Tonsilliti e sinusiti, ovvero, il nostro pane quotidiano. Raffaele Limauro PLS, A.S.L. Napoli 3 sud Centro Studi Scientifico FIMP Napoli

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1 Tonsilliti e sinusiti, ovvero, il nostro pane quotidiano. Raffaele Limauro PLS, A.S.L. Napoli 3 sud Centro Studi Scientifico FIMP Napoli

2 Tonsillite acuta

3 Epidemiologia Virus:adenovirus, herpes simplex virus 1 and 2, coxsackie virus, rhinovirus, coronavirus, influenza A and B, parainfluenza, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, HIV Batteri: Group A, Group C and Group G streptococci, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, Fusobacterium necrophorum, Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica, mix anaerobi Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae e Chlamydophila psittaci Pediatrics 1996 Jun;97(6 Pt 2):949

4 Frequenza pharyngitisrhinovirus 20% group A beta-hemolytic streptococci 15%-30% coronavirus 5% adenovirus 5% group C beta-hemolytic streptococci 5% herpes simplex 4% N Engl J Med 2001 Jan 18;344(3):205

5 Diagnosi Esame obiettivo Test rapido Test culturale Sintomi soggettivi Febbre, mal di gola deglutizione dolorosa, ipertrofia linfonodale Possono essere presenti: cefalea, dolore addominale, nausea, vomito J Fam Pract 1998 Feb;46(2):159

6 Sintomi Febbre tra 38,3 e 40. Il sintomo febbre ha una sensibilità del 37% ed una specificitò del 66% specificity. Lancet 1997 Sep 27;350(9082):918 Cute: rash scarlattiniforme a carta vetrata J Fam Health Care 2014 Apr;24(3):25 HEENT: esame della testa, occhi, orecchie, naso e gola. Infiamazione faringea con eventuale essudato Iperemia ed ipertrofia tonsillare con essudato la presenza di essudato faringeo o tonsillare ha una sensibilità del 31% ed una specificità dello 81% Lancet 1997 Sep 27;350(9082):918 Petecchie palatine uvulite Collo Ipertrofia e consistenza morbida dei linfonodi cervicali anteriori L ipertrofia linfonodale ha una sensibilità dello 81% sensitivity ed una specificità del 45% specificity Lancet 1997 Sep 27;350(9082):918 La consistenza morbida dei linfonodi cervicali anteriori ha una sensibilità del 34% ed una specificià dello 82%. Lancet 1997 Sep 27;350(9082):918

7 Le raccomandazioni dell Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dellla American Heart Association (AHA) per la conferma della diagnosi di infezione batterica richiedono il test rapdo per la ricerca dello SBEGA o l esame culturale. I tests per l infezione streptococcica non sono usualmente necessari per adulti e bambini con faringite acuta con segni fortemente suggestivi per infezione virale (IDSA Strong recommendation, High-quality evidence; AHA Class IIb, Level B) quali: congiuntivite Coriza o rinorrea stomatite anteriore od ulcere orali tosse raucedine diarrea Esantema virale od enantema i tests non sono in genere necessari nella maggior parte dei bambini di età inferiore ai 3 anni (IDSA Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

8 Score di Mc Isaac

9

10 I test rapidi NOME N DI TEST/CONFEZIONE LETTURA DEL TEST CONSERVAZIONE SENSIBILITA SPECIFICITA BIONEX TEST GIMA SU CASSETTA TWISTER ICON F QUICK VALUE ICON DS TEST RAPIDO SU STRISCIA GIMA

11 Trattamento penicillina V IDSA Strong recommendation, High-quality evidence 250 mg per os 2-3 volte al giorno per 10 giorni 250 mg 4 volte al giorno o 500 mg 2 volte al giorno per 10 giorni negli adulti ed adolescenti amoxicillina 50 mg/kg per os una volta al giorno(maximum 1,000 mg) or 25 mg/kg (500 mg maximum dose) 2 volt al giorno per 10 giorni IDSA Strong recommendation, High-quality evidence, AAP 50 mg/kg 3 volte al giorno per 10 giorni benzatin penicillina G 1.2 milioni (600,000 units se il peso < 27 kg) i.m. singola somministrazione (preferibile in pazienti non complianti alla terapia orale per 10 giorni) IDSA Strong recommendation, High-quality evidence Amoxicillina 1 o 2 volte al giorno per 6-10 giorni appare efficace come la penicillina somministrata 3 volte al giorno per 10 giorni level 2 [mid-level] evidence L amoxicillina è spesso adoperata nei bambini in quanto più palatabile

12 In presenza di allergia alla penicillina: cefalosporine Cefalexina 20 mg/kg per os 2 volte al giorno (500 mg maximum dose) per 10 giorni, evitare in caso di immediata ipersensibilità alla penicillina IDSA Strong recommendation, High-quality evidence cefadroxil 30 mg/kg per os una volta al giorno (maximum 1 g) per 10 giorni evitare in caso di immediata ipersensibilità alla penicillina IDSA Strong recommendation, High-quality evidence clindamicina 7 mg/kg per 3 volte al giorno(300 mg maximum dose) per 10 giorni IDSA Strong recommendation, Moderate-quality evidence azitromicina 12 mg/kg per os 1 volta al giorno (maximum 500 mg) per 5 giorni (attenzione alle resistenze locali dello Streptococco gruppo A) DSA Strong recommendation, Moderate-quality evidence claritromicina 7.5 mg/kg per 2 volte al giorno (250 mg maximum dose) per 10 giorni (attenzione alle resistenze locali dello Streptococco gruppo A) IDSA Strong recommendation, Moderate-quality evidence

13 Sul campo Dati di 7 PLS anni N pazienti n test SBEGA - SBEGA + N % SBEGA Recidive N % Scarlattina , , ,4 104 Totali , ,1 162

14 Le domande per l esperto E possibile che sia cambiata la percentuale di infezioni da SBEGA rispetto alla totalità delle tonsilliti? Ha ancora senso un esame culturale con un test rapido negativo? Prevenzione: l uso di killer specifici per lo SBEGA non chimici (Str. Salivarius) Linee guida: italiane vs Emila Romagna, 10 vs 6 giorni: la compliance migliora l efficacia. Abbiamo anche gli adolescenti: attenti al fusobacteriun necrophorum? 13% di recidive: quanti portatori e quante le recidive reali? Resistenza ai macrolidi: la situazione in Italia?

15 Sinusite acuta Definizione di caso: Infectious Diseases Society of America (IDSA) criteri per la diagnosi di sinusite acuta: : presenza di almeno 2 sintomi maggiori o di 1 maggiore e di almeno 2 minori Sintomi maggiori: Congestione od ostruzione nasale Congestione faciale or fullness Dolore faciale o sensazione di pressione Secrezione nasale purulenta post nasal drip purulento od incolore Iposmia o anosmia febbre Sintomi minori: Mal di testa Orecchio: dolore, sensazione di pressione o fullness alitosi dolore dentale tosse spossatezza

16 Criteri clinici Criteri clinici adoperati per la diagnosi presuntiva di sinusite acuta batterica (distinzione dall infezione virale) includono ogni segno o sintomo (scolo nasale o tosse durante il giorno) di durata superiore ai 10 giorni senza segno di miglioramento clinico AAP Recommendation, Evidence quality B IDSA Strong recommendations, Low-moderate quality evidence Peggioramento o ripresa di segni o sintomi (febbre, scolo nasale o tosse durante il giorno) successivi ad un miglioramento iniziale (reinfezione) AAP Recommendation, Evidence quality B, IDSA Strong recommendations, Low-moderate quality evidence Sintomatologia severa con concomitante febbre 39 e scolo nasale purulento di durata > ai 3 giorni AAP Recommendation, Evidence quality B, IDSA Strong recommendations, Low-moderate quality evidence

17 Trattamento TERAPIA ANTIBIOTICA Terapia dall inizio o osservazione per altri tre giorni che può essere seguita in bambini con sinusite acuta non complicata AAP Recommendation, Evidence quality B Terapia antibiotica in caso di sinusite acuta batterica, se: febbre >39, scolo nasale mucopurulento o dolore faciale per un periodo > a 3 giorni. AAP Strong recommendation, Evidence quality B, IDSA Strong recommendation, Moderate-quality evidence Peggioramento dei sintomi con ripresa della febbre od aumento di scolo nasale purulento o tosse dopo un transitorio migliormanto AAP Strong recommendation, Evidence quality B, IDSA Strong recommendation, Moderate-quality evidence Complicanze orbitarie o intracraniche Coesistenza di otite media, polmonite, adenite, faringite strptococcica

18 Antibiotici di scelta amoxicillina 45 mg/kg/die in 2 dosi per bambini con età > 2 anni con sinusitebatterica acuta non complicata di entità lieve o moderata (o mg/kg/die [maximum 2 g/dose] in comunità con prevalenza > 10% di resistenza allo Streptococcus pneumoniae) amoxicillina mg/kg/die + ac clavulanico 6.4 mg/kg/day ifse l età è < 2 anni con malattia da moderata a severav o in caso di terapia nelle 4 settimane precedenti In caso di allergia alle penicilline: cefdinir 14 mg/kg/die in 1-2 dosi, max 600 mg/die cefuroxime 15 mg/kg 2 volte al giorno(max 500 mg/dose) cefpodoxime 5 mg/kg ogni 12 ore (max 200 mg/dose) Combinazione di cefixime 8 mg/kg/diy in 2 dosi (or cefpodoxime 10 mg/kg/die in 2 dosi) + clindamicina mg/kg/die per os in 3 dosi levofloxacin mg/kg per os una volta al giorno o in due dosi ceftriaxone 50 mg/kg i.m. or i.v. in dose unica se non è praticabile la terapia orale e continuata con terapia orale in caso di miglioramento clinico. DURATA OTTIMALE DELLA TERAPIA GIORNI IDSA Weak recommendation, Low-moderate-quality evidence o sette giorni dopo la risoluzione dei sintomi Se la sintomatologia peggiora o non migliora entro le 72 ore, considerare un cambio di terapia dall osservazione all amoxicillina, dall amoxicillina ad amoxi-clav, da amoxi clav ad amoxi clav ad alte dosi, da amoxi clav ad alte dosi a levofloxacina o cefixime + clindamycina AAP Option, Evidence quality D

19 Le domande per l esperto Terapia aerosolica (rinowash): è complementare o alternativa e con quali farmaci? Due parole sulla cellulite orbitaria