CORSO DI GERIATRIA E GERONTOLOGIA Prof Giovanni Ricevuti

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE Testo di riferimento: CORSO DI GERIATRIA E GERONTOLOGIA Prof Giovanni Ricevuti F. Cavazzuti G. Cremonini CASA EDITRICE AMBROSIANA ARGOMENTI PARTE I: ASPETTI GENERALI 9. L accoglienzaa dei pazienti anziani in ospedale e nei servizi 10.Larelazionediaiutoconilpazienteela famiglia 11.Responsabilità nell assistenza della persona anziana 12.Uso dei mezzi di contenzione fisica L ACCOGLIENZA DEI PAZIENTI ANZIANI IN OSPEDALE E NEI SERVIZI 1

2 GRADO DI SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI L accoglienza di un anziano nei servizi ospedalieri o territoriali che si occupano di assistenza geriatrica costituisce un elemento «determinante» della qualità del nursing, pur essendo un indicatore di difficileil monitoraggio Nei pazienti in età senile possono sussistere limitazioni fisiologiche (deficit cognitivi o di comunicazione) e condizioni patologiche di varie tipologie che richiedono nei servizi priorità e bisogni diversi. L esperienza insegna che anche l impiego di questionari preelaborati dagli operatori per valutare il grado di soddisfazione dei pazienti, può trascurare aspetti importanti del problema. Resta comunque il dato che l insoddisfazione rende critico il rapporto tra équipe curante e anziani ed è alla base di possibili conflitti, reclami o accuse di trascuratezza e negligenza nei loro confronti (tab. 9-1). GRADO DI SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI La soddisfazione del paziente, nella maggioranza dei casi, è correlata all adeguatezza delle informazioni ricevute da parte del personale sulle procedure e sulle modalità di comunicazione con l équipe curante. Tale soddisfazione si rivela normalmente adeguata per quanto riguarda la valutazione dei problemi e il trattamento ricevuto in ospedale, mentre risultano scarsamente curati altri aspetti, quali il livello di sensibilità del personale e delle informazioni ricevute durante l assistenza. Nella valutazione dei reclami e delle lamentele dei malati e delle loro famiglie andrebbero considerati obiettivamenteidiversipuntidivista,datocheil grado di soddisfazione può essere commisurata a molteplici modi di vedere (tab. 9-2). Tab. 9-2 IL QUADRILATERO DELLA SODDISFAZIONE PAZIENTE GIUSTAMENTE SODDISFATTO PAZIENTE INGIUSTAMENTE SODDISFATTO PAZIENTE GIUSTAMENTE INSODDISFATTO PAZIENTE INGIUSTAMENTE INSODDISFATTO 2

3 GRADO DI SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI In un modello organizzativo basato sull assistenza incentrata sul paziente (patient centered care) le attività assistenziali, piuttosto che per procedimenti strutturati a misura e per comodo degli operatori, vanno eseguite per soddisfare i bisogni del malato. È necessario porre l attenzione su tutte le aspettative collegate alla sua richiesta, sintonizzandosi sui suoi bisogni (problem solving) e migliorando costantemente i livelli di qualità assistenziale. ACCOGLIENZA E CONDIZIONAMENTI DELL ANZIANO Al momento dell ingresso in ospedale ha grande importanza il grado di dipendenza dell anziano. Il suo vissuto di non autonomia irreversibile, l incombenza di una situazione gravata da scarse possibilità di recupero, gravi deficit cognitivi, personalità disturbate, caratteriali o deluse dalla vita inviano all infermiere, fin dal momento dell accoglienza, inconsci messaggi che rendono ambiguo o problematico il processo assistenziale. In certe situazioni limite l operatore può esserne talmente influenzato, per il timore della «sua» futura vecchiaia, da modificare l atteggiamento verso l assistito. ACCOGLIENZA E CONDIZIONAMENTI DELL ANZIANO Inoltre c è la componente della personalità: più elevate sono la nevrosi o la depressione dell anziano epiù consistenti i deficit cognitivi, maggiori sono le difficoltà di ambientamento e di relazione con lui. Altri condizionamenti che possono inquinare l accoglienza sono i pregiudizi culturali. In questi casi i messaggi inconsci sono: abbiate paura della vecchiaia, l anziano non serve a niente. a che cosa servirà il mio lavoro se l anziano lanziano è demente?. L infermiere deve operare non poco nel suo inconscio per superare questi frequenti pregiudizi e smontare queste barriere. LA MISSION E LA QUALITÀ DELL ACCOGLIENZA Nella letteratura recente si definisce «mission» la ragion d essere o la giustificazione sociale di un organizzazione. Nell assistenza infermieristica il patrimonio culturale si è estremamente arricchito in questi ultimi decenni a livello internazionale con la filosofia del nursing. Il processo dell accoglienza fa parte integrante dell intero processo di nursing, neèilprimogradino,forsequellofondamentale per le prestazioni successive. 3

4 LA MISSION E LA QUALITÀ DELL ACCOGLIENZA Vanno pertanto considerate tutte le componenti del processo dell accoglienza, cioè: attività specifiche logica che le collega eventi ed azioni assistenziali che innescano successivamente tecnologia a disposizione persone che intervengono loro competenza, livello professionale, capacità organizzative distribuzione (o ridistribuzione) dei carichi di lavoro loro esiti. LA MISSION E LA QUALITÀ DELL ACCOGLIENZA Si può definire pertanto l accoglienza come tessuto connettivo, punto di riferimento,, centro di gravità per rendere più efficace e accettabile la ragion d essere (la «mission») di un servizio pubblico a carattere sanitario-assistenziale. Essendo gli infermieri gli operatori più idonei nell identificazione di problemi che interagiscono con la qualità dell assistenza si posso no formulare alcune domande «chiave» sulla qualità dell accoglienza (tab. 9-3). ACCOGLIENZA E MODELLI DI ORGANIZZAZIONE Come già rilevato, nell organizzazione dell accoglienza all anziano è indispensabile la capacità d integrazione delle varie unità operative. A modelli tradizionali di strutturazione piramidale della gestione delle risorse sono preferibili soluzioni più flessibili. Nella struttura piramidale (modello tecnico- gerarchico) l organizzazione lorganizzazione ha una connotazione in prevalenza burocratica, le attività sono scomposte in processi tecnici standardizzati, il ruolo degli operatori è passivo, viene richiesto il minimo delle conoscenze. l autonomia è limitata, il sistema è rigido. 4

5 ACCOGLIENZA E MODELLI DI ORGANIZZAZIONE L organizzazione del modello professionale (o matriciale) si basa su un atteggiamento aperto e condiviso verso il cambiamento, con la consapevolezza della fondamentale utilità dello scambio frequente di idee e punti di vista su qualunque argomento. La professionalità degli infermieri è un elemento fondamentale, si ricercano le modalità più adatte per raggiungere obiettivi specifici, il ruolo degli operatori èattivoepropositivo p per la produzione di servizi e la soddisfazione dei bisogni, l autonomia e la discrezionalità sono elevate. Tale modello richiede tempi lunghi, riunioni frequenti ed è più costoso. ACCOGLIENZA E MODELLI DI ORGANIZZAZIONE L organizzazione in rete ( network structure ) della Harvard Business School 1995) si basa sulla ricerca della cosiddetta competenza distintiva, ovvero della cultura specifica dei diversi specialisti che costituiscono la burocrazia professionale. È necessario il loro coinvolgimento operativo per esplicitare in modo trasparente le strategie più opportune, gli obiettivi e la «mission», che divengono valori condivisi. Tutti gli operatori, da pari a pari e secondo specifiche competenze. convergono verso l interesse comune e collettivo, con alleanze esplicite, cooperazioni, associazioni. L interdipendenza tra gli operatori èelevata. ACCOGLIENZA E MODELLI DI ORGANIZZAZIONE In ospedale gli infermieri prestano la loro opera in modelli organizzativi (spesso fortemente condizionati dalla struttura) che presentano a volte punti deboli. Si osserva tuttavia una tendenza a un evoluzione più positiva verso una miglior qualità dell accoglienza. E allora ancora una domanda «chiave»: in che modello s inserisceis e l accoglienza a e la gestione di un paziente anziano nel servizio in cui svolgo la mia attività d infermiere professionale?. QUALITÀ DELL ACCOGLIENZA E CAMBIAMENTO Come qualsiasi organizzazione, anche l accoglienza nei servizi socio-sanitari può essere suscettibile di cambiamento; in un progetto di miglioramento della qualità dei servizi, i vanno considerati alcuni principi: i i il cambiamento può richiedere una fase in cui, per la complessità dei problemi, sembra che le cose peggiorino; il cambiamento si ottiene con una progressione per gradi (scala del cambiamento); è necessario, a volte, avere una visione d insieme dei problemi, piuttosto che cedere alla tendenza a lasciare le cose come stanno, a lasciarsi i coinvolgere dai conflitti o cadere in alcuni tranelli.. Esempio: abbiamo già provato, ma non ha funzionato ; non l abbiamo mai fatto: se avesse funzionato da altre parti, l avremmo già sperimentato ; tutti saranno contro ; non disponiamo di risorse sufficienti ; è un ottima idea, ma è troppo tardi!.. eccetera 5

6 QUALITÀ DELL ACCOGLIENZA E CAMBIAMENTO Strumenti di riferimento indispensabili per il cambiamento nell accoglienza: a) raccolta dati: leprocedure applicate nell accoglienza (sia gestionali sia professionali) dovrebbero essere documentate con correttezza, leggibilità. accuratezza e professionalità. La registrazione dei dati nei servizi geriatrici oltre che un ottimo strumento di verifica e revisione della qualità delle prestazioni, è utile per provvedere a un esauriente consegna ad altri membri dell équipe, ai fini della prosecuzione dell assistenza del paziente o del follow-up; maggior protezione legale di fronte a eventuali conflitti o reclami; segnalare e monitorare gli eventi sentinella : b) collaborazione con gli altri: le interrelazioni con gli altri dovrebbero essere improntate alla massima educazione, collaborazione, onestà, rispetto re ciproco e delle norme deontologiche: qualsiasi discussione va evitata e rinviata a successive revisioni dei casi: c) confronto di risultati: il raggiungimento dei migliori risultati con il minimo impiego di risorse diventa un imperativo. Essendo l analisi di dati sull accoglienza difficile, la creazione di meccanismi di controllo diventa rilevante ai fini della pianificazione strategica. LE ABILITÀ PSICO-SOCIALI SOCIALI DELL INFERMIERE NELL ACCOGLIENZA IN OSPEDALE L infermiere è quasi sempre il primo interlocutore del paziente anziano nel suo impatto con l ospedale. Le sue capacità non devono limitarsiit i agli aspetti tecnico-operativi, ma anche alle sue abilità relazionali e psico-sociali: il tono, l educazione, il tatto e la discrezione con cui s interroga e si accoglie il paziente condizionano molto spesso (nel bene e nel male) l impressione che l anziano e i famigliari avranno del livello di efficienza della struttura. Un valido comportamento si esprime con le competenze o abilità sociali, ovvero nelle capacità di comunicazione verbale e non verbale. Come strumenti pratici di una comunicazione efficace si ricordano le sei regole di Carnegie (tab. 9-4). LE ABILITÀ PSICO-SOCIALI SOCIALI DELL INFERMIERE NELL ACCOGLIENZA IN OSPEDALE In alcuni ospedali sono in uso suggerimenti specifici. rivolti al personale addetto all accoglienza dei pazienti. Talepersonaledovrebbeessereselezionato,oltreche per capacità tecnico-operative, anche in base a precipue «abilità psico-sociali» (tab. 9-5). Il ruolo degli operatori nel sostenere i pazienti anziani, nell incoraggiarli e nell aiutarli a comprendere è fondamentale. L infermiere ha un compito di catalizzatore della comunicazione, per una maggior autonomia dell ammalato fin dal momento dell accoglienza. In sintesi, sarebbe necessario saper informare il paziente secondo capacità specifiche (tab. 9-6). 6

7 ACCOGLIENZA E RISPOSTE DELL ÉQUIPE CURANTE Nel rapporto tra équipe curante e anziano è possibile, nella maggioranza dei casi, stabilire fin dal momento dell accoglienza una reciproca intesa, su cui normalmente si fondano la fiducia e la comprensione tra l équipe e il suo paziente. Un servizio geriatrico si basa su diversi aspetti semplici, ma importanti, per gli anziani. Tra questi il bisogno di sentirsi accettati, capiti, al centro dell attenzione del sistema, a proprio agio (tab. 9-7). 7

8 ACCOGLIENZA E RELAZIONE DI CURA La «mission» di chi opera in un servizio pubblico è di porsi al servizio delle persone: un azienda che offre servizi dipende, in ultima analisi, dagli operatori e dai loro comportamenti piuttosto che dalla disponibilità di attrezzature o di tecnologie sofisticate. Uno dei principali rischi dell infermiere in ospedale è quello di esprimersi con il paziente anziano in gergo professionale. I malati sono giustamente irritati nei confronti di infermieri che adoperano frasi a effetto o si esprimono, fin dal momento dell accoglienza, con termini tecnici. Recentemente sono state definite dall IPASVI alcune regole nella relazione tra paziente e infermiere, che possono essere applicate all assistenza ad anziani senza gravi deficit cognitivi (tab. 9-8) INTRODUZIONE LA RELAZIONE DI AIUTO CON IL PAZIENTE E LA FAMIGLIA Centrale al concetto di assistenza infermieristica è il concetto di aiuto. L assistenza infermieristica infatti è una relazione di aiuto, i cui obiettivi i sono quelli di sostenere, assistere, prendersi cura. Gli infermieri si occupano dell impatto che la malattia ha sul quotidiano del paziente, più che della malattia di per sé, e della persona con problemi, più che del singolo problema. Pertanto devono avere competenze per gestire (o almeno identificare) i problemi fisici e, per alcuni aspetti, anche quelli psicologici e sociali. Il rischio è di non rispettare l anziano o di considerarlo come un «oggetto» da accudire in un attività di routine. 8

9 INTRODUZIONE Non esiste una definizione precisa di assistenza e la parola assistere comprende una serie di significati: attenzione-preoccupazione per: responsabilità per fare personalmente delle azioni per il paziente o fare in modo che vengano eseguite da altri: Attaccamento, attenzione Le caratteristiche di una relazione di aiuto (o relazione assistenziale) professionale sono: espressione di dedizione-interesse, per tutta la durata della relazione. da parte di chi deve garantire i servizi: possesso di conoscenze e competenze adeguate: rispetto per l integrità di chi riceve l assistenza Per poter assistere è importante che si realizzino alcune condizioni: riconoscimento che l altro è separato da sé: rispetto per la persona, le sue scelte, le sue azioni e i suoi valori:ù possesso di conoscenze: un attività assistenziale comincia con l identificazione di un bisogno assistenziale e l attuazione di un intervento Queste caratteristiche sono considerate anche elementi di base del supporto sociale e/o della relazione di aiuto. CHE TIPO DI AIUTO SI FORNISCE ATTRAVERSO UNA RELAZIONE? Le ricerche confermano che le persone percepiscono alti livelli di supporto dalle relazioni informali: chi ha relazioni interpersonali in cui è possibile uno scambio-condivisione di sensazioni o esperienze ha livelli più alti di benessere molte persone percepiscono questo tipo di sostegno, qualitativo, molto più importante del quantitativo Durante l evento malattia (sia questo acuto che cronico) glioperatorisanitarioccupanospaziesono presenti nella vita del paziente e devono riuscire a fornire anche questo tipo di sostegno in un momento di crisi. CHE TIPO DI AIUTO SI FORNISCE ATTRAVERSO UNA RELAZIONE? Attraverso una relazione interpersonale (e quindi, per alcuni aspetti, anche attraverso un rapporto professionale) si possono fornire quattro diversi tipi di aiuto: 1. Sostegno emotivo 2. Informazione 3. Aiuto strumentale 4. Compagnia o appartenenza 1. Sostegno emotivo: possibilità di essere accettati e ascoltati, di potersi confidare. È il sostegno più importante per il benessere, anche in una relazione di aiuto formale: si aiutailpazienteadaprirsi,aidentificareisuoiproblemiesi dà un contributo per aiutarlo a tollerarli o, se possibile, a risolverli 2. Informazione. Dare informazioni, consigli, guida. Alcuni studi hanno dimostrato che questo tipo di aiuto dà un contributo insostituibile al benessere, in particolare per gli anziani 3. Aiuto strumentale. Fare concretamente cose per un altro: dal sostegno economico, al fornire beni e servizi (es. aiutare in faccende domestiche, spesa..). È un sostegno fornito da famigliari, amici, volontari, ma anche dal personale sanitario. Limitarsi a dare questo tipo di aiuto riduce nella persona la stima di sé perché aumenta il senso d inutilità e dipendenza. È difficile accettare, soprattutto nelle situazioni a lungo termine, di dover dipendere dagli altri. 4. Compagnia o appartenenza. La compagnia sociale, il fare parte di un gruppo, di una famiglia, di una comunità. 9

10 CHE TIPO DI AIUTO SI FORNISCE ATTRAVERSO UNA RELAZIONE? La relazione di aiuto può contribuire a: provocare un cambiamento di umore e di atteggiamento: indurre ottimismo o stima di sé: aumentare la motivazione, la sensazione o la capacità di affrontare i problemi: dare nuove conoscenze o informazioni per affrontare io stress. o svolgere nuovi compiti. ATTENZIONE. Su ciascuno di questi aspetti la relazione di aiuto può avere effetti positivi o negativi. L aiuto concreto nelle attività, ad esempio, può essere fornito in modo efficace ma trasmettendo al paziente un messaggio svalutativo, cioè che è inutile, incapace di fare da sé, che dipende dagli altri: in questo modo anche se si aiuta il paziente, lo si fa in un modo tale da ridurre la stima che ha di sé. LA RELAZIONE DI AIUTO NELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA L assistenza infermieristica di per sé è da molti considerata terapeutica, cioèingrado di produrre un cambiamento positivo nel paziente grazie ai seguenti attributi: reciprocità, intimità e scambio. Questo implica che nella relazione di aiuto si mette in comune qualcosa di sé. Aiutare infatti significa mettere a disposizioneione risorse se personali per coloroo che ne hanno più bisogno: occorre però che chi aiuta sia in grado di identificare chiaramente il bisogno. LA RELAZIONE DI AIUTO NELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA Uno degli obiettivi della relazione infermierepaziente è quello di aiutare il malato a chiarire i propri obiettivi e di cercare modalità per trovare risposte, in base ai ritmi del soggetto, in accordo con il piano di trattamento medico, anche se non è sempre possibile un cambiamento di condizioni fisiche. Lo star bene è dovuto anche alla capacità di attivare risorse psicologiche per far fronte aeventi stressanti: ti le relazioni icontribuiscono tib i al senso di benessere perché aiutano la persona ad affrontare lo stress emotivo, aumentare la stima di sé e la capacità di affrontare i problemi (coping): i meccanismi per raggiungere questi effetti non sono ancora ben noti. LA RELAZIONE DI AIUTO NELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA Elemento di complessità nella relazione in fermiere-paziente anziano è il fatto che le attività quotidiane del paziente non vengono alterate solo per un breve periodo ma si tratta di un processo, spesso irreversibile, e comunque a lungo termine occorrono abilità complesse per impostare una relazione che riesca a trasmettere al paziente un senso di autostima e che al tempo stesso coinvolga la famiglia e rinforzi il suo ruolo nell assistenza. 10

11 LA RELAZIONE DI AIUTO NELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA Lo stress psicologico può essere provocato dalla mancanza d informazioni, di fiducia, dal non sentirsi accettati, dal non avere persone con cui condividere le proprie esperienze. Esistono evidenze che sostenere il paziente in tali momenti di stress può influire sulla guarigione e persino sulla mortalità incide sulla compliance conitrattamenti riduce il livello di uso della risorse mediche e dei servizi infermieristici. LA RELAZIONE DI AIUTO NELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA La malattia provoca uno stress sia fisico che psicologico. Quest ultimo ha un effetto negativo sulla guarigione da diverse malattie, dall infarto miocardico alle malattie autoimmuni. Parte dello stress psicologico può essere alleviato fornendo assistenza psicologica, che prevede una serie d interventi che vanno organizzati per anticipare o integrare interventi medici: non è sufficiente parlare con il paziente o genericamente rassicurarlo bisogna fornire interventi specifici che vanno identificati e pianificati in base ai suoi problemi. LA RELAZIONE DI AIUTO NELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA Riuscire a stabilire una relazione che sia di aiuto non è però scontato. La relazione di aiuto può essere influenzata da diverse caratteristiche sia della persona che aiuta sia di chi è aiutato: religione, carattere, caratteristiche personali, razza, motivo del bisogno di aiuto, influenze sociali, ecc. Un paradosso delle relazioni di aiuto è che alcuni pazienti vengono rifiutati dagli operatori e, tra i pazienti meno popolari ci sono anche gli anziani.. CONCLUSIONI Gli infermieri devono imparare a comprendere le componenti e il profilo di una reale relazione di aiuto. Sfortunatamente a tutt oggi non conosciamo ancora molto le condizioni che influenzano la percezione del supporto o le transazioni personali che favoriscono il senso di essere accettati e sostenuti. Abilità fondamentale di chi opera con gli anziani e con i malati cronici dovrebbe essere quella di impostare una relazione che promuova l autostima del paziente tale che gli consenta di utilizzare al massimo non solo le risorse fornite dal servizio sanitario, ma anche quelle della rete sociale e di supporto che lo circonda. 11

12 RESPONSABILITÀ NELL ASSISTENZA DELLA PERSONA ANZIANA RESPONSABILITÀ E ASSISTENZA GERIATRICA La responsabilità nell assistenza geriatrica può essere intesa genericamente come attitudine a rispondere delle proprie azioni. Essa può corrispondere a funzioni i di affidamento e controllo, guida, azione, oppure a una condizione di colpevolezza oggettiva, legata all insorgenza di un danno correlabile causalmente con una colpa. Per tutti i professionisti che operano nell assistenza ad anziani vi sono responsabilità di tipo giuridico (distinguibili in penale, civile, amministrativa) o disciplinari (riguardanti i sanitari operanti in un rapporto dipendente o convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale), responsabilità deontologiche e responsabilità morali. Ci limiteremo ad alcuni aspetti della responsabilità particolarmente correlati all assistenza a soggetti in età senile. RESPONSABILITÀ E ASSISTENZA GERIATRICA L anziano è persona e come tale va rispettato e non si può scindere la responsabilità dell infermiere nell assistenza geriatrica dai seguenti PRINCIPI, già enunciati da Garitson (1988) Dignità della persona, autonomia e libertà di scelta (per quanto è possibile in relazione alle condizioni cognitive); Beneficialità, attraverso una risposta globale ai bisogni fisici, emotivi, psi cologici e sociali, con l obiettivo di operare per il bene dell anziano; Non maleficenza, cioè il non indurre nessun danno e nessun abuso; Giustizia, cioè necessità di una ripartizione equa delle risorse; Verità, soprattutto nelle informazioni: Socialità e sussidiarietà RESPONSABILITÀ ED ERRORE PROFESSIONALE Per la responsabilità giuridica occorre definire il concetto di «errore professionale». Chiunque, nell esercizio della sua attività, può sbagliare: si tratta perciò di discernere quello che è un «errore scusabile» da quello che invece comporta una colpa punibile. L errore colpevole deve riconoscere alcune condizioni (segue): 12

13 Errore colpevole laprestazioneprofessionaledeveessereviziatadaerrore inequivocabilmente apprezzabile, grave e inescusabile (condotta professionale colposa o dolosa): l errore può basarsi anche suun omissione, i cioè sul fatto di non aver impedito un evento pur avendo l obbligo giuridico di impedirlo: deve sussistere una conseguenza dannosa per il paziente (danno fisico o funzionale, obiettivo e obiettivabile, non preesistente o, se preesistente, aggravato) con una modificazione peggiorativa dello stato antecedente, dimostrabile in modo non equivoco, in rapporto a una condotta colpevole, cioè: deve sussistere il nesso causale tra l errore dell operatore sanitario e il danno subito dal paziente RESPONSABILITÀ ED ERRORE PROFESSIONALE Nell approccio al paziente anziano è molto importante definire Negligenza Imprudenza Imperizia. i NEGLIGENZA La condotta dovuta a negligenza (il non diligere, cioè il trascurare) è quella che meno di altre circostanze può ritenersi scusabile, in quanto elementari verso il paziente. correlata a doveri La diligenza deve essere valutata con riguardo alla natura dell attività esercitata (art CC) e manca ogniqualvolta sia verificabile una scarsa attenzione, ovvero dimenticanza, superficialità, leggerezza o svogliatezza nell osservare quelle norme precauzionali essenziali a evitare una colpa professionale. La negligenza, nella cultura anglosassone, corrisponde alla malpractice. Es. di operatore negligente: chi effettua una valutazione sommaria del paziente, senza tenere conto di tutti i dati (anamnestici, soggettivi e obiettivi); chi non si preoccupa di un supervisione assistenziale di un paziente anziano critico o instabile. NEGLIGENZA - OMISSIONE Un atteggiamento assistenziale che si dimostri rinunciatario, fatalistico o improntato all astensionismo i o al rinvio i della soluzione dei problemi può favorire conseguenze dannose a causa di vari tipi di omissione, diagnostica, terapeutica, assistenziale. L omissione assistenziale può comportare conseguenze gravi, potenzialmente letali, ad esempio: sindrome da immobilizzazione, ulcere da decubito, broncopolmonite ipostatica, infezioni urinarie, infezioni nosocomiali, cadute, ecc. 13

14 IMPRUDENZA L imprudenza (il non prevedere) consiste nella realizzazione di un attività positiva che non si accompagni, nelle speciali circostanze del caso, a quelle cautele che l ordinaria esperienza suggerisce d impiegare a tutela dell incolumità e degli interessi propri e altrui (Cassazione, Sez. V. 5 giugno 1985). Nell assistenza geriatrica bisogna saper valutare i pericoli e i rischi e prevedere il prevedibile. L imprudenza è un fenomeno molto più diffuso di quanto non si immagini: talora essa scaturisce non tanto da un comportamento temerario, quanto da «ingenuità» in buona fede da parte delle persone. Un comportamento imprudente è altresì ravvisabile nei casi di sottovalutazione del significato di alcuni sintomi o segni di allarme, ad esempio: dolore toracico, dispnea, cefalea, dolore dorsale, confusione mentale, precoce incontinenza urinaria, ecc. IMPERIZIA L imperizia (il non sapere o il non saper fare) presuppone un accertamento tecnico e valutazioni delicate. Si considera imperito l infermiere che non sa o non sa fare quello che ogni altro suo collega avrebbe eseguito in una stessa situazione. RESPONSABILITÀ NELL ASSISTENZA IN ÉQUIPE Per équipe s intende l insieme di diverse professionalità tecniche, in grado di esprimere un complesso armonico di competenze individuali, che, pur confluendo nel gruppo, non si confondono con esso. L assistenza geriatrica è tipicamente un lavoro di équipe, in cui può sorgere il problema della punibilità per fatti posti in essere da altri, medici, infermieri o altri operatori, costituenti il gruppo assistenziale. L attribuzione di funzioni e competenze autonome a ciascun membro dell équipe giustifica l aspettativa che egli agisca in modo conforme ai doveri di diligenza e perizia inerenti la sua area d intervento. RESPONSABILITÀ DEONTOLOGICA La responsabilità deontologica è una responsabilità sab disciplinare. L infermiere è tenuto alla conoscenza delle norme contenute nel codice deontologico, la cui ignoranza non esime dalla responsabilità disciplinare. Gli Ordini e i Collegi professionali che si occupano della sanità possono adottare sanzioni nei confronti di coloro che nella loro attività specifica hanno violato i principi deontologici contenuti nel rispettivo Codice Deontologico. 14

15 RESPONSABILITÀ MORALE Nell ambito del sapere scientifico che governa la medicina non si può ignorare la responsabilità morale, basata sull innegabile, profondo contenuto etico che distingue le professioni sanitarie dalle altre. I doveri morali non si esauriscono semplicemente in un arida prestazione d opera, né in una rigorosa osservanza di tutte le norme di legge. Essi vanno dalle specifiche decisioni di volta in volta assunte nell assistenza diretta al paziente al contesto delle norme etiche e giuridiche che la società decide di darsi, con particolare riferimento alla politica sanitaria. RESPONSABILITÀ MORALE Il corretto agire del medico e dell infermiere, oltre che sul piano scientifico e assistenziale, si misura su quello morale, attraverso l introduzione di «valori» nelle scelte decisionali, finalizzate ad aumentarne la qualità. Considereremo alcune scelte di responsabilità di particolare rilievo etico per chi assiste anziani (tab. 11-1). Occorrerebbe in realtà una ricerca epidemiologica infermieristica in un settore in cui è palese una deficitaria pratica di diritti e di doveri. Tabella Principali problemi etici in geriatria. LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DEL PAZIENTE ANZIANO La capacità d intendere e di volere si riferisce rispettivamente «alla coscienza dell agire» alla «libertà dei propri atti». Genericamente, viene considerato «incapace» l infermo abituale di mente. 15

16 LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DEL PAZIENTE ANZIANO In età geriatrica, incapacità d intendere e di volere, parziale o totale, può essere estesa ad altre condizioni, temporanee o permanenti, dipendenti da diverse patologie: oligofrenia, abuso di sostanze alcoliche, assunzione di oppiacei o psicofarmaci, involuzione psichica senile o stati demenziali primitivi o secondari, delirium, psicosi, stato di coma. ecc. Una condizione di deficienza psichica, secondo la corrente interpretazione giurisprudenziale. comprende anche uno stato caratterizzato dalla sminuita possibilità di comprendere le conseguenze dell atto al quale si acconsente. LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DEL PAZIENTE ANZIANO Di fronte a un paziente anziano incapace è rilevante il problema del consenso sugli atti assistenziali: questo (specie su quelli potenzialmente lesivi) può essere fornito solo dal legale rappresentante. Nessuno che non sia provvisto del potere di rappresentanza può essere leqittirnato a esprimere il consenso, nemmeno i congiunti prossimi che, eventualmente, potranno essere interpellati dal medico per un parere o una mediazione di tipo psico-affettivo affettivo. Un autorizzazione all atto medico da parte dei parenti, anche in situazioni di imminente pericolo di vita (stato di necessità), ha un valore di rilevanza morale ma non ha nessuna solidità giuridica e non esonera in alcun caso da eventuali responsabilità. LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DEL PAZIENTE ANZIANO La ricerca del preventivo consenso dei congiunti, inoltre, non solo manca di precisi riferimenti legislativi, ma si presta a inevitabili dubbi di valutazione su chi tra i parenti sia il più titolato a fornirlo. In assenza di un consenso valido dell avente diritto o di un suo legale rappresentante, la decisione finale, in ogni caso, spetterà pertanto al medico. DOVERE DI PROTEZIONE E DI CUSTODIA Nei confronti di anziani incapaci o non autosufficienti ricoverati in ospedale o in istituti residenziali e nell ambito dei loro diritti vi è uno specifico dovere di protezione e di custodia e va garantita la sicurezza. I pazienti a maggior rischio personale d incolumità andrebbero adeguatamente protetti. I pochi pazienti che richiedono l immobilizzazione degli arti per proteggere sé stessi da possibili lesioni devono avere la garanzia che le procedure di immobilizzazione siano realmente necessarie e che verranno adottate secondo procedure definite in protocolli interni sull impiego di mezzi di contenzione. La contenzione del paziente anziano non autosufficiente, mediante mezzi farmacologici (psicofarrnaci) o di altro tipo (sponde nel letto, cinture toraciche o inguinali, fasce ai polsi o al le caviglie. tavolini per carrozzina, ecc.), costituisce un problema assistenziale estremamente delicato per le implicazioni giuridiche, morali e mediche a essa correlate. 16

17 RESPONSABILITÀ, AUTONOMIA E RELAZIONE DI CURA CON L ANZIANO Autonomia, in quanto fondata su specifici contenuti culturali, significa capacità di assumere decisioni i i e di effettuare liberamente degli atti. Nel rapporto con il paziente anziano: da un lato si presume che debba essere garantita un ampia discrezionalità di scelta tra diverse opzioni diagnostico-terapeutiche e assistenzialiiali dall altro sembra necessario preservare l esercizio responsabile della capacità decisionale del paziente eilrispettodeisuoi diritti di malato. RESPONSABILITÀ, AUTONOMIA E RELAZIONE DI CURA CON L ANZIANO Autonomia può assumere il significato positivo di accentuazione del valore della libertà, di autodeterminazione e del libero agire dell uomo. Da questo punto di vista l autonomia è un valore di per sé, a prescindere dai benefici a essa correlabili: l atto sanitario, oltre che realizzare il bene del paziente, deve rispettare la libera scelta e l esecuzione lesecuzionedelle richieste della persona assistita. Il diritto di libertà dell individuo si riferisce all assenza di qualsiasi interferenza illegittima nella sfera di autodeterminazione del singolo IL CONSENSO INFORMATO IN GERIATRIA Il consenso informato costituisce un imprescindibile dovere di operare per l interesse globale l della persona: la liceità di qualsiasi atto sanitario deriva dal consenso dell avente diritto e tale consenso dev essere valido, libero, inequivoco e informato. Il paziente è l unico soggetto a poter decideree interventienti estranei al popio proprio corpo, sulla base dei diritti alla vita, all integrità fisica, alla sicurezza della propria persona, alla libertà personale. IL CONSENSO INFORMATO IN GERIATRIA Il consenso informato rappresenta una libera, personale, competente manifestazione di volontà di adesione all atto sanitario o assistenziale, favorevole, espressa inequivocabilmente. Per essere valida richiede che chi la esprime sia in grado d intendere e di volere e sia stato esaurientemente informato. 17

18 IL CONSENSO INFORMATO IN GERIATRIA In geriatria il consenso dev essere ottenuto, liberamente e consapevolmente, da tutti i pazienti capaci d intendered e divolere (sani di mente e coscienti), quindi in grado di consentire in modo autonomo. Sono esclusi pertanto i malati di mente, cuiprovvedeillegalerappresentanteotutore (consenso surrogato o vicario), lo stato di necessità (art. 54 CP) o gli stati d incoscienza, in cui il medico e l infermiere devono comportarsi secondo principi ispirati alla competenza e all impegno di giovare al paziente. IL CONSENSO INFORMATO IN GERIATRIA Si sottolinea il carattere personale del consenso, che non può essere sostituito da quello dei congiunti, riferito a un bene, quello della salute, che è personalissimo. Tali principi valgono anche quando il rapporto non è sempre ed esclusivamente tra un singolo sanitario e l ammalato. ma più spesso, come nella realtà ospedaliera, tra équipe curante e paziente. IL CONSENSO INFORMATO IN GERIATRIA Purtroppo nell anziano a volte, non è possibile ottenere un consenso informato adeguato poiché la capacità di comprensione è limitata, ad es., da: limitazioni sensoriali deficit neuro-psichici stato di sofferenza correlato alla presenza di una malattia grave substrato culturale COMPORTAMENTI MALTRATTANTI NEI CONFRONTI DEGLI ANZIANI La violenza intrafamiliare o domestica comprende qualsiasi forma di violenza legalmente sanzionata che un membro della famiglia può infliggere a un altro. Essa può estrinsecarsi, tra persone che hanno un rapporto tra loro intimo o affettivo, in diverse manifestazioni: abuso fisico, verbale. psicologico o sessuale, isolamento sociale. deprivazione o intimidazione (tab. 11-2). 18

19 TABELLA 11.2 DEFINIZIONE DI ELDER ABUSE ED ELDER NEGLECT Tutte le azioni o le omissioni che comportano o possano comportare un danno per la salute e il benessere dell anziano : violenze fisiche trascuratezza e abbandono abuso psicologico violazione dei diritti personali abuso economico COMPORTAMENTI MALTRATTANTI NEI CONFRONTI DEGLI ANZIANI Il termine abuso può essere riferito, in generale, a qualsiasi interazione con l anziano arbitraria o illecita: ogni comportamento che sia contrario alle leggi, alle norme morali o ispirato ad approfittare della debolezza del vecchio, volte a proprio vantaggio, facendo cattivo uso della relazione con l anziano stesso, costituisce un abuso. I casi di violenza domestica possono interessare l età senile, sia in quanto verificatisi nell ambito dei componenti della famiglia, sia in un contesto istituzionale o, comunque, formale extra-familiare (assistenza domiciliare, case di riposo, residenze assistenziali, ospedali, ecc.). COMPORTAMENTI MALTRATTANTI NEI CONFRONTI DEGLI ANZIANI Le violenze fisiche si esprimono in vari modi (schiaffi, percosse, lancio di oggetti), con conseguenze lesive di vario tipo, quali contusioni, distorsioni, abrasioni, ferite, ustioni, cadute e fratture, sindrome «da afferramento» nei dementi con ecchimosi agli avambracci. L abuso psicologico, che spesso accompagna quello fisico, comprende l aggressione verbale (es., minacce e insulti, o comunque parole e affermazioni finalizzate a umiliare o a infantilizzare l anziano), l abbandono e l isolamento sociale e la stessa istituzionalizzazione. L abuso economico si verifica per sottrazione materiale di beni (es. della pensione), minaccia al fine di ottenere vantaggi legali o patrimoniali e per qualsiasi forma di coercizione in ambito finanziario. COMPORTAMENTI MALTRATTANTI NEI CONFRONTI DEGLI ANZIANI Abusi e maltrattamenti non sono fenomeni isolati, ma ricorrenti ed episodici. Negli USA si calcola che almeno un anziano su venti sia vittima di abuso o di abbandono e che un numero compreso tra 1 e 2 milioni di persone all anno subisca in età avanzata una qualche forma di maltrattamento. In alcuni Stati del Nord America sono state emanate specifiche disposizioni legislative riguardanti il maltrattamento dell anziano anziano, anche se esistono ancora molti ostacoli nel riconoscimento e nella gestione dell anziano maltrattato, quali, ad esempio, la definizione, il diniego e la scarsa conoscenza del problema. 19

20 COMPORTAMENTI MALTRATTANTI NEI CONFRONTI DEGLI ANZIANI L abuso sull anziano è un fenomeno probabilmente destinato ad aumentare, in rapporto all invecchiamento demografico, all incremento degli anziani i in condizioni i i di dipendenzad e al conseguente stress familiare, indotto dall elevata richiesta di assistenza e di cure da parte degli anziani non autosufficienti. In ambito istituzionale la demotivazione degli operatori, le cattive condizioni di lavoro, i turni stressanti, gli scarsi incentivi, sommati a problematiche personali, possono indurre atteggiamenti deteriori, fino alla trascuratezza, all abbandono o all abuso dell anziano, special mente se cronico o demente I principali fattori di rischio di abuso e/o di maltrattamento nell anziano sono indicati nella tabella COMPORTAMENTI MALTRATTANTI NEI CONFRONTI DEGLI ANZIANI La ricerca di una possibile situazione di abuso nell anziano richiede un esame sistematico del paziente, sia in senso anamnestico (anche per la verifica dell esistenza di eventuali fattori di rischio di maltrattamento) sia in senso obiettivo (tab. 11-4). 20

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