Azienda Sanitaria Locale Caserta 1

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1 Raccomandazioni di buona pratica clinica per Diagnosi e Management dell Otite Media Acuta () Queste raccomandazioni di buona pratica clinica sono state redatte da un gruppo di lavoro della per lo sviluppo della qualità e dell appropriatezza delle cure in Medicina Generale. Esse si applicano in soggetti sino all età di 18 anni, in buone condizioni generali, immunocompetenti. 1. Analisi della dimensione del problema L otite media acuta () rappresenta una delle patologie più frequenti in età pediatrica, che tende a ridursi con l aumentare dell età fino ad incidere nell adulto solo per circa l 1% (1). E stato stimato che ogni anno, il 30% dei bambini al di sotto dei 3 anni (2) ed il 65-93% entro i 7 anni (3) viene visto da un pediatra o da un medico di famiglia per almeno un episodio di. Negli Stati Uniti il 25% delle prescrizioni di antibiotici ha un indicazione specifica per la terapia di questa condizione, con un costo sociale compreso tra i 3 e i 4 milioni di dollari per anno (4). In Italia la quasi totalità dei pediatri-medici di famiglia tratta un bambino con con un antibiotico (5). 2. Il ruolo della medicina generale 2.1 Effettuare un uso appropriato della terapia antibiotica per l ; 2.2 Ridurre il rischio di generare antibiotico-resistenza; 2.3 Educare i genitori alla conoscenza dei sintomi suggestivi di, indicatori di visita appropriata, fattori di rischio ed esiti dell ; 2.4 Incrementare il tempestivo ed appropriato follow-up clinico dei pazienti con diagnosi di 3. Definizione ed eziologia L è un infezione dell orecchio medio, caratterizzata dalla presenza di un versamento essudativo nella cavità timpanica. Alla base della frequente insorgenza dell nei bambini, vi è la particolare struttura anatomica della tuba di Eustachio. Nel bambino, infatti, presenta dimensioni ridotte, manca di sostegno ed ha un inclinazione di soli 10 rispetto ai 45 dell adulto. Quando la sintomatologia si presenta nell adulto, data la scarsa incidenza, deve essere sempre esclusa la possibilità che un otite media acuta sia il sintomo di malattie più gravi o di tumori che bloccano la pervietà della tuba di Eustachio. L etiologia è prevalentemente batterica in circa il 70% e virale nel restante 30%. I batteri maggiormente responsabili sono lo S.Pneumoniae (25-40%), l H.Influenzae (20-35%), la Moraxella Catharralis, lo Staphylococcus aureus e lo S.Pyogenes (6). Il meccanismo patogenetico può avvenire attraverso tre eventi: a) virale- nell ambito di un infezione delle alte vie aeree facilmente il virus determina una disfunzione della tuba con alterazione del trasporto muco-ciliare. Il ristagno delle secrezioni a livello dell orecchio medio favorisce una successiva superinfezione batterica. Versione 1 del 30/11/2001 Pag. 8

2 b) reflusso- dal nasofaringe i microrganismi possono risalire, a ritroso, nella tuba e qui trovare le condizioni favorenti l infiammazione dell orecchio medio. c) ostruzione- varie patologie, tra cui un ipertrofia adenoidea, possono ostruire la tuba di Eustachio e quindi favorire un infiammazione dell orecchio medio. 4. Fattori predisponenti Numerosi sono i fattori che predispongono a questa malattia e sono suddivisibili in : - congeniti: anomalie cranio-facciali, anomalie della tuba, storia familiare di otite media, immunodeficienza, sesso maschile, razza. - acquisiti: allergia, allattamento artificiale, asilo, s. di Down, alterazione della flora nasofaringea, disfunzione della tuba, infezioni virali alte vie aeree, fumo passivo.(7 ) 5. I criteri diagnostici Dal punto di vista clinico l con effusione può manifestarsi con due entità nosologiche diverse. 5.1 Otite media acuta. Mentre i sintomi di un sono spesso drammatici, la malattia, raramente, rappresenta un emergenza. E, tuttavia, problematica la diagnosi di, soprattutto per la difficoltà di visualizzare la membrana timpanica del bambino, che teoricamente dovrebbe essere osservata con otoscopio pneumatico, il cui uso in Italia, purtroppo, non è molto diffuso. Lo strumento, infatti, consente non solo di valutare l aspetto della membrana timpanica, ma anche la sua mobilità sotto l azione della pressione dell aria, direttamente spinta nel condotto uditivo. Fanno porre diagnosi di l effusione dell orecchio medio con segni locali di infiammazione (la membrana timpanica è iperemica, rigonfia, scarsamente mobile) e i sintomi associati (otalgia, febbre, otorrea, irritabilità, agitazione, scarso appetito). Per quanto riguarda i bambini più piccoli, la diagnosi può essere più difficile per la presenza unicamente di sintomi aspecifici quali febbre,vomito,diarrea,facile irritabilità,ne ci aiuta il riscontro di fastidio alla pressione del trago, anch esso molto aspecifico. In questi piccoli pazienti,quando sono febbrili,l esame otoscopio dovrebbe essere,quindi, routinario.volendo semplificare,ci si puo basare sulla contemporanea presenza di almeno uno dei sintomi clinici precedentemente menzionati ed di un quadro otoscopio suggestivo di una forma acuta,con presenza di arrossamento marcato, estroflessione, opacita o perforazione della membrana timpanica. 5.2 Otite media con effusione. Si distingue dalla precedente per la presenza di un effusione con mancanza di segni e sintomi di infiammazione o pressione dietro la membrana. La membrana timpanica appare: opaca o gialla, in posizione normale o retratta, con diminuita mobilità.(8) Versione 1 del 30/11/2001 Pag. 9

3 6. Evoluzione L inquadramento dell non dovrebbe più tenere conto delle caratteristiche dell essudato (sieroso, catarrale o purulento), ma della persistenza o ricorrenza della patologia (8,9). In tal modo vengono distinte: - l otite media acuta resistente: definita come persistenza di sintomi severi (dolore e febbre) dopo tre o cinque giorni di trattamento e presenza di segni obiettivi di infiammazione acuta. - l otite media acuta persistente: definita come otite media presente entro sei giorni dalla fine di una terapia antibiotica. - l otite media ricorrente: che prevede almeno tre episodi di in 6 mesi o più di quattro in un anno. 7. Esami strumentali e di laboratorio Non sono previsti studi di imaging per la valutazione dell, ma la Radiografia e l esame Tac dovrebbero essere di aiuto in casi selezionati con sospetta mastoidite. Altri test sono: -Otoscopia pneumatica: come detto, è di importanza fondamentale nel porre diagnosi di, però, seppure non di tipo pneumatico, si consiglia di utilizzare l otoscopia semplice per la visione diretta della membrana timpanica. -Timpanometria : questo test è semplice da effettuarsi, anche quando la membrana timpanica non può essere visualizzata. Indica la presenza o l assenza di effusione nell orecchio medio, fornendo una misura indiretta della compliance della membrana timpanica e una stima della pressione nell orecchio medio. Tuttavia da sola non può differenziare l dall OME. In associazione con l otoscopia pneumatica migliora l accuratezza della diagnosi. -Test audiometrici: non sono utili per l. -Nasofaringoscopia: può definire i fattori anatomici favorenti l e mostrare materiale purulento all apertura nasale della tuba di Eustachio, ma non è di alcun valore diagnostico di acuzie. -Timpanocentesi: rappresenta il gold standard per la diagnosi di. Non ci sono esami di laboratorio patognomonici. Una conta dei globuli bianchi potrebbe essere elevata e l emocoltura è positiva solo nel 3% dei casi con febbre e non è raccomandata routinariamente. 8. Complicanze 8.1 OME: è la più comune delle complicazioni. L otite media con effusione (OME) è caratterizzata dalla presenza, per oltre sei mesi, di un versamento all interno dell orecchio medio che, nella maggioranza dei casi, segue un episodio di. La risoluzione è spontanea entro 12 mesi in circa il 90% dei casi e può causare un moderato disagio. Tuttavia, se bilaterale, potrebbe comportare perdita di udito con conseguente ritardo della parola e della favella. Il trattamento di questa condizione non è appannaggio del medico di famiglia ma dovrebbe essere di competenza dello specialista. 8.2 La mastoidite era una complicazione comune, ma ora, con il trattamento antibiotico, è diventata molto rara. Versione 1 del 30/11/2001 Pag. 10

4 8.3 La perforazione della membrana del timpano è frequente e, spesso, guarisce da sola. Qualora permanga, può portare a un otite media cronica, la cui definizione coinvolge tutta la membrana del timpano. 8.4 Complicazioni intracraniche, come l ascesso epidurale o la trombosi del seno cavernoso, sono molto rare. 8.5 Timpanosclerosi: a seguito di ripetuti processi infiammatori si può creare il blocco della catena ossiculare determinando cicatrici endotimpaniche o la fissità degli ossicini anche senza che sia presente una perforazione timpanica, portando conseguentemente alla perdita dell udito. 8.6 Colesteatoma: è il risultato di un indebolimento della struttura della membrana del timpano a seguito di ripetute infiammazioni dell orecchio medio; la membrana diventa flaccida dando origine a tasche di retrazione. La mancata o ridotta ventilazione dell orecchio medio aspira la tasca di retrazione che diventa sempre più profonda. Il materiale epiteliale prodotto dalle sue superfici si accumula e si trasforma in colesteatoma, che può infettarsi, perforare le pareti della tasca e iniziare la sua evoluzione distruttiva. In altri casi le cellule epiteliali migrano attraverso una perforazione permanente. 9. Criteri terapeutici Le discussioni riguardano le ragioni dell utilizzo della terapia antibiotica. Questo interrogativo può sembrare apparentemente banale se si tiene conto che l eziologia dell è prevalentemente batterica e che le complicanze intracraniche dell sono passate dal 2% dell era preantibiotica all attuale irrilevante percentuale (10). Tuttavia, nel corso degli ultimi 20 anni, molti autori, in vari trials, hanno valutato quale fosse il beneficio della terapia antibiotica rispetto al trattamento sintomatico. I risultati sono di grande interesse e mostrano che l si risolve spontaneamente entro 3 giorni dall inizio dei sintomi nell 80% dei casi e che soltanto il 20-30% richiede un trattamento con antibiotici (11). Negli Stati Uniti i piccoli pazienti vengono trattati fin dall inizio con l antibiotico non potendo prevedere i casi che si risolvono spontaneamente (7). Il trattamento con un antibiotico sembra migliorare il decorso a breve termine della malattia. Pertanto, se ne raccomanda l uso scegliendo come trattamento di prima scelta un ciclo di 10 giorni con amoxicillina, al dosaggio di 40mg/kg/die in tre somministrazioni. Nei casi in cui la diagnosi è solo presunta (per la difficoltà della visione otoscopica), l attesa, con l utilizzo di soli farmaci sintomatici (per es. paracetamolo), ha un fondamento scientifico, come dimostrato dai comportamenti terapeutici adottati in alcuni paesi (12,13). É importante, però, ricordare lo sviluppo di resistenze all amoxicillina. Al momento, negli Stati Uniti, la frequenza di resistenza allo S.Pneumoniae non supera il 25-30% e rappresenta il valore oltre il quale un antibiotico dovrebbe essere abbandonato (7). In Italia, la perdita della sensibilità alla penicillina, che spesso si accompagna a refrattarietà ad altri farmaci, è risultata essere del 10,2% (13), di gran lunga inferiore a quella riscontrata in altri paesi come Spagna e Francia, ben sopra il 40%. L incidenza di resistenza è più alta nel Sud che nel Centro e Nord Italia. E da notare, inoltre, come i tassi di resistenza alla penicillina nei tre anni di Versione 1 del 30/11/2001 Pag. 11

5 attività dell Osservatorio Epidemiologico Italiano hanno mostrato un calo di incidenza (14,3% nel 1997; 12,7% nel 1998; 10,2% nel 1999), e che il tasso di refrattarietà ai macrolidi, oscillante intorno al 25%, eccede di gran lunga quello mostrato dai beta-lattamici (14). Per l H.Influenzae, sempre secondo OEI, la produzione di beta-lattamasi rappresenta il più importante fattore di resistenza. Tale meccanismo mostra un incremento continuo nei tre anni studiati (si è passati dal 5% del 1997 al 16% del 1999 con valori più elevati nel Sud Italia). Anche per la M.Catharralis la produzione di beta-lattamasi risulta essere il principale, se non l unico, meccanismo di resistenza (dal 55,9% del 1997 all 87% del 1999). Pertanto, per questi patogeni gli antibiotici che possono fornire una totale copertura terapeutica sono rappresentati dalle cefalosporine iniettabili di 3^ generazione e dall amoxicillinaac.clavulanico (14). In caso di insuccesso terapeutico (resistenza del microrganismo, ipersensibilità, etc.) gli antibiotici di seconda scelta sono rappresentati dall amoxicillina-ac.clavulanico, alla dose di 45 mg/kg7die bid per 10gg, oppure da una cefalosporina orale come il cefuroxime (35mg/kg/die bid per 10gg); o da una cefalosporina iniettabile di 3^ generazione come il ceftriaxone alla dose di mg/die in unica somministrazione per via i.m. In caso di allergia alle penicilline, il trattamento verrà effettuato con macrolidi, in special modo azitromicina e claritromicina, pur avendo sviluppato gli agenti microbici citati elevate resistenze verso questa categoria di farmaci. L uso di decongestionanti nasali e corticosteroidi non è supportato dalla letteratura, così come l uso di gocce otologiche anestetiche per il controllo della sintomatologia dolorosa (potrebbero impedire un accurata valutazione otoscopica e, in caso di perforazione della membrana timpanica, si correrebbe il rischio di una sordità iatrogena dovuta all azione degli aminoglicosidi e della polimixina. Tali composti, in genere associati ai più comuni preparati,sono altamente tossici per il nervo acustico (8, 11). L otite media resistente si avvarrà di antibiotici di seconda scelta. L invio allo specialista dovrebbe essere indicato se il dolore e la febbre persistono per 4-5 giorni dopo l inizio dell antibiotico di seconda scelta o se si presentano complicazioni. Il trattamento dell otite media persistente si avvarrà della terapia con un antibiotico di seconda scelta, così come indicato per la resistente. Nell otite media ricorrente si consiglia una profilassi antibiotica in special modo per i bambini ad alto rischio (palatoschisi, anomalie cranio-facciali, S. di Down, primo episodio al di sotto dei 6 mesi, storia familiare di otite media ricorrente, esposizione a fumo passivo). L antibiotico di scelta è la amoxicillina, alla dose di 20 mg/kg/die qid e la durata dovrà essere prolungata per 2-6 mesi. I genitori dovrebbero essere informati che la profilassi ha mostrato una riduzione della frequenza di del 40-50% (8). Il posizionamento di un tubo di drenaggio viene occasionalmente impiegato nella gestione dei ripetuti episodi di otite media. L obiettivo è quello di migliorare la ventilazione dell orecchio medio, permettendo alla cavità stessa di ritornare rapidamente in condizioni di normalità. Il tubo può, inoltre, prevenire l insorgenza di danni strutturali o la formazione di un colesteatoma ed ha mostrato di diminuire la perdita di udito relativa all otite media e di ridurre la sua frequenza nei 6-12 mesi seguenti al posizionamento (8).L adenoidectomia ha recentemente dimostrato di ridurre il rischio di in bambini di 4-8 anni di età e potrebbe essere indicata al di fuori di questa fascia di età. Questo beneficio è indipendente dalla grandezza delle adenoidi e dalla sintomatologia ostruttiva (8). Versione 1 del 30/11/2001 Pag. 12

6 10. Criteri per l invio allo specialista Generalmente il consulto con lo specialista dovrebbe essere richiesto per l che non ha risposto al trattamento medico, o complicata da perdita di udito, per intolleranza al trattamento medico o deterioramento della struttura dell orecchio medio; risulta, invece, sempre appropriato l invio allo specialista in presenza di paziente affetto da OME. 11. Scelta terapeutica Tabella Antibiotici per il trattamento dell Otite Media Dosaggi consigliati Scelta antibiotico Età pediatrica < 12 anni > 12 anni Prima Scelta Amoxicillina 40 mg/kg/die tid per 10 giorni 40 mg/kg/die tid per 5 giorni bambini a basso rischio (età>2, assenza di storia di cronica o ricorrente otite media e membrana timpanica intatta) mg/kg/die tid per 10 giorni con aree con alti livelli di resistenza per lo pneumococco mg tid Seconda scelta Amoxicillina-clavulanato 45 mg/kg/die bid per 10 giorni 875 mg bid per 10 giorni Cefuroxime 30 mg/kg/die bid per 10 giorni 500 mg bid per 10 giorni Cefprozil 30 mg/kg/die bid per 10 giorni mg bid per 10 giorni Ceftriaxone mg/kg IM per 1 giorno 1 g IM 1 Trimethoprimsulfametossazolo 10 mg trimethoprim/kg/die bid 10 giorni 1 cpr (160 mg/800 mg) bid per 10 giorni Azitromicina 10 mg/kg/die 1 giorno; 5 mg/kg/die per 2-5 giorni 500 mg 1 giorno; poi 250 mg per 2-5 Claritromicina 15 mg/kg/die bid per 10 giorni 500 mg bid per 10 giorni Versione 1 del 30/11/2001 Pag. 13

7 MANAGMENT OTITE MEDIA ACUTA CRITERI DIAGNOSTICI PER O OME OME GUARIGIONE Antibioticoterapia RICORRENTE PERSISTENTE RESISTENTE PROFILASSI Trattamento di II Scelta Antibioticoterapia protratta Fallimento Terapeutico INVIO SPECIALISTA Versione 1 del 30/11/2001 Pag. 15