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2 (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Impresa individuale (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006); Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo: ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b), art. 34, d.lgs. 163/2006); Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.lgs. 163/2006); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006) costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006); costituito non costituito; GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006) Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs. 163/2006); OFFRE per l appalto del servizio in epigrafe:

3 importo orario offerto (iva e oneri di sicurezza per rischi di natura interferenziale esclusi) importo complessivo annuo offerto (iva e oneri di sicurezza per rischi di natura interferenziale esclusi) note a) Servizio di vigilanza fissa armata presso gli Uffici Giudiziari ,00 + IVA) (in _ l importo complessivo annuo offerto deve essere pari all importo orario offerto x 262 ore settimanali x 52 settimane b) Servizio di vigilanza ispettivo di zona (ronda) ,00 + IVA) cui all articolo 3 del capitolato c) Servizio di teleallarme con pronto intervento ,00 + IVA) cui all articolo 4 del capitolato (l offerta si intende comprensiva dei controllo a distanza inserimento degli allarmi ed eventuale loro inserimento dalla centrale operativa ovvero dagli stabili, dei costi per gli eventuali interventi su chiamata di allarme e dei gestione chiavi di accesso agli stabili); d) Servizio di gestione degli impianti di sicurezza del Teatro Olimpico di Vicenza (importo annuo a base di gara 7.513,00 + IVA) (in _ L importo orario offerto deve essere uguale all importo orario offerto per il servizio di vigilanza fissa armata. L importo complessivo offerto deve essere uguale all importo orario offerto x 420 ore annue

4 e) Servizio di videosorveglianza con pronto intervento presso il Museo del Risorgimento 1.482,00 + IVA) cui all articolo 6 del capitolato (l offerta si intende comprensiva dei costi per la fornitura del sistema di videoregistrazione, dei costi di monitoraggio e dei costi di eventuali interventi su allarme) f) Servizi di vigilanza presso stabili sedi dell Istituzione Pubblica Biblioteca Bertoliana (importo annuo a base di gara 4.845,00 + IVA) cui al articolo 7 del capitolato (l offerta si intende comprensiva dei controllo a distanza inserimento degli allarmi ed eventuale loro inserimento dalla centrale operativa ovvero dagli stabili, dei costi per gli eventuali interventi su chiamata di allarme dei gestione chiavi di accesso agli stabili). g) TOTALE IMPORTO OFFERTO ANNUO E D I C H I A R A che il ribasso offerto ed il prezzo conseguente deriva da:

5 a) Costi del personale, prodotti, attrezzature, macchinari e sicurezza N. unità di personale Qualifica Livello N. ore di lavoro Costo orario Totale costo manodopera per livello Totale complessivo costo manodopera Costo complessivo dei prodotti Costo complessivo delle attrezzature e dei macchinari Oneri aziendali per la sicurezza (art. 87, comma 4, del d.lgs. 12 aprile 2006, n. 163) (Facoltativo) b) ulteriori giustificazioni (art. 87, comma 2, del d.lgs. 163/2006), lì (luogo, data) Firma

6 - In caso di R.T.I costituendo o Consorzio Ordinario costituendo, sottoscrizione anche da parte di tutti i Rappresentanti Legali/Procuratori delle Imprese mandanti o consorziande ; - In caso di Consorzio Ordinario costituito che concorre per una o più consorziate, sottoscrizione anche da parte di tutti i Rappresentanti Legali/Procuratori delle consorziate indicate quali esecutrici della prestazione oggetto dell appalto; - In caso di Consorzi ex art. 34, comma 1, lett. b) oppure lett. c), del D. L.vo. n. 163/2006 e s.m.i. che concorre per una o più consorziate, sottoscrizione anche da parte di tutti i Rappresentanti Legali/Procuratori delle consorziate indicate quali esecutrici della prestazione oggetto dell appalto; - In caso di Aggregazione tra le Imprese aderenti al Contratto di Rete (ex art. 34, comma 1, lett. e-bis), del D.L.vo n. 163/2006 e s.m.i.), sottoscrizione anche da parte di tutti i Rappresentanti Legali/Procuratori delle Imprese aderenti al Contratto di Rete che partecipano alla gara: firma per l Impresa firma per l Impresa firma per l Impresa Avvertenze: Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un valido documento di identità dei soggetti firmatari. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante.

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