L EDUCAZIONE TERAPEUTICA DELL IRC

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1 Assistenza Nefrologica e Tecniche Dialitiche I Edizione: Ottobre Castellammare di Stabia L EDUCAZIONE TERAPEUTICA DELL IRC Dr. Giovanni Somma P.O. San Leonardo U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Direttore: M. Auricchio

2 CENNI DI ANATOMIA IL RENE Organo pari, retroperitoneale se si seziona a metà sulla superficie di taglio si osservano: Corticale(70%), Midollare(30%) e Pelvi(10%) L Unità funzionale è il nefrone ( 1-1,2 milioni): Glomeruli e Tubuli i Glomeruli sono nella parte più esterna, la Corticale Mentre i tubuli sono presenti sia nella Corticale che nella parte più interna del rene, la Midollare(8-18 piramidi renali) La Midollare esterna e la Midollare interna: Tubuli e Tubuli Collettori

3 Trattamenti per Acuti IL PAZIENTE IN INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Il rene è costituito da una zona corticale,esterna, e da una più interna detta midollare. La zona tra le due è detta juxtamidollare. Nella midollare si distinguono: le piramidi del Malpighi, che hanno il vertice rivolto verso i calici e le colonne del Bertin, poste tra le piramidi stesse. La corticale contiene i glomeruli, i tubuli prossimali e distali e parte delle anse di Henle, dei dotti collettori e dei vasi sanguigni. La midollare è formata dalle anse di Henle, dai dotti collettori e papillari e da vasi sanguigni.

4 CENNI DI ANATOMIA IL NEFRONE Glomerulo Gomitolo di capillari tra due Arteriole(Afferente ed Efferente) Tubuli e Tubuli Collettori Tubulo(prossimale, distale) Ansa di Henle Dotto Collettore

5 IL GLOMERULO Reperto istologico della biopsia renale alla Microscopia Ottica Polo vascolare Polo urinario

6 Funzioni del rene Le multiformi attività del rene Prodotti finali del metabolismo Bilancio del Calcio Struttura ossea Attivazione della Vitamina D Composizione del sangue Rimozione dell Urea, Creatinina, etc Sintesi della Eritropoietina Funzioni Bilancio idrico Bilancio del Potassio Riassorbimento del Bicarbonato Rimozione del Sodio Pressione arteriosa Attività cardiaca Regolazione del ph ematico

7 CENNI DI FISIOLOGIA IL RENE Svolge principalmente quattro funzioni: 1. Partecipa alla regolazione degli equilibri idroelettrolitici mediante l escrezione selettiva di acqua ed elettroliti 2. Regola la produzione, l assorbimento e l escrezione di acidi e basi 3. Elimina alcuni prodotti del metabolismo(urina, cretinina, ac, urico, etc.) 4. Secerne Ormoni che regolano il circolo ematico e renale(renina,angiotensina II,prostaglandine), nella regolazione dei Gl. Rossi( eritropoietina) e nella regolazione del Metabolismo del Ca e P, Vit. D(calcitriolo)

8 Trattamenti per Acuti e speciali IL PAZIENTE IN INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FISIOLOGIA DEL RENE Funzione principale del rene è quella di regolare la composizione dei liquidi corporei e di elimare i prodotti catabolici che derivano dal metabolismo di tutto l organsmo. Il 20-25% del sangue, pompato dal cuore, fluisce ai reni per svolgere questo compito vitale; tale quantità corrisponde a: circa ml/min di sangue. Il liquido filtrato (pre-urina) corrisponde a circa 120 ml/min e quindi oltre 170 litri nelle 24 ore L urina si forma attraverso tre processi: filtrazione glomerulare riassorbimento tubulare di acqua e soluti secrezione tubulare di alcuni soluti

9 CENNI DI FISIOLOGIA LA FILTRAZIONE GLOMERULARE (GFR) La prima tappa nella produzione dell urina è la formazione dell ultrafiltrato che inizia a livello glomerulare e subisce alcune importanti modifiche nella sua composizione, a mano a mano che attraversa il tubulo sino a giungere nella pelvi renale

10 CENNI DI FISIOLOGIA Il GFR è il parametro più importante per valutare una patologia renale, il GFR Totale rappresenta la somma della FG(filtrazione glomerulare) di ogni singolo nefrone, quindi è lndice della massa di parenchima renale funzionante. La riduzione del 50 % del N.ro dei nefroni, implica una riduzione del GFR del %. Pertanto, la riduzione del GFR è il primo segno di Nefropatia. GFR = Clearance (Inulina ) Creatinina Clearance: Volume di plasma che viene totalmente depurato dalla sostanza X nell unità di tempo Cl. Crea.= quantità della sostanza escreta con le urine concentrazione plasmatica Crea. Urinaria Crea. Plasmatica GFR = 125 ml/min(nell Uomo) 100 ml/min (nella Donna)

11 Che cosa è l IRC?? IRC

12 Insufficienza Renale Cronica (IRC) L IRC è la riduzione permanente della funzione renale che si instaura in genere in modo subdolo come conseguenza di una nefropatia cronica Il quadro clinico dipende dal grado di riduzione della funzione renale: Stato iniziale Fase Terminale(predialitica) Asintomatica nausea, vomito singhiozzo diarrea sintomi d organo(pericardite,polmonite ) Coma uremico Una caratteristica dell IRC è la PROGRESSIVITA : I Pazienti con IRC anche di grado lieve, presentano in un lasso di tempo variabile(mesi o anni) la riduzione del FG fino alla fase PREDIALITICA

13 Cause di malattia renale Esempi Cisti, Anomalie Ipertensione Diabete Malattie autoimmunitarie Nefriti Insufficienza renale Traumatismi Rapida perdita di liquidi Problemi neurologici

14 Cause di malattia renale Localizzazione delle possibili cause Dentro il rene (intrarenali) Farmaci Diabete Malattie infiammatorie... A monte del rene: (prerenali) Importante emorragia Stenosi della arteria renale... A valle del rene: (postrenali) Ipertrofia prostatica Calcolosi renale...

15 Cause di malattia renale Fattori di rischio per insufficienza renale Fumo Ipertensione Obesità Diabete Ipercolesterolemia Aterosclerosi Insufficienza renale

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18 Insufficienza Renale Cronica(IRC) OBIETTIVO TERAPEUTICO I R C End Stage Kidney Disease TRAPIANTO RENALE DIALISI TERAPIA CONSERVATIVA

19 Terapia Conservativa 1. Dietetica 2. Farmacologica

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22 OBIETTIVO TERAPEUTICO Negli ultimi decenni si è avuto un aumento notevole del numero dei pazienti con insufficienza renale terminale(esrd) associata all aumento dell età e della comorbidità Molta attenzione viene posta sulla possibilità di migliorare sia il controllo dell uremia sia le complicanze ad essa legate e soprattutto di ritardare la progressione verso l Uremia Terminale e la Terapia Sostitutiva

23 OBIETTIVO TERAPEUTICO L intervento medico nei pazienti con IRC è complesso Richiede: diagnosi precoce individuazione dei pazienti che presentano una IRC a maggiore velocità di progressione prevenzione e trattamento adeguato delle complicanze la preparazione alla terapia dialitica la sua istituzione senza ritardi

24 RALLENTARE OBIETTIVO la PROGRESSIONE PRIMARIOdell IRC Rallentare la progressione dell IRC E comune esperienza clinica che: l elevata assunzione di proteine causa accumulo di cataboliti azotati ed acidosi metabolica l elevato introito di fosforo aggrava l iperparatiroidismo l introito libero di sale alimentare peggiora l Ipertensione Arteriosa

25 OBIETTIVO PRIMARIO Le precedenti condizioni elencate (un regime dietetico non controllato) favoriscono indirettamente la progressione dell IRC Nel paziente affetto da IRC l obiettivo primario della terapia conservativa è garantire: un buon controllo dei sintomi dell uremia per migliorare la qualità di vita del paziente per procrastinare l inizio della terapia dialitica

26 STRATEGIE TERAPEUTICHE diagnosi precoce di IRC dieta ipoproteica, ipofosforica e iposodica monitoraggio dello stato nutrizionale trattamento anti-ipertensivo: preferire farmaci ad effetto Renoprotettivo stretto controllo della PA con trattamento aggressivo nei pazienti con proteinuria più elevata frequenti controlli clinici astensione dal fumo di sigaretta evitare l uso di farmaci nefrotossici precoce correzione dell anemia

27 DIETA IPOPROTEICA DIETA CARATTERISTICHE : Calorie 35 Kcal/Kg/PI die Proteine 0,7 1 g/kg PI 75 % ad alto V. Biologico Glucidi 60 % delle Cal. Zucch. Complessi Lipidi 30 % delle Cal. A. gr. Pol. / A. gr.sat > 1,2 <18 Malnutrizione Peso Ideale = BMI X Alt. 2 BMI = 23/25 >25 Obesità ALIMENTI APROTEICI Pasta -Pane -Pan Carrè Fette Biscottate Fette Tostate Crakers Biscotti dolci Farina -Latte LINEE-GUIDA SIN (GIN S Terapia Conservativa dell IRC)

28 DIETA da 0.3 g di PROTEINE e 2200 Kcal Kcal 2200; Proteine g 25 (5%); Lipidi totali g 84 (34%), saturi (4%); Carboidrati g 353 (61%); Zuccheri semplici (12%); Fibra g 17; Na mg 791 (meq 34); K mg 1664 (meq 42); P mg 504; Fe mg 5; Ca mg 315. Prima colazione Succo di frutta senza zucchero agg. g 150 (4/7) Latte parzialmente scremato g 150 con zucchero g 10 (3/7) Fette biscottate aproteiche g 50 Marmellata di frutta o miele g 30 Spuntino Cracker aproteici g 30 Pranzo Primo piatto: Pasta aprot g 120 con verdure g 150 (asparagi, broccoli, cavolfiore, carciofi, melanzane, peperoni, zucca, spinaci, zucchine) (3/7) Pasta aprot. g 120 con sugo di pomodoro g 150 (2/7) Pasta di semola g 50 con legumi secchi g 40 (1/7) Pasta di semola g 100 con sugo di pomodoro g 150 (1/7) Frutta fresca: Frutta tipo 1 g 150Frutta tipo 2 g 90 Spuntino Cracker aproteici g 30 Cena Pasta aproteica g 60 (3/7) Panini aproteici g 130 (3/7) Pane comune g 100 (2/7) Patate g 300 (1/7) Pizza margherita intera (1/7) Secondo piatto : Filetti di pesce g 180 (1/7) Ricotta di vacca g 100 (1/7) Un uovo (1/7) Contorno di verdure: Verdure tipo 1 g 150 Verdure tipo 2 g 80 Verdure tipo 3 g 50 Frutta fresca: Frutta tipo 1 g 150 Frutta tipo 2 g 90 Condimento per tutta la giornata : olio extra vergine di oliva g 60 (6 cucchiai da tavola) NOTE Olio : Preferire olio extravergine di oliva. La quantità di olio riportata comprende anche quella utilizzata per la cottura. Sale : Non aggiungere sale nell acqua di cottura dei cibi. Aggiungere solo la quantità di sale consigliata dal medico sui cibi cotti. Eliminare l uso del sale in tavola.

29 STRATEGIE TERAPEUTICHE L IPERPARATIROIDISMO II L IPERFOSFOREMIA e L IPOCALCEMIA

30 L IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO L iperproduzione di PTH IPERPLASIA DELLE PARATIROIDI GFR<70 ml/min IPERFOSFOREMIA IPOCALCEMIA Ca x P RIDOTTA PRODUZIONE DI VITAMINA D DOLORE PRURITO PERIARTRITE OCCHI ROSSI CALCIFICAZIONI M. FRATTURE OSTEODISTROFIA RENALE

31 L OSTEODISTROFIA RENALE (ODR) PTH ODR Prurito intrattabile Sindrome degli occhi rossi Rotture tendinee Calcificazioni Periarticolari Calcificazioni Vascolari Arteriolopatia Calcifica Fratture spontanee Encefalopatia Elevato Turnover Normale Turnover Basso Turnover Osteite Fibrosa fibrosi peritrabecolare Osteopatia Mista Fibrosi e demineralizzazione 50-70% Osteopatia Lieve Modesto aumento del rimodellamento Osteomalacia Difettosa mineralizzazione Osso Adinamico Assenza di rimodellamento Povertà cellulare 15-30% 15-30%

32 Ritenzione fosfati Iperfosforemia Prolifer cell. Parat Downregulation CaSR Set-point del Ca ++? PATOGENESI IPERPARATIROIDISMO II Massa nefronica - - 1,25(OH) 2 D 3 Assorbim intest Ca Ipocalcemia + + PTH - Resistenza scheletrica dell osso al PTH Downregulation VDR

33 L IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO VITAMINA D (Calcitriolo) GFR < 30 ml/min carenza assoluta È un trasportatore del Ca Inibisce la produzione del PTH Favorisce la mineralizzazione della matrice ossea

34 Plasma levels of calcitriol and PTH in 150 patients with CKD 200 PTH (pg/ml) Calcitriol (pg/ml) p < 0.01 vs normal GFR nv = pg/ml GFR ml/min (Martinez JASN 1993)

35 OSTEODISTROFIA RENALE Lamella ossea normale Tessuto calcificato Osso lamellare

36 OSTEODISTROFIA RENALE PARTE CALCIFICATA

37 Subperiosteal resorption Pelvic fracture

38 TUMORE BRUNO della TIBIA Calcificazioni vascolari

39 STRATEGIE TERAPEUTICHE DIETA IPOFOSFORICA SALI DI CALCIO CHELANTI DEL FOSFORO VITAMINA D I CHELANTI DEL FOSFORO

40 NKF-K/DOQI bone metabolism guidelines Parameter ipth Ca x P Phosphorus Corrected calcium Target range pg/ml [ pmol/l] < 55 mg 2 /dl 2 [< 4.51 mmol 2 /L 2 ] mg/dl [ mmol/l] mg/dl [ mmol/l] Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):1 201

41 Prevenzione dell iperparatiroidismo nell IRC lieve-moderata Restrizione apporto dietetico di P (0.8-1 g/die) Ca carbonato 1 g/die ai pasti Calcitriolo ( μg/die) Vitamina D 3 (1000 U/die) o 25(OH)D 3 (25 μg/die), se carenza di vitamina D (livelli plasmatici di 25(OH)D 3 < 50 nmol/l o < 20 ng/ml)

42 Complicanze della terapia con calcitriolo e chelanti a base di Ca Ipercalcemia Iperfosforemia M. adinamica Calcificazioni vascolari, coronariche, valvolari, Calcifilassi Sovraccarico di Ca

43 Calcific Uraemic Arteriolopathy

44 CONCLUSIONI La riduzione anche minima dell apporto proteico nell IRC svolge un ruolo critico nel prevenire e controllare le complicanze uremiche La riduzione alimentare di soli 0,2 g/kg/die di proteine ha dimostrato : di migliorare significativamente l azotemia, l acidosi metabolica e l iperfosforemia riduce la proteinuria e migliora la tolleranza glucidica e il profilo lipidico

45 CONCLUSIONI La prescrizione di una dieta ad un nefropatico non è scevra da rischi, pertanto prima di prescriverla è necessario: un attento esame anamnestico e clinico valutazione dello stato nutrizionale valutazione dell habitus psicologico valutazione dell ambiente familiare e dello stato socio-economico del paziente

46 CONCLUSIONI Per ottenere una maggiore compliance Dietetica è necessario Istruire esaurientemente il paziente sugli effetti benefici della restrizione dietetica, sulla necessità di frequenti controlli clinici per rivalutare periodicamente: le condizioni cliniche e laboratoristiche il suo grado di soddisfazione ottimizzare l apporto dei nutrienti, in particolare l apporto calorico, cosi da evitare l instaurarsi di Malnutrizione

47 STRATEGIE TERAPEUTICHE diagnosi precoce di IRC dieta ipoproteica, ipofosforica e iposodica monitoraggio dello stato nutrizionale trattamento anti-ipertensivo:. preferire farmaci ad effetto Renoprotettivo stretto controllo della PA con trattamento aggressivo nei pazienti con proteinuria più elevata frequenti controlli clinici astensione dal fumo di sigaretta evitare l uso di farmaci nefrotossici precoce correzione dell anemia

48 FARMACI ANTIPERTENSIVI ACE= Ace Inibitori ARB= Antagonisti Recettoriali

49 L IPERTENSIONE ARB ACE i A. Efferente

50 L IPERTENSIONE

51 NEFROPROTEZIONE

52 STRATEGIE TERAPEUTICHE

53 STRATEGIE TERAPEUTICHE CONCLUSIONI Un efficace terapia antipertensiva è in grado di rallentare la progressione delle nefropatie croniche verso l uremia 120/70 < 50 aa / > 50 aa TARGET PRESSORIO DA RAGGIUNGERE Valori più bassi nei Diabetici e nei pazienti con proteinuria Ottenere valori di pressione ottimali: può risultare difficile e richiedere spesso l impiego di più farmaci (tre,quattro, a volte cinque o più)

54 STRATEGIE TERAPEUTICHE QUALI FARMACI UTILIZZARE? ACE I Antagonisti R AII Calcio- Antagonisti Diuretici tiazidici (GFR>30ml/min) Diuretici dell ansa B-Bloccanti Bloccanti alfa adrenergici Vasodilatatori Simpaticolitici ad attività centrale

55 STRATEGIE TERAPEUTICHE diagnosi precoce di IRC dieta ipoproteica, ipofosforica e iposodica monitoraggio dello stato nutrizionale trattamento anti-ipertensivo: preferire farmaci ad effetto Renoprotettivo stretto controllo della PA con trattamento aggressivo nei pazienti con proteinuria più elevata frequenti controlli clinici astensione dal fumo di sigaretta evitare l uso di farmaci nefrotossici precoce correzione dell anemia

56 ANEMIA E IRC Lo stato Anemico è in genere definito in base ai livelli di emoglobina (Hb) ANEMIA < 20 % Hb c. m. n. Hb < 11 g/dl m. e f. prima della pubertà Tipo di anemia Hb < 12 g/dl Maschi adulti e donne in menopausa Diagnosi Indagini di base Indagini complementari

57 ANEMIA E IRC NORMOCROMICA NORMOCITICA EPO GFR < 40 ml/min Crea. 2 mg/dl Iporigenerativo risposta inadeguata normale normale

58 ERITROPOIETINA (EPO) E una glicoproteina sintetizzata dalle cellule adiacenti al tubulo prossimale renale in risposta all ipossiemia Nel midollo osseo l eritropoietina si lega, attivandoli, a recettori specifici nelle cellule progenitrici dell eritrone, incrementando il numero di cellule capaci di differenziazione in eritrociti maturi; aumenta la sintesi dell emoglobina.

59 INSULTO INIZIALE EPO Ipossia Stress ossidativo DANNO GLOMERULARE GLOMERULO- SCLEROSI EPO Ipossia Proteinuria Distruzione dei tubuli Fibrosi interstiziale Distruzione dei capillari EPO Ipossia Stress ossidativo Stress ossidativo Distruzione dei tubuli RIDUZIONE DEL NUMERO DEI NEFRONI Ipertensione/ipertrofia glomerulare

60 FISIOPATOLOGIA Scompenso cardiaco IVS ed eventuale morte cellulare Diametro ventricolare Volume plasmatico Ritenzione liquidi ANEMIA Ipossia tissutale Vasodilatazione periferica Pressione arteriosa Attività simpatica Flusso renale ematico Renina, angiotensina, aldosterone, ADH

61 Ematocrito PREVALENZA dei DIVERSI GRADI di ANEMIA a VARI LIVELLI di CREATININA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < >5 Creatinina sierica (mg/dl) >36% % % % <28%

62 Hb media (g/dl) CORRELAZIONE tra Hb e CLEARANCE della CREATININA Paz non diabetici: 65% Hb<11 g/dl Paz diabetici: 67% Hb<11 g/dl > <10 Paz n = Clearance della creatinina (ml/min) P<0.01; paz n =1777 Hb< 10

63 SCREENING dell ANEMIA nell IRC E presente IRC? Hb bassa? Sì Controllare livelli Fe Fe normale Indicato Trattamento con EPO Carenza Fe No Supplemento di Fe Anemia è stata corretta? Sì Risposta adeguata? Sì Follow-up periodico No Aggiustamento dose EPO Risposta adeguata? No Work-up ematologico

64 VALUTAZIONE del PATRIMONIO di FERRO Test usati più frequentemente Ferritina sierica Target > 100ng/mL < 600ng/mL Saturazione transferrina (Tsat) > 20% Misurazioni addizionali Contenuto Hb nei reticolociti (CHr) % di globuli rossi ipocromici

65 EFFETTI POSITIVI del TRATTAMENTO dell ANEMIA nell IRC EFFETTI POSITIVI Qualità di vita in relazione alla salute Capacità lavorative Funzioni cognitive Funzioni sessuali Risposta immune Difetti emostatici EFFETTI POTENZIALI Ospedalizzazione dopo ESRD Morbidità nel lungo e breve periodo Mortalità dopo ESRD Prevenzione IVS e ischemia Rallentare declino VFG Ritardare inizio dialisi

66 Terapia marziale Target Ferritina: <400 ng/ml Target TSAT: <30-40% Target Ferritina: > 100 ng/ml Target TSAT: >20% Somministrazione orale Almeno 200 mg/die Somministrazione e.v. Ferro gluconato, Ferro saccarato 30/60 mg/dose Diluire in soluzione fisiologica: < 1 mg/ml < 2mg/min

67 Terapia con Epoetina 90-95% Target Hb : g/dl U/Kg/sett mcg/kg/sett Somministrazione epoetina alfa 2000/10000 U/settimana e.v. Somministrazione epoetina beta 2000/10000 U/settimana s.c. Somministrazione darboepoetina 10/50 mcg/settimana s.c. Variabilità Individuale Posologia iniziale Posologia di Mantenimento

68 CAMBIAMENTI nella QUALITA di VITA BASALE DOPO 48 settimane Parametro Trattati Non trattati Trattati Non trattati P Energia 36.8 ± ± ± ± Attività fisica 44.3 ± ± ± ± Senso di malessere Grado di attenzione Inattività sociale Soddisfazione per la vita Disfunzioni sessuali 34.9 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Depressione 14.2 ± ± ± ±

69 EFFETTI del TRATTAMENTO dell ANEMIA sulla FUNZIONE RENALE Studio n pazienti Follow-up Risultati Teehan mesi No cambiamenti Cr sierica Lim mesi Abraham sett. US Study mesi No cambiamenti 1/Cr sierica vs tempo No cambiamenti VFG o 1/Cr sierica vs tempo No cambiamenti 1/Cr sierica vs tempo Frenken sett. No cambiamenti VFG, PRE e FF Austrian Study sett. No cambiamenti 1/Cr sierica vs tempo Roth mesi No cambiamenti VFG Albertazzi mesi No cambiamenti 1/Cr sierica vs tempo

70 IVS % PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE nell IRC 41% 16% 16% Normale Disfunzione sistolica Dilatazione VS IVS concentrica N=432 27% N= <25 inizio ED Clearance creatinina (ml/min)

71 EFFETTI dell EPO sulla PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE * * 4 3 * Basale 6 mese Indice massa ventricolo sinistro Basale 3 mese *P<0.05 n=11 Target Hmt=35% Output cardiaco Bsale 3 mese Questi dati confermano che l anemia gioca un ruolo determinante nella patogenesi della patologia cardiovascolare e Resistenza periferica totale che il raggiungimento di un ematocrito normale è più vantaggioso di una correzione solo parziale

72 STRATEGIE TERAPEUTICHE diagnosi precoce di IRC dieta ipoproteica, ipofosforica e iposodica monitoraggio dello stato nutrizionale trattamento anti-ipertensivo: preferire farmaci ad effetto Renoprotettivo stretto controllo della PA con trattamento aggressivo nei pazienti con proteinuria più elevata frequenti controlli clinici astensione dal fumo di sigaretta evitare l uso di farmaci nefrotossici precoce correzione dell anemia

73 Dosaggio dei farmaci nell IRC FARMACO DOSE CON FUNZIONE NORMALE ADEGUAMENTO DELLA DOSE GFR > <10 FUROSEMIDE 40-80mg ogni 12h 100% Alte dosi TIAZIDICI mg ogni 12 h 100% 100 % Evitare (inefficace con GFR<30) CEFTAZIDIME 1-2 g ogni 8 h 8-12 h h 48 h Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8h 60/90% 30/70% 20/30% Netilmicina 12 h 12 h h Tobramicina o 100% 100% 100% h h h

74 Dosaggio dei farmaci nell IRC FARMACO DOSE CON FUNZIONE NORMALE ADEGUAMENTO DELLA DOSE GFR > <10 DICLOFENAC 25-75mg ogni 12h % 25-50% 25% Possono peggiorare la funzione renale Diminuiscono l aggregazione piastrinica Sindrome nefrosica Nefrite interstiziale Ritenzione di Na

75 CONCLUSIONI Urologo Chirurgo vascolare Internista NEFROLOGO Geriatra Cardiologo Medico di base Diabetologo

76 INVIO TARDIVO al NEFROLOGO: occasione perduta per il paziente dispersione di denaro per la società