SEMEIOTICA E METODOLOGIA MEDICA. Indice

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1 SEMEIOTICA E METODOLOGIA MEDICA Indice Introduzione pag. 2 L'anamnesi 4 SEGNI E SINTOMI Dolore 6 Anoressia, nausea, vomito, rigurgito 14 aritmie 16 Coma 22 Disfagia 25 Dispnea 26 Febbre e distermie 27 Dita a bacchetta di tamburo 31 Edema 32 Shock 34 Sincope 35 SEMEIOTICA DEGLI APPARATI Semeiotica dell'apparato respiratorio e del mediastino 37 Semeiotica dell'apparato cardiaco 47 Semeiotica dei vasi arteriosi 59 Semeiotica dei vasi venosi 62 Semeiotica dell'apparato digerente 63 Semeiotica del sistema nervoso 67

2 INTRODUZIONE AL CORSO DI SEMEIOTICA E METODOLOGIA MEDICA La semeiotica medica studia i segni ed i sintomi che permettono di iniziare l iter che conduce alla formulazione della diagnosi clinica di malattia. Essa fornisce anche la metodologia per assemblare insieme segni e sintomi e formulare un ventaglio di possibilità (diagnosi di malattia più probabile e diagnosi differenziale fra le malattie che, come quasi sempre avviene, condividono sintomi e segni comuni). Il metodo per giungere alla diagnosi è, quindi, quello di approcciare il paziente, dapprima ascoltandolo per raccogliere ed organizzare i sintomi (anamnesi), poi visitandolo per raccogliere i segni (esame obiettivo) e formulare, in base alla propria conoscenza delle malattie, (studiate nelle patologie sistematiche) un elenco di possibilità diagnostiche che condividano i sintomi ed i segni riscontrati (diagnosi differenziale). Questo procedimento, però, nel nostro corso, non può che essere rudimentale perché, nell attuale ordinamento didattico, l insegnamento della semeiotica fa parte delle materie pre-cliniche, e, come tale, si rivolge a studenti che non conoscono ancora la nosografia delle malattie. Per questo motivo il corso, oltre che a definire correttamente i segni ed i sintomi più importanti, non può che dare i rudimenti metodologici che verranno poi ripresi ed affinati nello studio delle patologie sistematiche, per essere poi definitivamente messi in pratica nei corsi di medicina interna e di chirurgia generale. Il corso ha il compito di preparare l allievo al linguaggio ed al ragionamento usato dal medico. Per la prima volta egli sente parlare in linguaggio clinico che è tipico del modo di pensare del clinico, abituato di frequente a rimanere nell incertezza diagnostica. Ad esempio si sentirà definire una malattia a patogenesi essenziale o idiopatica termini utilizzati per indicare che la patogenesi è sconosciuta, mentre al contrario una malattia è secondaria a quando la patogenesi dipende da processi noti. Lo studente che ha assimilato bene i concetti che fanno parte del corpo dottrinale, sarà in seguito facilitato a recepire con una certa facilità lo studio delle patologie sistematiche, perché ha imparato a conoscere il linguaggio ed il ragionamento adoperato dalla clinica. Durante l assimilazione dei concetti deve essere sempre chiaro nella mente dello studente che essi serviranno quando, affrontando lo studio delle malattie (patologie sistematiche), sapranno ritrovarli e avranno modo di inserirli in un contesto più organico. Il corso è stato preparato con meticolosità, non solo nella selezione degli argomenti ritenuti fondamentali, ma anche nel modo con cui essi sono stati esposti, privilegiando la semplicità e la chiarezza. Gli argomenti sono stati rivisti dai colleghi che insegnano le varie discipline della patologia sistematica, per ottenere una cerniera con gli insegnamenti successivi. Una viva raccomandazione è quella di utilizzare l internato obbligatorio per mettere subito in pratica i concetti appresi nel corso, in particolare durante la raccolta e la stesura dell anamnesi e l esecuzione dell esame obiettivo, vera e propria palestra 1

3 per lo studente, che gli permetterà di familiarizzare sia con le difficoltà di estrarre dal racconto del paziente gli elementi utili e tradurli in terminologia clinica, sia con le difficoltà nel rilievo dei segni. Si ricordi che la raccolta corretta dell anamnesi e l esecuzione di un accurato esame obiettivo costituiscono i passi fondamentali necessari per formulare in seguito la diagnosi e la diagnosi differenziale delle malattie che condividono i segni ed i sintomi. La raccolta dell anamnesi, non solo dal paziente, ma anche dai suoi familiari, prevede capacità che si possono acquisire solo con l esperienza. Il linguaggio del paziente è semplice, spesso lacunoso, che può sviare dai processi morbosi più importanti di cui è affetto. I sintomi dovranno essere accuratamente rilevati e tradotti in linguaggio clinico. Il successivo studio delle patologie sistematiche sarà meglio compreso dopo aver imparato a visitare correttamente il paziente. 2

4 L ANAMNESI L anamnesi rappresenta quasi sempre il primo passo che apre l incontro fra medico e paziente. I vecchi clinici riferivano cha la diagnosi accurata deriva da un anamnesi meticolosa oppure che la diagnosi si basa soprattutto sull anamnesi. Nonostante il vertiginoso progresso tecnologico, è difficile oggi contestare la validità di queste asserzioni per cui l anamnesi rimane tuttora un caposaldo della visita al paziente. Gran parte della cultura medica oggi disponibile è basata sui preziosi patrimoni rappresentati dalle cartelle cliniche ospedaliere. La raccolta di una corretta anamnesi rimane, quindi, un documento di enorme importanza per lo studio dell insorgenza della varie forme morbose. L anamnesi vede la sua più completa espressione istituzionale nella cartella clinica dei degenti nelle divisioni ospedaliere, ma dovrebbe essere altrettanto adeguatamente raccolta da qualunque medico al di fuori del contesto ospedaliero. L estensore di ogni anamnesi deve essere conscio del fatto che, oltre a compilare un documento che servirà per la cura del paziente, sta trasmettendo ai posteri un documento che può contenere notizie di grande importanza. L esperienza ha consigliato di ordinarla in settori, per renderne più semplice la consultazione. I settori hanno fondamentalmente un ordine cronologico e vengono divisi come segue: 1) anamnesi familiare 2) anamnesi personale fisiologica 3) anamnesi personale patologica remota 4) anamnesi personale patologica prossima Anamnesi familiare. In essa vengono riportati gli eventi patologici più importanti di cui hanno sofferto i componenti del nucleo familiare: il padre, la madre, fratelli e sorelle. In caso di patologie con particolare familiarità patologica, l esplorazione si estende anche ai collaterali. Vengono indagate in particolare la presenza di particolari patologie ereditarie frequenti, quali neoplasie, ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardio-vasculopatie ecc. e, in caso di decesso, le cause attribuite alla morte. (esempio: padre iperteso, deceduto a 62 anni per ictus cerebrale. Madre vivente ed apparentemente sana. Due fratelli ed una sorella in apparente buona salute). Anamnesi personale fisiologica. Contiene lo sviluppo delle tappe dell accrescimento. Va particolarmente estesa nei pazienti giovani, in cui è più probabile che la patologia in atto possa essere ricollegata ad eventi durante l accrescimento, mentre riveste scarso significato nelle persone anziane. Si inizia dal parto, specificando il mese di vita intrauterina (se disponibile) in cui è avvenuto il parto, ed il tipo (es.: nato a termine da parto eutocico (parto fisiologico), oppure parto distocico (non regolare, con applicazione di forcipe), oppure da parto per taglio cesareo. Si prosegue con lo sviluppo nei primi anni mediante la registrazione di eventuali ritardi nella deambulazione, dentizione, fonazione (spesso abbreviati in D.D.F.). In caso di normalità si riporta DDF in epoca fisiologica. Si prosegue poi 3

5 con la scolarità, per evidenziare eventuali ritardi di sviluppo psichico. Molto importanti sono le abitudini di vita, riferite in particolare: - al fumo, di cui è bene riportare gli anni e il numero di sigarette, - all alcool di cui è bene specificare tipo di bevande alcoliche (vino, birra, liquori) e quantità. - all attività fisica (vita sedentaria, attività fisica modesta o discreta) Nel sesso femminile vengono registrati inoltre: - l epoca di comparsa del ciclo mestruale, il ritmo, la quantità e la durata del flusso, - il numero delle gravidanze con l esito (eventuale presenza di aborti), - l epoca della menopausa. Anamnesi personale patologica remota. Contiene tutti i processi morbosi sofferti dal paziente prima dell episodio morboso che conduce il paziente a rivolgersi al medico. Devono essere descritti in modo sintetico se trattasi di episodi cui segue una guarigione (esempio: tra le comuni malattie esantematiche ricorda il morbillo a 8 anni e la varicella a 13 anni. E stato appendicectomizzato a 23 anni). Se, viceversa, si tratta di malattie di una certa importanza o malattie croniche, quindi inguaribili, è bene essere più circostanziati entrando nei particolari. Se il paziente è stato sottoposto ad esami, è necessario farsi consegnare in visione la relativa documentazione, che dovrà essere restituita. Se inoltre sono stati effettuati precedenti ricoveri ed il paziente è stato così diligente da conservare fotocopie di cartelle cliniche o semplici referti di dimissione contenenti la/le diagnosi e gli esami eseguiti, si ha a disposizione una documentazione di grande importanza per ricostruire gli eventi morbosi nei dettagli e riportarli in anamnesi. In caso di mancanza di documentazione di ricoveri, è sempre bene riportare l indisponibilità della documentazione affinché rimanga traccia dello sforzo eseguito dall estensore dell anamnesi per la ricostruzione della storia clinica. Anamnesi personale patologica prossima. Contiene la storia che il paziente racconta e che lo porta a rivolgersi al medico. Essa deve essere dettagliata perché permette di conoscere bene l insorgenza (o il riacutizzarsi) dell evento morboso. La presenza e la tipologia di segni, come ad esempio la febbre, deve essere riportata con accuratezza, cercando di descrivere bene la tipologia e la cronologia sull insorgenza di altri sintomi e segni. Deve essere riportata con correttezza di dettagli l eventuale terapia che il paziente assumeva (in caso di presenza di patologia cronica) o che ha assunto nei giorni immediatamente precedenti l inizio (o il riacutizzarsi) della malattia. Questo aspetto è di particolare importanza in quanto sono numerosi gli effetti collaterali dei farmaci. Devono pertanto essere riportati i nomi dei medicinali e la corretta posologia (per es. Enapren compresse da 20 mg, 1 cp al mattino). E da tener presente inoltre che la cartella clinica è un documento che ha valore legale, e, come tale, deve essere compilato con grande accortezza, a cominciare dall anamnesi. E per questo motivo che vengono spesso utilizzate frasi del tipo il paziente riferisce che, la moglie ha riferito che, il fratello Giovanni riferisce che, trattandosi di notizie che possono anche non essere necessariamente corrette e che potrebbero essere sottoposte a successiva verifica. 4

6 5 IL DOLORE DOLORE SOMATICO E VISCERALE Presentano caratteristiche diverse che possono aiutare nel loro riconoscimento. Dolore somatico: proviene da strutture innervate da nervi somatici (cute, muscoli, articolazioni ecc.) e dai nervi frenici. Dolore viscerale: proviene da strutture innervate da fibre viscerali, sia di tipo simpatico che parasimpatico. I due tipi di dolore non sono nettamente differenziabili, ma la conoscenza delle diversità fra i due tipi, evidenziate nella tabella, può aiutare ad orientarsi nel loro riconoscimento. Caratteristiche dolore somatico dolore viscerale Sede superficiale profonda Localizzazione ben localizzabile mal localizzabile Dimensione bidimensionale tridimensionale Qualità trafittivo, puntorio sordo, ottuso, compressivo Postura varia con la posizione desiderio di piegarsi in due Distribuzione corrisponde alla sede dell impulso algogeno si proietta anteriormente sulla linea mediana Riflessi rigidità muscolare riflessa estensione del riflesso viscerale a visceri contigui La proiezione del dolore in periferia segue la legge metamerica: il nervo viscerale ed il nervo somatico che condividono lo stesso metamero di ingresso, condividono grossolanamente lo stesso territorio doloroso (pag. 82). Come già detto, nonostante le differenze fra i due tipi di dolore, non è sempre agevole distinguere un dolore somatico da un dolore viscerale per il modo con cui la sensazione algogena viene elaborata dalla corteccia cerebrale e proiettata in periferia. Tale modalità non permette una distinzione netta fra le aree interessate. Se ad esempio vi è una lesione del nervo somatico che interessa la porzione cutanea dell area precordiale, dove è presente il dolore, può non essere sempre netta la sensazione della superficialità del dolore, e la sua bidimensionalità, per cui dovrà sempre essere sospettata la sua possibile origine viscerale (cuore, aorta ecc.). Questo è il motivo per cui, di fronte a un dolore precordiale, nel quale non è possibile riconoscere una origine somatica certa (per es. la presenza di vescicole di herpes zooster), è sempre bene eseguire un ECG per escludere una cardiopatia ischemica, soprattutto se il soggetto non è più giovane. Vi è un altra peculiarità da sottolineare: vi sono alcuni casi in cui un metamero veda l ingresso di un nervo viscerale proveniente da un organo piuttosto lontano dall area superficiale innervata dal corrispondente nervo somatico. Questa caratteristica permetterà di comprendere alcune condizioni nelle quali vi è una dissociazione fra territorio di competenza somatica e viscerale. Ad esempio il dolore cardiaco è veicolato dai nervi cardiaci, alcuni dei quali afferiscono a metameri

7 toracici, ma altri a metameri cervicali (fig. pag. 65). Si comprende così come un dolore evocato da un infarto cardiaco possa essere percepito anche (o addirittura esclusivamente) a livello mandibolare per cui il soggetto è portato a pensare ad un problema odontoiatrico(fig. pag. 67). Un altro esempio è rappresentato dal dolore frenico: i nervi frenici, che innervano le due cupole diaframmatiche, entrano nei metameri cervicali C3-C (pag. 61) per cui una lesione di una delle 2 cupole diaframmatiche da una sintomatologia dolorosa che viene proiettata in alto (regione acromiale e margine anteriore del trapezio), luogo lontano dalla sede anatomica del diaframma. CEFALEE Si dividono in 2 grandi gruppi: da causa non nota (cefalee primitive o essenziali o idiopatiche) da causa nota (cefalee secondarie) La diagnosi di cefalea primitiva è sempre una diagnosi di esclusione da una forma secondaria. Cefalee primitive. La cefalea primitiva è molto frequente e colpisce circa il 15% della popolazione generale. Si riconoscono 3 forme 1. Emicrania (frequenza elevata) 2. Cefalea a grappolo (Cluster headache) (la meno frequente delle 3) 3. Cefalea muscolo-tensiva (frequenza elevata) Emicrania: dolore prevalentemente diurno, accessionale, ricorrente, pulsante, della durata da alcune ore a 1-2 giorni, localizzato in un terzo dei casi ad una metà del cranio (emi-crania), più frequente nel sesso femminile, dovuta a vasodilatazione delle arterie (cefalea vasomotoria) (fig. pag.42). Spesso è preceduta, o anche accompagnata, da un aura, cioè da disturbi sensoriali il più delle volte di tipo visivo (scotomi scintillanti, fosfeni, riduzione fugace del campo visivo, emianopsie), acustico (acufeni), olfattivo (disosmie, iperosmie). Si divide in: emicrania classica se preceduta da aura emicrania comune se l aura è assente emicrania sine emicrania se vi è solo l aura, non seguita da emicrania Cefalea a grappolo (Cluster headache): il termine grappolo definisce uno spazio di tempo in cui si raggruppano i singoli attacchi, i quali sono caratterizzati da dolori, più frequenti nel sesso maschile, prevalentemente notturni, non pulsanti, di breve durata (30-90 m ), ad insorgenza e scomparsa generalmente improvvise, di intensità elevata, in zona retro-oculare o periorbitaria, raramente al collo o al braccio, monolaterali e sempre dallo stesso lato. La durata del grappolo oscilla da 3-6 giorni a settimane, e gli attacchi si verificano spesso alla stessa ora. A differenza dell emicrania, coesistono spesso fenomeni vegetativi locali come arrossamento congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, seguita da rinorrea, fotofobia. Patogenesi: probabile vasodilatazione arteriosa. 6

8 Cefalea muscolo-tensiva è sostenuta da tensione dei muscoli del collo e della testa, episodica o cronica, non pulsante, generalmente di intensità lieve o media (spesso non impedisce le normali attività). Cefalee secondarie Da lesioni intracraniche Da processi occupanti spazio (tumori cerebrali, ematomi sottodurali) (possibili segni focali e/o da ipertensione endocranica) Da alterazioni meningee (emorragie subaracnoidee, meningiti) (presenza di rigidità nucale) Da lesioni extracraniche dell occhio (glaucoma, uveite, cheratite) dei seni paranasali (sinusite frontale, mascellare, etmoidale (fig. pag. 49) dell orecchio (otiti medie, mastoiditi) dei denti (fig. pag. 50) Di tipo nevralgico Il dolore è fra i più acuti, fugacissimo (pochi secondi), violento, fulminante Il più tipico e frequente è la nevralgia del trigemino, che interessa quasi sempre solo la branca mascellare o la mandibolare, mentre risparmia la branca oftalmica Da patologie di interesse internistico Da stati infettivi (batterici o virali) Da farmaci (nitrati) Da arterite temporale di Horton Da alterazioni del rachide cervicale. DOLORE TORACICO Dolore somatico: pleura parietale e mediastinica (T1-T12), pleura diaframmatica periferica (nervi spinali T8-T12) e cupola diaframmatica (n. frenici C3-C5); il dolore è superficiale, ben localizzato ed influenzato dai movimenti respiratori e dai colpi di tosse. Cause di dolore toracico somatico: nevralgie intercostali, herpes zooster, fratture, pleurodinie virali, spondiloartrosi, mediastiniti Dolore viscerale: cuore, pericardio, grossi vasi, esofago; il dolore è retrosternale, profondo, mal localizzabile. Cause di dolore toracico viscerale: Infarto miocardico, angina pectoris, pericardite, lesioni aortiche (es. aneurisma), embolia polmonare (distensione arteria polmonare), lesini dell esofago. Strutture indolori: la parte periferica dell albero bronchiale (polmone), pleura viscerale (che ricopre il polmone) Dolore diaframmatico con componente frenica (somatico): per processi morbosi provenienti dalla periferia del diaframma (T8-T12) (fig. pag. 60) o dalla cupola diaframmatica (C3-C5) (fig. pag. 61); - versante toracico, (pleuriti, pericarditi) 7

9 - versante addominale (per interessamento dei legamenti epatici e della capsula glissoniana del fegato da parte di periepatiti, ascessi subfrenici, neoplasie del fondo gastrico, ernia dello jatus) - Il dolore proveniente dalla parte periferica del diaframma si localizza alla parte inferiore del torace mentre quello proveniente dalla cupola viene riferito al collo e alla spalla (fig. pag 80) perché il nervo frenico, dopo il percorso toracico, affiora a livello del collo, nella fascia sovraclavicolare, davanti allo scaleno. - Il dolore si accentua con il respiro, con la tosse ed è accompagnato spesso da singhiozzo. Dolore pleurico (somatico) per lesioni pleuriche primitive o secondarie a lesioni polmonari (polmoniti, infarto, tumori, pneumotorace ecc) Precordialgie: dolore localizzato sulla parte anteriore del torace sulla linea mediana, al di dietro dello sterno (fig. pag. 68). Precordialgie di origine cardiaca: angina pectoris, infarto miocardico, pericardite acuta Precordialgie di origine non cardiaca: aorta (aneurisma), polmoni (tumori, pleurite, mediastinite), arteria polmonare (embolia polmonare), esofago (spasmo, diverticolo, tumore, ulcera), sistema osteo-neuro-muscolare del rachide (sindromi da compressione delle radici spinali da osteofitosi, mialgie ecc) Dolore cardiaco: Le fibre nervose cardiache trasmettono gli stimoli algogeni ai gangli toracici T1-T4 e cervicali C3-C8 (fig. pag. 65). Per tale motivo il dolore cardiaco può essere riferito, oltre che sulla zona precordiale (fig. pag. 68), più frequentemente retrosternale, anche al lato ulnare del braccio e avambraccio, quasi sempre sinistro (C8-T1) (fig. pag. 66), ed alla mandibola (C3) per le connessione con il trigemino, oltre alla regione posteriore del torace (fig. pag. 67). Da sottolineare la possibilità che il dolore può anche non essere recepito (infarti muti, in particolare nel diabetico). DOLORE ADDOMINALE Dolore somatico: peritoneo parietale, parte periferica del diaframma, mesentere, mesocolon, piccolo omento (fig. pag. 72) (nervi spinali T5-L1) e nervi frenici per la parte superiore del diaframma (fig. pag. 80). Dolore viscerale: stomaco, intestino, fegato, vie biliari, rene, ureteri, utero, vescica. Vie simpatiche. Dai plessi viscerali di Auerbach e Meissner (fig. pag.79) si dipartono le fibre viscerali che convogliano gli impulsi verso i plessi celiaci, ipogastrici e pelvici (pag. 74)e da questi, nei gangli celiaco, mesenterico superiore ed inferiore (fig. pag. 76). Da questi si dipartono i nervi splancnici grande, medio e piccolo) che conducono gli impulsi nei gangli toracici paravertebrali e quindi nel midollo. Vie vagali. Dallo stomaco le fibre decorrono verso l alto nei 2 nervi vaghi anteriore e posteriore che poi divengono destro e sinistro nei gangli giugulare e nodoso (fig pag 77). Lo somaco possiede anche l innervazione simpatica. Strutture indolori: peritoneo viscerale, grande omento, milza Considerazioni con rilevanti riflessi clinici: 8

10 - Proiezione mediana o laterale del dolore viscerale. Gli organi addominali (stomaco duodeno, tenue, colon, appendice, colecisti e vie biliari, pancreas) hanno una innervazione bilaterale. Rene ed ureteri viceversa sono innervati separatamente. Per tali motivi il dolore viscerale dei primi si proietta sulla linea mediana, mentre per il dolore del rene ed ureteri viene rispettata la monolateralità. Quando il dolore viscerale è puro e l innervazione dell organo è bilaterale è possibile schematizzare grossolanamente tre zone mediane (fig. pag. 84) nelle quali ipotizzare l organo di provenienza: per la zona A: stomaco, duodeno, colecisti, pancreas; per la zona B: pancreas, tenue, valvola ileo-cecale, appendice; per la zona C: colon ascendente, trasverso e discendente, sigma, retto, vescica, utero, ovaio. Ciò indica che per uno stesso dolore esistono necessariamente numerose ipotesi patogenetiche, che danno ragione del vecchio aforisma l addome è la tomba del medico. - Sommazione del dolore viscerale e somatico. Se l organo addominale coinvolge nel processo patologico anche il peritoneo, (mesentere, mesocolon, piccolo omento) che ha una innervazione somatica, (fig. pag. 60) il dolore acquista anche le caratteristiche del dolore somatico: Esso diviene più localizzabile, trafittivo, puntorio, compare la contrattura muscolare riflessa (riflesso viscero-motore di difesa addominale), che prende il nome di peritonismo. Quando il fenomeno si estende a tutto l addome con compromissione del peritoneo parietale, si configura il cosiddetto addome a tavola. - Proiezione del dolore somatico in sede diversa. Il caso più frequente è rappresentato dalla posizione della parte distale dell appendice in zone distanti dalla sede di origine: la necrosi dell apice di un appendice posizionata in alto, che contrae rapporti di contiguità con il fegato o con lo stomaco, e che coinvolge anche il peritoneo, evoca dolori in sede epatica, lontani dalla origine anatomica dell organo. - Dolore modesto in situazioni cliniche rilevanti. La mancata innervazione del grande omento può creare una dissociazione fra intensità del dolore e importanza del quadro patologico. Un appendice coperta dal grande omento può giungere alla perforazione nonostante una scarsa sintomatologia dolorosa. - Dolore addominale in affezioni toraciche: numerose affezioni della pleura e del miocardio possono dare dolori a prevalente proiezione addominale Dolore diaframmatico con componente frenica. (vedi stesso argomento del dolore toracico) Dolore esofageo. si avverte spesso sotto forma di bruciore (pirosi) per il frequente rigurgito acido gastrico attraverso il cardias e si localizza nella parte mediana corrispondente grossolanamente a T4-T5 per lesioni del 3 superiore, T6 per il 3 medio e T7-T8 per il 3 inferiore (figg. pag. 82 e 88). I processi morbosi più frequenti sono lo spasmo esofageo, lo spasmo cardiale, l ernia dello jatus, l esofagite e i tumori. Si accompagna di frequente a deglutizione dolorosa (odinofagia) Dolore gastrico: è variabile a seconda del processo morboso (spasmo, ulcera, tumore, gastrite erosiva, stenosi del piloro). Le fibre entrano nei metameri da T6 a T10 (fig. pag. 82). 9

11 - Il dolore da spasmo è a crisi (da contrattura muscolare liscia) e la durata è molto variabile. - Il dolore da ulcera è più frequente al cambio delle stagioni (primavera ed autunno), della durata di giorni, prevalentemente diurno, e in rapporto ai pasti (compare dopo 2-4 ore dal pasto e recede con l assunzione di cibo per cui è stato definito come dolore da fame ). In caso di perforazione insorgono i sintomi del peritonismo. Dolore pancreatico: I processi morbosi più frequenti sono le pancreatiti acute in tutte le varietà, che danno un dolore particolarmente intenso, continuo, insopportabile (dramma pancreatico), spesso accompagnato a shock. Le fibre entrano nei metameri da T5 a T11. Il dolore è localizzato in regione epigastrica e periombelicale ed è tipicamente irradiato a sbarra posteriormente (fig. pag. 98). Può esservi compartecipazione diaframmatica. Dolore epatico: E spesso di tipo gravativo (senso di peso), diffuso a tutta l area epatica sia anteriormente che posteriormente e può comparire anche dopo una corsa, soprattutto in soggetti non allenati. E un dolore somatico che fa capo: - al nervo frenico destro per la porzione centrale della capsula di Glisson, con la tipica irradiazione (dolore frenico) - ai nervi intercostali T6-T9 per la porzione periferica (fig. pag. 82). I processi morbosi più frequenti sono: - fegato da stasi nello scompenso cardiaco destro - epatite acuta nella sua fase iniziale - periepatite Dolore della colecisti e delle vie biliari: E a tipo di colica con intervalli in cui è presente un senso di tensione. Mentre l innervazione viscerale (n. splancnico) è bilaterale, quella somatica, che interessa il peritoneo che ricopre le vie biliari, ed i legamenti epato-duodenali, è solo destra. Ciò fa comprendere come la localizzazione del dolore a destra è chiara solo quando il processo morboso si propaga alla componente somatica del dolore (sierosa peritoneale) I processi morbosi più frequenti sono: - spasmi o distensione acuta da ostruzione del deflusso - colecistite acuta da litiasi - calcolosi ostruente i dotti /cistico, coledoco) Dolenzie possono essere provocate anche a seguito di processi patologici non gravi: una colelitiasi, (asintomatica per tutta la vita nella metà dei casi), un polipo o la semplice bile spessa, possono produrre irritazione della mucosa ed essere responsabili di spasmi riflessi. Un particolare segno, caratteristico di processi acuti è il segno di Murphy: nel corso di un atto respiratorio profondo l evocazione di dolore produce un blocco dell escursione respiratoria. Dolore splenico: deriva dalla partecipazione al processo morboso del peritoneo parietale o del peduncolo vascolare della milza, in quanto sia l organo splenico, sia il peritoneo viscerale che lo avvolge, sia il grande omento non sono dotati di recettori algogeni. 10

12 Il peritoneo parietale contiguo alla milza viene innervato da radici T9-T11 (fig. pag. 82), per cui il dolore è localizzato nell ipocondrio sinistro e, in caso di compartecipazione della cupola diaframmatica sinistra, anche di tipo frenico. I processi morbosi più frequenti sono: - infarto splenico - perisplenite - rottura della milza - congestione splenica Dolore renale: è un tipico dolore viscerale, senza componente somatica, molto intenso, di tipo continuo, localizzato nella regione lombare, non irradiato. I metameri di ingresso corrispondono a T10-T12. I processi morbosi più frequenti sono: - ascesso renale e/o perirenale - infarto renale - rottura del rene - litiasi renale (è descritto nel dolore pielo-ureterale) Dolore pielo-ureterale: sempre monolaterale, molto intenso, a tipo colica, con periodi anche molto lunghi, tali da simulare un dolore continuo. E irradiato al fianco corrispondente e poi anteriormente ed in basso fino al testicolo (pelvi renale, calici ed ureteri condividono l innervazione metamerica con il testicolo, avendo quest ultimo subito durante lo sviluppo la migrazione verso il basso). I metameri di ingresso sono da T10 a L1. (fig. pag. 82 e pag. 114). I processi morbosi più frequenti sono: - litiasi pielo-ureterale - pieliti Concomitano spesso febbre di tipo settico, nausea, vomito, ematuria. SINDROMI DOLOROSE RADICOLARI Sono caratterizzate da dolore che si proietta prevalentemente agli arti superiori ed inferiori, sulla superficie innervata dal nervo corrispondente al metamero sede del processo morboso. Vengono trattate le proiezioni dolorose delle più tipiche sindromi dolorose radicolari, che, a causa della peculiare proiezione del dolore, offrono al medico la possibilità di un facile orientamento sul metamero interessato, sul quale focalizzare le indagini. La particolare mobilità del tratto cervicale e lombare del rachide spiegano perché la maggioranza delle sindromi dolorose radicolari si presentano in queste sedi del rachide. Il processo morboso che coinvolge la radice del nervo (da cui i termini di sindromi radicolari o radicolalgie) comprimendo il punto di emergenza dal rachide può essere di vari tipi, fra cui i più comuni sono - processi osteofitici (di apposizione ossea) - la protrusione del nucleo polposo del disco intervertebrale (ernia del disco) 11

13 - lo scivolamento di una vertebra su quella sottostante con riduzione del foro intervertebrale (fig. pag. 116). Oltre al dolore, che è di tipo somatico, ben localizzabile e piuttosto intenso, la sindrome nervosa compressiva produce: intorpidimento, formicolio, ipotonia dei muscoli corrispondenti e diminuzione o abolizione dei riflessi dei muscoli corrispondenti. Sindrome della sesta radice cervicale (fig. pag. 117) Sindrome della settima radice cervicale (fig. pag. 118) Sindrome della ottava radice cervicale (fig. pag. 119) Sindrome dello scaleno anteriore (ottava cervicale - prima toracica (fig. pag. 120) Sindrome della quarta radice lombare (fig. pag. 121) Sindrome della quinta radice lombare (fig. pag. 122) Sindrome della prima radice sacrale (fig. pag. 123) Sindrome della seconda radice sacrale (fig. pag. 124) 12

14 ANORESSIA NAUSEA VOMITO RIGURGITO ANORESSIA NAUSEA VOMITO Anoressia: mancanza di desiderio di assumere cibo Nausea: sensazione di disgusto per i cibi Vomito: emissione forzata di cibo dalla bocca, accompagnato a contrazioni addominali e diaframmatiche, spesso preceduto da nausea. Nel conato di vomito manca l emissione di cibo, per mancato rilasciamento del cardias. Sintomatologia frequentissima, ascrivibile alle più varie cause, che impegna il medico nella ricerca di associazioni con altri sintomi e segni per formulare una diagnosi corretta. Cause: viscerali tossiche centrali otovestibolari Cause viscerali: - tutte le flogosi acute dell apparato digerente, fegato, pancreas e peritoneo. - ostruzione intestinale - scompenso cardiaco con fegato da stasi - gravidanza Cause tossiche: - malattie febbrili - insufficienza epatica, renale, surrenalica, chetoacidosi diabetica Cause centrali: - aumento della pressione intracranica - eventi emotivi acuti (paura, dolore ecc) In caso di aumento della pressione intracranica (emorragie cerebrali, tumori, contusioni ecc.) il vomito può non essere preceduto da nausea ed è improvviso, a getto. Cause otovestibolari Mal di mare, mal d auto (cinetopatie) Tipi di vomito: acquoso o mucoso (succo gastrico), alimentare, biliare, emorragico (= ematemesi), fecaloide (da occlusione intestinale) RIGURGITO: emissione di materiale alimentare non digerito, prodotto da una violenta contrazione antiperistaltica della parete gastrica, senza le tipiche contrazioni addominali e diaframmatiche che accompagnano il vomito. Se il materiale è acido viene detto rigurgito acido. Cause di rigurgito sono: ernia dello jatus esofageo stenosi cicatriziali dell esofago diverticoli esofagei 13

15 A volte il reflusso gastro-esofageo (da disfunzione dello sfintere esofageo inferiore, che produce frequentemente una esofagite da reflusso, responsabile di un dolore urente epigastrico e/o retrosternale, detto pirosi), può dare rigurgito. 14

16 ARITMIE Rappresentano un disordine del normale ritmo cardiaco e possono essere diagnosticate con la palpazione dei polsi, con l ascoltazione del cuore o con le due metodiche utilizzate contemporaneamente. Solo raramente vi può essere la cosiddetta dissociazione polso-cuore, condizione in cui all ascoltazione di un battito non segue la percezione dell onda sfigmica al polso a causa dell inefficienza contrattile del ventricolo sinistro. Le più importanti aritmie sono le seguenti: aritmia sinusale fasica; extrasistoli (o battiti ectopici prematuri) atriali, nodali e ventricolari; tachicardie parossistiche sopraventricolari o ventricolari; fibrillazione e flutter atriali e ventricolari; blocchi atrio-ventricolari. Non sono invece da considerarsi a rigore disturbi del ritmo le alterazioni della frequenza del ritmo cardiaco (tachicardie e bradicardie sinusali). Tachicardia sinusale: aumento della frequenza del pace-maker del nodo senoatriale al di sopra dei 100 battiti/min. (fig. pag. 173). Le cause più frequenti sono: lo sforzo fisico, la febbre, l ipertiroidismo, l ansia, lo scompenso cardiaco. Bradicardia sinusale: (fig. pag. 173) diminuzione della frequenza al di sotto dei 60 battiti/min. Le cause più frequenti sono l allenamento o le manovre di stimolazione vagale (massaggio del seno carotideo, compressione dei bulbi oculari, manovra di valsalva o torchio addominale eseguibile mediante espirazione forzata a glottide chiusa). Aritmia sinusale fasica: è fisiologica ed è caratterizzata dall influenza del tono simpatico e vagale che è ritmato dalle fasi del respiro; si ha un aumento della frequenza cardiaca durante l ispirazione per la prevalenza del simpatico ed una sua diminuzione durante la espirazione, per la prevalenza del vago (fig. pag. 173). E particolarmente accentuata nella giovane età e si attenua con il progredire degli anni. Viene abolita in caso di alterazioni del sistema nervoso vegetativo, come avviene, ad esempio, nei soggetti diabetici da molti anni e con scarso controllo metabolico (neuropatie vegetativa) Extrasistoli o battiti ectopici prematuri atriali e nodali. Quando sono isolati sono facilmente rilevabili al polso perché risulta netta la sensazione di rottura del ritmo. La diagnosi corretta è possibile all ECG dove si rileva una normalità del QRS ed una onda P diversa da quella sinusale (fig. pag. 173). La pausa che segue non è compensatoria perché il pace-maker sinusale viene scaricato dal battito ectopico ed il ritmo riprende normalmente. (fig. sottostante). 15

17 La sintomatologia è assente o si può avvertire il salto di un battito. Dal punto di vista clinico, queste forme sono spesso benigne e non espressione di processi patologici. Extrasistoli o battiti ectopici prematuri ventricolari. Come per gli atriali e nodali, è molto facile il loro riconoscimento al polso. L ECG mostra: un tipico allargamento del QRS, una scomparsa dell onda P (perché l attivazione inizia dal ventricolo e la sua eventuale presenza segue il QRS (fig. pag. 174)) e la pausa è compensatoria, perché il pace-maker sinusale non viene influenzato. In questo caso la pausa è più lunga del caso precedente perché, nonostante il pace-maker atriale dia l impulso elettrico, questo non è seguito dalla contrazione meccanica, perché trova il miocardio sia atriale che ventricolare in periodo refrattario (fig. sottostante). Di frequente riscontro nei cardiopatici cronici è il bigeminismo extrasistolico caratterizzato da un alternarsi di un battito normale ed uno prematuro. (fig. pag. 174). Al contrario delle forme atriali e nodali, essi sono spesso espressioni di processi patologici di diversa entità. Una particolarità clinicamente molto importante è rappresentata dal fenomeno R su T. Esso è in relazione al momento di insorgenza dell impulso ectopico nei confronti della fase di ripolarizzazione cardiaca (Fig. sottostante). 16

18 Questa presenta dei momenti refrattari e dei momenti di grande vulnerabilità. La caduta dell impulso nella fase di vulnerabilità può innescare una fibrillazione ventricolare, che può anche esitare in morte improvvisa. (fig 5 a pag 165). Tachicardia parossistica sopraventricolare. E molto comune e fastidiosa, ma non è quasi mai espressione di cardiopatie importanti. Insorge e recede improvvisamente e questo elemento permette una diagnosi di sospetto. La sintomatologia è caratterizzata da una sensazione di tachicardia, senso di stanchezza e, raramente, senso di mancamento. Spesso, per la sua brevità, non permette altro che una diagnosi di sospetto perché spesso sfugge alla rilevazione ECGrafica, (fig. pag. 174) non sempre disponibile all atto dell insorgenza. La diagnosi è spesso possibile mediante monitoraggio dinamico Holter, che a volte può rilevare sequenze talmente brevi (successione di poche sistoli di tachicardia parossistica) da non essere neanche sintomatiche. La frequenza cardiaca è variabile e se inferiore a 130/min deve essere posta la diagnosi differenziale nei confronti di una tachicardia sinusale. Ciò è possibile mediante le manovre vagali (vedi bradicardia sinusale), in quanto la risposta alle manovre segue la legge del tutto o nulla, mentre la tachicardia sinusale presenta una risposta graduale. La terapia delle forme che non recedono alle manovre vagali è farmacologica o chirurgica (ablazione trans-catetere con energia a radiofrequenza). Tachicardia parossistica ventricolare. Al contrario della precedente, è espressioni di grave sofferenza cardiaca e può essere seguite da flutter e fibrillazione ventricolare e dare, quindi, morte improvvisa. Un paziente in tachicardia ventricolare è considerato in grave pericolo, le contrazioni ventricolari hanno una frequenza compresa fra 100 e 180 battiti/min e presentano all ECG una morfologia diversa dal normale QRS (fig. pag 174). 17

19 Flutter atriale. E caratterizzato da una frequenza elevata di contrazioni atriali (frequenza fra 200 e 370/min). Non tutti gli impulsi elettrici atriali sono condotti ai ventricoli: la conduzione può essere fissa o variabile (2:1, 3:1, 4:1 a seconda che vi sia rispettivamente una contrazione ventricolare ogni 2,3 o 4 contrazioni atriali). Se è fissa (ad esempio sempre 2:1 o sempre 3:1), allora al polso o all ascoltazione cardiaca non si noterà alcuna aritmia. Se, al contrario, la conduzione è continuamente variabile, si percepirà un aritmia. All ECG l attività atriale si evidenzia con i caratteristici denti di sega (fig. pag. 173). Le manovre vagali possono agire sulla conduzione atrio-ventricolare e trasformare una conduzione 2:1 in una 3:1 o più. La terapia del flutter atriale è di tipo farmacologico o elettrico (cardioversione o ablazione transcatetere). Fibrillazione atriale. E un aritmia molto frequente (0,4% della popolazione generale, il 3% della popolazione con età>60 anni) ed è caratterizzata da una rapidissima successione di contrazioni atriali (onde fig. pag. 173), superiore a quella del flutter atriale. In pratica l atrio, sottoposto ad un fine tremolio, non svolge più alcuna funzione emodinamica e diviene ricettacolo di coaguli (che possono essere diagnosticati con l ecografia trans-esofagea). I problemi clinici che insorgono nei pazienti che sviluppano una fibrillazione atriale cronica sono principalmente correlati all aumento degli eventi trombo-embolici nei distretti arteriosi, in particolare cerebrali, con esito in trombosi cerebrale (ictus cerebri). I riflessi emodinamici della fibrillazione atriale sulla funzione sistolica del ventricolo sinistro sono modesti o inesistenti. Per i suddetti motivi alla diagnosi sospetta di fibrillazione atriale, confermata con ECG segue ogni tentativo di ripristinare il ritmo sinusale, che sono tanto più efficaci, quanto più precoce è la diagnosi. Questo è il motivo per cui oggi si tende a fare ogni possibile tentativo per porre una diagnosi precoce. La sintomatologia è muta. La diagnosi è quasi sempre fatta in occasione di una visita medica a seguito della rilevazione di un aritmia, al polso o all ascoltazione cardiaca. L aritmia è completa, tanto che è stato anticamente coniato il termine di anarchia cordis. Tale aritmia è dovuta al passaggio di solo alcuni dei numerosissimi impulsi atriali, ed in modo totalmente imprevedibile e caotico. Dal momento che non vi è nessun altra aritmia così caratteristica, la diagnosi è agevole, purchè si esegua con accuratezza l esame del polso e l ascoltazione cardiaca. La terapia si avvale di cardioversione farmacologica e di terapia anti-coagulante. Flutter ventricolare e fibrillazione ventricolare. Sono aritmie molto gravi che spesso esitano nel decesso. Mentre nel flutter l attività ventricolare è regolare sia come frequenza che come morfologia delle onde (fig. pag. 175), la fibrillazione ventricolare è caratterizzata da una attività ventricolare caotica con onde assolutamente irregolari (fig. pag. 175). Inoltre, dal punto di vista emodinamico, la fibrillazione ventricolare è assolutamente inefficace (come avviene per l atrio durante la fibrillazione atriale), per cui ha lo stesso effetto dell arresto cardiaco. La presenza di fibrillazione ventricolare è possibile solo se, durante il suo innesco, si sta 18

20 eseguendo un tracciato ECGrafico. Infatti, dal punto di vista clinico, non è possibile distinguere un arresto cardiaco da una fibrillazione ventricolare, essendo entrambe caratterizzate da assenza di polso e di toni cardiaci all ascoltazione. Blocchi Atrio-ventricolari (BAV). La diagnosi è possibile solo ECGraficamente, anche se, in alcuni di essi, può essere fortemente sospettata per le aritmie che inducono. Blocco AV di I grado. La diagnosi è possibile solo mediante ECG che mette in evidenza il ritardo della conduzione dall atrio al ventricolo. Il tratto PQ (o PR se non esiste la Q), che esprime detto tempo di conduzione, è aumentato e supera i 20 centesimi di secondo. Nel tracciato a velocità standard ogni quadratino è pari a 4 centesimi di secondo, per cui la diagnosi viene posta quando tra l inizio della P e quello del QRS vi è una distanza superiore a 5 quadratini (fig. pag. 176). Blocco AV di II grado. Si distinguono due tipi: 1) Nel tipo I di Mobitz con periodismo di Luciani-Wenckebach, si assiste ad un progressivo allungamento del PQ (o PR) finché una P non è più seguita dal QRS, dopo di che il ciclo riprende (fig. pag. 176). L osservazione del polso o l ascoltazione del cuore mette in evidenza che, dopo un certo numero di sistoli ritmiche, vi è il salto di una sistole. 2) Nel tipo II di Mobitz si assiste, rimanendo il PQ normale, ad un blocco della conduzione atrio-ventricolare che, se avviene ogni 2 sistoli regolari, sarà 2:1, se ogni 3, 3:1 e così via (fig. pag. 176). Anche in questo caso l osservazione del polso o l ascoltazione del cuore mette in evidenza che, dopo un certo numero di sistoli ritmiche, vi è il salto di una sistole. Blocco AV di III grado o blocco completo. Il sospetto diagnostico deriva dalla rilevazione di una bradicardia, dovuta al ritmo idioventricolare, emergente dal ventricolo che si sostituisce al pace-maker sinusale, essendo completamente bloccata la via di conduzione atrio-ventricolare. La localizzazione ventricolare del nuovo pace-maker può essere alta (hissiana) o bassa. Nel primo caso la bradicardia sarà modesta (di circa 50/min), ed il soggetto sarà asintomatico mentre nel secondo caso sarà più marcata (di circa 30/min) e possono insorgere sensazioni di mancamento, fino alla sincope. L ECG metterà in evidenza la completa dissociazione fra le onde P e i complessi QRS. Le prime avranno una frequenza normale, mentre i secondi mostreranno una bradicardia. Si documenterà la perdita completa dei rapporti temporali fra onde P e QRS (fig. pag. 176) L insorgenza di un blocco di III grado può avvenire in modo asintomatico se il nuovo pace-maker ventricolare è rapido nella sua funzione vicariante; se al contrario vi è un minimo ritardo si può avere da una sensazione di mancamento fino alla sincope, o, in casi rari, la morte improvvisa. Questi episodi prendono il nome di Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes o più semplicemente sindrome di MAS. La perdita di coscienza avviene dopo 7-17 secondi dall inizio 19

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