OTITE MEDIA ACUTA RINOSINUSITE ACUTA Nicola Principi, Elena Chiappini. Department of Health University of Florence

Transcript

1 OTITE MEDIA ACUTA RINOSINUSITE ACUTA Nicola Principi, Elena Chiappini Department of Health

2 Department of Health Sciences

3 INCIDENZA CUMULATIVA DI OTITE MEDIA NEI PRIMI ANNI DI VITA (Teele DW e Klein JO, J Infect Dis 1989) età 1 episodio 2 episodi 3 episodi 0-1 anno 0-3 anni 0-5 anni 0-7 anni 62.4% 83.9% 91.2% 93.4% 17.3% 46.2% 64.5% 73.9% 1.0% 16.% 29.9% 39.2% L OMA è malattia estremamente frequente, con massima incidenza nei primi anni di vita. Oltre alla frequenza, ha una seconda importante peculiarità, quella di tendere a recidivare in un numero molto elevato di bambini. Department of Health,

4 l origine della batteriemia da Streptococcus pneumoniae è l otite media acuta nel 12 % dei casi Totapally BR & Walsh WT. Chest 1998: 113: complicanze dell otite media acuta del bambino Margaret Kenna The ear in Behrman RE, Kliegman RM & Jenson HB [Eds]: Nelson Textbook of Pediatrics, 16th edition. WB Saunders Comp, Philadelphia 2000; p riduzione conduttiva dell udito perforazione otorrea otite adesiva otite media cronica suppurativa timpanosclerosi colesteatoma dermatite eczematoide infettiva paralisi del faciale trombosi del seno laterale idrocefalo otitico mastoidite ascesso del collo periosteite petrosite labirintite suppurativa meningite ascesso extradurale empiema subdurale encefalite otitica focale ascesso cerebrale otogenico Department of Health Sciences

5 Effetto di PCV-7 sulla frequenza di diagnosi di OMA (da Taylor S, et al. Clin Infect Dis 2012) Department of Health,

6 Incidence rate of AOM in children (from Marchisio et al. BMC Pediatrics 2012) Department of Health Sciences

7 BACTERIAL PATHOGENS ISOLATED FROM CHILDREN WITH ACUTE OTITIS MEDIA (from Schito GC et al. JAC 1999) PATHOGEN MEAN PERCENTAGE RANGE S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes S. aureus others Department of Health

8

9 L uso di PCV7 ha ridotto il ruolo di pneumococco ma non ha avuto peso rilevante ai fini della scelta terapeutica perché il numero di casi dovuti a questo germe è rimasto molto importante. Ciò è tanto più vero se si considera il fenomeno del replacement, il fatto che lo pneumococco è il patogeno più spesso associato a complicanze gravi e la relativa importanza degli altri patogeni di rilievo che, con l eccezione di S. pyogenesdanno forme che tendono a guarire da sole in moltissimi casi Department of Health

10 Problemi da considerare per un razionale uso degli antibiotici nell OMA Problema Certezza della diagnosi Identificazione dei casi da trattare Scelta dell antibiotico più opportuno Modalità di risoluzione Vantaggi pratici Visualizzazione e accurata valutazione della membrana timpanica Considerazione del diverso rischio di evoluzione negativa in funzione dell età del paziente e della gravità iniziale della sintomatologia Considerazione attenta dell eziologia dell OMA e della resistenza dei patogeni ai diversi antibiotici Terapia per i soli casi con vera AOM Limitazione della terapia ai soli soggetti con AOM che necessitano di trattamento Riduzione dell uso di farmaci a largo spettro consumo, dell insorgenza di eventi avversi e della spesa farmaceutica

11 Criteri necessari per la diagnosi di OMA Simultanea presenza di: manifestazioni cliniche acute (febbre, dolore), insorte di recentemente ; segni di infiammazione della membrana timpanica visualizzati con otoscopia; dimostrazione, diretta od indiretta, di materiale essudativo nell orecchio medio. Department of Health

12 Come arrivare in pratica ad una diagnosi certa di OMA Valutazione otoscopica dell aspetto del timpano Dimostrazione della presenza di essudato Scarsa o nulla mobilità del timpano con l otoscopio pneumatico Reperto di curva piatta alla timpanometria Department of Health Sciences

13 La corretta applicazione di questi criteri, magari dopo la rimozione del cerume, se necessaria, è essenziale per accertare la diagnosi ed evitare interventi inutili, dispendiosi e, talora, nocivi. Tutte le linee guida sottolineano con forza questo punto Department of Health

14 Proportion of children with an extended course of AOM (from Rovers MM, etv al. Lancet 2006)

15 Department of Health

17 Antibiotic use for AOM varies from 56% in the Netherlands to 95% in the USA, Canada and Australia. meta-analisi di 12 studi antibiotico vs. placebo Antibiotics for acute otitis media in children Venekamp RP. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;1: CD (3317 bambini e 3854 episodi) antibiotic treatment led to a statistically significant reduction of tympanic membrane perforations (NNTB 33) and contralateral AOM episodes (NNTB 11). for every 14 children treated with antibiotics, one child experienced an adverse event (such as vomiting, diarrhoea or rash Antibiotics appear to be most useful in children under two years of age with bilateral AOM, or with both AOM and otorrhoea.

18 Treatment strategies for uncomplicated AOM (from Marchisio P, et al. Italian Guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010)

19 Linea guida American Academy of Pediatrics 2013 Pediatrics 2013;131:e Department of Health Sciences

20 Antibiotici da utilizzare per la terapia dell AOM (from Marchisio et al. - Italian Guidelines Int J Pediatr Otorhinolaryngol2010) Il frazionamento in 2 dosi di amoxicillinao amoxicillinaprotetta da acido clavulanicoe raccomandato nei soggetti a basso rischio di colonizzazione da Streptococcus pneumoniae resistente, mentre il frazionamento in 3 dosi e raccomandato nei soggetti ad alto rischio [II-A]

21 S.pneumoniae penicillin-resistance in Italy (%) %R % 17.1% H-L L-L Felmingham et al., 1996; Felmingham et al., 2002; Marchese et al., 2001 Schito et al., 2003; Marchese et al Department Department of Health

22 Recommended Antibiotics for (Initial or Delayed) Treatment and for Patients Who Have Failed Initial Antibiotic Treatment Initial Immediate or Delayed Antibiotic Treatment Recommended First Line Treatment Amoxicillin (80-90 mg/kg/day in 2 divided doses Alternative Treatment (if Penicillin Allergy) Cefdinir (14 mg/kg/day in 1 or 2 doses) Cefuroxime (30 mg/kg/day in 2 divided doses) Cefpodoxime (10 mg/kg/day in 2 divided doses) Antibiotic Treatment After hours of Failure of Initial Antibiotic Treatment Recommended First Line Treatment Amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg/day of amoxicillin with 6.4 mg/kg/day of clavulanate in 2 divided doses) Alternative Treatment Ceftriaxone (50 mg/kg/day IM or IV for 3 days) OR Clindamycin (30-40 mg/kg/day in 3 divided doses) with or without thirdgeneration cephalosporin OR OR OR OR Amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg/day of amoxicillin with 6.4 mg/kg/day of clavulanate in 2 divided doses) Ceftriaxone IM or IV (50 mg/kg/day for 1 to 3 days) Ceftriaxone IV or IM (50 mg/kg/day for 3 days) Clindamycin (30-40 mg/kg/day in 3 divided doses) plus third-generation cephalosporin Tympanocentesis Consult specialist Le linee guida americane mantengono la stessa differenziazione a conferma della necessità di usare antibiotici a spettro più ristretto nei casi più ievi e di allargare lo spettro solo nei casi a rischio o, quando, il trattamnto iniziale sia stato inefficace. Gli americani usano amoxicillina sempre a dosaggio elevato per il maggior richio di ceppi resistenti in tutto il continente americano Department of Health

23 Marchisio P.Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74: Venekamp RP.Cochrane Database Syst Re. 2013;1:CD Lieberthal AS. Pediatrics. 2013;131: Department of Health

26 TRATTAMENTO DELLA RINOSINUSITE ACUTA

27 Wald ER. Pediatrics 2013;132:e Clinicalpracticeguidelinefor the diagnosisand management of acute bacterialsinusitisin childrenaged1 to 18 years. Department of Health

28 Wald ER. Pediatrics 2013;132:e Department of Health

29 Development of the maxillary sinus (numbers are age in years) (from Wald E, et al. NEJM 2012) Oggi sappiamo che anche i bambini molto piccoli possono presentare la rinusinusite perchè le cavità tmoidali e i seni mascellari sono già presenti alla nascita con dimensioni consistenti i seni sfenoidali sono pneumatizzati a circa 5 anni di età I seni frontali iniziano a comparire tra i 7 e gli 8 anni Department of Health

30 (from Wald E, et al. NEJM 2012) i seni sfenoidali sono pneumatizzati a circa 5 anni di età I seni frontali iniziano a comparire tra i 7 e gli 8 anni Fokkens WJ; J Rhinol Suppl 2012 ;23: Department of Health

31 Esposito S.. J Chemother 2008;20: Department of Health s

32 Rinosinusite: epidemiologia (from Wald E, et al. NEJM 2012) Ogni bambino dall anno ai 5 anni va incontro a 5-8 episodi di infezione delle vie aeree superiori. Si calcola che dal 5% al 10% di queste si complichi con un episodio di sinusite. Gli episodi batterici di sinusite senza precedente infezione virale sono rari La pressochè costante coesistenza di rinofaringite e sinusite giustifica la più moderna definizione di rinosinusite per questa patologia Department of Health

34 Esposito S..J Chemother 2008;20: Department of Health

35 Rhinosinusitis in children. Characteristics (from Wald E, et al. NEJM 2012)

36 Andamento di un banale raffreddore (da Wald E. Clin Rev Aller Immunol 2006) Department of Health

37 Esposito S..J Chemother 2008;20: Department of Health

38 American Academy Of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN linee guida pratiche per la gestione della sinusite del bambino American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Pediatrics 2002; 108: raccomandazioni per la diagnosi di sinusite forza dell evidenza: peso della raccomandazione: la diagnosi di sinusite batterica è clinica la diagnostica per immagini non è necessaria la radiografia è indicativa se sono presenti: opacizzazione completa ispessimento della mucosa di 4 mm livelli idroaerei questi parametri correlano con la diagnosi clinica la transilluminazione è inaffidabile nel bambino la TC è indicata solo nei bambini in cui l intervento chirurgico rientra nella strategia terapeutica della sinusite I A raccomandazioni per il trattamento della sinusite forza dell evidenza: I peso della raccomandazione: A la terapia antibiotica per via generale è raccomandata nel trattamento della sinusite acuta del bambino il trattamento deve essere protratto per almeno 7 giorni dopo la scomparsa delle manifestazioni cliniche non sono raccomandate altre terapie quali: - irrigazioni nasali - anti-istaminici - decongestionanti - mucolitici - steroidi per via nasale - antibiotici per via nasale Department of Health

39 ETIOLOGY OF ACUTE BACTERIAL RHINOSINUSITIS Sterile (20-35%) CHILDREN S.pneumoniae (25-30%) Morris PS & Leach AJ. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD Anaerobes (2-5%) S.pyogenes (2-5%) M.catarrhalis (15-20%) H.influenzae (15-20%) Anaerobes (0-9%) M.catarrhalis (2-10%) S.aureus (0-8%) Other (4%) ADULTS S.pneumoniae (20-43%) Strep spp. (3-9%) H.influenzae (22-35%) Department of Health

40 meta-analisi di studi in doppio cieco randomizzati con placebo sul rischio di mancata guarigione in rapporto all impiego o no di trattamento antibiotico nella sinusite acuta De Ferranti SD et al. BMJ 1998; 317: trial Axelson A et al, 1979 pazienti n = 106 a favore dell antibiotic o a favore del placebo Ganança M et al, 1973 Wald ER et al, 1986 n = 50 n = 93 Lindbaek M et al, 1996 n = 130 van Buchem FL et al, 1996 n = 206 Stalman W et al, 1997 n = 176 totale Department of Health

41 THE COCHRANE COLLABORATION antibiotics for rhinosinusitis in children Morris PS & Leach AJ. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD six trials 562 children outcome: overall clinical failure risk ratio estimated usin a fixed effects model: [95 % CI: ] authors conclusions: antibiotics reduce the probability of persistence in the short to medium term Department of Health

42 H.influenzae β-lactamase-producers circulating in Italy Esposito S..J Chemother 2008;20: % Nicoletti et al., 2000; Schitoet al., 2003; Marchese et al., 2005 Department of Health

43 Antibiotic use for acute rhinosinusitis (from AAP Guidelines, Pediatrics 2013) Solo, I casi lievi, in altre parole quelli che sembrano raffreddori protratti oltre i 10 giorni, possono essere lasciati a sé per ulteriori 3 giorni e trattati dopo se la sintomatologia non recede

44 Terapia antibiotica della sinusite lieve (IDSA guidelines Clin Infect Dis 2012) Department of Health

45 Esposito S. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and subacuterhinosinusitisin children. Department of Health J Chemother 2008;20:

46 Efficacia della terapia antibiotica in caso di rinosinusite lieve (da Wald E. Crit Rev Allerg Immunol 2006)

47 La durata ottimale della terapia antibiotica nelle diverse forme di rinosinusitenon è tuttora definita. Un trattamento di giorni sembra adeguato per le forme acute lievi, mentre una terapia di giorni sembra opportuna nelle forme acute gravi e nelle forme subacute. Non vi sono dati sufficientemente dimostrativi dell'efficacia di cicli di terapia abbreviati. Alcuni esperti raccomandano di proseguire la terapia fino al 7 giorno dopo la risoluzione dei sintomi. Se non si osserva un miglioramento entro 3 giorni dall inizio di una terapia antimicrobica, si raccomanda di cambiare terapia Esposito S. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and subacuterhinosinusitisin children. J Chemother 2008;20: Department of Health

48 Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Sinusitis Williamson IG et al. JAMA 2007; 298: Symptom Resolution Symptom Severity Score Department of Health

50

51 3.b. Quale antibiotico utilizzare nel trattamento della rinosinusite grave? La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusiteacuta grave e tassativa allo scopo di guarire la malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze a prognosi grave. Le forme acute gravi senza apparenti complicazioni possono essere trattate per via orale con amoxicillina+acidoclavulanico(80-90 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi). Il passaggio alla terapia iniettiva ed eventuale ricovero puoessere previsto quando dopo ore non vi sia miglioramento [III-C]. La rinosinusiteacuta grave complicata richiede il ricovero ospedaliero. Possono essere considerati nella scelta terapeutica, da valutare caso per caso, i seguenti antibiotici: ceftriaxone(100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima(100 mg/kg/die in 3 dosi), ampicillina+sulbactam(100 mg/kg/die, come ampicillina, in 3 dosi), amoxicillina+acidoclavulanico(100mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi) [20-21].

52 Chow AW. Clin Infect Dis 2012;54:

53

54 Anatomic location of the sinus ostia

55