Direttori. Direttore Responsabile A. OLIARO

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1 MEDICINA DELLO SPORT Rivista trimestrale della Federazione Medico-Sportiva Italiana. Continuazione di: Studi di Medicina e Chirurgia dello Sport, Medicina Sportiva Direttori G. SANTILLI - M. CASASCO Comitato Editoriale N. BACHL (Vienna) - F. BENAZZO (Pavia) - A. BIFFI (Roma) - M. BONIFAZI (Siena) - F. BOTRE (Roma) E. CASTELLACCI (Lucca) - P. CERRETELLI (Milano) - G. CERULLI (Perugia) - L. COIANA (Cagliari) - D. CORRADO (Padova) J. M. CUMMISKEY (Dublino) - A. DAL MONTE (Roma) - F. DE FERRARI (Brescia) - E. H. DE ROSE (Porto Alegre) H. H. DICKHUTH (Freiburg) - L. DI LUIGI (Roma) - P. E. DI PRAMPERO (Udine) - M. FAINA (Roma) - G. FANO (Chieti) C. FOTI (Roma) - S. GIANNINI (Roma) - C. G. GRIBAUDO (Torino) - G. LETIZIA MAURO (Palermo) L. MAGAUDDA (Messina) - P. P. MARIANI (Roma) - G. MASSAZZA (Torino) - L. MICHELI (Boston) - P. PARISI (Roma) S. PECORELLI (Brescia) - A. PELLICCIA (Roma) - F. PIGOZZI (Roma) - C. G. ROLF (Sheffield) - P. ROCHECONGARD (Renne) E. ROVELLI (Milano) - R. SALLIS ( Rancho Cucamonga, CA - USA) - F. SCHENA (Verona) - A. TODARO (Roma) G. C. TOPI (Roma) - C. TRANQUILLI (Roma) - A.G. UGAZIO (Roma) - A. VEICSTEINAS (Milano) - A. VIRU (Tartu) P. VOLPI (Milano) - P. ZEPPILLI (Roma) Comitato di Redazione A. BONETTI - E. DRAGO - S. DRAGONI - G. FRANCAVILLA Direttore Responsabile A. OLIARO This journal is PEER REVIEWED and is quoted in: Focus On: Sports Science & Medicine (ISI) - SPORT Database, SPORT Discus - BIOSIS La Rivista è citata nel Journal Citation Reports (ISI) con Impact Factor Direzione e Redazione: Federazione Medico-Sportiva Italiana - Viale Tiziano Roma. Ufficio grafico, ufficio pubblicità, fotocomposizione, amministrazione - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante Torino - Tel. (011) Fax (011) Web Site: Stampa - Edizioni Minerva Medica - Tipografia di Saluzzo - Corso IV Novembre Saluzzo (CN) - Tel. (0175) Fax (0175) Abbonamento annuo: Italia - Individuale: Cartaceo 82,00, Cartaceo+Online 86,00; Istituzionale: Cartaceo 115,00, Online (Small 216,00, Medium 247,00, Large 288,00, Extra Large 300,00), Cartaceo+Online (Small 227,00, Medium 272,00, Large 317,00, Extra Large 330,00); il fascicolo 30,00. Unione Europea - Individuale: Cartaceo 140,00, Cartaceo+Online 147,00; Istituzionale: Cartaceo 215,00, Online (Small 216,00, Medium 247,00, Large 288,00, Extra Large 300,00), Cartaceo+Online (Small 227,00, Medium 272,00, Large 317,00, Extra Large 330,00); il fascicolo 55,00. Paesi extraeuropei - Individuale: Cartaceo 153,00, Cartaceo+Online 160,00; Istituzionale: Cartaceo 237,00, Online (Small 238,00, Medium 272,00, Large 317,00, Extra Large 330,00), Cartaceo+Online (Small 249,00, Medium 299,00, Large 349,00, Extra Large 360,00); il fascicolo 60,00. Per il pagamento: 1) gli abbonati possono utilizzare le seguenti forme a) conto corrente postale intestato a Edizioni Minerva Medica, Corso Bramante 83-85, Torino; b) assegno bancario; c) carte di credito Diners Club International, Master Card, VISA, American Express; 2) i soci devono contattare direttamente la Segreteria della Federazione I cambi di indirizzo vanno segnalati tempestivamente inviando nuovo e vecchio indirizzo e una targhetta di spedizione I reclami per i fascicoli mancanti devono pervenire entro 6 mesi - I fascicoli e le annate arretrati vengono maggiorati del 50% Edizioni Minerva Medica - Torino 2009 Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, trasmessa e memorizzata in qualsiasi forma e con qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo Pubblicazione trimestrale. Autorizzazione del Tribunale di Torino n del Iscrizione nel registro nazionale della stampa di cui alla legge n. 416 art. 11 con il numero vol. 2 foglio 377 in data Pubblicazione periodica trimestrale - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in a.p. - D. L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 N 46) art. 1, comma 1, DCB/CN

2 NORME PER GLI AUTORI Norme generali Medicina dello Sport, rivista peer-reviewed della Federazione Medico Sportiva Italiana, pubblica articoli scientifici originali su argomenti di medicina dello sport. I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate in seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell International Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med 1988;105: ). L invio del dattiloscritto sottointende che il lavoro non sia già stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblicato altrove né integralmente né in parte. Tutto il materiale iconografico deve essere originale. L iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere corredata da permesso dell Editore. I dattiloscritti, pervenuti alla Redazione, anche se non accettati per la pubblicazione, non verranno comunque restituiti. I lavori vengono sottoposti in modo anonimo a valutazione da parte di qualificati revisori esterni. Gli scopi della rivista sono quelli di pubblicare lavori di elevato valore scientifico in tutti i settori della Medicina dello Sport. Ai revisori viene chiesto di formulare i loro commenti su un modello apposito e di rispedirlo all editor entro un mese dal ricevimento. La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte in conformità ad essi. La rivista recepisce altresì gli International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche su animali siano condotte in conformità ad essi. Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente dichiarazione firmata DA TUTTI GLI AUTORI: «I sottoscritti Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla rivista Medicina dello Sport. Dichiarano che l articolo è originale, non è stato inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è stato già pubblicato. Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di cui approvano i contenuti. Si impegnano a segnalare conflitti di interesse, in particolare eventuali accordi finanziari con ditte farmaceutiche o biomedicali i cui prodotti siano pertinenti all argomento trattato nel manoscritto. Nel caso di studi condotti sugli esseri umani gli Autori riferiscono che lo studio è stato approvato dal comitato etico e che i pazienti hanno sottoscritto il consenso informato. Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki e dei Principi internazionali che regolano la ricerca sugli animali». Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga sottoposto in modo anonimo all esame del Comitato di Lettura e, in caso di accettazione, a revisione editoriale. A tutti sarà dato cenno di ricevimento. L EDITORIALE viene commissionato su invito del Direttore. Deve riguardare un argomento di grande rilevanza in cui l Autore esprime la sua opinione personale. L articolo non deve essere suddiviso in sezioni. Medicina dello Sport riserva uno spazio per la pubblicazione gratuita di tesi di Specializzazione in Medicina dello Sport giudicate degne di stampa dalle rispettive Scuole nel numero massimo di due per numero sotto forma di estratto della lunghezza di sei pagine di stampa per ciascuna. Dattiloscritti I lavori, in lingua italiana o inglese, devono essere inviati alla redazione online raggiungibile dal sito Edizioni Minerva Medica: Gli autori che desiderino sottomettere i loro manoscritti devono collegarsi al sito e accedere alla sezione Online submission. Accedendo per la prima volta, gli Autori devono creare il proprio account cliccando su Create new account. Dopo aver creato l account, potrà incominciare la sottomissione dei manoscritti attraverso la piattaforma online. Per loggarsi, basterà inserire il proprio username e la propria password e cliccare su Login seguendo le istruzioni per la sottomissione di un nuovo manoscritto. I lavori devono inoltre essere spediti in tre copie a Medicina dello Sport - Federazione Medico- Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70, Roma. Se il primo Autore è socio della FMSI i dattiloscritti dovranno essere corredati da una fotocopia della tessera FMSI e del rinnovo annuale comprovante la regolarità della sua posizione di socio in quanto, in base alle nuove norme contrattuali, non sarà richiesto alcun contributo stampa e spetteranno n. 20 estratti omaggio con copertina nonché il 10% di sconto sulle tariffe in vigore per ulteriori estratti ed eventuali costi aggiuntivi (traduzioni, fotolito, tabelle, ecc.). L elaborato dovrà essere presentato in formato elettronico (floppy disk e/o CD Rom) e in cartelle dattiloscritte con spaziatura doppia su una sola facciata e articolato nelle seguenti sezioni: Pagina di titolo Titolo conciso, senza abbreviazioni, nella lingua originale, con traduzione nella seconda lingua. Nome, Cognome e Firme degli Autori. Istituto e Università, Divisione e Ospedale, o Ente di appartenenza di ciascun Autore. Firma di autorizzazione alla stampa del Direttore dell Istituto Universitario o del Primario Ospedaliero o del Responsabile dell Ente di appartenenza. Questi dovranno indicare se il lavoro spetti in parti uguali agli autori ovvero specificare la funzione svolta da ciascuno degli autori Nome, indirizzo e numero telefonico del-l Autore al quale dovranno essere inviate la corrispondenza e le bozze stampa. Dati di eventuali Congressi ai quali il lavoro sia già stato presentato. Menzione di eventuali finanziamenti o contratti di ricerca. Ringraziamenti. Riassunto e Parole chiave Il riassunto deve sintetizzare in modo esauriente gli elementi essenziali del lavoro.

3 Devono essere inviati un riassunto in lingua italiana e uno in lingua inglese di non più di 300 parole, strutturati nel seguente modo: Scopo, Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni (Objective, Methods, Results, Discussion, Conclusions). Dovranno inoltre essere indicate le parole chiave (con un massimo di 5) nella lingua originale e nella seconda lingua. Per le parole chiave usare i termini del Medical Subject Headings (MeSH) dell Index Medicus. Testo Il testo deve essere composto da: Introduzione Illustrante lo stato attuale dello conoscenze sull argomento trattato e lo scopo della ricerca e quali sono i motivi per cui i risultati vengono pubblicati. Materiali e metodi Descrizione delle procedure cliniche, tecniche o sperimentali seguite nella ricerca. I metodi e le procedure statistiche pubblicati per esteso in precedenza devono essere citati nelle appropriate voci bibliografiche. I dati che si riferiscono al materiale devono essere espressi in modo esauriente e preciso ma anche semplice e breve. Occorre seguire rigorosamente le Guidelines for Statistical Reporting in Articles for Medical Journals (Ann Int Med 1988;108: ). Di tutti i farmaci si deve citare nome generico, dosaggio e vie di somministrazione; non sono acettati marchi di fabbrica. I simboli e le sigle vanno spiegati alla prima apparizione nel testo e devono essere conformi agli standards internazionali. Risultati Vanno riportati sotto forma di tabelle e grafici eventualmente elaborati statisticamente, con l ausilio di materiale illustrativo e una presentazione concisa nel testo evitando commenti e interpretazioni. Discussione dei risultati e considerazioni conclusive Finalizzate al commento sui risultati con eventuale confronto con i dati della letteratura, ai fini della pratica clinica e della ricerca sperimentale. Bibliografia La bibliografia, che deve comprendere i soli Autori citati nel testo, va numerata con numeri arabi in ordine consecutivo di prima citazione nel testo. Il richiamo delle voci bibliografiche nel testo deve essere fatto con numeri arabi posti tra parentesi. La bibliografia deve essere citata nello stile standardizzato approvato dall International Committee of Medical Journals Editors. Riviste. Per ogni voce si devono riportare il cognome e l iniziale del nome degli Autori (elencare tutti gli Autori fino a sei; se sette o più elencare solo i primi sei nomi seguiti da: et al.), il titolo originale dell articolo, il titolo della rivista (attenendosi alle abbreviazioni usate dall In-dex Medicus), l anno di pubblicazione, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. Nelle citazioni bibliografiche seguire attentamente la punteggiatura standard internazionale. Esempio: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146: Libri e Monografie. Per pubblicazioni non periodiche dovranno essere indicati i nomi degli Autori, il titolo, l edizione, il luogo di pubblicazione, l editore e l anno di pubblicazione. Esempio: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987: Tabelle Ogni tabella deve essere presentata, in foglio separato, correttamente dattiloscritta, preparata graficamente secondo lo schema di impaginazione della rivista, numerata in cifre romane, corredata da un breve titolo. Eventuali annotazioni devono essere inserite al piede della tabella e non nel titolo. Le tabelle devono essere richiamate nel testo. Figure Le fotografie devono essere inviate sotto forma di nitide copie su carta. Esse devono riportare sul retro una etichetta che indichi la numerazione in cifre arabe, il titolo dell articolo, il nome del primo autore, l orientamento (alto, basso) e devono essere richiamate nel testo. Non scrivere sul retro delle figure e non graffiare o rovinare le stesse utilizzando graffe. Even-tuali diciture all interno della figura devono essere realizzate a caratteri di stampa con i trasferibili. La riproduzione deve essere limitata alla parte essenziale ai fini del lavoro. Le foto istologiche devono sempre essere ac-compagnate dal rapporto di ingrandimento e dal metodo di colorazione. Le didascalie vanno dattiloscritte su un foglio a parte. Disegni, grafici e schemi devono essere ese-guiti in forma definitiva a china su carta da lucido o su cartoncino bianco liscio da disegnatori esperti, utilizzando dove necessario i trasferibili (tipo Letraset), oppure possono essere realizzati con il computer. Gli esami radiologici vanno presentati in copia fotografica su carta. Elettrocardiogrammi, elettroencefalogrammi, ecc. devono essere inviati in forma originale o eventualmente fotografati, mai fotocopiati. Per le figure a colori specificare sempre se si desidera la riproduzione a colori o in bianco e nero. Lettere, numeri, simboli dovrebbero essere di dimensioni tali che quando ridotti per la pubblicazione risultino ancora leggibili. Le dimensioni ottimali per la riproduzione sulla rivista sono: cm 7,2 (base) cm 4,8 (altezza) cm 7,2 (base) cm 9,8 (altezza) cm 15,8 (base) cm 9,8 (altezza) cm 15,8 (base) cm 18,5 (altezza): 1 pagina Gli elaborati devono rispondere rigorosamente alle suddette norme: in difetto non saranno presi in considerazione. La correzione delle bozze di stampa dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze corrette do-vranno essere restituite entro 15 giorni a medicina dello sport - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante Torino. In caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d ufficio le bozze in base all originale pervenuto. I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme alle bozze. Rivista stampata su acid-free paper. pissn: eissn:

4 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS General regulations Medicina dello Sport, official journal of the Italian Federation of Sports Medicine (FMSI), is an external peer-reviewed scientific journal, published quarterly by Minerva Medica; editors in-chief have the input of a distinguished board of editorial consultants representing multiple disciplines concerned with sports medicine. Medicina dello Sport aims to publish the highest quality material, both clinical and scientific on all aspects of sports medicine; Medicina dello Sport includes research findings, technical evaluations, review articles and in addition provides a forum for the exchange of information on all professional sports medicine issues including education; reviewers are asked to complete a specific form and to return the paper to the Editor, with comments, within one month. The manuscripts submitted for publication must conform precisely to the following instructions for authors and are themselves in conformity with the Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Editors published by the International Committee of Medical Journal Editors (Ann Int Med 1988;105: ). The submission of the manuscript implies that the paper has not previously been published and that, if accepted, it will not be published elsewhere, either in its entirety or in part. All illustrative material must be original. Illustrations taken from other sources must be accompanied by the publisher s permission. Manuscripts not accepted for publication will not be returned by the publishers. In conformity with the Helsinki Declaration, the journal reiterates that all research involving human beings must be conducted as indicated by the Helsinki Declaration. In conformity with the International Guiding Principles for Biomedi-cal Research Involving Animals recommended by the WHO, the journal requires that all research on animals conform to the said principles. Papers must be accompanied by the following declaration signed by ALL THE AUTHORS: The undersigned Authors transfer the ownership of copyright to the journal MEDICINA DELLO SPORT should their work be published in this journal. They state that the article is original, has not been submitted for publication in other journals and has not already been published. They state that they are responsible for the research that they have designed and carried out; that they have participated in drafting and revising the manuscript submitted, which they approve in its contents. They agree to inform Minerva Medica of any conflict of interest that might arise, particularly any financial agreements they may have with pharmaceutical or biomedical firms whose products are pertinent to the subject matter dealt with in the manuscript. In the case of studies carried out on human beings, the authors confirm that the study was approved by the ethics committee and that the patients gave their informed consent. They also state that the research reported in the paper was undertaken in compliance with the Helsinki Declaration and the International Principles governing research on animals. The authors implicity accept the fact that their paper will be presented anonymously for examination by the Editorial Board and for editorial revision if accepted. EDITORIALS are commissioned by the Editor. They should deal with topics of major importance on which the authors expresses a personal opinion. Editorials should not be subdivided into sections. Medicina dello Sport reserves a certain number of pages for the publication without charge of a maximum of two graduate theses pertaining to sports medicine and judged to be worthy of publication by the schools in questions. They will be printed in the form of abstracts of six printed pages each. Manuscripts Manuscripts, in Italian or English, should be submitted directly to the online Editorial Office at the Edizioni Minerva Medica website: Authors wishing to submit their manuscript can access the website and go to the Online submission section. If you are entering the site for the first time, please take a moment to create your personal account by clicking on Create new account. You will need to create an account in order to upload your manuscript to the online platform. Enter your username and password and click on "Login". Then follow the instructions on how to submit a new manuscript. Manuscripts should also be despatched to: Medicina dello Sport - Federazione Medico- Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70, Roma. If the first author is a member of the FMSI, a photocopy of the membership card and of the annual revewal should accompany the manuscript. According to the new contract regulations, no contribution will be due for printing costs and the author will receive 20 free reprints with cover and a discount of 10% on rates for extra reprints and any additional costs (translations, photoliths, tables, etc.). The paper should be presented in electronic format (floppy disk and/or CD) and in doublespaced sheets, typed on one side only and subdivided into the following sections: Title page Coincise title without abbreviations in the original language and accompanied by its translation into the other language. Name, Surname and Signature of the Authors. Department and University, Division and Hos-pital or Body to which each author belongs. Signature authorising publication of the University Department s Head, the Hospital s Chief Medical Officer or the Director of the relevant Body. They should indicate whether the work is the equal work of all authors, or specify the role played by each author. Name, address and telephone number of the author to whom correspondence or proofs should be addressed. Date of any congresses at which the papers has already been presented. Mention of any financial assistance or research contracts. Acknowledgements.

5 Summary and Key words The summary must contain a detailed synthesis of the key elements of the work. The paper must be accompanied by a summary in Italian and one in English, containing no more than 300 words, which should be structured as follows: Objective, Methods, Results, Discussion, Conclusions. A maximum of 5 key words must also be given, both in Italian and in English. Key words should use the terminology of the Medical Subject Headings (MeSH) in the Index Medicus. Text The text should be composed as follows: Introduction Outlining current knowledge of the topic and the purpose of the study, and explaining why the results are being published. Materials and methods A description of the clinical, technical or experimental techniques used in the study. Any methods and statistical procedures previously published in detail must be quoted under the appropriate reference numbers. Data referring to the material must be expressed fully and precisely, but also simply and concisely. Authors must comply strictly with the Guidelines for Statistical Reporting in Articles for Medical Journals (Ann Int Med 1988, ). The generic name, dose and method of administration must be given for all drugs; no manufacturer s brand names will be accepted. Symbols and signs must be explained the first time they appear in the text and must conform to international standards. Results These should be reported in the form of tables and graphs, if necessary statistically processed using illustrative material, and presented concisely in the text, avoiding comments and interpretations. Discussion of results and conclusions This section comments on the results in terms of their relevance to clinical practice and experimental research and may compare the results with data from the literature. References Works listed under References should be given consecutive Arabic number. References to these works in the text should be followed by the relevant number in parentheses. References should be listed in the standard form approved by the International Committee of Medical Journal Editors. Journals. Each Reference entry should give the surname and initial(s) of all authors up to six (if the article has more than six authors, list the first six followed by: et al. ), the original title of the article, the title of the journal (using Index Medicus abbreviations); year of pubblication; volume number; initial and final page numbers. Standard international punctuation must be adopted. Example: Sutherland DE, Simmons RL, Howard RJ. Intracapsular technique of transplant nephrectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146: Books and Monographs. In the case of non-periodical publications, authors should list the name of authors and the title, edition, place of publication, publisher and date of publication. Example: G. Rossi. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione, Torino: Edizioni Minerva Medica, 1987: Tables Each table should be presented on a separate sheet correctly typed, laid out according to the journal s own pagination, numbered in Roman figures and briefly titled. Any notes should be added at the foot of the page and not incorporated in the title. Tables must be referred to in the text. Figures Photographs should be submitted in the form of clean copies printed on card. A label on the back should indicate the number in arabic numerals, the title of the article, the name of the first author, the positioning (top or bottom). the photographs should be referred to in the text. Do not write on the back of photographs. Do not scratch them or spoil them with staples. And wording on the figure should be stenciled on in block letters. Only the part essential to the article should be reproduced. Histological photographs should always indicate the magnification ratio and staining method. Captions should be typed onto a separate sheet. Drawings, graphs and diagrams should be produced in black ink on gloss-finish paper or smooth white draftsman s paper, using stencil lettering where necessary. They may also be produced on a computer. Radiology photographs should be printed on paper. Electrocardiograms, electroencephalograms etc. should be submitted in their original form or photographed, never photocopied. In the case of figures in colour, it should always be stated whether they are to be reproduced in colour or in black and white. Letters, numbers and symbols should be of a size to remain legible when reduced for publication. The ideal sizes for reproduction in this journal are the following: cm 7.2 (base) cm 4.8 (height) cm 7.2 (base) cm 9,8 (height) cm 15,8 (base) cm 9,8 (height) cm 15,8 (base) cm 18.5 (height): full page Figures that do not conform precisely to the above standards will not be accepted for publication. Any changes to the proofs should be confined to typographical corrections. Any modifications to the text will be charged to the authors. Corrected proofs should be returned within 15 days to Medicina dello Sport - Edizioni Minerva Medica - Corso Bramante I Torino. In the event of delay, the Editorial Board will be entitled to make its own corrections on the basis of the original already received. Forms for requests for extracts will be sent out with the proofs. Journal printed on acid-free paper. pissn: eissn:

6 MEDICINA DELLO SPORT Vol. 62 Giugno 2009 Numero 2 INDICE 125 RASSEGNA L attività fisica nel trattamento dell ipertensione arteriosa sistemica Mantovani E., Spigolon L. 169 Mio-pericardite ad origine controversa in giovane sportivo: caso clinico Marino L., Manganelli F., Rotondi F., Zeppilli P. 135 AREA VALUTAZIONE FUNZIONALE Fitness muscoloscheletrica in bambini nigeriani in età scolare Goon D. T., Toriola A. L., Shaw B. S. 177 AREA ORTOPEDICA Incidenza d infortuni nella scherma: analisi delle risposte a un questionario somministrato ad atleti di alto livello Bonifazi M., Rossi S., Vannoni B. 149 Effetti della Rhodiola Rosea sulla prestazione negli sport aerobici: studio pilota Parisi A., Ciminelli E., Cerulli C., Quaranta F., Tranchita E. 157 AREA MEDICA Risposta linfocitaria e delle sottopopolazioni linfocitarie all attività speleologica svolta in una grotta sita in ambiente alpino Stenner E., Piccinini C., Bussani A., Biasioli B., Delbello G. 193 Ricostruzione LCA a doppio fascio nello sportivo: risultati preliminari a due anni Quaglia A., De Girolamo L., Cervellin M., Denti M., Volpi P. 201 Trattamento percutaneo ecoguidato degli ematomi muscolari nello sportivo Francavilla G., Sorrentino F., Iovane A., Sanfilippo A., Francavilla V. C., D Arienzo M. Vol. 62, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT XI

7 INDICE 209 LA MEDICINA DELLO SPORT PER SPORT Il canottaggio dieci anni dopo Spataro A., Crisostomi S., Cifra B., Di Cesare A., Di Giacinto B., De Blasis E., Poli P., Pucci N., Rizzo M. 241 LA MEDICINA DELLO SPORT... PER SPORT NEI FASCICOLI 244 CONGRESSI XII MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2009

8 MEDICINA DELLO SPORT Vol. 62 Giugno 2009 Numero 2 CONTENTS 125 REVIEW Physical activity in the treatment of systemic arterial hypertension Mantovani E., Spigolon L. 169 Myopericarditis of controversial origin in a young sportsman: a case report Marino L., Manganelli F., Rotondi F., Zeppilli P. 135 FUNCTIONAL ASSESSMENT AREA Musculoskeletal fitness in Nigerian school children Goon D. T., Toriola A. L., Shaw B. S. 177 ORTHOPEDIC AREA Incidence of fencing injuries. Analysis of a survey of elite fencers Bonifazi M., Rossi S., Vannoni B. 149 Effect of Rhodiola Rosea on endurance exercise performance: a pilot study Parisi A., Ciminelli E., Cerulli C., Quaranta F., Tranchita E. 157 MEDICAL AREA Lymphocytes and lymphocyte subpopulations responses to potholing performed in an alpine subterranean environment Stenner E., Piccinini C., Bussani A., Biasioli B., Delbello G. 193 Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction in recreational sportsmen: preliminary results at two years follow-up Quaglia A., De Girolamo L., Cervellin M., Denti M., Volpi P. 201 Ultrasound-guided percutaneous treatment of muscle hematomas in athletes Francavilla G., Sorrentino F., Iovane A., Sanfilippo A., Francavilla V. C., D Arienzo M. Vol. 62, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT XV

9 CONTENTS 209 SPORT MEDICINE... FOR SPORT The rowing ten years later Spataro A., Crisostomi S., Cifra B., Di Cesare A., Di Giacinto B., De Blasis E., Poli P., Pucci N., Rizzo M. 241 SPORT MEDICINE... FOR SPORT IN PAST ISSUES 244 CONGRESSES XVI MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2009

10 Review Rassegna MED SPORT 2009;62: Physical activity in the treatment of systemic arterial hypertension L attività fisica nel trattamento dell ipertensione arteriosa sistemica E. MANTOVANI 1, L. SPIGOLON 2 1 Cardiology Rehabilitation Unit, Camposampiero Hospital Local Health Unit 15, Alta Padovana, Padua, Italy 2 Sports Medicine Unit, District 3, Local Health Unit 16, Padua, Italy SUMMARY Physical activity is recommended for the primary and secondary prevention of cardiovascular events. It is shown that the guidelines for the treatment of systemic arterial hypertension (SAH) have stratified cardiovascular risk on the basis of the association of other risk factors or the presence of organ damage. The treatment of SAH can reduce long-term cardiovascular events. The first rule recommends to modify personal life-style, to follow a correct diet and to practice regular, appropriate and personalised physical activity. Pharmacological treatment is at times indispensable. The mechanisms whereby motor activity contributes to the reduction in pressure values are described together with the extent of this reduction. The physical activity advisable in the hypertensive is slight-to-moderate intensity aerobic, to be carried out a few times a week. Work parameters are provided (calorie consumption, duration, frequency and intensity of the exercise) useful for the prescription of physical training in various types of clinical pictures and age brackets. Indications are also provided on the use of functional and/or provocative tests for the detection or exclusion of coronary pathology. KEY WORDS: Motor activity - Hypertension, therapy - Diet therapy. RIASSUNTO L attività fisica è raccomandata per la prevenzione primaria e secondaria di eventi cardiovascolari. Si illustra come le linee guida sul trattamento dell ipertensione arteriosa sistemica (IPTS) abbiano stratificato il rischio cardiovascolare in base alla concomitanza di altri fattori di rischio o presenza di danno d organo. Il trattamento dell IPTS è in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari a distanza. La prima norma da consigliare è la modifica dello stile di vita, che comprende una corretta alimentazione e lo svolgimento di regolare attività fisica adattata e personalizzata. La terapia farmacologica è un supporto talvolta indispensabile. Sono descritti i meccanismi attraverso i quali l attività motoria contribuisce al calo dei valori pressori e l entità di tale riduzione. L attività fisica consigliabile nell iperteso è quella aerobica di intensità lieve-moderata, da svolgere più volte la settimana. Vengono forniti parametri di lavoro (consumo calorico, durata, frequenza e intensità dello sforzo) utili per la prescrizione del training fisico in varie tipologie di quadri clinici e fasce di età. Si forniscono anche indicazioni sull utilizzo di test funzionali e/o provocativi per la ricerca o esclusione di patologia coronarica. PAROLE CHIAVE: Attività motoria - Ipertensione, trattamento - Dieta. Vol. 62, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 125

11 MANTOVANI PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION National and international scientific society guidelines recommend physical training associated with the modification of potentially risky life-styles as effective in the primary and secondary prevention of cardiovascular events in adults and in elderly people. 1-6 Systemic arterial hypertension (SAH) is one of the main cardiovascular risk factors. A number of studies have confirmed that regular, constant aerobic physical activity is able to reduce blood pressure (artery pressure, AP) in the hypertensive and others. 7, 8 The benefits of physical training on AP derive from modifications in the autonomous nervous system due to a reduction in the sympathetic (adrenergic) component and to muscular vasodilation phenomena during exercise, which lead to a fall in peripheral vascular resistance; 9 the effect of physical training on endothelium-mediated vasodilation linked to the production of nitric oxide should also be taken in mind. 10 Normal pressure The 2007 ESH-ESC European guidelines 11 on the treatment of arterial hypertension indicate the following normal values: Ideal: <120/<80 Normal: /80-84 High normal: /85-89 In the youngs normal values are considered to be: years-old <126/ years-old <130/ years-old <136/86. Furthermore, the United States Joint National Committee 7 defined the state of prehypertension as the presence of systolic AP between and diastolic AP between 80-89; 12 they consider this condition involves a two-fold risk of later developing SAH; this idea is not, however, shared by the European guidelines which prefer to continue using the term normal high for the (systolic) and (diastolic) brackets. Le linee guida di società scientifiche nazionali e internazionali consigliano il training fisico, associato alla modifica di stili di vita potenzialmente a rischio quale intervento efficace nella prevenzione primaria e secondaria di eventi cardiovascolari, sia negli adulti come negli anziani 1-6. L ipertensione arteriosa sistemica (IPTS) è uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare. Diversi studi hanno confermato come un attività fisica aerobica regolare e continuativa sia in grado di ridurre i valori pressori (pressione arteriosa, PA) in soggetti ipertesi e non 7, 8. I benefici del training fisico sulla PA sono legati a modificazioni del sistema nevoso autonomo dovute a riduzione della componente simpatica (adrenergica) e a fenomeni di vasodilatazione muscolare durante l esercizio, in grado di determinare caduta delle resistenze vascolari periferiche 9 ; è poi da ricordare l effetto del training fisico sulla capacità di vasodilatazione endotelio-mediata legata alla produzione di ossido nitrico 10. Valori pressori di normalità Le linee guida europee ESH-ESC sul trattamento dell ipertensione arteriosa identificano i valori ritenuti di normalità come segue: Ideale: <120/<80 Normale: /80-84 Normale alta: /85-89 Nei soggetti giovani i valori di normalità sono da considerarsi 9 : Fascia 6-9 anni <126/82 Fascia anni <130/82 Fascia anni <136/86. Il Joint National Committee statunitense 7 ha, inoltre, definito lo stato di preipertensione in presenza di valori di PA sistolica compresa fra e diastolica fra ; tale condizione comporterebbe un rischio doppio di sviluppare successivamente IPTS; questo intendimento non è comunque condiviso dalle linee guida europee che preferiscono utilizzare ancora, come visto, il termine di pressione normale alta per gli intervalli di valori (sistolica) e (diastolica). Definition of systemic arterial hypertension and classification of the global cardiovascular risk SAH is defined on the basis of the 2007 EHS- ESC guidelines 11 in the presence of AP 140 Definizione di ipertensione arteriosa sistemica e inquadramento del rischio cardiovascolare globale L IPTS viene definita in base alle linee guida EHS- ESC del in presenza di PA 140 mmhg per 126 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2009

12 PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION MANTOVANI TABLE I. Systolic and diastolic pressure grade. Tabella I. Grado della pressione sistolica e diastolica. Grade I Grade II Grade III Systolic >180 Diastolic >110 Isolated systolic hypertension: >140 mmhg with diastolic <90 mmhg. mmhg for systolic pressure and 90 mmhg for diastolic. The grade (Table I) is defined according to AP. In these guidelines, which refer back to those of 2003, 13 the presence of other risk factors, organ damage, or associated pathologies permits a prognostic stratification of the patient that can identify the additional 10-year risk of a cardiovascular event (Table II). Adjunctive risk factors are considered smoking, high blood cholesterol, carbohydrate intolerance, abdominal obesity (abdominal circumference >102 cm in males, >88 cm in females), family history of early cardiovascular disease (males <55, females <65), age (>55 males, >65 females). Organ damage (subclinical) includes left ventricular hypertrophy (electrocardiography and echocardiography), microalbuminuria (proteinuria) and/or rise in blood creatinine, reduced glomerular filtrate, peripheral atherosclerosis. The Plurimetabolic syndrome and diabetes mellitus are to be considered on their own. Associated pathologies can be cerebrovascular disease, coronary disease and circulatory decompensation, nephropathy, peripheral atherosclerotic vasculopathy, advanced hypertensive retinopathy (III-IV stage). In order to estimate the cardiovascular risk the Italian Progetto Cuore charts can be used; 14 the la sistolica e 90 mmhg per la diastolica. A seconda della entità della PA riscontrata se ne definisce il grado (Tabella I). In queste linee guida, che si rifanno comunque a quelle del , l eventuale presenza di altri fattori di rischio, di danno d organo, di patologie associate consente una stratificazione prognostica del paziente, in grado di individuare il rischio aggiuntivo di eventi cardiovascolari a 10 anni (Tabella II). Sono considerati fattori di rischio: fumo, ipercolesterolemia, intolleranza agli idrati di carbonio, obesità addominale (circonferenza addominale >102 cm nei soggetti di sesso maschile, >88 cm nei soggetti di sesso femminile), familiarità per malattia cardiovascolare precoce (soggetti di sesso maschile<55 anni, soggetti di sesso femminile<65 anni), età (>55 soggetti di sesso maschile, >65 soggetti di sesso femminile). Per danno d organo (subclinico) s intende ipertrofia ventricolare sinistra (elettocardiografica ed ecocardiografica), microalbuminuria (proteinuria) e/o aumento creatininemia, ridotto filtrato glomerulare, aterosclerosi periferica. Un collocazione particolare occupano la sindrome plurimetabolica e il diabete mellito. Patologie associate sono, invece, la malattia cerebrovascolare, la malattia coronarica e lo scompenso di circolo, la nefropatia, la vasculopatia aterosclerotica periferica, la retinopatia ipertensiva avanzata (III-IV stadio). Ricordiamo che per la stima del rischio cardiovascolare ci si può servire delle carte del rischio italiane del Progetto Cuore 14 ; esistono anche delle carte di rischio europee, derivate dal Progetto SCO- RE 15. Le carte italiane individuano sei livelli: 1) <5%; 2) 5-10%; 3) 10-15%; 4) 15-20%; 5) alto 20-30%; 6) molto alto >30%. TABLE II. Adjunctive risk factors. TABELLA II. Fattori di rischio aggiuntivi. Risk factors Normal Normal high SAH grade I SAH grade II SAH grade III Absent Average risk Average risk Slight Moderate High additional risk additional risk additional risk 1-2 Factors Slight Slight Moderate Moderate Very high additional risk additional risk additional risk additional risk additional risk 3/>3 Factors: MS, DM, Moderate High High High Very high organ damage additional risk additional risk additional risk additional risk additional risk CV or renal pathology Very high Very high Very high Very high Very high additional risk additional risk additional risk additional risk additional risk Vol. 62, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 127

13 MANTOVANI PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION SCORE Project 15 is also available with the European risk charts. The Italian charts highlight six levels: 1) <5%; 2) 5-10%; 3) 10-15%; 4) 15-20%; 5) alto 20-30%; 6) molto alto >30%. The pressure objective to be achieved, if necessary using drug therapy, is an AP <140/90 mmhg; <130/85 if cardiac or renal insufficiency are present; <130/80 in case of diabetes mellitus. Effects of anti-hypertensive treatment on prognosis Antihypertensive treatment can reduce the risk of fatal and non-fatal ictus by 30-40% and the risk of coronary events by 20%. 11 A reduction in pressure of 4-6 mmhg cuts ictus cases by 35-40%, ischemic cardiopathy by 20-25%, and cardiovascular mortality by 25%. 16 Reduced systolic pressure of 10 mmhg and diastolic pressure of 5 mmhg permits a reduction of 50-60% in the risk of ictus and of 40-50% in coronary disease. 17 The treatment of forms of systolic SAH brings a reduction in total mortality of 13%, in cardiovascular mortality of 18%, in ictus of 30%, in cardiovascular complications of 26% and in coronary events of 23%. 18 Physical training in the hypertensive Physical exercise can cut the 10-year cardiovascular risk by 25%. 19 Physical activity understood as part of the therapy is definitely indicated in hypertensive subjects for better control of AP and of concomitant risk factors. There is a dynamic, aerobic type of training characterised by repeated low resistance movements (walking, running, cycling) and a type of resistance training (including a high resistance) characterised by brief movements, such as weight lifting. A session of light training (40% of maximum performance capacity) can reduce AP for 24 hours; after three sessions pressure reduction stabilizes for a longer period but two weeks of inactivity are enough to delete the hypotensive effect. 19 In case of slight hypertension the pressure fall is maintained for 8-12 hours after exercise and average pressure is lower on training days. To achieve the best results in hypertensive subjects it is better to carry out dynamic type training of slight-moderate intensity with the involvement L obiettivo pressorio da raggiungere, anche con terapia farmacologia, è una PA <140/90 mmhg ; <130/85 se presente insufficienza cardiaca o renale <130/80 se presente diabete mellito. Effetti del trattamento antipertensivo sulla prognosi Il trattamento antipertensivo è in grado di ridurre il rischio di ictus fatale e non fatale del 30-40% e il rischio di eventi coronarici del 20% 11. Una riduzione pressoria di 4-6 mmhg consente di ridurre l ictus del 35-40%, la cardiopatia ischemica del 20-25%, la mortalità cardiovascolare del 25% 16. Ridurre di 10 mmhg la PA sistolica e di 5 mmhg la diastolica consente una riduzione del rischio di ictus del 50-60% e di malattia coronarica del 40-50% 17. Il trattamento di forme di IPTS sistolica comporta una riduzione della mortalità totale del 13%, della mortalità cardiovascolare del 18%; di ictus del 30%, di complicanze cardiovascolari del 26% e di eventi coronarici del 23% 18. Il training fisico nell iperteso L esercizio fisico è in grado di ridurre il rischio cardiovascolare a 10 anni del 25% 19. L attività fisica, intendendola come vera e propria componente terapeutica, è sicuramente indicata in soggetti ipertesi per un migliore controllo sia della PA come pure di eventuali fattori di rischio concomitanti. Sappiamo che esiste un allenamento di tipo dinamico, aerobico, caratterizzato da movimenti ripetuti a bassa resistenza (camminare, correre, andare in bici) e uno di resistenza caratterizzato da brevi movimenti contro resistenza (anche alta) come il sollevamento pesi. Una sessione di allenamento leggero (40% della massima capacità di prestazione) può ridurre la PA per 24 ore; dopo tre sessioni la riduzione pressoria permane per maggior tempo ma sono sufficienti due settimane di inattività per vanificare l effetto ipotensivo 19. Nell ipertensione lieve il calo pressorio si mantiene per 8-12 ore dopo l esercizio e la media pressoria è minore nei giorni di allenamento. Si ritiene che un training di tipo dinamico, di intensità lieve-moderata con coinvolgimento di grosse masse muscolari sia da preferire per ottenere i migliori risultati. Si può lavorare dal 40% al 60% del V. O 2max, utilizzando frequenze 128 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2009

14 PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION MANTOVANI of large muscle groups. It is possible to work from 40% to 60% of peak V. O 2, employing training heart rates (HR) from 60% to 75% of theoretical maximal HR or of HR obtained during an ergometric test carried out after exhausting the muscles. For example, in women, considering a subject weighing 55 kg, the commitment should be around 4 met (met=metabolic equivalent; 1 met corresponds to consumption of resting O 2 =3.5 ml/kg/m ) with a cost in terms of calories of at least 600 Kcal a week; in males (70 kg) recommended activity is 6 mets with an energy expenditure of Kcal. Vigorous-intensive physical activity (up to 75% or more of peak V. O 2, HR up to 85% and more of the maximum) has negative effects, at least initially, in the hypertensives. 20 Regular physical activity allows to reduce systolic values up to 11 mmhg and diastolic values up to 8 mmhg 19, 22 and the activity is effective in 75% of the hypertensives, with no substantial differences as regards age, sex or race. Unfortunately subjects progressive loss in compliance to training programs is well known, so if more prolonged duration studies involving a higher number of subjects are considered, the extent of the antihypertensive effect seems less impressive, on average equal to 4 mmhg for systolic pressure and 3 mmhg for diastolic. 7 The results are, however, evident in normotensive and in hypertensive subjects, and in subjects of normal weight or in overweight. 7 Even in the latter the effects are flattering: with every loss of 1 kg, which can be achieved by increasing physical activity and restricting calories, there corresponds a reduction of about 1 mmhg, but when the weight loss is greater than 5 kg, the pressure reduction rises up to 7 mmhg for the systolic and 5 mmhg for the diastolic. 8 Reductions can be achieved up to 12 mmhg for the systolic and 8 mmhg for the diastolic by associating diet and physical activity. 22 In overweight and obese subjects it is preferable to commence a light 30-minute program three times a week at 50% of maximum HR; if patient response is good, the duration of each session will be increased slowly up to 60 minutes, but up to 5 times a week and employing HR at 70-80% of the maximum. The drop in weight will be obtained by increasing the duration of exercise (at least 150 minutes a week), rather than by increasing its intensity. 23 Physical exercise and weight loss are also able to effectively reduce fasting glycemia and insulin levels. 24 As the effect on diastolic pressure is actually cardiache allenanti dal 60% a 75% della FC massimale teorica o della FC ottenuta durante un test ergometrico condotto a esaurimento muscolare. Ad esempio, per le donne, considerando un soggetto di 55 kg di peso, l impegno dovrà essere attorno a 4 met (met=equivalente metabolico; a 1 met corrisponde il consumo di O 2 a riposo=3,5 ml/kg/m ) con un dispendio calorico di almeno 600 Kcal settimanali; per i soggetti di sesso maschile (70 kg) si consiglia un attività di 6 met con dispendio energetico di Kcal. L attività fisica vigorosa-intensa (fino al 75% o più del V. O 2max, FC fino ad 85% e oltre della massimale) ha invece effetti negativi negli ipertesi, almeno inizialmente 20. Un attività fisica regolare consente di ridurre i valori sistolici fino a 11 mmhg e i diastolici fino a 8 mmhg 19, 22 e l efficacia si ottiene nel 75% degli ipertesi, senza differenze sostanziali riguardo a età, sesso, razza. Purtroppo è nota la perdita di aderenza progressiva dei soggetti ai programmi di allenamento, per cui se si considerano studi di durata più prolungata e coinvolgenti un maggior numero di soggetti l entità dell effetto antipertensivo sembra meno efficace, mediamente pari a 4 mmhg per la pressione sistolica e 3 mmhg per la diastolica 7. I risultati sono comunque evidenti in soggetti normotesi come in ipertesi, in normopeso o in soprappeso 7. Anche in questi ultimi gli effetti sono lusinghieri: a ogni perdita di 1 kg, raggiungibile con l incremento dell attività fisica associato a restrizione calorica, corrisponde una riduzione all incirca di 1 mmhg, ma quando il calo ponderale è superiore a 5 kg la riduzione pressoria arriva fino a 7 mmhg per la sistolica e 5 mmhg per la diastolica 8. Si possono ottenere riduzioni fino 12 mmhg per la sistolica e 8 mmhg per la diastolica associando dieta e attività fisica 22. Nei soggetti in sovrappeso od obesi è preferibile iniziare un programma leggero, di 30 minuti tre volte alla settimana, al 50% della FC massimale; in caso di buona risposta del paziente la durata di ogni seduta verrà incrementata lentamente fino a 60 minuti ma fino a 5 volte la settimana e impiegando FC al 70-80% della massimale. Il calo ponderale sarà maggiore aumentando la durata dell esercizio (almeno 150 minuti a settimana), piuttosto che incrementando l intensità dello stesso 23. Esercizio fisico e calo ponderale sono in grado inoltre di ridurre efficacemente glicemia a digiuno e livelli di insulina 24. Poiché l effetto sulla pressione diastolica è addi- Vol. 62, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 129

15 MANTOVANI PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION greater in subjects already undergoing antihypertensive treatment, 8 regular physical activity proves to be effective in improving pharmacological control as the therapeutic dosage can also be reduced. 25 The combined action of training, weight loss, control of hyperglycemia and dyslipidemia can normalise minor forms of SAH without the need for drugs. It is important, therefore, in the presence of other risk factors, to associate an appropriate life-style with physical training, characterised by a low sodium diet and weight loss associating a low calorie diet with low animal fat content in the event of an overweight situation, a limited intake of sugars and alcohol, an increase in fruit and vegetables and the abolition of smoking. In moderate-severe forms of SAH, physical activity should be subordinated to the start of medical treatment and the improvement in pressure and should initially be of moderate intensity (a program similar to that used for overweight subjects). Even in the presence of an associated pathology, physical training should take account of the patient s clinical stability and should be administered assessing the individual case using procedures that guarantee the safety of the intervention program, namely suitable, personalised motor activity. As we have mentioned, the most appropriate type of physical effort is submaximal aerobic exercise: floor exercises, jogging on flat ground or slight-moderate slopes, treadmill training, cycling (touring on a bike), ergometer bicycle, cross-country skiing, swimming, tourist canoeing, walking, nordic walking; these are all endurance activities that occupy big muscular groups at the same time. Isometric exercise such as weight lifting with submaximal-maximal lifts or the use of apparatus for muscular work with heavy loads that trigger rapid, intense increases in pressure are generally discouraged; strength training is also discouraged, at least in the first steps. The antihypertensive effects of strength training are modest, with reductions in systolic and diastolic pressure of around 3 mmhg; 26, 27 it should be remembered that maximal lifts can generate systolic pressure value above 300 mmhg! Physical training should be carried out constantly: the physical training process should contemplate an increase in the number and duration of sessions and only later in their intensity. 28 Adequate warm-up and winding down peririttura maggiore nei soggetti già in terapia antipertensiva 8, una regolare attività fisica si dimostra efficace nel migliorare il controllo farmacologico, potendosi così ridurre anche la posologia terapeutica 25. L intervento combinato di allenamento, calo ponderale, controllo di iperglicemia e dislipidemia è persino in grado di normalizzare lievi forme di IPTS senza bisogno di intervento farmacologico. È importante, quindi, in presenza di altri fattori di rischio, associare al training fisico un adeguato stile di vita, caratterizzato da dieta iposodica e calo ponderale, associando dieta ipocalorica a basso contenuto di grassi animali in caso di soprappeso, limitato introito di zuccheri e alcolici, aumento del consumo di frutta e verdura, abolizione del fumo. Nelle forme di IPTS moderata-severa l attività fisica andrà subordinata all inizio di terapia medica e al miglioramento dei valori pressori e dovrà essere inizialmente di moderata intensità (un programma come per i soggetti in sovrappeso). Anche in presenza di patologia associata il training fisico dovrà tener conto della stabilità clinica del paziente e andrà somministrato valutando singolarmente il singolo caso con modalità che assicurino la sicurezza del programma di intervento, cioè attività motoria adattata e personalizzata. Il tipo di esercizio fisico più appropriato, come detto, è quello aerobico di tipo sottomassimale: esercizi a corpo libero, corsa (jogging) in piano o su pendenze lievi-moderate anche mediante l utilizzo del tappeto ruotante, bicicletta (cicloturismo), cyclette, sci di fondo, nuoto, canoa turistica, podismo, nordic walking, marcia; trattasi di attività di durata che impegnano contemporaneamente vaste masse muscolari. Sono generalmente sconsigliati sforzi isometrici tipo il sollevamento pesi con alzate submassimali-massimali o l utilizzo di macchine per lavoro muscolare con carichi pesanti che determinano rapidi e intensi aumenti pressori; anche l allenamento di resistenza è sconsigliato, almeno nei primi tempi del programma e fino a normalizzazione della PA. Gli effetti antipertensivi del training di resistenza sono modesti con riduzioni di sistolica e diastolica attorno a 3 mmhg 26, 27 ; da ricordare come in alzate massimali si possono raggiungere valori pressori anche oltre i 300 mmhg di sistolica! L allenamento fisico va mantenuto continuativamente: la progressione del training fisico deve prevedere prima incremento del numero e durata delle sedute, solo in seguito dell intensità 28. Sono importanti riscaldamento e defaticamento adeguati. 130 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2009

16 PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION MANTOVANI TABLE III. Energy expenditure according to the age of the subject. TABELLA III. Spesa energetica in relazione all età del soggetto. Subjects Young Middle-aged Elderly Very old (20-39) (40-64) (65-79) (80 80) Energy expenditure mets mets mets mets Bicycle, exercise bicycle km/h km/h km/h 50 W W W W TABLE IV. The commonest sporting-recreational activities. Tabella IV. Le più comuni attività sportivo-ricreative che si possono seguire. Very light Light Moderate Heavy Very heavy <3 met 3-5 met 5-7 met 7-9 met >9 met Fishing, Billiards, Golf (in cart) Walking 3-4 km/h, exercise bike, callisthenics Golf, Sailing, Tennis doubles, Volleyball (team of 6), horse-riding Walking 5-8 km/h, cycling 9-13 km/h Downhill skiing, football, basketball skating, tennis singles Walking 8-9, cycling km/h, breaststroke Canoeing, rowing, fencing, mountaineering (NB skill) Jogging 9 km, cycling 20 km/h, freestyle Handball, squash, skiing mountaineering, basketball competitively Running 10/>10 km/ h, cycling >20 km/h ods are important. A moderately intensive period of aerobic activity involves weekly energy expenditure of about Kcal and leads to a 20-30% reduction in the risk of mortality; 29 energy expenditure will differ according to the age of the subject (Table III). Once pressure values have normalised and clinical stability persists, training intensity can be increased in selected patients by organising training HR from 70% to 85% (or even more in special cases) of maximal HR. It is worth remembering that the increase in functional capacity is accompanied by a reduction in the risk of cardiovascular events and by an improvement in prognosis: for every increase of one met, survival grows by 12%. 30 In healthy American women, the risk of cardiovascular events falls with the increase in weekly energy expenditure: 27% less from 200 to 600 Kcal, 32% less from 600 to and 41% less over Kcal. 31 Various sporting-recreational activities serve the purpose; Table IV shows the energy expenditure corresponding to some of the commonest. Instrumental evaluation In asymptomatic subjects with or without low additional risk, no particular instrumental investigations seem necessary. The maximal exercise test indications in subjects with systemic arterial Una attività fisica aerobia di intensità moderata comporta una spesa energetica settimanale di circa Kcal e consente una riduzione del rischio di mortalità del 20-30% 29 ; la spesa energetica sarà comunque diversa a seconda dell età del soggetto (Tabella III). Una volta ottenuta la normalizzazione dei valori pressori e persistendo stabilità clinica, si può incrementare in pazienti selezionati l intensità del training impostando un vero allenamento, impiegando FC dal 70% al 85% (o più in casi particolari) della FC massimale. Vale la pena ricordare che l aumento della capacità funzionale si accompagna a riduzione del rischio di eventi cardiovascolari e a miglioramento della prognosi: per ogni aumento di un met la sopravvivenza cresce del 12% 30. In donne americane sane il rischio di eventi cardiovascolari si riduce con l aumento della spesa energetica settimanale: da 200 a 600 Kcal meno 27%, da 600 a meno 32% e oltre le Kcal meno 41% 31. Le attività sportivo-ricreative che si possono seguire sono varie; la Tabella IV evidenzia la spesa energetica corrispondente ad alcune delle più comuni: Valutazione strumentale In soggetti asintomatici senza, o con basso rischio aggiuntivo, non sembrano necessarie particolari Vol. 62, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 131

17 MANTOVANI PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION hypertension, to be carried out by ergometer bicycle (protocols with increase of 25 or 50 W every 2 ) or with a treadmill (Bruce protocol), are: competitive sport activity; non-competitive and/or play sport activity in subjects already being treated medically but with repeatedly increased resting AP; in these cases the test also makes it possible to assess pressure behaviour during and after exercise. Out-clinic pressure monitoring over 24 hours may sometimes be indicated; suspected ischemic cardiopathy. During ergometric tests in hypertensive subjects, we generally observe higher exercise pressure values than in the normotensive subjects. Then again, the observation of high exercise AP in the normotensive increases the probability of later developing hypertension. The maximum values in the range of normality under exercise are <240 mmhg for the systolic and <115 mmhg for the diastolic. It is important to make sure that pressure values return to normal within six minutes after interruption of the exercise and check that diastolic AP during the winding down period tends to return to normal. An excessive increase in exercise-induced systolic AP doubles the risk of ictus, while its slow reduction during recovery increases it by 4-5 times; 32 a persistence during recovery of maximum exercise-induced pressure or its increase (paradoxical AP) increases total and cardiovascular mortality. 33 When 24-hour monitoring (prevalently medical) is also carried out, average pressure values over 24 hours, in the daytime and at night should be analysed. Values of monitored AP of 125/80 correspond to 140/90 of clinical AP. 9 An average daytime systolic AP between 100 and 130 mmhg, diastolic between 65 and 85; for night-time systolic between and diastolic between 51 and 70 mmhg 34 are considered within normal limits in 24-hour monitoring. A negative exercise test makes the presence of ischemic cardiopathy improbable. In the event of onset of changes to the ST segment during the exercise test (prevalently ST depression) in the absence of symptoms indicative of angor, we must take into consideration the possibility of a case of false positivity, that may be encountered in up to 35-37% of the hypertensives. Such changes may often be linked to left ventricular hypertrophy. Although the specificity of the exercise test is debatable, it must be considered that indagini strumentali. Le indicazioni al test da sforzo massimale in soggetti con ipertensione arteriosa sistemica, da eseguire mediante cicloergometro (protocolli a incremento di 25 o 50 W ogni 2 ) o con tappeto ruotante (protocollo di Bruce), sono: attività sportiva agonistica; attività sportiva non agonistica e/o ludica in soggetti già in terapia medica ma con PA a riposo ripetutamente aumentata; in questi casi il test permette anche di valutare il comportamento pressorio durante e dopo sforzo. Può essere talvolta indicato il monitoraggio pressorio ambulatoriale delle 24 ore; sospetta cardiopatia ischemica. Durante test ergometrico nei soggetti ipertesi si riscontrano generalmente valori pressori sotto sforzo più alti rispetto ai normotesi. D altro canto, riscontrare una PA elevata da sforzo in normotesi aumenta la probabilità di sviluppare in seguito ipertensione. I valori massimi nel range di normalità sotto sforzo sono <240 mmhg per la sistolica e <115 mmhg per la diastolica. Importante controllare che i valori pressori ritornino alla normalità entro sei minuti dopo l interruzione dell esercizio e verificare che la PA diastolica durante il defaticamento tenda a normalizzarsi. Un incremento eccessivo di PA sistolica da sforzo raddoppia il rischio di ictus, mentre la riduzione lenta, della stessa, in recupero lo aumenta di 4-5 volte 32 ; il persistere in recupero di valori pressori invariati rispetto al massimo sforzo o il loro incremento (PA paradossa) aumenta la mortalità totale e cardiovascolare 33. Quando si utilizza anche il monitoraggio delle 24 ore (prevalentemente incruento) vanno analizzate le pressioni medie nelle 24 ore, nelle ore diurne, nelle ore notturne. Valori di PA monitorata di 125/80 corrispondono a 140/90 di PA clinica 9. È considerata nella norma al monitoraggio 24 ore una PA media diurna sistolica fra 100 e 130 mmhg, diastolica fra 65 e 85 mmhg; per la notturna: sistolica tra mmhg e diastolica tra 51 e 70 mmhg 34. Un test da sforzo negativo rende poco probabile la presenza di cardiopatia ischemica. In caso di comparsa durante prova da sforzo di alterazioni del tratto ST (in prevalenza sottoslivellamento ST) in assenza di sintomi suggestivi per angor, deve essere presa in considerazione in soggetti ipertesi la possibilità di trovarsi di fronte a falsa positività riscontrabile in ipertesi fino al 35-37%. Tali alterazioni possono essere spesso legate a ipertrofia ventricolare sinistra. Anche se la specificità del test 132 MEDICINA DELLO SPORT Giugno 2009

18 PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION MANTOVANI it is easy to carry out and is cheap and that, as we have already mentioned, it allows to assess pressure values during and after exercise, which is very useful in the overall management of the patient. It is noticeable that the sensitivity and specificity of the ergometric test are 72% and 77%, respectively, in subjects without left ventricular hypertrophy, while in those presenting it they are 68% and 69%. 35 In the event of exercise-induced ST changes it is, therefore, recommended that the subject undergo a cardiac imaging test: 1) echo stress test, which has a sensitivity of 80% and specificity of 86%; 36 2) exerciseinduced myocardial scintigraphy, with sensitivity 84% and specificity 77%. 36 It should be born in mind that one disadvantage of nuclear imaging is that it is less specific and there is the possibility of an increase in false positives. Conclusions Physical activity is an important component in the treatment of the hypertensive patient and can play a decisive role in the control of pressure values; its impact on long-term prognosis is highly favourable. The general physician and sports physician should always bear in mind that motor activity must be understood as a therapeutic prescription and not as a certification to take part in gymnastic, play or training activity, not to mention non-competitive sport. As we are talking about tailor-made, personalised physical and motor therapy, the physician should be able to prescribe an appropriate dose for his or her particular case, as if it was the dosage for a drug, and it is appropriate to recommend long, continuous treatment. da sforzo è discutibile, bisogna comunque considerare che si tratta di un esame facile da eseguire e a basso costo, che consente anche, come detto, una valutazione dei valori pressori durante e dopo sforzo, molto utili nella gestione globale del paziente. Ricordiamo che la sensibilità e specificità del test ergometrico sono rispettivamente del 72% e 77% in soggetti senza ipertrofia ventricolare sinistra, mentre in quelli che la presentano sono 68% e 69% 35. In caso, quindi, di alterazioni ST da sforzo si consiglia di sottoporre il soggetto a un test di imaging cardiologico: 1) ecostress, che mostra sensibilità 80% e specificità 86% 36 ; 2) scintigrafia miocardica da sforzo, con sensibilità 84% e specificità 77% 36. Va tenuto, quindi, presente che l imaging nucleare è gravato da minore specificità con possibile aumento di falsi positivi. Conclusioni L attività fisica è una importante componente nel trattamento del paziente iperteso, in grado di svolgere un ruolo decisivo nel buon controllo dei valori pressori; notevole è l impatto favorevole sulla prognosi a distanza. Deve essere sempre tenuto presente da parte del medico e del medico dello sport che l attività motoria andrà intesa come prescrizione terapeutica e non come certificazione ad attività ginnico-ludico-addestrativa, né tanto meno ad attività sportiva non agonistica. Trattandosi di terapia fisico-motoria adattata e personalizzata, il medico dovrà essere in grado di prescrivere la posologia adeguata al caso, come si trattasse di prescrizione farmacologia, e sarà opportuno raccomandare una lunga e continuativa durata del trattamento. References/Bibliografia 1) Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP et al. 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19 MANTOVANI PHYSICAL ACTIVITY AND SYSTEMIC ARTERIAL HYPERTENSION SIC SIC-SPORT). Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico Ipertensione arteriosa sistemica. CESI 2003; ) Hambrecht R, Adams V, Erbs S, Linke A, Krankel N, Shu Y et al. Regular physical activity improves endothelial function in patients with coronary artery disease by increasing phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase. Circulation 2003;107: ) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypretens 2007;25: ) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. 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20 Functional evaluation area Area valutazione funzionale MED SPORT 2009;62: Musculoskeletal fitness in Nigerian school children Fitness muscoloscheletrica in bambini nigeriani in età scolare D. T. GOON, A. L. TORIOLA, B. S. SHAW 1 M. Tech Clinical, Sport and Exercise Technology, Faculty of Science Tshwane University of Technology, Pretoria, South Africa 2 Exercise Physiology, Faculty of Science, Tshwane University of Technology, Pretoria, South Africa 3 Department of Sport, Rehabilitation and Dental Sciences, Faculty of Science Tshwane University of Technology, Pretoria, South Africa SUMMARY Aim. The purpose of this study was to examine age and gender differences in muscular strength and flexibility among primary school children and to compare the findings with data for school-going children from other countries. Method. A cross-sectional survey was conducted among primary school children in Makurdi, Nigeria (N.=979 boys; N.=1 036 girls) aged 9-12 years, who performed the FITNESSGRAM (CIAR, 2000) physical fitness tests. Results. A non-significant difference in flexibility was found between boys (mean: 27.1±4.4 cm) and girls (mean: 26.9±4.6 cm) (P=0.851; P>0.05). ANOVA test indicated no significant sex main effect on flexibility test scores (F(1, 2007)=0.027; P>0.05), whereas this yielded a substantial age main effect (F(3, 2007)=3.407; P<0.05). On average, boys had a slight, but significantly superior push-up performance (9.1±3.9) compared to girls (8.6±3.5) (P=0.04; P<0.05). Results also indicated substantial age difference in push-up scores among boys and girls (F(1, 3)=11.1; P<0.05). There were no significant age/ sex interaction effect (F(3, 2007)=1.396; P>0.05) and sex main effect in the sit-up performances for the boys and girls (P=0.188; P>0.05). Boys had significantly (P<0.05) higher mean sit-up values, at ages 10 and 12, whereas no statistically significant sex main effect was found regarding the children s sit-up scores (F(1, 2007)=1.134; P>0.05). Conclusion. Whereas the study showed non-significant sex and age differences in flexibility between boys and girls, marked age- and gender- related discrepancies were found regarding muscular strength. The muscular endurance component showed inconsistent results across age groups. Compared with children from American and European countries, Nigerian children had low musculoskeletal fitness. KEY WORDS: Physical fitness - Range of motion, articular - Muscle strength - Physical endurance - Child. RIASSUNTO Obiettivo. L obiettivo di questo studio era di analizzare le differenze per età e sesso in termini di forza e flessibilità muscoloscheletrica in bambini delle scuole elementari e di confrontare i risultati con dati provenienti da bambini scolari di altre nazioni. Metodi. É stata condotta un indagine trasversale su bambini che frequentavano la scuola elementare a Makurdi, Nigeria (N.=979 bambini; N.=1 036 bambine) di età compresa tra 9 e 12 anni, che sono stati sottoposti ai test di fitness fisica FITNESSGRAM (CIAR, 2000). Risultati. É stata evidenziata una differenza non statisticamente significativa per quanto riguardava la flessibilità tra i bambini (media: 27,1±4,4 cm) e le bambine (media: 26,9±4,6 cm) (P=0,851; P>0,05). L analisi statistica ANOVA non ha evidenziato un effetto predominante del sesso sugli score del test di flessibilità (F(1, 2007)=0,027; P>0,05), a differenza del parametro età (F (3, 2007)=3,407; P<0,05). In media, i bambini avevano una lieve ma significativamente superiore performance nei piegamenti sulle braccia (9,1±3,9) rispetto alle bambine (8,6±3,5) (P=0,04; P<0,05). I risultati hanno indicato, inoltre, una differenza significativa secondo l età nei punteggi dei piegamenti sulle braccia tra i bambini e le bambine (F(1, 3)=11,1; P<0,05). Non è emerso alcun effetto di interazione età/ sesso (F(3, 2007)=1,396; P>0,05), né un effetto preponderante del sesso nelle performance di sit-up sia per i bambini che per le bambine (P=0,188; Vol. 62, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 135

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