L importanza della chirurgia dei turbinati

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1 Cattedra di Otorinolaringoiatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Foggia L importanza della chirurgia dei turbinati Pasquale Cassano

2 FILTRARE RISCALDARE UMIDIFICARE STERILIZZARE FUNZIONI DEL NASO RISUONATORE DIFESA RESPIRATORIA OLFATTORIA

3 Clearance muco-ciliare

4 EPITELIO COLONNARE PSEUDOSTRATIFICATO CILIATO MEMBRANA BASALE Linfoide Ghiandolare LAMINA PROPRIA Vasale (Sinusoidi cavernosi)

5 Istopatologia del turbinato ipertrofico Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jun;132(6): The histopathology of the hypertrophic inferior turbinate. Berger G, Gass S, Ophir D. OBJECTIVE: To analyze the quantitative and qualitative characteristics of the hypertrophic inferior turbinate (IT). DESIGN: A prospective, non randomized, controlled, morphometric study. SETTING: University-affiliated hospital.subjects Seventeen patients with refractory IT hypertrophy and 12 with normal ITs. INTERVENTIONS: Twenty ITs were removed from patients with refractory IT hypertrophy and 14 from patients with normal ITs. MAIN OUTCOME MEASURES: The soft tissue and bony elements and the relative proportions of the soft tissueconstituents of the hypertrophic and normal ITs were measured and compared. The Bonferroni correction was used to adjust for multiple comparisons. Qualitative assessment was performed to assess possible pathologic changes in all IT tissues. RESULTS: The hypertrophic ITs were significantly wider. The medial mucosal layer, which thickened from a mean +/- SD of / mm to / mm(p</=.001), made the greatest contribution to the total increase in the width of the IT (64.4%). The enlargement in width of the lateral mucosal layer from 0.91+/ mm to /- 031 mm was of borderline statistical significance. The portion of the medial, lateral, and inferior layers of the lamina propria that houses inflammatory cells enlarged significantly in patients with IT hypertrophy compared with healthy control subjects. The relative proportion of the connective tissue, sub mucosal glands, and arteries remained unchanged, whereas that ofvenous sinusoids increased significantly in all aspects of the hypertrophic mucosa. Fibrosis, inflammation, and engorged venous sinusoids were noted in hypertrophic ITs, yet there was no evidence of tissue destruction. CONCLUSION: Understanding the histopathology of the hypertrophic IT is imperative for the development and management of IT reduction surgery.

6 Istopatologia del turbinato ipertrofico Rhinology 2006; 44(4):234-8 Chronic inferior turbinate enlargment and the implication for surgical intervention Farmer SE, Eccles R. Sarebbe più corretto parlare di Allargamento del turbinato in quanto non vi è evidenza di ipertrofia cellulare ma solo di iperplasia cellulare, edema tissutale e congestione vascolare

7 COSA FARE? Dottore, non respiro bene con il naso?

8 1) DIAGNOSI

9 Rinomanometria Anteriore Attiva

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12 Ipertrofia dei turbinati inferiori Turbinato inferiore normale Turbinato inferiore ipertrofico Riniti allergiche: Cause allergiche specifiche Rinopatie vasomotorie: Cause aspecifiche: variazioni di temperatura o di umidità, impiego di farmaci vasocostrittori e variazioni ormonali 5/15 Ostruzione cronica delle fosse nasali: Cause anatomiche: ipertrofia adenoidea, deviazione del setto e iperplasia della bolla etmoidale

13 Ipertrofia dei turbinati La diagnosi di ostruzione nasale da ipertrofia dei turbinati può essere posta solo dopo esclusione di alterazioni strutturali (deviazione del setto nasale, atresie congenite più o meno accentuate, stenosi cicatriziali post-chirurgiche, ecc.) o patologie neoformative (poliposi nasale, tumori maligni, ecc.).

14 Terapia medica La terapia medica è particolarmente indicata nelle patologie vasomotorie allergiche o comunque cito-dipendenti

15 Terapia medica Int J Immunopathol Pharmacol Jan-Mar;26(1): The role of nasal cytology in the management of inferior turbinate hypertrophy. Cassano M, Maselli Del Giudice A, Russo G, Russo L, Ciprandi G. Department of Otorhinolaryngology, University of Foggia, Foggia Italy. Abstract Inferior turbinate hypertrophy (ITH) is the main cause of nasal obstruction symptom. This study aimed at investigating whether a particular cellular pattern could be a predictive factor for failure of medical treatment for ITH in patients with rhinitis. Globally, 258 patients with chronic nasal obstruction due to ITH were evaluated by: visual analogue scale assessment of symptoms, skin prick tests, fiber-endoscopy, active anterior rhinomanometry, and nasal cytology. All patients were treated with drugs for 3 months and then re-evaluated. The symptom improvement depended on the different cellular pattern. There was improvement in: 54 (51.4 percent) patients with allergic rhinitis, 72 (69.2 percent) with non-allergic rhinitis with neutrophils (NARNE), 15 (42.8 percent) with non-allergic rhinitis with eosinophils (NARES), and 9 (64.3 percent) with non-allergic rhinitis with mast cells/non-allergic rhinitis with eosinophils and mast cells (NARMA/NARESMA). The non-responders (108; 41.9 percent) were therefore directed towards surgical treatment. Both patients with allergic rhinitis and patients affected by NARES had a higher failure rate to medical treatment compared with NARMA and NARESMA groups (pless than0.01). In conclusion, elevated number of eosinophils, in the nasal secretion of both allergic (allergic rhinitis) and non-allergic (NARES) patients with ITH, can be associated to a higher medical treatment failure rate.

16 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati OBIETTIVO Valutare se un particolare infiltrato cellulare in soggetti con rinite allergica o non allergica cellulomediata,è predittivo di un fallimento della terapia medica e quindi conduce con maggiore probabilità ad una risoluzione chirurgica Cassano M et al, 2012

17 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati Anamnesi con symptom score RAA Prick test Rinofibroscopia Citologia nasale 258 pazienti con ipertrofia dei turbinati inferiori Cassano M et al, 2012

18 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati 258 pazienti con ipertrofia dei turbinati inferiori 105 (40.7%) Rinite allergica 35 (13.6%) NARES 104 (40.3%) NARNE 8 (3.1%) NARMA 6 (2.3%) NARESMA 153 (59.3%) Rinite non allergica cellulo-mediata Cassano M et al, 2012

19 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati 258 pazienti con ipertrofia dei turbinati inferiori Terapia medica di almeno tre mesi con : Antistaminici per via generale (levocetirizina 1/die) Corticosteroidi topici (mometasone furoato 2/die) Anticolinergici (Ipratropium bromide 2/die in caso di abbondante rinorrea) Cassano M et al, 2012

20 Symptom score prima del trattamento Nasal Obstruction Itching Rhinorrhea Sneezing Nasal Cytology ALLERGIA NARES NARMA/NARESMA NARNE TOTAL Median Min Max Median Min Max Median Min Max Median Min Max Cassano M et al, 2012

21 Symptom score post- trattamento Nasal Cytology ALLERGIA NARES NARMA/NARESMA NARNE TOTAL Median Nasal Obstrucion Min Max Median Itching Min Max Median Rhinorrhea Min Max Median Sneezing Min Max Cassano M et al, 2012

22 RAA pre e post-trattamento Cassano M et al, 2012

23 Percentuale di fallimento terapeutico nelle sottoclassi citologiche Il confronto statistico (chi-quadro e diseguaglianza di Bonferroni) tra i gruppi Allergy e Nares con gli altri gruppi facevano emergere una differenza statisticamente significativa (p<0.01) Cassano M et al, 2012

24 Correlazione lineare di Pearson tra resistenze RAA pre e post trattamento

25 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati CONCLUSIONI La citologia nasale può essere utile per definire una prognosi del trattamento medico dell ipertrofia dei turbinati La presenza di una elevata quota di eosinofili nel paziente con rinite allergica o con rinite non allergica (NARES) è accompagnata da una maggiore probabilità di fallimento della terapia medica I risultati dell esame citologico tuttavia non devono indurci a by-passare la terapia medica ma servono per chiarire al paziente le possibilità di risoluzione. Cassano M et al, 2012

26 Punto di non ritorno Fallimento della terapia medica

27 Indicazione alla chirurgia

28 Istopatologia del turbinato ipertrofico Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jun;132(6): The histopathology of the hypertrophic inferior turbinate. Berger G, Gass S, Ophir D. OBJECTIVE: To analyze the quantitative and qualitative characteristics of the hypertrophic inferior turbinate (IT). DESIGN: A prospective, non randomized, controlled, morphometric study. SETTING: University-affiliated hospital.subjects Seventeen patients with refractory IT hypertrophy and 12 with normal ITs. INTERVENTIONS: Twenty ITs were removed from patients with refractory IT hypertrophy and 14 from patients with normal ITs. MAIN OUTCOME MEASURES: The soft tissue and bony elements and the relative proportions of the soft tissueconstituents of the hypertrophic and normal ITs were measured and compared. The Bonferroni correction was used to adjust for multiple comparisons. Qualitative assessment was performed to assess possible pathologic changes in all IT tissues. RESULTS: The hypertrophic ITs were significantly wider. The medial mucosal layer, which thickened from a mean +/- SD of / mm to / mm(p</=.001), made the greatest contribution to the total increase in the width of the IT (64.4%). The enlargement in width of the lateral mucosal layer from 0.91+/ mm to /- 031 mm was of borderline statistical significance. The portion of the medial, lateral, and inferior layers of the lamina propria that houses inflammatory cells enlarged significantly in patients with IT hypertrophy compared with healthy control subjects. The relative proportion of the connective tissue, sub mucosal glands, and arteries remained unchanged, whereas that ofvenous sinusoids increased significantly in all aspects of the hypertrophic mucosa. Fibrosis, inflammation, and engorged venous sinusoids were noted in hypertrophic ITs, yet there was no evidence of tissue destruction. CONCLUSION: Understanding the histopathology of the hypertrophic IT is imperative for the development and management of IT reduction surgery.

29 EPITELIO COLONNARE PSEUDOSTRATIFICATO CILIATO MEMBRANA BASALE Linfoide Ghiandolare LAMINA PROPRIA Vasale (Sinusoidi cavernosi)

30 TECNICHE CHIRURGICHE Turbinectomia totale Turbinectomia parziale Turbinoplastica Elettrocauterizzazione Coaugulazione intraturbinale Decongestione sottomucosa dei turbinati Laser (Argon Plasma, Nd:YAG NEODIMIO-YAG, Diodi, CO2, KTP) Radiofrequenze Neurectomia del n.vidiano

31 Terapia Chirurgica A. Interventi extramucosi demolitivi Turbinectomia totale/subtotale Turbinectomia parziale (turbinotomia, decorticazione del turbinato) Trimming extramucoso con microdebrider ( microabrasion ) B. Interventi extramucosi di superficie Diatermocoagulazione (elettrocauterizzazione) Chemocauterizzazione (cauterizzazione chimica) Criochirurgia Laserchirurgia Argon Plasma C. Interventi extramucosi di riposizionamento Lateralizzazione (lussazione laterale, lateral outfracture ) Conco-antropessia D. Interventi sottomucosi Turbinectomia sottomucosa (resezione sottomucosa del cornetto osseo) Turbinoplastica (decongestione sottomucosa) : Iniezione di corticosteroidi Iniezione di sostanze sclerosanti Diatermocoagulazione Laserchirurgia Radiofrequenza Coblation Microdebrider

32 OBIETTIVO DELLA CHIRURGIA DEI TURBINATI Diminuire il disturbo preservando la funzione APPROCCI CHIRURGICI RADICALI L allargamento indiscriminato del lume nasale non e sinonimo di respirazione nasale ottimale

33 Interventi EXTRAMUCOSI

34 TURBINECTOMIA TOTALE Rimozione totale del turbinato VANTAGGI Effetti nel miglioramento della respirazione immediati SVANTAGGI Emorragie post-operatorie 5-8% Croste nasali, a volte anche dopo mesi, Sinechie 6-12% Possible rinite atrofica Secchezza nasale e cefalea Sintomatologia ostruttiva paradossa EMPTY NOSE SYNDROME Tecnica dannosa

35 TURBINECTOMIA PARZIALE Resezioni orizzontali inferiori Resezioni diagonali Resezioni della testa Resezione della coda Rimodellamento VANTAGGI E SVANTAGGI Simili ma meno marcati di quelli della turbinectomia totale

36 ELETTROCAUTERIZZAZIONE PRIMA METODICA DI TRATTAMENTO DELL IPERTROFIA DEI TURBINATI INFERIORI Cauterizzazione della parete mediale in direzione rostro caudale Heider e crusel 1845 Von Bruns e Volotolini (corrrenti galvaniche) Oggi mono e bipolare VANTAGGI SVANTAGGI Basso rischio di sanguinamento peri e post operatorio Necrosi e fibrosi tissutale Facile e rapida esecuzione Atrofia o metaplasia della mucosa Anestesia locale Perdita apparato ciliare Alterazione della clearance e del TMC Frequenti croste e sinechie turbino-settali Esiti più invalidanti della malattia di partenza

37 ELETTROCAUTERIZZAZIONE Temperatura C Campo elettrico ad alta densità attraverso il tessuto Vaporizzazione dei fluidi intra e extra cellulari Dessicazione e denaturazione del tessuto Necrosi tissutale Profondità 0,6-3,5 mm

38 LASER Turbinectomie parziali o totali e resezioni intraturbinali CO2 Neomidio-Yag Diodi KTP Argon plasma VANTAGGI Buona emostasi Anestesia locale SVANTAGGI Ampie escare e croste con alterazioni a volte irreversibili dell epitelio di rivestimento Diffusa degenerazione della sottomucosa e sostituzione con tessuto di granulazione Alterazione della funzione

39 Interventi SOTTOMUCOSI

40 COAUGULAZIONE INTRATURBINALE Infissione di elettrodi mono o bipolari sottomucosa Corrente elettrica Coaugulazione dei sinusoidi venosi FIBROSI SOTTOMUCOSA SVANTAGGI Risultati limitati nel tempo Difficile valutare l entità dell azione in profondità Secrezione nasale cronica Sanguinamento e croste nel postoperatorio VANTAGGI Facile e rapida esecuzione Anestesia locale Ripetibile

41 DECONGESTIONE SOTTOMUCOSA (Tecnica di Sulsenti) Incisione sulla testa del turbinato Scollamento dei tessuti molli rasente il bordo osseo esteso fino alla coda del turbinato ed evitando lesioni della mucosa Introduzione nel tunnel di pinza weil o microdebrider Rimozione del tessuto erettile in eccesso Eventuale lateralizzazione del turbinato VANTAGGI Buoni risultati a lungo termine Integrità della mucosa SVANTAGGI Sanguinamento A volte tamponamento Anestesia generale TECNICA MAGGIORMENTE CONSIGLIATA IN LETTERATURA

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43 TURBINOPLASTICA Tecniche che intervengono su osso e parenchima attraverso un numero limitato di incisioni. ANTERIORE: incisione sul margine infero-mediale con sollevamento di flap mucoso, asportazione di osso e parenchima vascolare, accostamento dei lembi PARZIALE INFERIORE: asportazione di cuneo longitudinale della porzione inferiore del turbinato SVANTAGGI Sanguinamento intraoperatorio Anestesia Generale Tamponamento Nasale (?) VANTAGGI Buoni risultati a lungo termine Preservazione dell integrità mucosa

44 Turbinoplastica

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46 Materiali e metodi 150 Pazienti diagnosi strumentale e citologica pre-trattamento GRUPPO A 75 pz (laser) GRUPPO B 75 pz (turbinoplastica) Diagnosi strumentale citologica a distanza a uno e tre mesi dal trattamento. Obiettivo: valutazione delle modifiche cito-funzionali della mucosa nasale dei pazienti trattati con laser vs pazienti trattati con turbinoplastica a uno e a tre mesi

47 Modificazioni rinomanometriche Cassano M. et al, 2010

48 Trasporto muco-ciliare Cassano M. et al, 2010

49 Cellule ciliate alterate Cassano M. et al, 2010

50 Rapporto mucipare/ciliate Cassano M. et al, 2010

51 Conclusioni La turbinoplastica endoscopica consente una migliore preservazione della mucosa del turbinato inferiore rispetto alla tecnica laser Se associata all out-fracture della porzione ossea consente ottimi risultati funzionali con un ripristino della funzionalità del trasporto muco-ciliare in tempi brevi La laser-terapia, comportando un traumatismo maggiore per la mucosa di superficie dovrebbe essere limitata ai casi in cui non sia consigliabile effettuare l anestesia generale.

52 RADIOFREQUENZE Infissione degli elettrodi Energia a bassa frequenza Lesioni termiche del tessuto ipertrofico intraturbinale Fibrosi e cicatrizzazione Riduzione volumetrica del turbinato VANTAGGI Facile e rapida esecuzione Preservazione della mucosa Anestesia locale Ripetibile nel tempo No tamponamento nasale SVANTAGGI Risultati limitati nel tempo Tecnica piu utilizzata

53 Non tutte le RF sono identiche Spettro delle RF : dalle frequenze audio fino a infrarosso e microonde (10 KHz MHz) NON tutte le apparecchiature a RF in commercio sono tra loro equivalenti. Esse si differenziano per frequenza, tensione e modo di funzionamento (monopolare o bipolare) e nella energia totale inviata al tessuto

54 COBLATION Determina elettrodissociazione Temperature tra i 40 e 70 Immersione elettrodo in film conduttivo Disattivazione prima dell estrazione dal turbinato

55 Coblation Strato di vapore ionizzato o plasma ~ 120 micron Energia ionica utilizzata per rompere i legami molecolari del tessuto Riduzione a gas e ossidi Minima penetrazione termica micron

56 Confronto Coblation - Bovie Coblation Diatermia - Dissociazione molecolare -Vaporizzazione cellulare Centigradi Centigradi - Bipolare -Generalmente monopolare - Danno termico limitato -Danno termico importante

57 Diatermia a confronto con Coblation ECh. convenzionale Coblation

58 TURBINATI

59 Tunnelizzazione dei Turbinati Secondo la dimensione del turbinato si creano due o tre canali Non sovrapporre le lesioni E possibile osservare immediatamente una riduzione volumetrica parziale (MAX 15 gg) Turbinates

60 Riduzione dei Turbinati Una rapida ripresa della respirazione normale per pazienti affetti da ipertrofia dei turbinati. Dolore e formazione di croste minima determina una elevata tollerabilità da parte dei pazienti La rapidità dell intervento riduce il fastidio Il piccolo punto di inserimento aumenta la precisione e il controllo Procedura ideale per la SO o per l ambulatorio Turbinates

61 DECONGESTIONE/ABLAZIONE SOTTOMUCOSA DEI TURBINATI

62 Riduzione dei turbinati ReFlex Ultra 45

63 Protocollo Chirurgico arthrocare La consolle riconosce tutti i manipoli. Per il ReFlex Ultra 45 imposta i valori su: 4 Ablazione e 2 Coagulo Entrare nel turbinato a pedale premuto fino all ultima tacca sul Wand Si esegue un trattamento retrogrado a tre step con ablazione per 10 sec. per ogni step ottenendo (ma tratt.a la demande ) Si ottengono almeno tre lesioni per tunnel generato (si fanno due tunnel paralleli)

64 Riduzione dei Turbinati Fino al 50% di riduzione dell ostruzione nasale entro la prima settimana dal trattamento. Rafforzamento della riduzione a 3, 6 e 12 mesi Soddisfazione del paziente che si incrementa nel tempo. I punteggi della VAS evidenziano un continuo miglioramento dei sintomi a 3, 6 e 12 mesi Bäck LJJ, Hytönen ML, Malmberg HO, Ylikoski JS. Submucosal bipolar radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates: A long-term follow-up with subjective and objective assessment. The Laryngoscope 2002; 112:

65 Riduzione dei turbinati Pre-OP Immediate Post-OP After 1-2 days After 1 week After 3-4 weeks

66 COMPARAZIONE Sistemi basati su COBLATION Temperature Da 40 C C a 70 C Sistemi elettrochirurgici Convenzionali: elettrobisturi Più di 400 C Profondità danno termico Effetto sui tessuti target Effetti sui tessuti circostanti Minima Rimozione delicata, dissoluzione Minima dissoluzione Profonda Rapido riscaldamento, carbonizzazione, bruciatura, taglio Bruciatura e carbonizzazione non sotto controllo

67 COMPARAZIONE Sistemi basati su COBLATION Sistemi elettrochirurgici Convenzionali: Laser CO2 e a DIODI Temperature Da 40 C C a 70 C Fino a 400 C Profondità danno termico Minima Profonda Effetto sui tessuti target Rimozione delicata, dissoluzione Rapido riscaldamento con carbonizzazione. Effetti sui tessuti circostanti Minima dissoluzione Bruciatura e carbonizzazione

68 ALTRI GENERATORI DI RADIOFREQUENZE Ellman Surgitron Celon CelonLab ENT Somnus

69 NEURECTOMIA DEL NERVO VIDIANO (Tecnica totalmente extraturbinale) Legatura del nervo (soppressione dell attività parasimpatica) Transantrale, Transsettale, Transpalatale. Miglioramento della rinorrea immediato. Alto rischio di complicanze (sanguinamento)

70 TECNICHE Complicanze intraoperatorie Complicanze Post-operatorie Efficacia nel tempo Elettrocauterizzazione Turbinectomia Turbinoplastica Laser Coaugulazione intraturbinale Decongestione sottomucosa Radiofrequenze costi

71 TECNICHE CHIRURGICHE MUCOSA Elettrocauterizzazione Turbinectomia Turbinoplastica Laser SOTTOMUCOSA Coaugulazione intraturbinale Decongestione sottomucosa Radiofrequenze

72 METODO SOTTOMUCOSO PRECISA E MIRATA CONDOTTA CHIRURGICA Riduzione del tessuto erettile patologico e deconnessione innervazione secretivo-vasomotoria Rispetto della mucosa nasale Rispetto delle formazioni ghiandolari annesse Conservazione della vascolarizzazione ed innervazione Riduzione volumetrica del turbinato ragionevole TECNICHE MAGGIORMENTE CONSIGLIATE

73 LETTERATURA Non esiste metodica ideale Tutte hanno complicanze a breve o lungo termine RICERCA CLINICA PROGRESSO TECNOLOGIA REALI BENEFICI PER IL PAZIENTE

74 LETTERATURA Dal 1965 ad oggi circa 700 lavori

75 LETTERATURA Riporta i risultati della chirurgia dei turbinati su 382 pazienti assegnati in maniera randomizzata alle seguenti terapie: -Elettrocauterizzazione (62) -Crioterapia (58) -Causticazione con laser (54) -Resezione submucosa senza out-fracture (69) -Resezione submucosa con out-fracture (94) -Turbinectomia (45) Follow-up da 1 a 4 anni con: Rinomanometria Rinometria acustica Tempo di trasporto mucociliare Symptom score IgA secretorie CONCLUSIONE: La resezione submucosa con out-fracture consente i migliori risultati in termini di aumento del flusso respiratorio, mantenimento della funzionalità respiratoria nasale e basse conplicanze

76 STUDI COMPARATIVI Comparative study of the effects of submucosal cauterization of the inferior turbinate with or without outfracture Antonio Celso Nunes Nassif FilhoI; Comparative study on the long-term effectiveness between coblation- and microdebrider-assisted partial turbinoplasty. Lee JY, Lee JD. Comparison of chemical cautery (AgNo3) and steroid spray against SMD (submucosal diathermy) in the treatment of symptomatic inferior turbinate hypertrophy (ITH). Kafle P Comparison of long term results after Ho:YAG and diode laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinatesronald Sroka, PhD 1 *, Philip Janda, Comparison of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty and submucosal resection for Children with hypertrophic inferior turbinates Yu-Lin Chen Comparison of radiofrequency tissue volume reduction and submucosal resection with microdebrider in inferior turbinate hypertrophy Zeynep Kizilkaya,MD

77 Mancanza di trials clinici randomizzati controllati Cochrane Database Syst Rev Dec 8;(12):CD Inferior turbinate surgery for nasal obstruction in allergic rhinitis after failed medical treatment. Jose J, Coatesworth AP. BACKGROUND: Allergic rhinitis is a highly prevalent disease that results from an IgE-mediated hypersensitivity reaction of the nasal mucosa to inhaled allergens. It is primarily treated by allergen avoidance and medical treatment, but when these measures fail to control symptoms then surgery to the inferior turbinates of nose is often performed. It is unclear whether these procedures are beneficial in the long term or indeed whether the risks outweigh the benefits. OBJECTIVES: To assess the effectiveness of inferior turbinate surgery on unrelieved or partially relieved nasal obstruction in patients after maximal medical treatment of proven allergic rhinitis, to compare the results using different surgical techniques and to measure short and longterm results. SEARCH STRATEGY: We searched the following databases from their inception for published, unpublished and ongoing trials: the Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 2); PubMed; EMBASE; CINAHL; LILACS; KoreaMed; IndMed; PakMediNet; CAB Abstracts; Web of Science; BIOSIS Previews; CNKI; mrct (Current Controlled Trials); ClinicalTrials.gov; ISRCTN; ICTRP (International Clinical Trials Registry Platform); Cambridge Scientific Abstracts; Google and additional sources for published and unpublished trials. We modelled subject strategies for databases on the search strategy designed for CENTRAL. The date of the most recent search was 6 July SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials of inferior turbinate surgery versus continued medical treatment for proven allergic rhinitis, or comparisons between one technique of inferior turbinate surgery versus another technique, after maximal medical treatment. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Both authors independently screened the search results and assessed the full text of potentially relevant studies. We attempted to contact trial authors for additional information. MAIN RESULTS: There were no studies that fulfilled the inclusion criteria of the review. AUTHORS' CONCLUSIONS: This review highlights the need for randomised controlled trials to evaluate the role of inferior turbinate surgery for nasal obstruction in allergic rhinitis after failed medical treatment. Future trials needs to be rigorous in design and delivery, separate adults from paediatric patients, not combine allergic with non-allergic patients and last long enough to determine long-term results and complications.

78 Mancanza di trials clinici randomizzati controllati 3. Laryngoscope Sep;119(9): Surgical management of adult inferior turbinate hypertrophy: a systematic review of the evidence. Batra PS, Seiden AM, Smith TL. Section of Nasal and Sinus Disorders, Head and Neck Institute, Cleveland Clinic OBJECTIVES/HYPOTHESIS: The evidence-based medicine (EBM) schema advocates critical appraisal of the scientific literature for treatment of diseases. The objective of this review was to analyze the role of surgery for symptomatic adult inferior turbinate hypertrophy (ITH) by focusing on the following question: In adults with nasal airway obstruction (NAO) from documented ITH having failed medical therapy, does inferior turbinate surgery improve disease-specific quality of life, symptoms, and/or objective parameters with minimum 6-month follow-up?. STUDY DESIGN: Evidence-based review. METHODS: Articles for inclusion were identified by query of appropriate search terms in the PubMed database. The articles were reviewed independently by two authors and assigned an evidence level based on standard EBM guidelines. RESULTS: The search yielded 514 abstracts for review, retrieved 143 abstracts for full review, and included 96 articles in the report. The majority of the articleswere assigned level 4 (75) or level 5 (18) evidence. One report was assigned level 1 and two reports were assigned level 2. Median number of patients reported was 50 (range, 1-533). Subjective assessment parameters were reported in 80 studies. Objective parameters were evaluated in 36 studies, including acousticrhinometry or rhinomanometry (26) and mucociliary function (8). Overwhelming data supported efficacy of surgery for NAO from ITH with positive results reported in 93 studies. CONCLUSIONS: The literature provides considerable level 4 and 5 evidence for efficacy of surgery for adult symptomatic ITH. Given the paucity of level 1 and 2 data, future studies should focus on prospective studies with matched control groups for comparison.

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82 MALATTIE CON DIFETTO DELLA CLEARANCE MUCO-CILIARE CONGENITE A) SINDROME DI KARTAGENER B) MUCOVISCIODOSI C) SINDROME DELLE CIGLIE IMMOBILI ACQUISITE A) FLOGOSI RINOSINUSALI CRONICHE B) FLOGOSI VIRALI ACUTE C) RINITE ALLERGICA D) POLIPOSI NASALE E) IPERYROFIA ADENOIDEA

83 RINOPATIE VASOMOTORIE - iter diagnostico - ANAMNESI (familiare, socio-ambientale, personale) TESTS CUTANEI RAST siero TPN SPECIFICO ESAME RINOLOGICO RINOCITOGRAMMA + - rinopatia vasomotoria non allergica eosinofila rinopatia vasomotoria distonica

84 RINOCITOGRAMMA Tecnica dello scraping : campioni di mucosa nasale mediante raschiamento (curette di plastica) Colorazione con la metodica di Giemsa Lettura per campi Studio della composizione della cellularità nel secreto nasale ed in particolare valutazione dell eosinofilia (significativa se > 20 % in tre conte successive)

85 DI COSA ABBIAMO BISOGNO? Microscopio ottico Nikon E600 con funzione a contrasto di fase Microscopio ottico Nikon E500 con funzione a contrasto di fase

86 DI COSA ABBIAMO BISOGNO?

87 SCRAPING

88 Rhino Probe

89 SCRAPING

90 PREPARAZIONE DEL VETRINO

91 PREPARAZIONE DEL VETRINO

92 COLORAZIONE DI MAY GRUNWALD S GIEMSA May Grunwald s puro 3 May Grunwald s diluito 1/1 6 Acqua distillata 1 Giemsa diluito 1/10 30

93 CITOLOGIA NASALE c.ciliate c.mucipare spore neutrofili plasmacellula batteri

94 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati OBIETTIVO Valutare se un particolare infiltrato cellulare in soggetti con rinite allergica o non allergica cellulomediata,è predittivo di un fallimento della terapia medica e quindi conduce con maggiore probabilità ad una risoluzione chirurgica Cassano M et al, 2012

95 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati Anamnesi con symptom score RAA Prick test Rinofibroscopia Citologia nasale 258 pazienti con ipertrofia dei turbinati inferiori Cassano M et al, 2012

96 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati 258 pazienti con ipertrofia dei turbinati inferiori 105 (40.7%) Rinite allergica 35 (13.6%) NARES 104 (40.3%) NARNE 8 (3.1%) NARMA 6 (2.3%) NARESMA 153 (59.3%) Rinite non allergica cellulo-mediata Cassano M et al, 2012

97 Prognosi citologica nell ipertrofia dei turbinati 258 pazienti con ipertrofia dei turbinati inferiori Terapia medica di almeno tre mesi con : Antistaminici per via generale (levocetirizina 1/die) Corticosteroidi topici (mometasone furoato 2/die) Anticolinergici (Ipratropium bromide 2/die in caso di abbondante rinorrea) Cassano M et al, 2012