procedura aperta per l affidamento della fornitura di sistemi diagnostici occorrenti per i laboratori della ASL Avellino. n.

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1 Bollo. 16,00: Modulo offerta economica Allegato 4 - SEZIONE A da inserire nella busta C -OFFERTA ECONOMICA Spett.le Azienda Sanitaria Locale Via degli Imbimbo 10/ AVELLINO Il/ la sottoscritto/a: nato/a a: ( ) il / / domiciliato per la carica a: ( ) Via/Piazza: n. Codice fiscale: in qualità di (barrare la voce che interessa): - Legale rappresentante; - Procuratore speciale (in tal caso deve essere allegata la procura speciale); dell impresa: con sede legale in Via, - Codice fiscale: - partita IVA: Partecipante alla presente procedura nella qualità di: - impresa individuale [o consorzi di cui alle lettere b) e c) art. 34, comma 1, DLgs 163/2006b e ss.mm.ii.]; ovvero (in caso di RTI o consorzio ordinario o aggregazioni di rete o GEIE ) - capogruppo/mandataria o consorziata equiparata o GEIE o operatore economico che riveste le funzioni di organo comune nel caso di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete; del Raggruppamento Temporaneo d Impresa o Consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete: ; Relativamente alla procedura aperta per l affidamento della fornitura di sistemi diagnostici occorrenti per i laboratori della ASL Avellino O F F R E : 1

2 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B1 LOTTO n 1 descrizione: sistemi per microbiologia - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) IDENTIFICAZIONE E ANTIBIOGRAMMA TEST: (RIF. DAL N. 1 AL N. 10) EMOCULTURE. 2

3 TEST (RIF. DAL N. 11 AL N. 14). TERRENI DI COLTURA PRODOTTI (RIF. DAL N. 15 AL N. 41)... Euro: IDENTIFICAZIONE E ANTIBIOGRAMMA IN MANUALE PRODOTTI (RIF. DAL N. 48 AL N. 52) Euro: 3

4 IDENTIFICAZIONE E ANTIBIOGRAMMA NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. IDENTIFICAZIONE E ANTIBIOGRAMMA - TEST. EMOCULTURE NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. EMOCULTURE - TEST. TERRENI DI COLTURA - PRODOTTI. IDENTIFICAZIONE E ANTIBIOGRAMMA IN MANUALE - PRODOTTI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,77 Totale lotto 1 (*). Totale annuo del lotto n. 1 (in lettere)... TERRENI DI COLTURA - AUSPICABILI Per tali prodotti ( rif. dal n. 42 al n. 47), la fornitura sarà affidata al concorrente aggiudicatario del lotto sempreché ritenuta conveniente rispetto alle altre offerte. 4

5 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B2 LOTTO n 2 descrizione: sistemi per amatologia - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) EMATOLOGIA TEST: (RIF. DAL N. 1 AL N. 3) EMATOLOGIA NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. EMATOLOGIA - TEST. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,77 Totale lotto 2 (*). Totale annuo del lotto n. 2 (in lettere)... 5

6 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B3 LOTTO n 3 descrizione: sistemi per coagulazione - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) COAGULAZIONE ANALITI: (RIF. DAL N. 1 AL N. 8) COAGULAZIONE NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. COAGULAZIONE - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,77 Totale lotto 3 (*). Totale annuo del lotto n. 3 (in lettere)... 6

7 COAGULAZIONE - AUSPICABILI Per tali prodotti (rif. dal n. 9 al n. 23), la fornitura sarà affidata al concorrente aggiudicatario del lotto sempreché ritenuta conveniente rispetto alle altre offerte. 7

8 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B4 LOTTO n 4 descrizione: sistemi per VES - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) VES ANALITI: (RIF. N. 1) VES NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. VES - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 4 (*). Totale annuo del lotto n. 4 (in lettere)... 8

9 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B5 LOTTO n 5 descrizione: sistemi per EMOGASANALISI - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) EMOGASANALISI ANALITI: (RIF. N. 1) EMOGASANALISI NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. EMOGASANALISI - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,77 Totale lotto 5 (*). Totale annuo del lotto n. 5 (in lettere)... 9

10 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B6 LOTTO n 6 descrizione: sistemi PER Torch e Vari analiti - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) TORCH E VARI ANALITI ANALITI: (RIF. DAL N. 1 AL N. 6) TORCH E VARI ANALITI NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. TORCH E VARI ANALITI - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,77 Totale lotto 6 (*). Totale annuo del lotto n. 6 (in lettere): euro 1

11 TORCH E VARI ANALITI - AUSPICABILI Per tali prodotti ( rif. dal n. 7 al n. 31), la fornitura sarà affidata al concorrente aggiudicatario del lotto sempreché ritenuta conveniente rispetto alle altre offerte. 1

12 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B7 LOTTO n 7 descrizione: sistemi diagnostici con utilizzo di Biotecnologie 1 - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) IDENTIFICAZIONE DIRETTA DA TAMPONE VAGINALE CON TECNOLOGIA Probe DNA ANALITI: (RIF. dal n. 1 al n. 3) Identificazione diretta da tampone vaginale con tecnologia Probe DNA NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. Identificazione diretta da tampone vaginale con tecnologia Probe DNA ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 7 (*). Totale annuo del lotto n. 7 (in lettere)... 1

13 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B8 LOTTO n 8 descrizione: sistemi diagnostici con utilizzo di Biotecnologie 2 - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) DIAGNOSI DI SEPSI ANALITI: (RIF. N. 1) DIAGNOSI DI SEPSI NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. DIAGNOSI DI SEPSI ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 8 (*). Totale annuo del lotto n. 8 (in lettere)... 1

14 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B9 LOTTO n 9 descrizione: sistemi per autoimmunità IFI - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) AUTOIMMUNITA IFI ANALITI: (RIF. DAL N. 1 AL N. 7) AUTOIMMUNITA IFI - NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. AUTOIMMUNITA IFI - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 9 (*). Totale annuo del lotto n. 9 (in lettere)... 1

15 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B10 LOTTO n 10 descrizione: sistemi per autoimmunità in immunometria - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) AUTOIMMUNITA IN IMMUNOMETRIA ANALITI: (RIF. DAL N. 1 AL N.9) AUTOIMMUNITA IN IMMUNOMETRIA - NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. AUTOIMMUNITA IN IMMUNOMETRIA - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 10 (*). Totale annuo del lotto n. 10 (in lettere)... 1

16 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B11 LOTTO n 11 descrizione: sistemi per autoimmunità in immunochimica - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) AUTOIMMUNITA IN IMMUNOCHIMICA ANALITI: (RIF. DAL N. 1 AL N.22) AUTOIMMUNITA IN IMMUNOMETRIA - NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. AUTOIMMUNITA IN IMMUNOMETRIA - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 11 (*). Totale annuo del lotto n. 11 (in lettere)... 1

17 AUTOIMMUNITA IN IMMUNOCHIMICA - AUSPICABILI Per tali prodotti (rif. dal n. 23 al n. 28), la fornitura sarà affidata al concorrente aggiudicatario del lotto sempreché ritenuta conveniente rispetto alle altre offerte. 1

18 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B12 LOTTO n 12 descrizione: sistemi per emoglobine in HPLC - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) EMOGLOBINE IN HPLC ANALITI: (RIF. DAL N. 1 AL N.2) EMOGLOBINE IN HPLC - NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. EMOGLOBINE IN HPLC - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 12 (*). Totale annuo del lotto n. 12 (in lettere)... 1

19 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B13 LOTTO n 13 descrizione: sistemi diagnostici con utilizzo di biotecnologie 3 - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) GENOTIPIZZAZIONE HCV ANALITI: (RIF. N.1) GENOTIPIZZAZIONE HCV - NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. GENOTIPIZZAZIONE HCV - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,76 Totale lotto 13 (*). Totale annuo del lotto n. 13 (in lettere)... 1

20 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B14 LOTTO n 14 descrizione: sistemi diagnostici con utilizzo di biotecnologie 4 - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) P.C.R. IN REAL TIME ANALITI: (RIF. DAL N. 2 AL N.4) PCR IN REAL TIME - NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. PCR IN REAL TIME - ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,77 Totale lotto 14 (*). Totale annuo del lotto n. 14 (in lettere)... 2

21 P.C.R. IN REAL TIME - AUSPICABILI Per tali prodotti (rif. nn ) la fornitura sarà affidata al concorrente aggiudicatario del lotto sempreché ritenuta conveniente rispetto alle altre offerte. 2

22 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B15 LOTTO n 15 descrizione: sistemi diagnostici con utilizzo di biotecnologie 5 - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) IDENTIFICAZIONE E GENOTIPIZZAZIONE HPV ANALITI: (RIF. NN.1-2) ID. E GENOTIPIZZAZIONE HPV - NOLEGGIO STRUMENTAZIONE. ID. E GENOTIPIZZAZIONE HPV ANALITI. Oneri per la sicurezza interferenti non soggetti a ribasso. 211,77 Totale lotto 15 (*). Totale annuo del lotto n. 15 (in lettere)... 2

23 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B16 LOTTO n 16 descrizione: CONTROLLI DI QUALITA - Importo annuale a base d asta ,77 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) CONTROLLO QUALITA ANALITI: (RIF. DAL N. 1 AL N.12) Oneri per la sicurezza interferenti. 211,77 Importo totale annuo lotto 16 (in cifre) (*) Importo annuo offerto lotto 16 (in lettera) CONTROLLO QUALITA - AUSPICABILI Per tali prodotti ( rif. dal n. 13 al n. 21) la fornitura potrà essere affidata anche per singole voci 2

24 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione B17 LOTTO n 17 descrizione: VEQ - Importo annuale a base d asta ,76 (oneri per la sicurezza interferenti compresi) VEQ N.B. : Il dettaglio dei costi, compreso la descrizione dei prodotti,, i codici (prodotti /farmadati/cnd/ RDM ) sono riportati nel prospetto che, allegato alla presente offerta ne forma parte integrale e sostanziale. PROGRAMMI : (RIF. DAL N. 1 AL N.7) Oneri per la sicurezza interferenti. 211,76 Importo totale annuo (in cifre) (*) VEQ - AUSPICABILI Per tali programmi ( rif. dal n. 8 al n. 15) la fornitura potrà essere affidata anche per singole voci 2

25 Modulo offerta economica Allegato 4 sezione C CONSAPEVOLE DELLA PROPRIA RESPONSABILITÀ PENALE NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, FALSITÀ NEGLI ATTI ED USO DI ATTI FALSI, E CHE, AI SENSI DEGLI ART. 75 E 76 DEL D.P.R. 445/2000, DECADRA DALL AGGIUDICAZIONE EVENTUALMENTE RIPORTATA. D I C H I A R A - di essere consapevole che qualora ci fosse discordanza tra gli importi indicati in cifre e quelli indicati in lettere, sarà ritenuta valida l offerta più vantaggiosa per la ASL Avellino; - che l offerta resta valida per almeno 180 (centottanta) giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte, e tacitamente prorogata nella sua validità nel caso in cui entro tale periodo non si pervenga all aggiudicazione definitiva della gara - di avere preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore, nonché degli oneri eventualmente necessari per l ottenimento delle autorizzazioni necessarie per l espletamento della fornitura/servizio; - che gli oneri relativi alla sicurezza suindicati per l abbattimento dei rischi propri dell azienda che rappresenta si intendono ricompresi ed interamente remunerati e compensati nei pressi unitari offerti; - di aver effettuato accurata visita di luoghi interessati al servizio e di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; Luogo e data In fede (Firma del Legale Rappresentante) In caso di operatori economici con idoneità plurisoggettiva [RTI Consorzi ordinari aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete o GEIE], l offerta dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di tutte le imprese facenti parte il raggruppamento, il consorzio, l aggregazione o GEIE. In caso di operatori economici con idoneità individuale [consorzi di cui alle lettere b) e c, art, 34, comma 1, DLgs 163/2006 e ss.mm.ii.]l offerta dovrà essere sottoscritta anche dalla imprese indicate quali esecutrici del servizio. ai fini della sottoscrizione in solido dell istanza di partecipazione, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti o esecutori del servizio: per l impresa: (timbro e firma) per l impresa: (timbro e firma) la presente viene inoltrata, ai sensi della normativa vigente in materia, senza autentica della sottoscrizione in 2

26 quanto la certificazione viene presentata unitamente a copia fotostatica del documento di identità. 2