L'automisurazione della pressione arteriosa

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1 L'automisurazione della pressione arteriosa Introduzione L'impegno che nel corso degli anni è stato profuso nel proporre nuovi metodi e strumenti di misura della pressione arteriosa è dovuto al grande peso che i valori pressori hanno nel determinare la morbilità e la mortalità cardiovascolari. I metodi di rilevazione della pressione arteriosa attuati nella pratica clinica tentano di coniugare, in misura diversa, il concetto utopico di pressione reale di un individuo con standard di praticità. Sono metodi indiretti che misurano i valori pressori in un tempo limitato o prolungato, in un contesto statico o dinamico, in modo per lo più intermittente. La pressione casuale o clinica rilevata dal medico e/o in ambiente medico è naturalmente la più lontana dal concetto di reale pressione arteriosa di un individuo, pur mantenendo predittività per morbilità e mortalità cardiovascolari. Negli anni '60 Hinman e Sokolow introdussero nella pratica clinica un metodo incruento di misura della pressione arteriosa che rilevava in successione, nelle ore del giorno, in modo intermittente ed in un contesto dinamico, i diversi valori pressori di un individuo. Gli Autori presumevano che più rilievi pressori, nell'intervallo temporale di alcune ore, fossero maggiormente indicativi del reale carico pressorio di quell'individuo (1). Sokolow dimostrò che la pressione arteriosa rilevata con tale metodo, definito monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, aveva un valore predittivo del danno d'organo superiore alla pressione rilevata in modo casuale o in Clinica (2). I progressi strumentali hanno reso più facilmente attuabile la metodica, e gli studi successivi crossover e longitudinali, anche se di breve periodo, confermano gli studi originari (3, 4). Tuttavia la dispendiosità e la relativa complessità del monitoraggio dinamico della pressione arteriosa hanno indotto a ricercare ulteriori metodi di misura della reale pressione arteriosa di un individuo, per trarne criteri di predittività. Nel lontano 1940 Ayman e Goldshine rilevarono in soggetti ipertesi, prima del trattamento, valori pressori a casa nettamente inferiori a quelli rilevati in ospedale (5). Nacque in tal modo la proposta di misura della pressione arteriosa a casa del paziente, da parte di un familiare addestrato all'uso di uno sfigmomanometro e di un fonendoscopio. Vantaggi dell'autorilievo della pressione arteriosa a casa del paziente Lo straordinario sviluppo tecnologico degli ultimi anni ha reso di grande diffusione l'autorilievo pressorio, mediante l'uso di strumenti automatici di misura. A fronte di una tale diffusione, solo recentemente sono state pubblicate le linee guida all'impiego corretto di una tale metodica, validata nella sua utilità (6). Rispetto al metodo classico della misura nello studio medico, l'autorilievo pressorio a casa del paziente, per lo più con strumenti automatici, permette di superare il limite intrinseco della estrema variabilità pressoria nel tempo anche breve; esso predice, infatti, i risultati di ripetute misure cliniche, altrimenti non facilmente ottenibili nella pratica; inoltre annulla la rilevante variabilità legata allo stress psicologico, qual è l'effetto da "camice bianco". Poiché "l'ipertensione da camice bianco" ha una vasta diffusione, assumendo come validi i valori della pressione arteriosa misurata in ambiente clinico, avvieremmo alla terapia individui per i quali il trattamento farmacologico non sarebbe utile o sarebbe, forse, dannoso (7). Pertanto l'autorilievo a casa è stato proposto come utile alternativa al monitoraggio ambulatoriale, al fine di individuare una quanto più possibile reale condizione ipertensiva. La specificità dell'autorilievo nella diagnosi di ipertensione è del 93%, mentre la sensibilità non supera il 43% (8). Conseguentemente, nello screening ipertensivo, possiamo giudicare iperteso un soggetto che all'autorilievo a casa abbia misurato valori pressori elevati, evitandogli il ricorso al monitoraggio ambulatoriale; laddove, invece, bassi valori all'autorilievo a casa, con pressione

2 "clinica" elevata e con assenza di danno d'organo, richiedono di essere confermati con un monitoraggio dinamico prolungato. Oltre che nello screening del singolo iperteso, nel follow-up della "ipertensione da camice bianco" e nel controllo della terapia antipertensiva (anche in trial clinici) vi sono due categorie di soggetti per i quali l'autorilievo può rivestire una particolare utilità: i diabetici e le donne in gravidanza. Nel diabetico è stato recentemente dimostrato che i valori pressori autorilevati a casa predicono la progressione della nefropatia meglio di quelli misurati in ambiente sanitario. Nelle donne in gravidanza l'autorilievo a casa permette di individuare in modo più accurato la pressione reale, evitando un impiego eccessivo di farmaci o la sottostima di uno stato ipertensivo. L'autorilievo pressorio nei trial clinici Il ridursi della variabilità pressoria e una riproducibilità più elevata e paragonabile al monitoraggio dinamico hanno permesso di considerare un ruolo per l'autorilievo non solo nel controllo dell'efficacia nel singolo della terapia antipertensiva, ma anche nei trial clinici con farmaci antipertensivi (9). Nei trial clinici la riproducibilità è espressa come deviazione standard della differenza media delle misure pressorie effettuate ogni due diverse occasioni. Un ridursi della deviazione standard è usualmente osservato con l'autorilievo, anche con un programma minimo che preveda misurazioni 4 volte al giorno per 3 giorni, escludendo dall'analisi i dati del primo giorno (la media di 8 misure) (10). Le misure autorilevate in corso di trial debbono coprire diverse settimane, dopo aver accuratamente addestrato i soggetti all'uso degli strumenti di misurazione. La durata dell'effetto antipertensivo di un farmaco può essere valutata dal rapporto tra i valori rilevati durante il giorno e quelli misurati alla sera (11). Procedure di misurazione nell'autorilievo pressorio Le procedure di misurazione nell'autorilievo pressorio a casa del paziente non variano da quelle usuali e codificate per la misurazione nell'ambulatorio medico. I rilievi debbono essere effettuati con il soggetto seduto, dopo 5 minuti di riposo, con la cuffia mantenuta a livello del cuore, usando il braccio da cui risultano i valori più elevati. Il numero dei rilievi da effettuare è ancora oggetto di discussione poiché nessuno studio ha indagato il numero di misure necessarie in uno stesso individuo per rendere ottimale il valore prognostico dell'autorilievo. Uno studio suggerisce che per finalità cliniche dovrebbe essere effettuato un minimo di 4 misure al giorno: 2 la mattina e 2 la sera, per almeno 3 giorni lavorativi (12). Una tale successione potrà ripetersi per un numero diverso di settimane, a seconda del caso di una ipertensione severa, o per modifiche farmacologiche o per uno screening ipertensivo. Nella nostra pratica clinica consigliamo di eseguire l'autorilievo 2 volte al giorno, alle ore 8.00 ed alle 19.00, 2 volte a settimana per 4 o 6 settimane. Valori soglia di normalità per il rilievo automatico della pressione arteriosa I valori di normalità stabiliti per la pressione clinica non possono essere validi per le misurazioni automatiche, specie se effettuate a casa da parte del paziente. Per queste la soglia di normalità è stata stabilita sulla base dell'analisi statistica, non potendo essere applicata la regola aurea del potere predittivo, fondato su studi longitudinali per obiettivi primari, quali la mortalità e la morbilità, o surrogati, quali il danno d'organo. Pertanto i valori soglia di normalità sono stati ottenuti da due meta-analisi che hanno incluso rispettivamente 5422 e 2401 soggetti (13, 14). I valori di normotensione e di ipertensione sono stati desunti determinando il 95 percentile delle distribuzioni della pressione autorilevata in soggetti normotesi. Non disponendo di studi prospettici, al momento debbono essere considerati, sulla base dell'analisi statistica, al limite superiore di normalità i valori di 135/85 mmhg. Una media di pressione arteriosa, all'autorilievo, superiore a 135/85 mmhg definisce un individuo come paziente "iperteso".

3 Tali valori potranno essere soggetti a revisione quando sarà disponibile un maggior numero di studi longitudinali sul valore prognostico dell'autorilievo e dei suoi criteri di normalità, studi che attualmente non sono abbastanza numerosi. Indici prognostici Uno degli studi sul valore prognostico per morbilità e mortalità dell'autorilievo pressorio a casa del paziente è stato condotto nella cittadina giapponese di Ohasama (15). Considerando i valori medi ottenuti da 20 misurazioni in 4 settimane in 1913 individui per un follow-up medio di 5 anni, gli Autori hanno dimostrato un aumento significativo del rischio per valori di sistolica uguali o superiori a 138 mmhg. Per i valori della diastolica, il rischio aumentava non solo per il più elevato quintile, valori pari o superiori a 83 mmhg, ma anche per il quintile più basso, con valori inferiori a 67 mmhg. Tale studio mostra un rapporto non lineare, ma simulante una lettera J, tra pressione diastolica e rischio di mortalità (figura 1). Figura 1 Nello studio di Ohasama la mortalità cardiovascolare aumentava per valori di diastolica pari o superiori a 83 mmhg e inferiori a 67 mmhg. Curva J di mortalità della pressione diastolica Questi risultati, pur dovendo essere confermati su un campione più ampio e diverso, sembrano rispondere al concetto che la pressione reale di un individuo sia meglio definita da poche misurazioni in diverse occasioni, più che da numerosi rilievi in una occasione singola. Confrontando i valori pressori di normalità dell'autorilievo a casa definiti con il metodo statistico ed i dati dello studio prospettico di Ohasama, è evidente come i valori soglia siano tra loro vicini, validando 135/85 mm Hg quale limite superiore di normalità. I risultati degli studi trasversali hanno confermato che il grado della ipertrofia ventricolare sinistra, determinata elettrocardiograficamente od ecocardiograficamente, è meglio correlato all'autorilievo pressorio a casa del paziente, piuttosto che alla pressione rilevata in ambiente medico (13). Dividendo in 2 gruppi i soggetti con pressione sistolica clinica compresa tra 160 e il primo comprendente soggetti la cui pressione era confermata alta dall'autorilievo e il secondo costituito invece da individui con pressione bassa - alcuni Autori hanno rilevato un danno d'organo più pronunciato nel primo gruppo. Il danno d'organo è sicuramente maggiormente correlato ai valori dell'autorilievo che a quelli risultanti dalla misurazione clinica, purché vengano tratte misure accurate da rilievi multipli.

4 Possibili cause di errore Nonostante il grande vantaggio che la pratica clinica può trarre dall'impiego dell'autorilievo pressorio a casa del paziente e nonostante il suo crescente utilizzo, è facile constatare come solo in alcuni casi le misurazioni vengano eseguite secondo i protocolli indicati, seguendo i metodi codificati e/o impiegando strumenti accuratamente validati. Le cause di errore possono derivare sia da una non corretta pratica dell'automisurazione, sia dallo strumento impiegato. Gli errori più frequenti derivanti da un addestramento imperfetto sono quelli legati al miscuffing : impiego di un bracciale inadeguato alla circonferenza del braccio. Un undercuffing ha l'effetto di sovrastimare i valori pressori creando falsi ipertesi; un overcuffing conduce all'effetto opposto (17). L'impiego di bracciali a livello del polso permette di evitare l'errore, ma impone di dover mantenere il polso a livello del cuore durante la misurazione, pena l'invalidità del rilievo. La relativa complessità dell'autorilievo con uno sfigmomanometro a mercurio o aneroide e con un fonendoscopio rendono consigliabile di affidare le misure a strumenti automatici che impieghino un metodo di rilievo oscillometrico. Il rilievo stetoacustico potrebbe essere riservato ad alcuni soggetti che abbiano, per loro attitudine o per consuetudine di lavoro (infermieri), facilità di uso degli strumenti classici. Il metodo ascoltatorio deve essere preferito all'oscillometrico nei casi di attività cardiaca aritmica, quale la fibrillazione atriale. Qualunque sia il metodo impiegato, è auspicabile che l'individuo possa essere istruito sul corretto metodo della intera procedura e sul significato dell'ipertensione arteriosa come fattore di rischio cardiovascolare. Il coinvolgimento informato dell'individuo nell'autorilievo migliora l'adesione alla terapia prescritta. Nonostante la diffusione in commercio degli strumenti automatici per l'autorilievo della pressione arteriosa, non esistono norme che impongano ai costruttori di sottoporre gli strumenti ad un controllo sia dei materiali impiegati, sia della validità delle misure rilevate da parte di organismi riconosciuti. Sarebbe auspicabile un adeguamento della norma, in modo da affidare a nuovi organismi o a quelli esistenti ( British Hypertension Society, Association of Medical Intrumentation) il compito di una certificazione che venga considerata indispensabile per l'immissione in commercio degli strumenti (18, 19). Conclusione L'autorilievo pressorio a casa deve essere considerato una metodica di grande utilità per la quale debbono essere investite ulteriori risorse: sia per garantire certificazioni internazionali di validazione per gli strumenti in commercio sia per l'addestramento dei pazienti che debbono essere incoraggiati ad impiegarla. Bibliografia 1. Kain HK, Hinman AT, Sokolow M. Arterial blood pressure measurements with a portable recorder in hypertensive patients I. Variability and correlation with casual pressure. Circulation 1964; 30: Sokolow M, Werdegar D, Klain HK, Hinman AT. Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in essential hypertension. Circulation 1966; 34: Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. JAMA 1983; 249: Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J Hypertens 1989; 7 (suppl. 3): S3-S Ayman D, Goldshine AD. Blood pressure determinations by patients with essential hypertension: the difference between clinic and home readings before treatment. Am J Med Sci 1940; 200: Asmar R, Zanchetti A. Guidelines for the use of self blood pressure monitoring: a summary report of the First International Consensus Conference. J Hypertens 2000; 18:

5 7. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? JAMA 1988; 259: Nesbitt SD, Amerena JV, Grant E, et al. Home blood pressure as a predictor of future blood pressure stability in borderline hypertension. The Tecumseh Study. Am J Hypertens 1997; 10: Vaur L, Dubroca I, Dutrey-Dupagne C, et al. Superiority of home blood pressure measurements over office measurements for testing antihypertensive drugs. Blood Pressure Monit 1998; 3: Denolle T. Comparison and reproducibility of ambulatory, home, clinic and repeated non ambulatory automatic blood pressure measurements in patients with mild hypertension. Arch Mal Coeur 1995; 88: Mengden T, Binswanger B, Grune S, Spuhler T, Weisser B, Vetter W. The use of self-measured blood pressure determinations in assessing dynamics of drug compliance in a study with once daily morning versus evening amlodipine. J Hypertens 1994; 11: Stergiou GS, Skeva II, Zourbaki AS, Mountokalakis TD. Self-monitoring of blood pressure at home; how many measurements are needed? J Hypertens 1998; 16: Thijs L, Staessen J, Celis H, et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis of summary data. Arch Intern Med 1998; 158: Thijs L, Staessen J, Celis H, et al. Self-recorded blood pressure in normotensive and hypertensive subjects. A meta-analysis of individual patients data. Blood Pressure Monit 1999; 4: Tsuji I, Imai Y, Nagai K, Ohkubo T, Watanabe N, Minami N. Proposal of reference values for home blood pressure measurement. Prognostic criteria based on a prospective observation of the general population in Ohasama, Japan. Am J Hypertens 1997; 10: Abe H, Yokouchi M, Saitoh F. Hypertensive complications and home blood pressure: comparisons with blood pressure measured in the doctor's office. J Clin Hypertens 1987; 3: Petrie JC, O'Brien ET, Littler WA, De Swiet M. British Hypertension Society recommendations on blood pressure measurement. Br Med J 1986; 293: Non invasive sphygmomanometers. Part 3.Supplementary requirements for electro-mechanical blood pressure measuring systems. (British Standard BS EN : 1997). European Standard EN ; Brussels: European Commission for Standardization, American National Standard for Electronic or Automated Sphygmomanometers. ANSI/AAMI SP Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Arlington: ANS 1987; 25.