la gestione dell otite media: dalle linee guida a Elio Castagnola U.O.Malattie Infettive

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1 la gestione dell otite media: dalle linee guida a cosa si può fare nella realtà Elio Castagnola U.O.Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini - Genova

2 80% dei bambini < 3 anni presenta almeno 1 episodio di otite media incidenza è massima a partire adi 6 mesi e quindi decresce fino a valori imili a quelli dell adulto verso i 5-6 anni 30% presenta episodi ricorrenti

3 linee guida italiane pubblicate nel 2010 (revisione prevista 2012?) dai 2 mesi ai 18 anni di età

4 frequente la sovrastima diagnostica non sempre facile: scarsa collaborazione del paziente sintomi spesso sfumati non adeguata preparazione del pediatra più giovane criteri diagnostici spesso non ben definiti strumentario non sufficiente difficoltà tecniche (tappi di verme, epitelio, corpi estranei)

5 criteri diagnostici poranea presenza di: io acuto dei sintomi: 72 ore dalla visita talgia (incluso si tocca spesso l orecchio), irritabili e/o febbre; spesso presenti anche segni e sintomi a c elle vie aeree; non sempre sono presenti tutti e tutti contemporaneamente si della membrana timpanica nclusi iperemia e colore giallastro del timpano Secondo gli esperti è bene utiliz zzare uno dei sistemi disponibili a punti per graduare la gravità del quadro clinico nza di essudato nella cassa timpanica stroflessione della membrana obilità del timpano assente o fortemente ridotta [Le Saux 2005, Friedman 2006, Shaick 2009 due articoli]

6 (eprom) rimuovere, se possibile, in maniera sicura il cerume (acqua tiepida, acqua ossigenata per ammorbidire), manovre più aggressive di pertinenza ORL valutare sempre entrambe le membrane valutare tutte le caratteristiche necessarie nei diversi quadranti (disponibili, non mostrate) utilizzo di otoscopio pneumatico (assai poco utilizzato!) per ripassare i quadri otoscopici la linea guida suggerisce alcuni siti internet

7 è anzitutto necessario valutare l eziologia quindi conoscere un minimo di farmacologia in termini di meccanismi di azione dei farmaci e loro resistenza cinetica tessutale

8 pneumococco il più frequente in qualunque fascia di età; complicanze suppurative, possibili ceppi resistenti alla peni per modifica della PBP(in aumento), possibilità (elevata) d resistenza ai macrolidi H.influenzae non tipizzabile sostituisce pneumococco r da vaccinazione. la causa più frequente di forme ricorrenti, produttore di beta-lattamasi us fungono da fattore favorente con infezioni delle alte vie, congestione delle mu M.catarrhalis: spesso produttore di beta-lattamasi uzione delle tube di Eustachio a cui consegue accumulo di fluidi nell orecchio m complicanze intracraniche (mastoidite) alcuni di essi (metapneumovirus, bocavirus, morbillo) possono causare anche otite S.pyogenes: elevata frequenza di perforazione spontanea e effetto diretto S.aureus et al considerati maerginali Gram-negativi più rari, spesso però con suppurazione e po complicanze intracraniche P.aeruginosa può presentare peculiarità ( orecchio del nuotatore), ma in questi casi tratta per lo più di otiti esterne attualmente Mycoplasma è considerato inesistente come ca

9 cosa si deve? dovrebbe? fare per fare una diagnosi eziologica metodica migliore: coltura da timpanocentesi in caso di otorrea spontanea prelievo di materiale al di là del timpano, entro ore dall inizio della fuoriuscita tampone del condotto uditivo alto rischio contaminazione (spece stafilococchi e Pseudomonas) metodica accettabile/accettata: tamponenaso-faringeo, possibilmente con risultato quantitativo. Alto NPV. Alta produttività della risposta alla terapia

10 1. per curare l otalgia: paracetamolo o ibuprofene; lidocaina 2% topica nei > 3 anni nelle prime 24 ore 2. antibiotici: vigile attesa o terapiaa immediata? dipende

11 7. possibile suggerire attesa per ore facendo già la prescrizione di antibiotici: se non. per curare l otalgia: paracetamolo o ibuprofene; lidocaina 2% topica nei > 3 anni nelle prime 2 ore. antibiotici: vigile attesa o terapia immediata? dipende terapia immediata in caso di 1. comunque sempre in presenza di otite med dia acuta nei < 2 anni con otite bilaterale 1. fattori predisponenti 2. segni di polmonite o infezione grave faringea (ascesso 2. nei soggetti con sintomatologia grave (? febbre 39 nelle precedenti 24 ore, otalgia moderata/grave, presenza di segni climci di gravità a giudiziose del clinico?) 3. otorrea da perforazione spontanea 4. forme ricorrenti peritonsillare etc) 3. mastoidite 4. meningite 5. complicanze intracraniche o oculari (ascessi, flebiti dei seni cavernosi) 5. nei < 2 anni anche in casi meno certi da un punto di vista diagnostico 6. parlarne anche con i genitori

12 in pratica, in assenza complicazioni ecisione finale deve basarsi comunque su contesto clinico, possibilità di follow-up a o sommministrazione dell antibiotico diagnosi lateralità monolaterale certa bilaterale sintomi gravi lievi gravi lievi età < 6 mesi immediata immediata immediata immediata età 6-24 mesi immediata immediata immediata no, vigile attesa età > 24 mesi immediata no, vigile attesa no, vigile attesa no, vigile attesa

13 vantaggi della terapia ritardata (watchful waiting) n trattare quelli a cui non serve inori effetti collaterali inutili inori resistenze generale non aumento il rischio di mplicanze intracraniche o mastoidite, che se l antibiotico ne riduce incidenza (quando serve)

14 farmaci: scelta dell antibiotico beta-lattamici: T/MIC 40% valori di MIC terapia antibi iotica topica? no, grazie. presenza di beta-lattamasi amoxicillina (80-90 mg/kg [fino a mg/kg di amoxicillina), secondo me non meno, in 2 dosi?, meglio in 3), co-amoxiclav, cefaclor, dura ata: acetossi-cefuroxime, ceftibuten, ce efixime (in monodose?), cefpodoxime 10 giorni nei < 2 anni e/ /o con otorrea spontanea in mancanza (attesa di) dati microbiologici probabilmente co-amoxiclav è 5 (CDC 7) giorni nei > 2 anni senza rischi di evoluzione sfavorevole quello che fornisce i parametri di efficacià più favorevoli verso tutti i cepp

15 a somministrazione appropriata (dose e tempi) degli antibiotici è un fattore ondamentale per la corretta terapia dellee infezioni e per ridurre il rischio di elezionare ceppi resistenti: conoscere lo spettro d azione conoscere PK/PD effetto inoculo presenza di neutrofili sede di infezione

16 consentire di mantenere la

17 portanza delle concentrazioni ste, non solo per l efficacia: tant prevention concentration

18 beta-lattamico al momento però il concetto della mutant prevention concentration è stato studiato solo per i chinoloni (mutant selection window= range di concetrazioni tra quella del ceppo più sensibile e quella del meno sensibile) la MPC deve essere raggiunta e mantenuta per il tempo necessario eliminaree tutti i fluorochinolone batteri

19 utilità di considerare i parametri di PK/PD

20 ma anche per ridurre il rischio di comparsa di resistenze (e questo è più somministrare sempre e solo se necessario somministrare alle dosi giuste (troppo spesso si sente dire che riduco la dose perché gli antibiotici sono forti... ) somministrare agli intervalli giusti (anche se talvolta scomodi...) somministrare per il tempo giusto (spesso empiricamente prolungato, ma attenzione a cosa si tratta...) non solo per avere un effetto clinico rilevante (ma questo abbiamo detto spesso si può avere ugualmente)

21 non miglioramento (febbre-dolore) nell arco di ore passaggio a ceftriaxone parenterale, sicuramente nei soggetti non complianti lasciar perdere i chinolonici valutare possibili complicanze

22 ..a questo punto, di questo a voi cosa è rimasto?