Complicanze cardiovascolari del diabete

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1 Complicanze cardiovascolari del diabete

2 Macroangiopatia = Aterosclerosi

3 Peculiarità della Macroangiopatia diabetica Caratteristiche cliniche Diabetico Più comune Pazienti più giovani Evoluzione più rapida Plurisegmentale Non diabetico Meno comune Pazienti più anziani Evoluzione più lenta Monosegmentale

4 I O L O G I A MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ATEROSCLEROSI Letti CORONARICO PERIFERICO CAROTIDEO

5 I O L O G I A MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ATEROSCLEROSI Letti CORONARICO CAROTIDEO PERIFERICO CARDIOPATIA ISCHEMICA ICTUS CEREBRI ENCEFALOPATIA VASCOLARE ASO AA II. AMPUTAZIONE

6 I O L O G I A MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ATEROSCLEROSI Letto coronarico: il rischio di un primo IMA nel diabetico è sovrapponibile al rischio di reinfarto per un non diabetico (Haffner( et al.) il DM peggiora le complicaze acute e tardive delle sindromi coronariche acute (Kjaerguard et al.) il DM peggiora la prognosi a lungo termine dopo IMA: reinfarto,, HF e morte >50%/ND (Malmberg et al.) nel DM il rischio di MC è 2-4 volte maggiore (Freskens( et al.) J.A. Beckman et al. Diabetes and Atherosclerosis JAMA May 15, Vol 287, N 19

7 I O L O G I A MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ATEROSCLEROSI Letto periferico: il DM di 2-4 volte l incidenza di vasculopatia periferica (Newman et al.) i diabetici sviluppano più facilmente le forme sintomatiche di VP: claudicatio e/o amputazione (Uusitupa et al.) la VP nel diabetico ha delle peculiarità: sottopoplitea, plurisegmentaria e con delle calcificazioni di parete. (Jude et al.) J.A. Beckman et al. Diabetes and Atherosclerosis JAMA May 15, Vol 287, N 19

8 I O L O G I A MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL ATEROSCLEROSI Letto carotideo: la frequenza di DM in pazienti con stroke è 3 volte > rispetto ai controlli (Himmelmann( et al. Stamler et al.) il rischio di stroke è del % per i diabetici e correla con il peggioramento del controllo glicemico (Jamrozik et al.; Folsom et al.; Kuusisto et al.) il DM determina del rischio di stroke tra i pazienti più giovani (Jorgensen et al.) il DM peggiora gli outcome dello stroke: : 3 volte la demenza,, 2 volte la recidiva, della mortalità totale stroke-correlata (Luchsinger et al. Hankey et al. Tuomilehto et al) J.A. Beckman et al. Diabetes and Atherosclerosis JAMA May 15, Vol 287, N 19

9 I O L O G I A SESSO FEMMINILE E ATEROSCLEROSI il DM elimina per le donne la protezione per la malattia CV legata al sesso* *(Kannel et al.; Kuusisto et al; Hu et al; Stegmayr et al) J.A. Beckman et al. Diabetes and Atherosclerosis JAMA May 15, Vol 287, N 19

10 Ipotetici Meccanismi di aumentata frequenza di Aterosclerosi nel Diabete di Tipo 2 SCATOLA NERA Dislipidemia Ipertensione artereiosa Iperinsulinemia/insulino insulino-resistenza Anomalie dell Emostasi Iperglicemia Glicosilazione proteica (AGE) Stress Ossidativo AGE = advanced glycation end products (prodotti finali di glicosilazione avanzata) Adatato da Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:

11 IL TRATTAMENTO DELL IPERGLICEMI A RIDUCE IL RCV?

12 Conclusioni Il trattamento aggressivo DELL IPERGLICEMIA ritarda indiscutibilmente lo sviluppo di COMPLICAZE MICROVASCOLARI, ma previene anche quelle MACROVASCOLARI seppure con minore evidenza M Laakso "Hyperglycemia and CVD in Type2 Diabetes" - DIABETES, VOL 48 MAY 1999

13 Conclusioni Nel trattamento DEL DIABETE DI TIPO 2 il controllo dei fattori di rischio convenzionali IPERCOLESTEROLEMIA IPERTENSIONE ARTERIOSA FUMO rimane OBIETTIVO FONDAMENTALE dell intervento terapeutico. M Laakso "Hyperglycemia and CVD in Type2 Diabetes" - DIABETES, VOL 48 MAY 1999

14 Alterazioni lipidiche Sicuramente l'effetto sul colesterolo LDL, primo obiettivo dell'intervento terapeutico, è maggiore per le statine che per i fibrati. Questi ultimi inducono migliori risultati sui trigliceridi, sulle HDL e anche su altri due fattori di rischio cardiovascolare tipici del diabete, quali le dimensioni delle LDL e la lipemia post-prandiale.

15 Alterazioni lipidiche Pertanto, pur tenendo conto degli studi di intervento, in caso di iperlipidemia mista la decisione terapeutica nel singolo caso può basarsi sull'alterazione lipidica più evidente. Nei casi più resistenti, è indicata la terapia combinata inibitori dell'hmg-coa reduttasi + fibrati, per la quale il rischio di miopatia si è dimostrato abbastanza scarso

16 Ipertensione Arteriosa L'aumento della pressione arteriosa sia sistolica (PAS) che diastolica (PAD) si correla positivamente con il rischio cardiovascolare nei soggetti sia con diabete mellito, e nei non diabetici. Questa relazione è forte, continua, consistente, indipendente, eziologicamente significativa e ha valore predittivo. I rischi più bassi si osservano per PAS <120 mmhg e PAD <80 mmhg.

17 Ipertensione Arteriosa Il soggetto diabetico, considerato l'elevato rischio cardiovascolare, presenta indicazione al trattamento farmacologico già per valori pressori che rientrano nella categoria ai limiti della norma ". Teoricamente l'obiettivo della terapia anti-ipertensiva nei pazienti diabetici, non in gravidanza e di età uguale o superiore a 18 anni, è quello di ridurre e mantenere : la PAS inferiore a 130 mmhg la PAD inferiore a 80 mmhg.

18 PREVENZIONE/TERAPIA Obiettivi del trattamento della pressione arteriosa nel diabete (WHO-ISH, 1999) Diabete mellito Diabete mellito + proteinuria < 1g Diabete mellito + proteinuria > 1g <130/85 mmhg <130/80 mmhg <125/75 mmhg 1999 WHO-ISH Guidelines for the Managenent of Hypertension

19 IL PIEDE DIABETICO

20 Nel diabete IL PIEDE è un organo bersaglio di complicanze croniche

21 Il PIEDE DIABETICO Comprende alterazioni anatomiche e funzionali degli arti inferiori determinate dall arteriopatia periferica dalla neuropatia diabetica o da entrambe con o senza sovrapposizione infettiva.

22 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione

23 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione

24 Neuropatia (prevalenza) 25 % dopo 10 anni di malattia 50 % dopo 20 anni di malattia

25 Neuropatia classificazione Neuropatie diffuse : Polineuropatia sensitivo - motoria simmetrica distale Neuropatia autonomica

26 Neuropatia sensitiva Sensibilità propriocettiva Sensibilità termica e dolorifica Sensibilità tattile

27 SENSITIVA Perdita della sensibilità con diminuzione del dolore da trauma (meccanico, chimico, termico) favorendo secondariamente ulcerazione infezione amputazione

28 La sensibilità tattile può essere testata SEMPLICEMENTE col monofilamento di Semmes-Weinstein di 10 grammi. Quando il filamento si piega, si è applicata una forza di 10 gr

29 Se si applica su 9 zone del piede e il paziente non avverte la pressione del monofilamento in più di 5 zone il paziente non ha sensibilità tattile

30 La sensibilità vibratoria può essere misurata con un DIAPASON o un BIOTESIOMETRO, applicati sul malleolo o sul 1 dito

31 Se il paziente avverte la vibrazione a un valore SUPERIORE a 25 volt il paziente ha un deficit di sensibilità vibratoria

32 NEUROPATIA SENSITIVA Un paziente insensibile è un paziente AD ALTO RISCHIO DI ULCERAZIONE

33 NEUROPATIA MOTORIA La neuropatia motoria provoca uno SQUILIBRIO nei rapporti tra le strutture del piede: MUSCOLI TENDINI OSSA LEGAMENTI FASCE

34 Neuropatia motoria Alterazioni motorie piccoli muscoli del piede (intrinseci) squilibrio muscolare (flessori-estensori) DEFORMITÀ DEL PIEDE

35 NEUROPATIA MOTORIA DITA IN GRIFFE

36 NEUROPATIA MOTORIA PIEDE PIATTO

37 NEUROPATIA MOTORIA PIEDE CAVO

38 NEUROPATIA MOTORIA determina una ASINTONIA muscolare tra flessori (plantari) ed estensori (dorsali) del piede stesso. Conseguenza di tale anomalia è L ESPOSIZIONE DELLE TESTE METATARSALI sulla volta plantare.

39 Neuropatia motoria Tipico aspetto di di un un piede neuropatico in in cui cui si si ha ha una una accentuazione dell arco plantare con con prominenza delle teste metatarsali.

40 L ULCERA NEUROPATICA PLANTARE LA PRESENZA DI UN PICCO DI PRESSIONE RAPPRESENTA LA CONDIZIONE CHE CAUSA L ULCERA NEUROPATICA PLANTARE

41 ULCERA NEUROPATICA PLANTARE IPERCHERATOSI PLANTARE L ipercheratosi plantare è il segno di una iperpressione

42 ULCERA NEUROPATICA PLANTARE NEUROPATIA MOTORIA IPERPRESSIONE ULCERA

43 ULCERA NEUROPATICA PLANTARE L IPERPRESSIONE PUÒ MANIFESTARSI IN QUALSIASI ZONA PLANTARE

44 Neuropatia classificazione Neuropatie diffuse Polineuropatia sensitivo - motoria simmetrica distale Neuropatia autonomica Il sistema nervoso vegetativo è alla base del controllo dell attività delle ghiandole sudoripare, sebacee e presiede il controllo della circolazione periferica attraverso la modulazione dell apertura degli shunt artero-venosi.

45 Neuropatia autonomica Sistema nervoso vegetativo Sudorazione Vasodilatazione Risposta vascolare alla temperatura Shunt artero - venosi Riassorbimento osseo Determinando perdita del tono ortosimpatico (riflesso veno-arteriolare in ortostatismo) a livello cutaneo determina, per apertura di shunt a-v la comparsa di edema e vasodilatazione. Diminuzione nella sudorazione, pelle secca, fessurazioni con secondario rischio di infezione.

46 NEUROPATIA AUTONOMICA PIEDE SECCO IPO/ANIDROSI

47 Neuropatia autonomica Quadri clinici in in paziente con con neuropatia autonomica diabetica.

48 PIEDE DEFORME Alluce valgo Dita sovrapposte Arco plantare accentuato Teste metatarsali prominenti sono frequenti nella popolazione generale e anche nei diabetici

49 PIEDE DEFORME Un piede deforme è a rischio di ulcera? Ad esempio, l alluce valgo è sempre un rischio di ulcera?

50 PIEDE DEFORME A rischio ELEVATO se vi è neuropatia o vasculopatia

51 IL PIEDE DI CHARCOT Osteoartropatia neuropatica secondo alcune casistiche la prevalenza del piede di Charcot raggiunge il 30% fra i diabetici neuropatici. Spesso è bilaterale e colpisce indifferentemente uomini e donne.

52 Nell'eziopatogenesi del piede di Charcot riveste importanza IL DANNO NERVOSO -Sensitivo -Motorio -Autonomo

53 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione

54 ARTERIOPATIA DIABETICA L ISCHEMIA È IL DETERMINANTE PROGNOSTICO PRINCIPALE PER AMPUTAZIONE

55 Vasculopatia Le Le lesioni lesioni ischemiche ischemiche del del piede piede diabetico diabetico sono sono dovute dovute alla alla macroangiopatia macroangiopatia diabetica diabetica che che ha ha delle delle caratteristiche caratteristiche particolari particolari rispetto rispetto alla alla macroangiopatia macroangiopatia arteriosclerotica. arteriosclerotica. MACROANGIOPATIA età insorgenza sesso distribuzione entrambi gli arti multisegmentali circoli collaterali triforcazione polplitea

56 PIEDE ISCHEMICO Il piede ischemico SPESSO non ha VISIBILITÀ TcPO 2 = 22 mmhg

57 PIEDE ISCHEMICO Il piede ischemico ha VISIBILITÀ per gravità estrema TcPO 2 = 11 mmhg

58 Vasculopatia 27/12/ /02/2001 Evoluzione di di un un piede ischemico.

59 Vasculopatia ( diagnosi ) Caratteristiche cliniche (colore, termotatto, claudicatio intermittens) Palpazione dei polsi periferici Doppler arterioso Ossimetria transcutanea (TcPO 2 ) Indice ABI ( indice di Winsor ) Arteriografia

60 Palpazione dei polsi La La palpazione dei dei polsi polsi va va effettuata periodicamente a tutti tutti i i pazienti diabetici.

61 Indice ABI L indice ABI ABI o indice di di Winsor mette in in relazione la la pressione sistolica al al piede con con la la pressione sistolica omerale.

62 AOP:INDICE CAVIGLIA-BRACCIO DOPPLER A ONDA CONTINUA Misura la pressione sistolica a diversi livelli pressione assoluta alla caviglia INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (ABI): rapporto pressione tibiale posteriore/radiale < 0.9 > 0.5: AOP probabile 0.5 : AOP certa grave

63 Piede diabetico (patogenesi) Polineuropatia Arteriopatia Infezione

64 Quadri clinici di di infezione.

65 Quadri clinici di di infezione.

66 A volte l infezione può può causare un un interessamento osseo con con un un quadro di di osteomielite.

67 Quadro clinico di di piede infetto con con flemmone plantare.

68 Texas Wound Classification (1996) STADI G R A D I A 0 I II III Lesione pre o post ulcerativa completamente epitelizzata Lesione superficiale non coinvolgente tendini capsule e ossa Lesione interessante tendini o capsule Lesione interessante ossa e articolazioni B Infezione Infezione Infezione Infezione C Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia D Infezione e ischemia Infezione e ischemia Infezione e ischemia Infezione e ischemia Lavery L.A. et al. Foot Ankle Surg. 1996

69 Texas Classification (prevalenza amputazioni) STADI G R A D I A B C 0 I II III Lesione pre o post ulcerativa completamente epitelizzata 0 % Infezione 12,5% Ischemia 25,0% Lesione superficiale non coinvolgente tendini capsule e ossa 0% Infezione 8,5% Ischemia 20,0% Lesione interessante tendini o capsule 0% Infezione 28,6% Ischemia 25,0% Lesione interessante ossa e articolazioni 0% Infezione 92,0% Ischemia 100,0% D Infezione e ischemia 50,0% Infezione e ischemia 50,0% Infezione e ischemia 100,0% Infezione e ischemia 100,0% Classificare correttamente una lesione ci permette di effettuare una corretta prognosi. Classificare correttamente una lesione ci permette di effettuare una corretta prognosi. Armstrong D.G. et al Diabetes Care Vol. 21 n. 5 May 1998

70 DIABETICI A RISCHIO DI ULCERA AL PIEDE PREGRESSI EPISODI ULCERATIVI NEUROPATIA: SENSITIVA MOTORIA ARTERIOPATIA PERIFERICA

71 DIABETICI A RISCHIO DI ULCERA AL PIEDE DIFFICOLTÀ VISIVA DIFFICOLTÀ MOTORIA DEFORMITÀ DEL PIEDE TRASCURATEZZA DEL PIEDE POVERTÀ SCARSO CARISMA DEL MEDICO o DELL INFERMIERE

72 APPROCCIO TERAPEUTICO Controllo dell infezione Rivascolarizzazione Scarico della lesione Terapia locale Follow - up

73 CONTROLLO DELL INFEZION E

74 G R A V I T A Ambulatorio Micosi Flittene Ulcere Aree necrotiche Osteomieliti L infezione deve deve essere essere controllata adeguatamente, con con antibiotico-terapia sistemica, drenaggio e detersione delle delle lesioni, lesioni, eventuale ricovero ospedaliero. Ospedalizzazione In caso di segni sistemici Celluliti Flemmoni Fasciti Gangrene gassose

75 RIVASCOLARIZZAZIO NE

76 La La rivascolarizzazione rivascolarizzazione dei dei distretti distretti distali distali ischemici, ischemici, determinante determinante aiai fini fini della della guarigione guarigione delle delle lesioni, lesioni, èè stata stata resa resa praticabile praticabile dall applicazione dall applicazione delle delle tecnologie tecnologie mutuate mutuate dalla dalla cardiologia cardiologia invasiva invasiva ee ha ha prodotto prodotto risultati risultati molto moltosoddisfacenti, soddisfacenti,nelle nellemani manididioperatori operatoriesperti. esperti. a b c

77 LO SCARICO DELLE LESIONI

78 In In questi casi casi è fondamentale scaricare le le lesioni dall applicazione dei dei carichi pressori. Il Il modo più più efficace di di farlo farlo è rappresentato dal dal gambaletto gessato o in in fibra fibra di di vetro.

79 Ad Ad esempio un un piede sottoposto a drenaggio chirurgico, debitamente collocato in in una una abbondante fasciatura protettiva può può facilmente essere scaricato con con la la calzatura in in talismo, come si si può può osservare nell immagine.

80 TERAPIA LOCALE Detersione e drenaggio Chirurgia conservativa Medicazioni avanzate Innesti cutanei Biotecnologie La La terapia locale prevede varie componenti, a loro loro volta identificabili come pertinenti alla alla fase fase flogistica iniziale della lesione oppure alla alla fase fase riparativa, più più tardiva. Fase flogistica Fase riparativa

81 CONCLUSIONI La gestione del piede diabetico necessita un approccio multidisciplinare integrato. La stadiazione delle lesioni è indispensabile per l impostazione della terapia. La detersione chirurgica, il controllo dell infezione, lo scarico e la rivascolarizzazione sono le componenti fondamentali della strategia terapeutica nella fase acuta. La chirurgia ricostruttiva, le medicazioni avanzate, le biotecnologie e le terapie adiuvanti riducono i tempi di guarigione. FINE RELAZIONE

82 Grazie per l attenzione l!