METODOLOGIE DEL GOVERNO CLINICO

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2 METODOLOGIE DEL GOVERNO CLINICO Conoscenze teoriche e metodologiche per valutare l appropiatezza e l efficacia degli interventi sanitari a cura di U.O. Qualità e Formazione Direttore - Dott.ssa Maria Gasparini redazione U.O. Comunicazione e Marketing Direttore - Dott.ssa Rossana Ferrante Segreteria Scientifica e revisione testi Dr.ssa Rosanna Cesena Progetto Grafico Gianni Battini

3 INTRODUZIONE Perseguire il miglioramento in sanità significa sempre di più offrire alla popolazione servizi appropriati ai bisogni, di cui sia possibile misurare la qualità. Uno dei capisaldi del miglioramento della qualità nelle tecniche cliniche è quello della valutazione delle stesse rispetto alle evidenze cliniche e scientifiche presenti nella letteratura. Questo volumetto contiene il primo risultato di un percorso intrapreso dall Azienda Usl di Piacenza finalizzato a costruire nella cultura dei professionisti un patrimonio di strumenti e metodologie che assicura il continuo miglioramento. Dr. Francesco Ripa di Meana Direttore Generale Azienda USL di Piacenza

4 METODOLOGIE DEL GOVERNO CLINICO La Medicina basata sull Evidenza La nuova medicina fondata sull epidemiologia clinica si basa sull evidenza delle prove Evidence Based Medicine (EBM) ed il suo riformatore William Osler, già all inizio del XX secolo, affermava che il Medico deve fare per il malato solo quello che è scientificamente corretto. Si tratta, quindi, di offrire i trattamenti efficaci, escludendo quelli dannosi o inutili e sottolineando la necessità di fondere l esperienza clinica con la conoscenza e l applicazione delle migliori prove sperimentali, riguardanti gli strumenti diagnostici, la terapia, la prognosi, in un quadro generale, nel quale hanno un posto dominante le attese del paziente. L EBM è stata definita come l integrazione delle migliori prove scientifiche provenienti dalla ricerca con l esperienza clinica ed i valori del paziente. La pratica dell EBM è un processo di aggiornamento continuo, in cui si ricercano le informazioni rilevanti per la pratica clinica, secondo una precisa metodologia: problema, ricerca, valutazione, integrazione e processo di verifica della performance ottenuta. Una delle più interessanti innovazioni che l EBM ha portato alla medicina è stata una metodologia di classificazione delle prove scientifiche di efficacia dei trattamenti. Questa metodologia è stata mutuata dalle Linee Guida che la utilizzano, ai fini di produzione delle raccomandazioni, ma, in realtà, è un codice di lettura per chiunque, rispetto alla letteratura medica. In questa pubblicazione, diversi Autori, descrivono alcuni progetti, attuati nell ambito di Unità Operative aziendali, le Linee Guida utilizzate nella sperimentazione clinica e l evidenza dei risultati ottenuti, al fine di poter adottare le decisioni terapeutiche più adeguate, condivise con i pazienti. Dr. Andrea Bianchi Direttore Sanitario Azienda USL Piacenza

5 Presentazione La rassegna dei lavori della presente pubblicazione nasce nel tentativo di motivare i professionisti ad introdurre e sostenere in Azienda il ricorso a evidenze scientifiche di comprovata efficacia per l esercizio della propria attività clinico - assistenziale. In quest ultimo decennio, infatti, il richiamo alla buona qualità organizzativo - gestionale dei servizi sanitari si è accompagnato alla necessità di poter altresì comprovare la migliore qualità certificata delle pratiche tecnico-professionali e dei percorsi di cura. L accreditamento istituzionale, introdotto dalla nostra regione nell ambito del più ampio processo di sviluppo del governo clinico del sistema sanitario nel suo complesso, ha ripreso e strutturato, soprattutto attraverso requisiti di clinical competence e di controllo qualitativo dei processi di cura, questo riferimento, oggi divenuto imprescindibile anche sul versante formale della presentazione dei servizi. Resta tuttavia centrale l elemento sostanziale dell approccio all EBM in quanto prova tangibile di una ricerca di confronto in atto, dentro e fuori l azienda, di un approfondimento argomentato e pesato delle questioni a volte complesse e controverse che animano la scelta e l introduzione delle principali modalità di cura, infine, prova tangibile di una preoccupazione professionalmente qualificata a garantire trasparenza e appropriatezza nell offerta sanitaria. L elemento dell allineamento dell offerta sanitaria, garanzia di equità per chi accede ai servizi, si correda di elementi più consistenti nel momento in cui viene offerta la migliore performance possibile. Il controllo di appropriatezza nella gestione delle pratiche previste dalle raccomandazioni contenute nelle linee guida adottate, produce evidenze tangibili del livello di implementazione raggiunto e dà spunti per la pratica sequenziale di quel miglioramento continuo così sottolineato in qualsiasi modello organizzativo evoluto. Il lavoro di introduzione dall approccio EBM ha riguardato ad oggi circa 60 professionisti scelti per il loro interesse all argomento e la loro versatilità a coniugare attenzione organizzativo - gestionale a metodiche di approccio clinico - professionali. E stato chiaro fin dall inizio che la loro competenza sarebbe stata richiesta per esperienze specifiche che l Azienda o i Dipartimenti ritenessero opportuno implementare nell ambito della loro programmazione strategica. Di conseguenza, il corso di formazione organizzato per favorire il raggiungimento di questi obiettivi, non si è configurato come un corso accademico, ma un esperienza dialogata che ha supportato una progettazione specifica di percorsi in risposta a quesiti, che ha visto ingaggiati in lavori di gruppo per tutta la durata del corso ed oltre i protagonisti.

6 Le tematiche affrontate nel percorso formativo, chiamato Governo clinico e Linee Guida, sono principalmente quelle che avrebbero consentito di far acquisire ai partecipanti le conoscenze teoriche e metodologiche per valutare l appropriatezza e l efficacia degli interventi sanitari. Il percorso formativo ha preso avvio con la Medicina Basata sulle Evidenze (EBM): l approccio privilegiato dal docente è stato quello di introdurre strumenti per padroneggiare la metodologia specifica, al fine di promuoverla nella propria pratica clinica. Lo stesso approccio è stato utilizzato nello studio delle Linee Guida delle quali si è appreso, sia come si producono, che a cosa servono, prima di dedicarsi alla loro valutazione sistematica. Questa parte più teorica, ha quindi, lasciato spazio alla parte applicativa, concentrandosi sugli strumenti tecnici a disposizione, per ricercare, valutare criticamente, integrare le linee guida in un processo di lavoro aziendale. Per arrivare ad un piano di implementazione adeguato è infatti, necessario, analizzare il contesto, nelle sue variabili più significative e cioè: le dimensioni strutturali, organizzative, tecnologiche e le competenze professionali. La conoscenza delle barriere e dei fattori favorenti è infatti propedeutica all introduzione di strumenti efficaci, quale l adattamento delle raccomandazioni cliniche delle linee guida al contesto. Infine, per dare pieno sviluppo al Governo clinico è necessario valutare l impatto organizzativo monitorare e valutare l introduzione delle raccomandazioni nella pratica clinica. Per queste ragioni, la parte finale del corso è dedicata agli indicatori di qualità ed all audit clinico. Lo stile di conduzione adottato dal docente, dr. Roberto Buzzetti, pediatra, epidemiologo, collaboratore di CEVEAS e coordinatore del Master Evidence Based: metodologie della ricerca sanitaria dell Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, è stato improntato a interattività ed il gruppo ha lavorato per tutte e cinque le giornate in una sorta di laboratorio per l apprendimento, in cui le lezioni teoriche si sono alternate a lavori di gruppo, esercitazioni e discussioni. Grazie anche a questa metodologia didattica e all entusiasmo di alcuni partecipanti, alla fine del corso di formazione i gruppi di lavoro hanno continuato a lavorare per mettere in pratica alcune ipotesi suscitate dall aula e provare così sul campo la fattibilità di quanto appreso. Da questa esperienza sono stati prodotti i contributi presentati in questa rassegna. Dott.ssa Maria Gasparini Direttore U.O. Qualità e Formazione

7 INDICE PROGETTI Progetto 191/2006 Applicazione linee guida per retinopatia diabetica Autore: Cassinari Paola UO Capofila Progetto: U.O. Oculistica Gruppo di lavoro: Bongiorni Daniele, Cavalli Mirella,Di Primo Giuseppe, Fidone Maurizio, Grassi Silvana, Luppi Laura, Lusardi Annarosa, Mazzocchi Cristina, Ruggeri Alessandra, Sebastiani Amilcare. Progetto 158/2006 Applicazione linee guida per il trattamento mediante ventilazione non invasiva dell'insufficienza respiratoria Autore: Franco Cosimo UO Capofila Progetto: U.O. Medicina interna con Area Critica Gruppo di lavoro: Barbera Mario, Bibbò Patrizia, Fregata Flora, Garavaldi Giovanna, Magri Paolo, Orlando Sergio, Rossi Enrica. Progetto 163/2006 Qualificare secondo l EBM l intervento riabilitativo nell ambito dello Stroke Autore: Lenti Gabriella UO Capofila Progetto: U.O. PARE e RRF Gruppo di lavoro: Pavone Laura, Mori Monica, Paparella Stefano, Posla Sara, Fregata Flora, Antenucci Roberto, Ablondi Nadia, Cammarata Sergio, Luchetti Lucio, Nicolotti Domenico, Verderosa Francesco, Tinelli Elisa, Sanseveri Michela, Gruppi Maria Paola, Fichera Francesco. Progetto 204/2006 Applicazione linee guida per l uso degli stabilizzatori del tono dell umore nella sindrome affettiva bipolare Autore: Pasetti Ester UO Capofila Progetto: U.O. Emergenza -urgenza DSM Gruppo di lavoro: Anelli Silvio, Cappa Corrad, Chirici Stefania, Libè Sabrina, Lombardi Filippo, Maestri Gianfranco, Pagani Stefania, Poli Gianfranco, Zanelletti Barbara. Progetto 188/2006 Sorveglianza fetale al travaglio Autore: Pavesi Cristiana UO Capofila Progetto: Direzione Assistenziale Gruppo di lavoro: Cattel Anna, Cerri Valeria, Mystkowski Robert, Passera Lucia, Perrella Luisa, Russo Daniela.

8 Progetto 168/2006 Qualificare la performance clinica nel paziente anemico dializzato Autore: Pavone Laura UO Capofila Progetto: U.O. Nefrologia e Dialisi Gruppo di lavoro: Ballocchi Sergio, Bergonzi Giorgio Cravedi Mirella, Cristinelli Luciano, Croci Ezio, Ferro Filippo, Fontana Francesco, Ganci Silvia, Poisetti Piergiorgio, Scarpioni Roberto, Surdi Giulietta. Progetto 169/2006 Qualificazione secondo l EBM di uno specifico prodotto: gestione della Meningite Batterica Acuta dell Adulto immunocompetente Autore: Sacchini Daria UO Capofila Progetto: U.O. Malattie Infettive Gruppo di lavoro: Alberici Francesco, Donisi Alessandra, Ratti Giovanna, Firretti Enrica, Gazzola Paola, Ferrari Paola, Magnacavallo Andrea, Belluardo Chiara Anna, Guidetti Donata, Confalonieri Massimo, Damonti Enrico, Sacchi Anna Rita. Progetto 163/ /2006 Applicazione linee guida per la refertazione macroscopica ed il campionamento istologico Autore: Zangrandi Adriano UO Capofila Progetto: U.O. Anatomia Patologica Gruppo di lavoro: Ballarini Manuela, Camia Elisabetta, Cicalla Cristina, Mazzoni Luisa, Nassani Anna, Orsi Nicola, Paties Carlo, Rodolfi AnnaMaria, Schena Claudio, Fiordelise Stefano, Voltolini Franco, Macellari Giorgio, Arena Bruno, Celoni Maurizio, Lampugnani Rinaldo, Mori Monica. Progetto 187/2006 Implementazione linee guida sul diabete mellito gestazionale (GDM) Autore: Zavaroni Donatella UO Capofila Progetto: U.O. Diabetologia Gruppo di lavoro: Molinaroli Maria Cristina, Baldini Monica, Cerri Valeria, Pavesi Cristiana, Dataro, Pierfrancesco, Toscani Fulvia, Camoni Luigina, Andolina Mirella, Brea Paola, Bianco Maurizio.