La malattia da Legionella Aspetti microbiologici, clinici ed epidemiologici

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1 La malattia da Legionella Aspetti microbiologici, clinici ed epidemiologici Dr. Antonia Borrello 1

2 LEGIONELLOSI La Legionellosi o malattia del legionario è un infezione polmonare causata dal batterio Legionella pneumophila (L. amante dei polmoni ) che si manifesta con febbre, brividi, tosse ma anche dolori muscolari, mal di testa, stanchezza, perdita di appetito. Presenti a volte anche sintomi extra polmonari come manifestazioni neurologiche, renali e gastrointestinali 2

3 Le Legionelle appartengono alla famiglia delle Legionellaceae; ; all interno del genere Legionella sono state individuate 50 specie ed oltre 70 sierogruppi 3

4 Legionelle associate con la malattia L. pneumophila,, di cui si conoscono 15 sierogruppi, è responsabile di circa il 90% dei casi di malattia (soprattutto quelli di origine nosocomiale). Legionella pneumophila sierogruppo 1 rende conto del 70% dei casi. Il 20 30% dei casi sono causati da altri sierogruppi e il 5-10% da specie non-pneumophila e precisamente: L. micdadei (60%) L. dumoffii (10%) L. longbeachae (5%) other species (10%) L. longbeachae è stata associata con casi di malattia in Australia, USA e Giappone, a seguito dell uso di terriccio da giardinaggio. ll meccanismo di infezione in questo caso non è totalmente compreso. 4

5 Legionella è ubiquitaria in ambienti acquatici naturali Laghi Fiumi Acque termali Pozzi ad una profondità di 1170 metri Falde acquifere Terreni per giardinaggio: : (L. longbeachae,, L. bozemanii,, L. anisa,, L. micdadei) Sulle piante nelle foreste pluviali 5

6 Ecologia In queste acque Legionella può essere presente in concentrazioni troppo basse per essere rilevata mediante metodi colturali Tuttavia questa acqua quando raggiunge serbatoi o sistemi idrici può trovare condizioni favorevoli alla crescita di Legionella. L acqua da sola non consente a Legionella pneumophila di proliferare. Riesce a sopravvivere, ma non si moltiplica. 6

7 Dal serbatoio naturale Legionella può passare, tramite le reti acquedottistiche o termali, nei siti che ne costituiscono il serbatoio artificiale colonizzandoli: UTA Apparati di umidificazione dell aria piscine vasche idromassaggio impianti di acque termali torri di raffreddamento/ condensatori evaporativi Impianti idrosanitari Fontane ornamentali 7

8 Principali fattori che interferiscono sulla sopravvivenza e la moltiplicazione di Legionella nell ambiente naturale ed artifciale 1. Temperatura 2. ph 3. Effetti degli altri microrganismi 4. Biofilm 8

9 Temperatura In natura le legionelle sono state isolate da ambienti con temperature comprese tra 5,7 e 63 C Muoiono in tempi diversi a seconda dell esposizione Intorno ai 45 cessano di moltiplicarsi Sopravvive e si moltiplica (T ottimale C) 1. Vitali ma non si moltiplicano 2. Vitali ma non coltivabili 9

10 ph Legionella è acido tollerante e sopporta l esposizione a ph 2 per brevi periodi. Sono state isolate legionelle in sorgenti ambientali in intervalli di ph da 2.7 a 8.3 Tuttavia per supportare la crescita batterica in terreni di coltura il ph svolge un ruolo critico e deve essere aggiustato a

11 Substrati nutritivi: i protozoi I protozoi sono molto importanti per la sopravvivenza e la crescita di Legionella in ambienti naturali ed artificiali. E stato dimostrato che L. pneumophila all interno di cisti di amoeba resiste al trattamento con cloro (50ppm) per tutta la notte. Protozoi allo stato vegetativo e specialmente in forma di cisti proteggono dal calore, disinfettanti e dall essiccazione. 11

12 Substrati nutritivi: i protozoi Le legionelle che crescono all interno delle amebe variano il contenuto di lipidi della superficie cellulare come pure delle proteine acquisiti dalla cellula ospite È stato ipotizzato che all interno delle cisti di protozoi le legionelle si propaghino nell aria con l aereosol 12

13 Biofilm E una aggregazione complessa di microrganismi contraddistinta dalla secrezione di una matrice adesiva e protettiva Si forma sulla superficie di impianti idrici e torri di raffreddamento con scarsa manutenzione Facilita lo scambio gassoso e di nutrienti e protegge i microrganismi non solo da biocidi ma da periodici aumenti di temperatura e da tentativi di rimozione fisica Si forma all interfaccia tra acqua e superficie solida ma sono stati trovati anche nell intefaccia olio-acqua 13

14 Fattori favorenti lo sviluppo del biofilm sono: La presenza di nutrienti provenienti dall acqua acqua e dai materiali dell impianto; calcare e corrosione; temperature dell acqua favorevoli alla crescita; stagnazione dell acqua o scarso flusso, come si verifica nei bracci morti degli impianti idrici e nei serbatoi. 14

15 Presenza nell ambiente artificiale Le legionelle possono colonizzare materiali come gomme, plastiche poliviniliche, acciaio inossidabile ed in misura minore il rame. 15

16 Trasmissione all uomo 16

17 Il serbatoio è ambientale L infezione avviene per contatto dell uomo con l ambiente: l le legionelle penetrano nei polmoni principalmente, ma non esclusivamente, per inalazione diretta di aerosol contaminati. Le goccioline di diametro inferiore a 5 micron arrivano più facilmente alle basse vie respiratorie. Non è conosciuta la Dose Minima Infettante Non è riconosciuto un ciclo biologico in un ospite animato Non è mai stata dimostrata la trasmissione da uomo a uomo Non si conosce l esistenza l di portatori Non è dimostrata la trasmissione alimentare, bevendo acqua contaminata 17

18 PRINCIPALI MODALITÀ E SORGENTI DI TRASMISSIONE MODALITA Inalazione di aerosol Aspirazione Introduzione di microrganismi direttamente nelle vie respiratorie FONTE Impianto idrosanitario Torri di raffreddamento Umidificazione centralizzata degli impianti di condizionamento Apparecchi per aerosol e ossigenoterapia Sonda nasogastrica Apparecchiatura per la respirazione assistita o dispositivi medici utilizzati sulle vie respiratorie, contaminati 18

19 Probabilità di acquisire l infezione l è in relazione a Virulenza del ceppo batterico: Legionella pneumophila sierogruppo 1 è il ceppo considerato più patogeno; Suscettibilità dell ospite: età,, sesso maschile, tabagismo, alcoolismo, stato immunologico, malattie predisponenti, viaggi, etc Dimensioni delle goccioline d acqua: d l aerosol più pericoloso è quello che non si vede, che rimane in sospensione per diverso tempo (diametro <5 micron). 19

20 Probabilità di acquisire l infezione l è in relazione a Fattori ambientali esterni: clima caldo particolari condizioni meteorologiche: elevata umidità Fattori ambientali interni insufficiente o errata manutenzione di impianti idrici e di climatizzazione 20

21 Forme cliniche tasso d attacco incubazione fattori di rischio letalità Forma polmonare basso (1-5%) 2-10 giorni si 5-50% 50% Febbre di Pontiac alto (85-100%) 1-2 giorni no 0 Altre forme extrapolmo nari Descritte in letteratura alcune decine di casi con localizzazione di Legionella cutanea, cerebrale, miocardica, pericardica. renale, intestinale, epatica, peritoneale, splenica, su ferite, ecc. 21

22 Casi di legionellosi per metodo di diagnosi/ ISS

23 La polmonite da Legionella ha dei sintomi che sono spesso indistinguibili da polmoniti causate da altri microrganismi pertanto, la diagnosi di laboratorio della legionellosi è complemento indispensabile alle procedure diagnostiche cliniche. 23

24 Casi di legionellosi notificati per Regione in ordine geografico da nord a sud nel periodo ISS L incidenza della legionellosi in Italia nel 2011 è stata pari a 16.6 casi per milione di popolazione 24

25 Legionellosi: incidenza/1 milione di abitanti per Regione nel periodo / ISS 25

26 Casi di legionellosi di origine comunitaria notificati per mese di inizio dei sintomi nel triennio / ISS 26

27 Distribuzione percentuale dei casi per occupazione / ISS

28 Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizione all infezione / ISS

29 Numero di casi per fascia di età e per esposizione ISS

30 Tassi di incidenza medi per legionellosi per , distinti per Azienda Usl Emilia-Romagna, (RER) 30

31 Si parla di legionellosi associata ai viaggi quando: c è una evidenza clinica o radiografica di polmonite c è una diagnosi di laboratorio confermata (coltura, sieroconversione o rilevazione dell antigene urinario) o presunta (sierologia o immunofluorescenza indiretta) il paziente deve aver passato almeno una notte lontano da casa o nel paese di residenza o all estero nei dieci giorni precedenti l inizio della malattia. L inizio dei sintomi deve verificarsi entro dieci giorni dall ultimo giorno del viaggio 31

32 Casi di legionellosi in turisti stranieri per Paese di provenienza / ISS

33 European Legionnaires Disease Surveillance Network ha sostituito EWGLINET ELDSNet è costituito da epidemiologi e microbiologi di 27 paesi dell Unione Europea (EU) dall Islanda e dalla Norvegia che sono stati nominati a livello europeo per la sorveglianza della malattia del legionario dalle rispettive strutture governative Per l Italia Dottssa Cristina Rota (epidemiologa) Dottssa Maria Luisa Ricci (microbiologa) 33

34 34

35 Garden Italy, Lombardia, Suzzara The Form B has been received for this accommodation site and control measures are reported as unsatisfactory. Roches Fleuries France, Cordon, Haute Savoie The Form B has been received for this accommodation site but the status of control measures is uncertain. Residence Maeva La Verrerie France, Cannes The Form B has been received for this accomodation site but the status of control measures is uncertain. PUNTA DEL SOLE Italy, Ischia The Form B has been received for this accommodation site but the status of control measures is uncertain. 35

36 Il ruolo dei tour operator Gli operatori turistici di molti paesi europei, poiché contribuiscono, a volte, a identificare le ubicazioni delle strutture recettive coinvolte vengono informati dei casi singoli o dei cluster. ECDC non denuncia tali casi, ma se c è un esteso focolaio di malattia un cluster a rapida evoluzione (tre casi in tre mesi) i tour operator vengono informati attraverso la Federazione Internazionale dei Tour Operator o, se hanno firmato per ricevere tale informazione, direttamente via dopo 24 ore, tramite una relazione di sintesi. 36

37 Valutazione sulla distribuzione dei casi Strategie di intervento San Piero in Bagno, Sala Consiliare, 22/4/ Dr Antonia Borrello

38 Notizie relative ai casi notificati di malattia da Legionella nel territorio dell Ausl di Cesena dal 2003 al 2012 Notizie relative alle strutture recettive coinvolte Come si è proceduto 38

39 Casi notificati di malattia da Legionella dal 2003 al 2012 nei comuni dell Ausl di Cesena Anno Legionellosi del viaggiatore Legionellosi nosocomiale Legionellosi comunitaria Cluster (due o più casi in due anni nella stessa struttura) (2-4) (3-2) (2-2) (3-3-2) (5-2) totale (30) Totale generale 87 notifiche di malattia da Legionella 39

40 Notizie relative ai casi notificati nelle strutture recettive dal 2003 al 2012 nazione n. turisti belgio 2 germania 4 francia 2 olanda 1 austria 1 svizzera 6 italia 30 totale 46 40

41 Notizie relative ai casi notificati nelle strutture recettive dal 2003 al 2012 Fascia d età n. casi < totale 46 41

42 Notizie relative ai casi notificati nelle strutture recettive dal 2003 al 2012 uomini donne

43 Notizie relative alle strutture coinvolte Alberghi coinvolti: 24 Casi segnalati: 46 Cluster: 12 (che hanno interessato 27 persone) 43

44 Notizie relative alle strutture coinvolte 8 dei 24 alberghi hanno avuto notifiche ripetute e cluster: In blu le segnalazioni risultate negative, 4 su 18 44

45 Notizie relative alle strutture coinvolte Dei 16 alberghi rimanenti: 4 sono risultati negativi; 12 sono stati tutti positivi per presenza di Legionella 45

46 Da una indagine condotta negli alberghi, è emerso che il 75% delle strutture esaminate presentava una contaminazione da Legionella nell acqua calda sanitaria,, con frequente presenza di Legionella Pneumophila sierogruppo 1, 1 quello associato alla comparsa della malattia. Il principale fattore di rischio per la contaminazione degli alberghi è rappresentato dalla vetustà dell edificio edificio. Inoltre un eccesso di cloro libero residuo e un acqua troppo dolce sembrano favorire la presenza di Legionella Pneumophila sierogruppo 1. P. Borella et al. Legionella contamination in hot water of italian hotels. Applied Environm Microbiology,

47 Fattori di rischio nelle strutture turistico-recettive recettive Soggiorni brevi, variabilità dell uso in base alla stagione; In bassa stagione, scarso consumo o albergo chiuso con possibile ristagno che facilita la formazione di biofilm; Consumo dell acqua concentrato in certe ore del giorno e notte; La qualità dell acqua erogata può variare e dovrebbe essere monitorata più frequentemente; Sistema di distribuzione dell acqua molto complesso (ogni stanza ha il bagno) con percorsi lunghi dal sito di distribuzione ai rubinetti; Spesso i tubi dell acqua calda corrono in parallelo e molto vicini a quelli dell acqua fredda; 47

48 Altri problemi rilevati Turnover dei gestori senza passaggio di informazioni; scarsa formazione degli operatori; delega ai consulenti; presenza di popolazione anziana; la valutazione e la gestione del rischio sono complesse e necessitano di una specifica competenza. 48

49 georeferenziazione Dati del

50 Come si è proceduto: notifica di uno o più casi Indagine epidemiologica; sorveglianza sanitaria; sopralluogo e campionamenti; verifica della documentazione; bonifica immediata; ulteriori prescrizioni e presentazione della documentazione all organo di controllo. 50

51 Come si è proceduto: sorveglianza sanitaria dei contatti e dei lavoratori Richiesta degli elenchi nominativi con indirizzo dei turisti che hanno soggiornato nei 14 gg. antecedenti alla notifica del 1 Caso Colloquio telefonico/invio lettera (sorveglianza attiva) 51

52 Come si è proceduto: In presenza di un cluster Interventi di controllo a lungo termine Approfondita valutazione del rischio e applicazione rigorosa delle misure preventive 52

53 Per l l aumento dei casi; perché nel 50% dei casi la legionellosi è associata ai viaggi; perché ci sono ricorsi legali; per le implicazioni economiche e di immagine per le implicazioni penali; per non finire nella pagina internet del ELDSnet; per non rischiare una revoca dell autorizzazione all esercizio; 53

54 perché ai responsabili delle strutture non è più concesso di ignorare il problema o gestirlo solo in situazione di emergenza a fronte di episodi conclamati o sospetti in quanto è necessario operare in un ottica preventiva; perché non esistono al momento soluzioni definitive e standardizzate. 54

55 Grazie per l attenzione 55