R. Farruggia. M. Romani. 1. Il Disturbo della Condotta e il Disturbo di Personalità in età evolutiva

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1 R. Farruggia Neuropsichiatra Infantile, Responsabile U.O.S. Residenzialità Età Evolutiva ASL Roma A M. Romani Neuropsichiatra Infantile, Ricercatore a contratto, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Riabilitative e Psichiatriche Età Evolutiva, Università degli Studi di Roma La Sapienza di Roma 1. Il Disturbo della Condotta e il Disturbo di Personalità in età evolutiva Nei paesi occidentali i tassi di prevalenza di gravi disturbi del comportamento oscilla tra 1.8 e 16% per i maschi e tra 0.8 e 9.2% per le ragazze (Loeber et al. 2000). La più alta prevalenza ed i più importanti indici di gravità e persistenza nel tempo sono correlati ai comportamenti aggressivi e distruttivi che si manifestano precocemente nello sviluppo e che rappresentano pertanto un importante sfida da affrontare nel campo della salute mentale. In un ottica evolutiva, l età d esordio del comportamento antisociale costituisce un elemento chiave poiché i livelli di influenza derivanti da fattori multipli causali variano con l età d esordio del comportamento antisociale e si sostiene che vi sia una relazione diretta tra precocità d insorgenza e gravità del quadro clinico. Il modello teorico evolutivo ipotizza che vi siano sottogruppi di giovani antisociali con diversi percorsi di sviluppo che richiedono differenti spiegazioni causali. Secondo il modello tassonomico evolutivo di Moffitt (2003) la variante di disturbo ad esordio precoce nell infanzia è caratterizzata da una situazione di evidente svantaggio familiare, comportamenti antisociali nei genitori e maggiore vulnerabilità genetica, complicazioni perinatali e deficit neurocognitivi, un basso QI assieme a comportamenti di iperattività, impulsività e distraibilità. Al contrario, la variante ad esordio nell adolescenza tende a riportare punteggi di quasi normalità in queste aree problematiche, mostrando un importante associazione con altri giovani delinquenti e nel cercare il raggiungimento di uno stato sociale attraverso comportamenti delinquenziali Molti fattori contribuiscono alla predisposizione all antisocialità attraverso sequenze causali multiple. Per i bambini con esordio precoce la predisposizione antisociale è un esito a rete di aspetti multipli di caratteristiche temperamentali e cognitive su base genetica che vengono trasformate in comportamenti antisociali attraverso successive transazioni con la controparte sociale. Il ruolo causale giocato dal temperamento ereditario e dalla predisposizione cognitiva declina in termini d importanza con il progredire dell età d esordio del disturbo, con il ridimensionamento eziologico dei fattori genetici le influenze ambientali diventano sempre più importanti. I Disturbi della Condotta sono caratteristici nell esporre ad un rischio individuale considerevole ed allo stesso tempo per essere incistati nel loro contesto sociale. I sintomi del disturbo rappresentano anche comportamenti sociali che hanno un impatto su : famiglia, coetanei, relazioni scolastiche e sociali. 2. La ricerca

2 La persistenza del DC nel tempo oscilla tra il 44 e l 88% ( Lahey et al. 2005) soprattutto per i ragazzi provenienti da ambienti a basso livello socioeconomico. La società al contempo paga prezzi elevatissimi nel tentativo di fronteggiare le problematiche inerenti la persistenza del disturbo a lungo termine. È pertanto necessario promuovere strategie d intervento individuale e comunitario che possano ridimensionare l impatto sociale dei disturbi comportamentali ad esordio precoce. La psicopatologia dello sviluppo ci ha insegnato a individuare i fattori di rischio predisponenti la genesi di percorsi di sviluppo ad alto rischio sociale. Per quanto concerne le problematiche comportamentali ad esordio precoce molto potrebbe essere fatto attuando politiche d intervento precoci. Nella prospettiva di una formulazione di un modello operativo per la realizzazione di un Diurno Terapeutico per una fascia di età 6 12a, con la funzione di una presa in carico di soggetti con Disturbi della Condotta, vengono presentati i dati preliminari di un analisi retrospettiva del flusso di ammissione di un campione di adolescenti presi in carico da un Diurno Terapeutico per problemi comportamentali e per grave disagio psicosociale. I dati si riferiscono al periodo e sono relativi a 21 soggetti, di età compresa tra i 12 e i 16 anni, presi in carico dal CDT per problemi comportamentali e grave disagio psicosociale (Farruggia R. et al., 2008). I motivi della segnalazioni sono inquadrabili nella maggioranza dei casi nell ambito dei comportamenti esternalizzati (comportamenti aggressivi verso persone, violazione delle regole sociali, atti violenti contro cose), il 67 % dei casi, o in comportamenti internalizzati (difficoltà relazionali, atteggiamenti di esitamento, disturbi della comunicazione e del pensiero) che rappresentano invece il 33 % delle prese in carico. Dal campione generale si sono quindi analizzati i 13 soggetti con diagnosi di Disturbo della Condotta (DC) e Disturbo di Personalità (DP), secondo i criteri dell ICD 10 (1997). Il campione dei 13 soggetti (10 maschi, 3 femmine), di età compresa tra i 12 e 16 anni (età media di 14,3 a), è caratterizzato dal 61,5 % (8 soggetti) con diagnosi di DC, di cui il 50% in co-morbilità con il Disturbo da Deficit dell Attenzione ed Iperattività (ADHD), e il 38,5 % con Diagnosi di DP (2 soggetti con DP Borderline, 2 con DP Antisociale, 2 in co-morbilità con Disturbo Bipolare). A seguito di un prima analisi retrospettiva dei dati riguardanti il periodo dell età scolare, emerge che il 100 % dei soggetti del campione manifestava un comportamento oppositorio, nel 92 % interazioni inadeguate con i coetanei, il 77 % presentava difficoltà di apprendimento. Al momento della presa in carico presso il CDT il 71% dei soggetti aveva abbandonato la scuola, mentre il restante 29 % manifestava difficoltà a mantenere con regolarità la frequenza scolastica (Tab. 1) Tab. 1 Campione di 13 soggetti - Dati sull età scolare e sulla frequenza scolastica (da Faruggia et al., 2008) N ETA SCOLARE Frequenza % Scolastica %

3 Abbandono scolastico Comportamento oppositorio 100 Dispersione scolastica Interazioni inadeguate con i coetanei Difficoltà di apprendimento 76 Tenuto conto che nella valutazione dell opportunità di un trattamento semiresidenziale per problematiche comportamentali di una certa gravità clinica i requisiti per una presa in carico si basano, non solo sulla valutazione del rischio di uno scompenso del disturbo della condotta, ma anche sulla valutazione dei fattori protettivi psicosociali, sia dell adolescente che dei caregiver, si è proceduto ad una analisi della eventuali di fattori traumatici nella storica dei soggetti come anche l attuale situazione dei caregiver I dati ci mostrano che nel 76 % dei casi sono presenti fattori traumatici nei caregiver primari (abusi, deprivazione, adozione, lutti) - talora anche associati tra loro - e una inadeguatezza dei caregiver attuali ( 76 %), o per inadeguatezza delle funzioni genitoriali o per una manifesta psicopatologia genitoriale ( 67 %). (Tab. 2) Tab. 2 Campione di 13 soggetti - Fattori traumatici e Caregiver. (da Faruggia et al., 2008) N Fattori Traumatici (Abuso, Deprivazione,Adozione, Lutti) % Caregiver % Presenza di Fattori Traumatici 77 Caregiver inadeguati Assenza di Fattori Traumatici 23 Psicopatologia genitoriale (DP, DM, Bipolarità) 6 7

4 La presa in carico del CDT oltre a svolgere la funzione di fornire un ambiente sicuro e consistente, che può frenare sia i comportamenti lesionistici e autolesionistici del ragazzo, e permettere la effettuazione di un programma terapeutico-riabilitativo, che prevede sia interventi terapeutici (terapia farmacologia, psicoterapia di sostegno, individuale e di gruppo) sia interventi ri-abiltativi ( laboratori espressivi, laboratori formativi). I dati infine evidenziano inoltre l estrema importanza degli interventi psico-educativi verso i caregiver (genitori o strutture socioeducative che talora ospitano i ragazzi) al fine di sostenere le funzioni genitoriali e quindi di stemperare l azione cumulativa dei fattori traumatici. 3. Verso un modello di Servizi in rete per la presa in carico e il trattamento dei disturbi di personalità Nella realtà del Lazio, in alcuni Servizi (Tutela Salute Mentale e Riabilitazione Età Evolutiva (TSMREE) territoriali, esistono già dei modelli organizzativi funzionanti per la fascia 2 5 a (Centri Diurni Terapeutici per l età prescolare) e per la fascia a (Centri Diurni Terapeutici per l età preadolescenziale e adolescenziale) avviati a seguito del Progetto tutela salute mentale in età prescolare e del Progetto di intervento territoriale nella crisi in età preadolescenziale e adolescenziale (DGR n del 29/09/1998). La fascia di età assolutamente scoperta per interventi di Prevenzione psichiatrica e presa in carico precoce è quella della fascia 6 12 a ( fascia peraltro di massima affluenza ai Servizi TSMREE). Il Gruppo di Lavoro Emergenza Psichiatrica in Età Evolutiva della Regione Lazio attraverso il Rapporto Strategico per gli Interventi Sanitari e la Gestione delle Emergenze Psichiatriche in Età Evolutiva nella Regione Lazio (AA.VV., 2009), ha individuato tra le Politiche di prevenzione, la promozione di progetti di intervento incentrati su specifiche patologie e su specifiche fasce di rischio come per es. i Disturbi di Condotta (Durlak et al, 1997; Keating D., Hertzman C., 1999). In questa fase storica si ritiene pertanto necessario creare un modello operativo di Diurno Terapeutico che individui, tra i soggetti tra i 6 e i 12 anni, già seguiti dai Servizi TSMREE, e tra i soggetti comunque segnalati dalle scuole, quelli che, presentando già problemi clinici evidenti ma trascurati, risultino ad alto rischio per disturbi di sviluppo della personalità ed, in parallelo, per scompensi psicotici. In tal senso il modello operativo di Diurno Terapeutico per l età preadolescenziale ( 6 12 aa ) e adolescenziale ( aa ) deve essere considerato il luogo, a valenza educativo-terapeutica, per la presa in carico e la realizzazione di percorsi terapeuticoriabilitativi anche per i minori sottoposti a provvedimenti dell Autorità Giudiziaria. A completamento di tali Servizi nella Regione Lazio è stato stipulato nel 2007 un Protocollo d Intesa Interistituzionale tra la ASL Roma A, il Dipartimento Promozione dei Servizi Sociali e della Salute del Comune di Roma, l IPAB Istituti Santa Maria in Aquiro e il Centro di Giustizia Minorile per la realizzazione di un rete di Servizi per l emergenza psichiatrica in età evolutiva che prevedeva anche una Comunità Educativa Casetta Rossa dell Ass. Fiore del deserto, realizzata nel 2009, una Residenza Temporanea

5 Protetta realizzata dalla ASL Roma A nell aprile 2010 e una Comunità Terapeutica per adolescenti, la cui apertura è prevista entro il La recente normativa in tema di sanità penitenziaria - DPCM 1 aprile 2008 e Linee di indirizzo per l assistenza ai minori sottoposti a provvedimenti dell Autorità giudiziaria (2010) ha indotto le Istituzioni firmatarie del Protocollo Servizi per l emergenza psichiatrica in età evolutiva a rinnovare nel 2010 il precedente accordo ponendo come obiettivo strategico la creazione di un modello operativo che tenesse conto delle suddette innovazioni normative. Il modello operativo del suddetto Protocollo permetterà di garantire l integrazione di tutti gli interventi rivolti al minore - l intervento di ordine sanitario, pur mantenendo la propria specificità, è parte integrante dell intervento socio-sanitario-educativo -, attraverso la Presa in carico integrata dei bisogni sociali, educativi e sanitari del minore e della sua famiglia e la utilizzazione della Valutazione Multi Disciplinare - come strumento per la definizione di tutti gli interventi necessari a risolvere situazioni di urgenze e alla previsione di interventi terapeutici e alla programmazione del collocamento in strutture residenziali (educative o terapeutiche). La realizzazione di tale modello operativo permetterebbe, in particolare, di affrontare le criticità che tuttora si rilevano sul piano delle politiche dell integrazione degli interventi che alimentano l idea che il ricorso al collocamento in Comunità possa essere l unica risposta adeguata anche in termini di contenimento, inserimento spesso frutto di una valutazione poco approfondita o incongrua rispetto alla situazione personale e sociale del minore, con la conseguenza - come evidenziato dalle Linee di indirizzo per l assistenza ai minori sottoposti a provvedimenti dell Autorità giudiziaria - di esporre il minore ad esperienze quanto mai dannose per i processi maturativi dei soggetti minorenni, quali il succedersi di inserimenti in diverse comunità, l assenza di progettualità che dia all inserimento stesso, l allontanamento unilaterale dal contesto familiare e sociale senza averne valutato le potenzialità di contenitore favorevole. Conclusione Nell affrontare il problema della pianificazione di un intervento terapeutico idoneo per i DC ad esordio precoce è necessario interrogarsi sul significato, dal punto di vista psicopatologico, delle frequenti associazioni sindromiche e disfunzionali nel percorso di sviluppo di un DC precoce. Infine, la riconosciuta influenza dei fattori sociali su questa diagnosi e sui dati epidemiologici devono portare ad interrogarsi sulla legittimità e l efficacia di un approccio puramente medico a tale questione. In altri termini se si prendono in considerazione comprese le età più precoci i sintomi comportamentali come dei segni di una sofferenza o di una disfunzione psicologica, si può dubitare che questo approccio individuale sia pertinente di fronte al problema della delinquenza o delle deviazioni in rapporto alla norma di gruppi o sottogruppi di una popolazione. Angold e Costello (2001) hanno analizzato con attenzione la condizione per cui la precoce comparsa di comportamenti distruttivi mostra una stabile associazione con comportamenti distruttivi come anche scarsi rapporti sociali con i coetanei e pertanto assuma il ruolo di un DP a comparsa nell infanzia come tale vada trattato. Studi recenti (Conrod et al., 2008) hanno peraltro evidenziato quanto sia importante focalizzare l intervento di rete dei DC sui tratti di personalità dei singoli pazienti al fine di ridimensionare il rischio evolutivo delle condotte più patologiche e disadattivo.

6 La realizzazione di una rete di servizi socio-sanitari per l emergenza psichiatrica in età evolutiva e di un modello operativo garantirebbe l integrazione di tutti gli interventi rivolti al minore, la presa in carico dei bisogni sociali, educativi e sanitari del minore e della sua famiglia e la utilizzazione della valutazione multi disciplinare per la definizione di tutti gli interventi necessari a risolvere situazioni di urgenze e la previsione di interventi terapeutici e del collocamento in strutture residenziali (educative o terapeutiche), nel rispetto della particolare situazione personale e sociale del minore. Bibliografia Angold A., Costello E.J. The epidemiology of disorders of conduct : Nosological issues and comorbidity. Conduct disorder in childhood and adolescence, Cambridge University Press, Conrod P., Castellanos N., Macie C. Personality-targeted interventions delay the growth of adolescent drinking and binge drinking J. of Child Psychology and Psychiatry 49, 2, 2008, Durlak, J. A., & Wells, A. M., Primary prevention mental health programs for children and adolescents: a meta-analytic review. American Journal of Community Psychology, 1997, 25, Farruggia R., Romani M., Bartolomeo S. Disturbi della condotta / Disturbi della Personalità : riflessioni teorico-cliniche per una presa in carico precoce Psichiatria dell infanzia e dell adolescenza (2008), vol. 75 : ICD 10- Classificazione dei disturbi psichici e comportamentali dell ICD 10 nell infanzia e nell adolescenza. Masson, Milano, Keating D,, Hertzman C., eds.. Developmental Health and the Wealth of Nations: Social, Biological and Educational Dynamics. New York, The Guilford,1999 Lahey BB., Pelham W.E., Loney J., Lee S.S. Willcutt E, Instabiliy of the DSM-IV subtyoes of ADHD from preschool through elementary school Archives of General psychiatry,2005, 62, Loeber R., Burke J.D., Lahey BB., Winters A., Zera M. Oppositional defiant and conduct disorder: A review of the past 10 years, part I J. Of the Am. Acad. Of Child and Adolesc. Psychiatry. 2000, 39, Moffitt T.E. Life corse persistent and adolescence-limited antisocila bahaviour. A 10-year research review and a research agenda. In B.B. Layey, T.E Moffitt, A. Caspi (Eds), Causes of Conduct Disorder and Juvenile Delinquency, pp.49-75, New York, Guilford Press Regione Lazio - (DGR n del 29/09/1998) - Progetto tutela salute mentale in età prescolare e del Progetto di intervento territoriale nella crisi in età preadolescenziale e adolescenziale.

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