Il processo di pianificazione assistenziale per la presa in carico dei pazienti nelle cure domiciliari.

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1 Il processo di pianificazione assistenziale per la presa in carico dei pazienti nelle cure domiciliari. P R O G E T T O D I M I G L I O R A M E N T O P E R L A P I A N I F I C A Z I O N E A S S I S T E N Z I A L E N E I D I S T R E T T I C E N T R O N O R D E O V E S T D E L L A P S S D I T R E N T O V i o l a V., T r a v a g l i a J., Z a m b i a s i P., V i v o r i C., R a f f a e l l i A. R O M A, M A G G I O

2 BACKGROUND Difficoltà nel documentare la pianificazione. Presenza di diversi strumenti per la pianificazione, prevalentemente schema libero, privo di indicazione nella compilazione. COSTITUZIONE DI UN GRUPPO DI LAVORO E ASSEGNAZIONE DI UN MANDATO.

3 Il processo assistenziale ACCERTAMENTO PIANIFICAZIONE Definizione problema, obiettivi e interventi, risultati attesi Misurazione risultati attesi ATTUAZIONE VALUTAZIONE

4 DA DOVE SIAMO PARTITI Cosa significa pianificare? Perché pianificare e documentare la pianificazione? Con quali strumenti? Cosa pianificare? La routine o le eccezioni Per chi pianificare? Tutti i pazienti?

5 DOVE VORREMMO ARRIVARE OGGI La pianificazione dell assistenza è poco documentata nella pratica quotidiana, pur essendo ampiamente utilizzata in forma verbale. ATTIVITA INTELLETTUALE DOMANI Documentazione scritta, completa, con un linguaggio condiviso e standard di riferimento Strumento guida predefinito ma flessibile per aiutarci a fornire una assistenza efficace, appropriata e aiutare la persona e la famiglia ad assumere un ruolo attivo

6 La scelta avviene in base a: Evidenze scientifiche Volontà, valori storia del paziente Presa di decisione Contesto e risorse presenti Esperienza competenza

7 Percorso intrapreso dal gruppo di lavoro Momento di formazione per recuperare la parte teorica e per verificare se ci fossero novità. Applicazione dei contenuti teorici a casi reali e formulazione di alcune diagnosi infermieristiche. Approfondimento su problemi educativi. Elaborazione di schede che garantiscano un bilanciamento fra standard e personalizzazione, utilizzando parole più semplici e vicine alla nostra realtà. Sperimentazione delle schede.

8 Su quali problemi? importanza per la sicurezza e la vita del paziente (es. eccesso di volume di liquidi, disidratazione) frequenti anche come potenziali (lesioni da decubito, rischio infezioni, cadute ) importanza per il paziente (intolleranza all attività fisica, nausea..)

9 Con alcune novità Le parole del paziente e/o del caregiver per documentare come essi descrivono il problema e la sua evoluzione Rilevanza all aspetto educativo come possibile causa del problema, per porre al centro l utente e la sua famiglia e favorire la loro autonomia

10 Pianificazione in ambito educativo ASPETTI INNOVATIVI 3. La personalizzazione rispetto ai problemi educativi Valorizzare l esperienza del Paziente Esperto - Uso delle parole del paziente - Condivisione obiettivi educativi PROVIAMOCI - Automonitoraggio dei comportamenti/sintomi ecc.

11 Identificare i problemi educativi attraverso LE PAROLE DEL PAZIENTE A. Palese P. Parisi R. Valanzano Sempre più il paziente desidera includere la sua prospettiva, i suoi valori e le sue preferenze. Non vuole un etichetta libera da valori Gli infermieri sono invitati a rispettare l unicità della persona; peccato che poi quando definiscono il problema standardizzano il processo C è il rischio che la diagnosi attribuita riduca la possibilità di comunicare tra infermiere e paziente (Lutzen, Tishelman,1993) e gli faccia assumere un ruolo passivo.

12 Pianificazione in ambito educativo ASPETTI INNOVATIVI 1. Documentare i processi educativi - monitoraggio del percorso educativo del paziente - tracciabilità delle competenze dell infermiere 2. Definizione delle aree problematiche PROVIAMOCI dell autogestione (empowerment) Conoscenze Abilità Accordo Fiducia

13 Attualmente 15 schede di pianificazione strutturata PROBLEMA REALE Alterazione della respirazione Diarrea, dolore, disfagia Difficoltà nella gestione della terapia Intolleranza all attività fisica Sindrome da immobilizzazione PROBLEMA POTENZIALE O REALE Deficit o eccesso del volume di liquidi Deficit nutrizionale Stipsi Piede diabetico, compromissione dell integrità tissutale PROBLEMA POTENZIALE Rischio caduta Rischio infezione

14 Nome Cognome Data Infermiere Educazione rivolta a: paziente caregiver Problema Possibili cause Interventi Disfagia Durante o dopo l assunzione del pasto presenza di: residui di cibo nella bocca tosse voce gorgogliante rigurgiti nasali o orali La disfagia è presente rispetto a: liquidi cibi semisolidi - solidi entrambe Documentati episodi di ab ingestis Le parole del paziente/caregiver Vedi diagnosi medica Difficoltà a seguire le indicazioni per: Carenza di conoscenze rispetto a: _ Carenza di abilità relativa a procedure o tecniche (es. imbocco, uso di ausili, integratori, addensanti ) Limitato accordo sulle raccomandazioni o indicazioni date Carenza di fiducia (autoefficacia) nelle proprie capacità o risorse personali Altro Raccogliere il diario alimentare/idrico per almeno 3 giorni Valutare con MMG eventuale richiesta consulenza dietologica, esami e/o visite specialistiche Se presenti problemi nell assunzione della terapia valutare con il MMG variazione di forma farmaceutica o altre soluzioni Monitorare il peso corporeo e BMI Verificare lo stato del cavo orale Consegnare opuscolo informativo sulla disfagia e informare - educare rispetto a: che cosa è la disfagia: sintomi, complicanze, segni di peggioramento (malnutrizione disidratazione) utilizzo di cibi morbidi ed omogenei (preparazione e conservazione) tecniche di alimentazione in sicurezza (imbocco, postura, ausili, ambiente) importanza del controllo e dell igiene orale Valutare l opportunità di pasti a domicilio per disfagici o attivazione di altre risorse territoriali/sociali

15 Risultati attesi Da valutare fra Da valutare fra Da valutare fra Da valutare fra Da valutare fra Indicare in ogni casella data di valutazione e esito: R= risultato raggiunto PR= parzialmente raggiunto NR= Non raggiunto Assenza di segni e sintomi di malnutrizione Assenza di segni e sintomi di disidratazione Assenza di episodi di ab ingestis Il paziente/caregiver conosce e applica le raccomandazione riguardo a: tecnica di alimentazione in sicurezza utilizzo di cibi morbidi ed eventuali addensanti individuazione precoce di complicanze cura del cavo orale Le parole del paziente/caregiver

16 Nome Cognome Data Infermiere Educazione rivolta a: paziente caregiver Problema Educativo Possibili cause Interventi Difficoltà nella gestione della terapia farmacologica Complessità della terapia: numero di farmaci orari diversi correlazione con gestione sintomi (es. diuretici, ipoglicemizzanti, antiparkinson) farmaci che richiedono follow up vengono saltate dosi o modificati dosaggio/orari dei farmaci o dimenticanze Presenza di effetti indesiderati Altro Le parole del paziente/caregiver Carenza di conoscenze rispetto ai farmaci, alle modalità di assunzione e agli effetti collaterali Carenza di abilità relativa a procedure o tecniche (es. iniezione,puff ) Limitato accordo sulle raccomandazioni o indicazioni date Carenza di fiducia (autoefficacia) nelle proprie capacità o risorse personali necessarie per portare avanti il trattamento Deficit motori, sensoriali (es. ipovedente ecc. ) Deficit cognitivi Difficoltà a deglutire/assumere il farmaco Alterazione del tono dell umore Timore o non accettazione di effetti collaterali Altro Verificare con il medico la possibilità di semplificare il regime terapeutico Verificare la possibilità di personalizzare la gestione della terapia Fornire istruzioni chiare e semplici su: a cosa serve il farmaco obiettivi terapeutici (es. peso ideale, obiettivi glicemici, circonf. cavigliie ecc.) istruzioni d uso (ora-dose ) effetti collaterali controllo sintomi follow up (es. INR, CAD..) Fornire lo schema terapia scritto per favorire l aderenza alla terapia Preparare settimanalmente la terapia orale negli appositi blister Attivare risorse presenti sul territorio e/o servizio sociale Altro

17 Risulatati attesi Da valutare fra _ Da valutare fra _ Da valutare fra Da valutare fra _ Da valutare fra _ Indicare in ogni casella data di valutazione e esito: R= risultato raggiunto PR= parzialmente raggiunto NR= Non raggiunto riconosce i farmaci (nome, confezione, a cosa serve) e descrive in quali orari deve assumere la terapia conosce gli obiettivi terapeutici, e descrive le conseguenze della non /errata assunzione usa un blister giornaliero o uno schema personalizzato cartaceo pratica l automonitoraggio dei sintomi legati al trattamento (es. controllo glicemia, peso, diuresi, PAO ecc.) effettua i controlli riguardo al follow up (INR, glicata) dichiara di non avere difficoltà a seguire il trattamento : (non riferisce dimenticanze, errori,effetti indesiderati, problemi legati alla via di introduzione) I parametri relativi all efficacia della terapia rispondono agli obiettivi terapeutici (es. PAO, diuresi, glicemia, peso ecc.) Le parole del paziente

18 Il processo di pianificazione assistenziale per la presa in carico dei pazienti nelle cure domiciliari Formazione di un gruppo di lavoro, approfondimento teorico ed elaborazione delle schede di pianificazione. 8 infermieri 10 schede 2011-Sperimentazione delle schede in piccoli gruppi e prima revisione delle stesse aiutati da esperti. 20 infermieri Formazione di tutti gli infermieri (aggiornamento monotematico) ed utilizzo delle schede (Progetto di formazione sul campo). Raccolta criticità e revisione dello strumento. 50 infermieri 15 schede

19 Struttura del corso APPROFONDIMENTO TEORICO DI 4 ORE (Aprile - Maggio) AGGIORNAMENTO MONOTEMATICO Principi della pianificazione Approfondimento dei problemi educativi UTILIZZO PRATICO DEGLI STRUMENTI 4 ORE (Maggio - Giugno) PROGETTO DI FORMAZIONE SUL CAMPO Analizzare i nuovi strumenti Applicare le schede su alcuni casi APPLICAZIONE NEL PROPRIO CONTESTO LAVORATIVO (Giugno-Ottobre) Documentare i problemi incontrati Formulare ipotesi di soluzione 12/04/2012

20 Obiettivi e ricadute formative del corso. a) Acquisire competenze rispetto alla pianificazione e alla presa in carico dei bisogni educativi. b) Migliorare la documentazione della pianificazione assistenziale e sviluppare capacità di utilizzo degli strumenti. c) Omogeneizzare all interno del gruppo modalità operative e linguaggi. 12/04/2012

21 Il processo di pianificazione assistenziale per la presa in carico dei pazienti nelle cure domiciliari. Alcuni risultati Sono state aperte 474 schede problema su un totale di 297 pazienti. Dati relativi alla pianificazione di 50 colleghi.

22 Il processo di pianificazione assistenziale per la presa in carico dei pazienti nelle cure domiciliari. I problemi maggiormente pianificati sono stati : Compromissione dell integrità cutanea (18,4%) Rischio cadute (10,5%) Sindrome da immobilizzazione (9,9%)

23 % DEI PROBLEMI PIANIFICATI n. SCHEDE , ,5 8,6 9,9 8, ,9 4,0 3,8 3,4 5,9 6,5 5,9 3,0 4,4 2 1,1 0

24 Il progetto nel 2013 L utilizzo delle schede strutturate come strumento di pianificazione è stato ufficialmente approvato dalla direzione. Rimangono aspetti da presidiare sui quali riflettere: A volte difficoltà a selezionare i problemi prioritari Migliorare l impiego dei risultati attesi nelle schede Tenere il monitoraggio nel tempo sull impiego degli strumenti

25 Il vero viaggio di scoperta non consiste nel vedere nuove terre, ma nell avere nuovi occhi. Marcel Proust GRAZIE PER L ATTENZIONE Gruppo di lavoro: Albertini Antonella, Barbieri Mara, Chini Patrizia, Cagol Elisabetta, Devigili Flavio, Frizzera Laura, Mirone Stefania, Pancheri Carla, Travaglia Jeannine, Trentini Bruna, Viola Valentina, Zurlo Isabella. Un particolare ringraziamento a Paola Zambiasi e Cinzia Vivori per il sostegno, la competenza e la passione profusi per portare a termine il progetto.