metodologia tracer. Questa consente di seguire i percorsi dei pazienti all interno dell ospedale e verificare le modalità di erogazione dei servizi, individuando eventuali punti di debolezza dell organizzazione o condizioni che potrebbero pregiudicare la sicurezza dei pazienti. Gli esiti di tutte le verifiche effettuate vengono comunicati a tutti gli operatori interessati e sono oggetto di discussione e condivisione. Eventuali non conformità o scostamenti rispetto all atteso non debbono generare scoraggiamento o demotivazione negli operatori né tanto meno costituiscono oggetto di censura nei loro confronti. Le verifiche rappresentano un momento di riflessione sulle prassi in essere ed offrono spunti di crescita professionale. 6

7 I contenuti del Piano Vengono di seguito richiamati sinteticamente gli aspetti principali che connotano il Piano della Qualità Tenuta ed archiviazione della documentazione sanitaria La compilazione della cartella clinica non rappresenta un adempimento burocratico-formale fra i tanti a cui è tenuto il clinico, ma costituisce il principale mezzo di comunicazione fra i professionisti per la condivisione ed il trasferimento delle informazioni riguardanti il paziente. Secondo questa chiave di lettura si pone quale strumento di lavoro indispensabile per tracciare il percorso del paziente in ospedale, registrando tutte le valutazioni salienti (anamnestiche, cliniche, diagnostico-strumentali). La necessità di standardizzare le modalità di valutazione dei pazienti, richiesta da JCI, trova una delle principali ragion d essere nella necessità che il paziente riceva sempre le cure di cui ha bisogno entro i tempi dovuti, indipendentemente da quando acceda in ospedale, da quale reparto lo accetti e da quali professionisti trovi. Il rispetto delle politiche e procedure per la valutazione dei pazienti debbono trovare riscontro nella corretta tenuta della cartella clinica, soprattutto relativamente ai tempi ed ai contenuti delle valutazioni stesse, coerentemente a quanto previsto, facendo si che i bisogni prioritari di ciascuno vengano soddisfatti secondo il piano di cura. La verifica periodica delle cartelle cliniche, chiuse ed aperte, è una fonte importante di dati per il sistema qualità in quanto consente di individuare eventuali criticità relative ad assessment e cura dei pazienti. Le verifiche vengono attuate trimestralmente a cura di Servizio Qualità, Direzione Sanitaria e Dipartimento Servizi Assistenziali utilizzando apposite check list. Nelle figure seguenti nella sezione verde di ciascun bersaglio vengono riportati gli obiettivi pienamente conseguiti; in quella rossa quelli per cui è stato ritenuto necessario avviare percorsi di miglioramento. Nella figura 1 viene fornita una raffigurazione di sintesi circa gli esiti delle valutazioni effettuate nel

8 Documentazione educazione paziente Leggibilità e completezza Pianificazione delle cure infermieristiche Lettera di dimissione Pianificazione delle cure mediche e valutazione periodica Completezza delle valutazioni mediche all ingresso del paziente Completezza valutazioni infermieristiche Evidenza di incontri di equipe Archiviazione/conservazione della cartella clinica Fig. 1 Gli esiti della valutazione della documentazione sanitaria Sulla base di quanto rilevato, a partire dall anno in corso secondo un programma di implementazione graduale curato dal Coordinatore Dipartimento Servizi Assistenziali, la valutazione dei pazienti verrà completata con il piano di cura infermieristico, che sarà registrato nell apposita sezione della cartella clinica. Il piano dovrà prevedere l inquadramento delle problematiche specifiche di ciascun paziente finalizzato al soddisfacimento dei bisogni prioritari e dovrà essere integrato con la pianificazione e le valutazioni di pertinenza medica, prevedendone l aggiornamento e la revisione ogniqualvolta necessario. L esame delle cartelle ha dimostrato che la rilevazione del programma di education predisposto sia per la compiuta comprensione e condivisione del piano di cura che a sostegno del programma di follow up, non è ancora patrimonio condiviso fra le varie unità operative. Non vi sono evidenze che tutte le unità operative rispettino compiutamente le procedure previste a questo riguardo. Nel corso del 2008 è stata effettuata una indagine su un campione di unità operative per verificare l efficacia della comunicazione relativamente agli aspetti fondamentali del programma di follow up da seguire a domicilio. I risultati (fig. 2) hanno evidenziato che il 18% dei familiari intervistati non ritenevano fossero stati chiaramente soddisfatti i loro dubbi. In particolare, le informazioni ricevute non erano ritenute sufficienti per consentire l utilizzo sicuro dei farmaci prescritti e per seguire l alimentazione adeguata. 8

9 Come valuta il colloquio? Cosa ha capito? Possibilità di porre quesiti Soddisfazione dei dubbi Rassicurazione dopo colloquio col medico Consapevolezza dei rischi Conseguenze non trattamento Diritto al rifiuto 10 Si sente sicura rispetto a? Farmaci da somministrare 53 Conseguenze degli errori 70 Giusta alimentazione Sa elencare i farmaci? Quando vanno dati? Come? Cosa succede se sbaglia ora? Cosa succede se ne da di più? Cosa se non lo da? Cosa non deve mangiare? Cosa succede se sbaglia? Come usa il catetere? Fig.2 Esiti del questionario sull efficacia della comunicazione A partire dal 2009 è stato introdotto un nuovo form, più funzionale, dove poter registrare i contenuti del piano svolto, la presenza di eventuali barriere che possano essere di ostacolo alla comprensione da parte del nucleo familiare, le ricadute in termini di effettiva condivisione dei contenuti. Un ultimo spunto di miglioramento in questo ambito è rappresentato dalla necessità di uniformare in tutto l ospedale le modalità di archiviazione delle cartelle cliniche chiuse. Questa istanza è stata posta anche dalla commissione regionale che ha visitato l Istituto ai fini del conferimento dell accreditamento istituzionale. 2. Gestione rischio clinico Le azioni prioritarie da intraprendere per la gestione del rischio clinico prevedono: A. Sicurezza delle procedure in sala operatoria Ogni anno al Gaslini almeno 9000 pazienti ricevono prestazioni diagnostico-terapeutiche in sedazione moderata e profonda (oltre il 40% dei ricoveri). In Italia non vi sono dati attendibili circa la ricorrenza di eventi avversi associati a procedure chirurgiche. I dati della letteratura internazionale, non specificamente riferiti alla pediatria, riportano un incidenza compresa tra il 3% ed il 16% nelle procedure eseguite in 9

10 costanza di ricovero. Almeno la metà di tali eventi indesiderati si ritiene possa essere prevista ed evitata. Da qui la rilevanza della problematica che ne fanno una delle più calde per la prevenzione del rischio clinico. Il processo di accreditamento JCI ha determinato l assunzione di procedure che hanno consentito di rendere più sicuro il percorso dei pazienti chirurgici e/o di quelli che richiedono procedure invasive. In questo ambito sono state predisposte check list per il trasferimento e l accoglienza dei pazienti in sala operatoria e la verifica delle apparecchiature. E obbligatoriamente sempre prevista l esecuzione del time out: prima di iniziare l intervento il capo equipe conferma l identificazione del paziente ed il sito da operare, verifica la coerenza fra la procedura scelta ed il consenso espresso dal paziente, la presenza di tutti i componenti dell equipe e di tutta la strumentazione necessaria. L intervento non ha inizio se non ottiene tutte le risposte positive. Dalle verifiche effettuate (figura 3) risulta che le modalità di esecuzione del time out, quando effettuato, non sono univoche nei diversi blocchi operatori né che la marcatura del sito chirurgico abbia sempre luogo secondo quanto previsto. Valutazioni chirurgiche pre e post intervento Marcatura sito chirurgico check list ingresso/uscita paziente sala operatoria Check list giornaliere di sala operatoria Valutazione anestesiologica pre, intra e post intervento Time out Richiesta consenso informato alle procedure Compilazione registro sala operatoria Fig. 3 Esiti delle verifiche sul rispetto delle procedure in sala operatoria Le linee guida della letteratura indicano che queste procedure sono fondamentali per la sicurezza dei pazienti. Nell aprile del corrente anno il Dipartimento della Qualità del 10

11 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ha emanato le Raccomandazioni per la Sicurezza in Sala Operatoria che sono pienamente coerenti con le politiche e procedure adottate al riguardo dal nostro Istituto. Nel corso dell anno, in accordo con Il Coordinatore del Dipartimento di Chirurgia, ed il Direttore UO Anestesia e Rianimazione sono previsti percorsi di aggiornamento per tutto il personale di sala operatoria, incontri e verifiche periodiche per assicurare il pieno rispetto delle procedure. B. Identificazione e gestione degli eventi sentinella Viene definito evento sentinella ogni condizione inattesa che abbia causato il decesso del paziente o una grave perdita permanente di funzionalità non correlata al decorso naturale della patologia nonché gli esiti degli interventi chirurgici eseguiti su pazienti sbagliati/sito sbagliato. Per ogni evento così definito che dovesse occorrere si procederà all analisi delle cause profonde ed alla messa in atto delle azioni di miglioramento necessarie. C. Gestione degli eventi avversi La registrazione degli eventi avversi secondari alla somministrazione di farmaci e dispositivi, la segnalazione ai competenti Uffici ministeriali, la predisposizione di tutte le azioni necessarie per la gestione dell evento e la prevenzione di nuovi casi, sono posti in capo al Servizio Farmacia che coordina il programma di farmacovigilanza dell Istituto. In figura 4 vengono riportate le segnalazioni rilevate nel 2008 riguardanti i farmaci; in figura 5 quelli relativi ai dispositivi sanitari. 3,6% 10,7% 3,6% 7,1% 3,6% 7,1% 25,0% 3,6% 3,6% 7,1% 21,4% 3,6% OFTALMOLOGICI ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO VACCINI ANALGESICI SOSTANZE AD AZIONE IMMUNOSOPPRESSIVA PSICOLETTICI FARMACI ANTINFIAMMATORI ED ANTIREUMATICI PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA RAFFREDDAMENTO ANTISTAMINICI PER USO SISTEMICO FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA LASSATIVI F ESTERO Fig. 4 Segnalazione eventi avversi farmaci 11

12 MANCATI INCIDENTI INCIDENTI RECLAMI Fig. 5 Segnalazione eventi avversi dispositivi sanitari Il Servizio Qualità è preposto alla registrazione di tutte le segnalazione spontanee di errore e di near miss, della trasmissione ai competenti uffici regionali nel pieno rispetto della garanzia di anonimato del segnalatore, dell analisi dei dati, della condivisione con gli operatori e delle azioni proattive di miglioramento necessarie. In tabella 1 vengono riportate le segnalazioni rilevate nel 2008 ed i principali eventi causali. 12

13 INCIDENT REPORTING Tipologia Causa N. Casi anno 2008 Errore di prescrizione Errore di preparazione Errore di somministrazione Errore di interpretazione Medico Infermier a Dosaggio/regime inappropriato Farmaco non appropriato 1 1 Deterioramento farmaco 2 2 Etichettatura mancata/scorretta 1 1 Mancata somministrazione 7 7 Dose errata Somministrazione di farmaco 1 1 non prescritto Somministrazione di farmaco 1 1 sbagliato Errato tempo e/o frequenza di 2 2 somministrazione Somministrazione farmaco al 1 1 paziente sbagliato Prescrizione medica non 3 3 comprensibile/ non correttamente interpretata Errata via di somministrazione 3 3 Prescrizione male interpretata Procedure diagnostiche Procedura non eseguita 1 Procedure chirurgiche 1 NEAR MISS Tipologia Causa N. Casi anno 2008 Errore di prescrizione Errore di preparazione Errore di somministrazione Errore di interpretazione Procedure diagnostiche Procedure chirurgiche Altro Medico Infermier a Prescrizione dosaggio errato 3 3 Unità di misura errata 1 1 Diluizione o ricostituzione non corretta 1 1 Deterioramento farmaco 1 1 Look alike 1 1 Mancata somministrazione 1 1 Look alike 1 1 Prescrizione male interpretata Trasporto di pz. in condizioni di scarsa sicurezza 1 1 Evento collegato a trasfusione Altro Errato trasferimento di informazioni da U.O. 1 1 Malfunz./malposiz. di dispositivi o 2 1 apparecchiature 3 Somministrazione di alimento sbagliato in pz allergico 1 1 Errore nella preparazione del campo operatorio 1 1 Rimozione di accesso venoso al pz. sbagliato Tab. 1 Segnalazioni spontanea degli errori A partire dall anno in corso, verranno registrati anche gli eventi avversi secondari ad anestesia che costituiranno oggetto di valutazione periodica con gli anestesisti, i chirurghi ed il personale infermieristico di sala operatoria. Nell ambito del Dipartimento di Chirurgia proseguiranno gli audit periodici per l analisi delle conformità/discrepanze fra diagnosi pre e post operatoria, registrati nell archivio morbidity & mortality, già avviati negli scorsi anni. 3. Gestione sicura dei farmaci I farmaci costituiscono una delle fonti principali di rischio per il paziente. Circa un quarto di tutti gli incidenti che occorrono in ospedale vedono coinvolto il farmaco quale fattore causale; dai dati della letteratura specificamente riguardanti la pediatria gli errori di terapia ricorrono almeno nel 6% di tutte quelle somministrate. Data la rilevanza della tematica la versione 2008 del Manuale JCI assegna a tutti gli standard attinenti alla gestione ed utilizzo dei farmaci un capitolo dedicato. Il report dell Assessment 2008 ha rilevato la persistenza in Istituto di diverse non conformità, alcune delle quali già riscontrate nel corso della survey 2007 (figura 6). 13

14 Revisione PTO Gestione scheda unica di terapia Revisione periodica errori Controllo della prescrizione Conservazione elettroliti Farmacovigilanza Smaltimento farmaci Controllo chemioterapici Look alike/sound alike Fig. 6 Criticità nel processo di gestione dei farmaci Dal gennaio dell anno corrente è stato istituito il Comitato per il Buon Uso del Farmaco cui vengono posti in capo progettazione, modalità di realizzazione e monitoraggio di tutti i percorsi di miglioramento previsti in questo ambito. Nel corso del 2009, il Comitato sarà prioritariamente coinvolto in questi percorsi di miglioramento: individuazione delle aree critiche titolate alla conservazione degli elettroliti concentrati: verifica delle competenze del personale, condivisione e corretta applicazione delle procedure; revisione annuale del Prontuario Terapeutico Ospedaliero: monitoraggio dei farmaci di nuova introduzione; procedure per la prevenzione degli errori correlati all utilizzo dei farmaci dal nome/aspetto simile (look alike-sound alike); preparazione centralizzata dei farmaci chemioterapici; audit presso tutte le unità operative (almeno uno nel corso dell anno) per la verifica delle modalità di conservazione, preparazione e smaltimento dei farmaci; la verifica sulle modalità di prescrizione e somministrazione sono in capo al servizio qualità ed al dipartimento servizi assistenziali; revisione periodica degli errori di terapia sulla base di quanto rilevato dalle segnalazioni di incident reporting ed avvio dei percorsi di miglioramento 14

15 Prevenzione e controllo infezioni La prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali rappresentano obiettivo prioritario dell Istituto. Il sistema di monitoraggio che è stato posto in atto si è dimostrato efficace per fornire a tutte le unità operative le informazioni rilevanti grazie alle quali controllare l andamento dei ceppi selezionati e compararne l evoluzione nel tempo. Ciò ha consentito una sempre migliore interazione con il gruppo operativo preposto al controllo delle infezioni. Dalle rilevazioni effettuate nel 2008 si evince che la prevalenza dei ceppi isolati è in larga parte riferibile a pazienti affetti da patologie complesse spesso trasferiti al Gaslini da altri ospedali. Ciò vale sia per isolamenti di MRSA, il cui tasso è comunque risultato sostanzialmente analogo a quello registrato nel 2007, che per infezioni causate da Gram-negativi e da ceppi resistenti a multiple classi di antibiotici (cosiddetti MDR). A titolo esemplificativo nelle figure 7 e 8 vengono riportati, rispettivamente, l andamento delle infezioni da MRSA in terapia intensiva neonatale negli anni ed i tassi di infezione nei pazienti emato-oncologici neutropenici nello stesso periodo. Andamento MRSA TIN _06 6_06 7_06 8_06 9_06 10_06 11_06 12_06 1_07 2_07 3_07 4_07 5_07 6_07 tasso occupazione 7_07 8_07 9_07 10_07 11_07 12_07 1_08 casi MRSA Figura 7 Monitoraggio controllo infezioni da MRSA 2_08 3_08 4_08 5_08 6_08 7_08 8_08 9_08 10_08 11_08 12_08 1_

16 Tassi infezione in pazienti ematooncologici neutropenici 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Gram-positivi Gram-negativi oxa-r caz-r micosi invasive Figura 8 Tassi infezione in pazienti emato-oncologici neutropenici Nel corso dell anno non sono stati osservati fenomeni epidemici. Sono state formulate specifiche raccomandazioni di isolamento e di controllo micorbiologico per i pazienti provenienti da altri ospedali e ricoverati nel nostro Istituto in unità operative ad alta intensità di cure. Il numero delle emocolture positive è risultato inferiore rispetto alle rilevazioni degli anni passati e questo depone per una maggior attenzione alla gestione degli accessi venosi. E tuttora in corso lo studio per la rilevazione delle infezioni secondarie a ferite chirurgiche. I dati, una volta disponibili, saranno discussi con il personale delle aree interessate per l attivazione dei percorsi di miglioramento che dovessero rendersi necessari. Il piano di lavoro del 2009 prevede una sorveglianza specifica della ferita chirurgica svolto con la collaborazione di tutte le unità operative del dipartimento di chirurgia e con l unità operativa di ostetricia e ginecologia. Il programma prevede la condivisione ed applicazione delle linee guida per la Prevenzione e trattamento delle infezioni della ferita chirurgica secondo le indicazioni NHS. Le unità operative ad alta intensità di cure ed i blocchi operatori continueranno ad essere oggetto di stretto monitoraggio; sono previsti audit periodici. In questi ambiti proseguirà il programma avviato lo scorso anno cure pulite sono cure più sicure i cui risultati preliminari sono particolarmente incoraggianti. E prevista l attivazione delle procedure per la convalida e tracciabilità della sterilizzazione e verranno consolidate le pratiche per la corretta gestione degli endoscopi. Fra le specialità oggetto di revisione ed aggiornamento nel PTO sono previsti antisettici e disinfettanti. Fra maggio ed ottobre 2009 avrà luogo il corso di aggiornamento dedicato ai referenti per il controllo delle infezioni individuati in ogni unità operativa. 16

17 Ospedale senza dolore Nel corso dell ultimo decennio la prevenzione ed il trattamento del dolore del bambino in ospedale sono diventati tematica oggetto di sempre maggiore attenzione. Precedentemente il problema era stato sostanzialmente sottostimato o per lo meno circoscritto solo ad alcuni ambiti, quello emato-oncologico, ad esempio. La difficoltà di valutare compiutamente il dolore anche nei primi giorni di vita, il timore a somministrare antidolorifici maggiori in dose adeguata, la carente formazione del personale di assistenza su questa problematica, fanno sì che il fenomeno dolore non sia stato adeguatamente fronteggiato in ambito ospedaliero. Il processo di accreditamento JCI ha coinciso al Gaslini con l avvio del programma per la realizzazione dell ospedale senza dolore promuovendo un percorso di cambiamento che ha coinvolto tutto il personale sanitario sensibilizzandolo ed orientandolo in questa direzione e modificandone i comportamenti. È stato istituito il Comitato Ospedale senza dolore che ha predisposto procedure per la valutazione e ri-valutazione giornaliera di tutti i pazienti ricoverati, elaborato i relativi protocolli di trattamento, attivato corsi di formazione specifici su questa problematica: l obiettivo finale è formare tutti gli operatori sanitari entro la fine del Oggi in Istituto il dolore viene rilevato quotidianamente in tutti i pazienti, compresi i neonati, secondo modalità e tempistica definite. I protocolli di trattamento sono univoci ed il personale è competente per la corretta interpretazione ed impiego. Gli obiettivi prioritari del 2009 sono volti all ottimizzazione del monitoraggio e del trattamento dei pazienti più complessi sottoposti ad interventi chirurgici maggiori in terapia analgesica con morfina ed a dare piena attuazione al protocollo per il trattamento del dolore nel bambino che accede al pronto soccorso con trauma e ustione. In figura 9 vengono rappresentati gli esiti degli audit di verifica relativamente a questa problematica. 17

18 Controllo del dolore in PS per pazienti con trauma/ustioni Rilevazione quotidiana Analgesia postoperatoria con morfina PCA NCA Corrispondenza fra rilevazioni e applicazione protocolli terapeutici Formazione personale sanitario Educazione ai pazienti e familiari Fig. 9 Monitoraggio del dolore in ospedale Informazione dei pazienti, delle famiglie e rilevazioni della soddisfazione dei pazienti e del personale La soddisfazione dell utente è considerata sempre più come un attributo fondamentale della qualità dell assistenza tenuto conto che il coinvolgimento e quindi anche la soddisfazione del paziente influiscono significativamente sugli esiti delle cure. Un uso rigoroso dei questionari per la rilevazione del parere dei pazienti e delle famiglie rappresenta il mezzo appropriato per raccogliere informazioni sia sulle aspettative degli utenti che sulla percezione circa le prestazioni ricevute. La lettura integrata di queste valutazioni consente di individuare le aree critiche su cui concentrare gli sforzi di miglioramento ed allocare correttamente le risorse disponibili. Gli obiettivi che l Istituto si propone di perseguire attraverso la rilevazione della soddisfazione del paziente sono: comprendere meglio le aspettative dell utenza; conoscere come l utente percepisce le prestazione erogate dall Istituto; quantificare gli scostamenti tra aspettative e percezioni dei clienti; monitorare continuamente le prestazioni dell Istituto e le eventuali criticità del servizio; condividere con tutto il personale il percorso di miglioramento continuo. Nella figura 10 vengono rappresentati schematicamente punti di forza e punti di debolezza del Gaslini secondo quanto rilevato nei questionari somministrati nel

19 Segnaletica Informazioni all ingresso in reparto Rispetto della privacy Pulizia luogo di degenza Tempo di attesa per il ricovero Qualità cibo e modalità di distribuzione Materiale informativo Assistenza medica e infermieristica Disponibilità e cortesia del personale sanitario Funzionalità accettazione amministrativa Orario visite familiari Fig. 10 Punti di forza e di debolezza rilevati dai questionari di soddisfazione Qualifiche e Formazione del Personale a. Assegnazione e verifica dei privilegi. Le competenze richieste a ciascun medico e quali prestazioni egli sia autorizzato ad eseguire, autonomamente o sotto supervisione, in rapporto alle sue conoscenze, capacità ed esperienza, rappresentano alcune fra le problematiche più rilevanti e complesse da affrontare per tutelare la sicurezza del paziente e presidiare concretamente la qualità delle cure. La pratica professionale deve essere oggetto di valutazione continua relativamente agli aspetti strettamente correlati alla qualità ed alla sicurezza delle prestazioni. L Istituto Gaslini vuole garantire ai propri pazienti personale altamente specializzato e in possesso delle conoscenze e delle competenze adeguate per poter operare al meglio ed in sicurezza. Nel rispetto di quanto atteso dallo standard JCI di riferimento l Istituto ha già predisposto una procedura oggettiva e standardizzata, basata sull evidenza, per autorizzare tutto il personale medico a ricoverare e curare i pazienti. Secondo questa metodologia l ospedale fa ogni sforzo possibile perché i livelli di autonomia riconosciuti a ciascun medico siano pienamente coerenti con le sue capacità. Nel corso del 2009 ci si propone di affinare ulteriormente gli strumenti e le metodologie finalizzati a garantire una efficace valutazione e sviluppo nel tempo del personale medico. 19

20 b. Orientamento del personale. L orientamento generale all organizzazione dell Istituto di tutto il personale al momento del suo primo inserimento in ospedale è essenziale per far conoscere e condividere regolamenti e principi ispiratori che guidano al rispetto dei diritti dei pazienti, alle principali norme di sicurezza per la prevenzione degli incidenti ed al miglioramento continuo alla qualità. A partire dall anno in corso, per presidiare al meglio questi aspetti, è stato progettato di realizzare con cadenza periodica una giornata dedicata all inserimento del nuovo personale. Vi prenderanno parte in qualità di docenti i rappresentanti di tutti i Servizi a vario titolo coinvolti che forniranno tutte le informazioni ritenute necessarie relativamente a: articolazione organizzativa dell Istituto, legislazione e regolamenti di riferimento, norme comportamentali, norme di sicurezza, formazione primaria per la prevenzione delle infezioni legate alle pratiche assistenziali, orientamento alla qualità e rispetto dei diritti dei pazienti. Gestione sicura delle infrastrutture Fra gli obiettivi del piano della qualità la sicurezza delle infrastrutture occupa un ruolo centrale. Tutte le azioni previste in questo specifico capitolo sono finalizzate a garantire la sicurezza dei pazienti nei percorsi di cura, dei familiari e dei visitatori e dei lavoratori dell Ospedale secondo le varie tipologie di attività. Una criticità è rappresentata dall invecchiamento degli ambienti: l edificazione del Gaslini risale infatti al 1938 e la manutenzione è pertanto particolarmente complessa ed onerosa. Tutti gli interventi migliorativi che si sono susseguiti secondo piani programmatici nel corso degli anni ed in particolare quelli in corso o in via di realizzazione sono condotti nel rispetto della sicurezza dei pazienti. Sotto la regia del Servizio Tecnico e Logistica sono oggetto di attenzione gli impianti, le apparecchiature mediche, i locali di degenza, gli ambienti di lavoro al fine di: controllare e ridurre rischi e pericoli; prevenire incidenti e infortuni; garantire condizioni di sicurezza. Anche nel corso del 2009 proseguiranno le visite sistematiche mediante sopralluoghi, di tutto l Istituto da parte del team di controllo già istituito. Gli esiti delle verifiche effettuate, la selezione delle priorità e gli interventi da porre in essere saranno oggetto di esame da parte degli Uffici competenti con cadenza periodica. Nel corso dell anno si procederà alla progressiva messa a regime ed al soddisfacimento dei requisiti richiesti dal piano di prevenzione degli incendi con relative esercitazioni di evacuazione. 20

21 Programma di Formazione e Aggiornamento in tema di Qualità e Sicurezza dei Pazienti 1. Comitato Ospedale senza dolore Prosecuzione Corso aziendale di formazione di base: Il dolore nel neonato e nel bambino, come riconoscerlo e affrontarlo Oggetto del dolore: elementi di base per la valutazione ed il trattamento del dolore del bambino in ospedale Destinatari dell evento: tutto il personale sanitario medico e non medico Organizzazione dell evento: Comitato Ospedale senza Dolore 2. Gestione del rischio 6 giornate formative (avvalendosi della consulenza di personale esterno esperto) Oggetto: verifica dell efficacia dei progetti di miglioramento avviati nel 2008 nel Dipartimento Ostetrico neonatale finalizzati all integrazione del personale esecuzione FMECA: uso sicuro del farmaco identificazioni delle criticità nelle aree ad alta intensità di cure verifica periodica delle segnalazioni di eventi avversi e near miss Destinatari: referenti per la qualità Organizzazione dell evento: Controllo di gestione e servizio qualità delle prestazioni 3. Comitato Infezioni Ospedaliere Corso avanzato di aggiornamento: Prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali Oggetto: approfondimento delle tematiche già affrontate in precedenti edizioni relativamente alla prevenzione, identificazione e trattamento delle infezioni in ospedale. Destinatari: referenti infezioni ospedaliere e referenti per la qualità Organizzazione dell evento: Controllo di gestione e servizio qualità delle prestazioni e CIO 4. Condivisione ed applicazione di protocolli aziendali Oggetto: predisposizione di protocolli aziendali su tematiche di interesse comune Tematiche selezionate per il 2009 : - Trombosi: diagnostica differenziale ed approccio terapeutico (Molinari) - Guida ragionata agli esami di base e preoperatori (Melioli) - Trauma cranico: definizione dei percorsi (Rossi A. Cama, Di Pietro) - Infezioni vie urinarie: dalla diagnosi prenatale alla terapia (Ghiggeri) 21

22 - Gestione dei corpi estranei delle vie aeree e vie digestive (Tarantino) - Inquadramento diagnostico anemie (Dufour) - Problematiche dermatologiche di frequente riscontro (Occella) Destinatari: tutto il personale sanitario medico e non medico Organizzazione dell evento: Controllo di gestione e servizio qualità delle prestazioni 5. Analisi dei bisogni e predisposizione del piano di cura inferimieristico Oggetto: condivisione degli strumento per la predisposizione del piano di cura infermieristico Destinatari: tutte le Caposala Organizzazione dell evento: Dipartimento Servizio Assistenziali e Controllo di gestione e servizio qualità delle prestazioni e CIO 22

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