Gruppo Italiano Intersocietario Analisi Urine -GIAU

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1 d Dott.ssa Maria Grazia Alessio Responsabile Area Specialistica Laboratorio Analisi Chimico Cliniche Ospedale Papa Giovanni XXXIII -Bergamo Le Linee Guida della Fase Analitica dell Esame delle Urine Gruppo Italiano Intersocietario Analisi Urine -GIAU

2 Chi siamo e da dove veniamo.. Un gruppo di professionisti di Laboratorio (Medici, Biologi,Tecnici di Laboratorio), iscritti a diverse società scientifiche,che da circa 10 anni collaborano allo scopo di rivalutare il significato clinico e diagnostico dell esame delle urine ridefinirne gli scopi clinici rivederne gli aspetti preanalitici,analitici e postanalitici in una ottica moderna e alla luce della buona pratica di laboratorio

3 Tre congressi nazionali : San Servolo 2009 Fiuggi 2011 Abano Montegrotto Terme,2013 Sessione congressuale I Congresso Nazionale Di Medicina di Laboratorio, Parma 2012 Abstract e presentazioni orali a congressi nazionali ed internazionali Corsi precongressuali congressi nazionali SIBioC e SIMeL Pubblicazioni su riviste italiane ed internazionali Tre corsi residenziali teorico-pratici di Microscopia Urinaria

4 Linee guida della fase preanalitica L'esame chimico, morfologico e colturale delle urine: proposta di linea guida peruna procedura standardizzata della fase preanalitica F. Manoni, A. Caleffi, G. Gessoni, M.G. Alessio, G. Lippi, S. Valverde, C. Ottomano, M.G. Silvestri, P. Cappelletti, M. Ercolin, M. Schinella, G. Saccani per il Gruppo di Studio Intersocietario SIBioC-SIMeL Esame Urine Biochimica Clinica 2011; 35(2) 131 La Rivista Italiana della Medicina di Laboratorio (2011) 7:25 35 ;

5 Bibliografia di riferimento European Urinalysis Guidelines. The Scandivian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 60: 1-96, suppl. 231, 2000 NCCLS GP-16 A2 Urinalysis and Collection, trasportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline Second Edition vol.21: n.19: 4-21 CLSI. Urinalysis; Approved Guideline Third Edition. CLSI document GP16- A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2009 Scottish Intercollegiate Guidelines network (SIGN),July SIGN pubblication n. 88 SimervilleJ et all. A Comprehensive Review Am Fam Physician 2005;71: Hardy P et al. Urimalysis Interpretation Neonatal Network 2010;29:45-49 Brunzel N Foundamentals of urine and body fluids analisys. 3th edition. Elsevier 2013 KouriT et al. ISHL reference procedure for the enumeration of particles in Urine. Laboratory hematology 2003;9:58-63

6 Obiettivi Revisione delle linee guida internazionali alla luce della multiforme realtà dei laboratori italiani in termini di tecnologie, competenze professionali, esigenze diagnostiche ed organizzative

7 RIMeL / IJLaM 2010; 6 Esame delle urine, è tempo di cambiare F. Manoni, S. Valverde, A. A. Caleffi, M. M. Alessio, G. Gessoni, G. Gessoni, P. P. Cappelletti - Gruppo di di Studio SIMeL Esame Esame Urine Urine

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10 Obiettivi Revisione delle linee guida internazionali alla luce della multiforme realtà dei laboratori italiani in termini di tecnologie, competenze professionali, esigenze diagnostiche ed organizzative Rivalutazione del ruolo diagnostico dell esame chimico fisico e morfologico delle urine nella valutazione delle patologie del rene e dell apparato urinario e nella loro prevenzione

11 Malattie renali croniche: un problema sottovalutato *Oltre 1 italiano su 10 (il 12,7%) dopo i 40 anni soffre di una patologia renale cronica, in un terzo dei casi di origine sconosciuta; i tre quarti dei malati non sanno di avere un problema ai reni, cosicché la malattia può progredire fino a costringere il paziente alla dialisi. Si tratta di quasi 4 milioni di over-40, maschi e femmine, ovvero un numero 100 volte maggiore degli italiani oggi in dialisi *Ministero della Salute Campagna per la giornata Mondiale del Rene 2013

12 Unica arma : la diagnosi precoce Con la genomica? Con la proteomica? Con la metabolomica? Con un semplice esame delle urine

13 Progetto Screening e prevenzione delle malattie renali croniche nel Distretto di Bergamo finanziato da Regione Lombardia Screening su soggetti M/F, di età > 50 anni, senza patologie note, selezionati dai medici di base UNA PROVETTA DI URINA Tutti i test negativi Proteine Totali/creatinina Albumina/creatinina Sodio/creatinina Emoglobina Sedimento urinario Uno o più test positivi STOP Valutazione nefrologica 10% positivi

14 Esame urine : un esame complesso stato fisico e composizione chimica continuamente modificati dallo stato di nutrizione ed idratazione fase analitica pesantemente influenzata da modalità di raccolta e conservazione e da parametri chimico fisici quali ph e densità relativa impossibilità di conoscere l effetto sulla fase analitica di tutti i possibili interferenti (farmaci, additivi alimentari ecc) elevata variabilità della componente corpuscolata, con ampia escursione quantitativa (da 0 a molte migliaia)

15 Dipstick o striscia reattiva Da 9 a 12 parametri Basso costo,molte informazioni No strumentazione Risultati in tempo reale (max 120 ) Formidabile strumento, grazie alla sua accessibilità universale per la valutazione non solo dell apparato urinario ma anche del metabolismo glucidico (glucosio, chetoni) ed epatico (bilirubina, urobilinogeno) quando il supporto del laboratorio era limitato o inesistente

16 Dipstick o striscia reattiva Sensibile a: umidità,calore,tempo di lettura Numerosi interferenti (falsi negativi e positivi) Espressione dei risultati non parametrica, per classi discontinue Limiti metodologici, metodi indiretti sui parametri più critici Hb : attività perossidasica Proteine : errore dell indicatore Ridotta sensibilità su parametri critici : proteine (solo albumina, no tubulari, no Bence Jones), emoglobina (interferenza da acido ascorbico) Parametri ridondanti,privi di utilità clinica o utili solo al laboratorio

17 Performance delle strisce reattive vs dosaggio quantitativo delle proteine urinarie FN % FP% Sens Spec VPP VPN Fraser 85 * White 95 ** Gamke97 *** * da inchiesta in ospedali USA n =1456 ** da VEQ per RAF n = 3276 *** per proteine 0.16 g/l n =665 P Cappelletti 2002

18 Confronto di sensibilità tra conta dei GR/GB in camera di Fuch Rosenthal e su vetrino multitask,metodo della perossidasi e metodo immunologico in chimica liquida per Hb, metodo enzimatico per esterasi, sei dipstick del commercio a lettura visuale e due a lettura automatizzata Alessio MG, I Congresso Medicina di Laboratorio, Parma 2011

19 Chimica Liquida Per il profilo standard Proteine totali (metodo sensibile (SDS-Pirogallolo o altro metodo sensibile alle globuline e alle proteine di Bence Jones) Creatinina (metodo Jaffè) Emoglobina (metodo immunologico con Ab policlonali) Esterasi leucocitaria (metodo enzimatico) Per approfondimenti mirati ph (su phmetro) chetoni glucosio nitriti Per indagini diagnostiche specifiche Ioni (Na, K,Ca, Ph) Urato Ossalato Citrato ecc.

20 AFFIDABILITA DI PROTEINURIA/CREATININURIA Log proteinuria (g/24 h) Log proteine/ creatinina Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316: & BMJ 1998 ;317:1491.

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22 100 campioni di urina della routine (34 esterni - 66 degenti) processati con due modalità: dipstick automatizzato + sedimento con citofluorimetro UF1000 profilo di test in chimica liquida + sedimento con citofluorimetro UF1000 (Hb + esterasi + creatinina + ratio proteine/creatinina) Dipstick + UF1000 Chimica Liquida + UF1000 Autovalidati 70 campioni 60 campioni 30 campioni fermati da entrambi 10 campioni fermati solo con profilo in chimica liquida 2 falsi positivi 4 campioni con ratio proteine /creatinina >200 mg/g (uno con cilindri al MO) 2 positivi per HB e con emazie al MO 2 positivi per EST e con leucociti al MO

23 Microscopia ottica Accessibile a tutti i laboratori, rappresenta a tutt oggi il metodo più utilizzato per la valutazione degli elementi corpuscolati dell urina, su tutti i campioni o su campioni selezionati. Sebbene la maggior parte dei laboratori italiani (>80%) utilizzi la microscopia in campo chiaro, la tecnica raccomandata è quella della microscopia in contrasto di fase, abbinata all utilizzo del polarizzatore per il riconoscimento di cristalli e lipidi Tecniche di colorazione del sedimento sono disponibili ma poco o nulla utilizzate nella pratica routinaria, mentre possono rivelarsi utili in particolari situazioni cliniche (approfondimenti su specifici quesiti diagnostici)

24 Microscopia ottica Ancora considerata il Gold Standard ma. Alto rischio di errore preanalitico, scarsa o nulla standardizzazione, perdita di elementi ad elevato impatto diagnostico durante le fasi di centrifugazione-decantazione-risospensione del campione da analizzare Fortemente operatore dipendente (qualità della risposta strettamente legata al livello di competenza) Grande impegno di tempo e risorse umane Elevata imprecisione, che può raggiungere secondo la stima di Hannemann-Pohl e Kampf il 100%

25 Inability to Community based Laboratories to identify pathological casts in urine samples M. Rasoulpour et all, Arch Pediatr Adolesc Med 1996 (Nov),150(11): campioni di urina di 7 bambini con patologia renale, letti da due nefrologi e due laboratoristi. Cilindri patologici identificati - nel 4 e 8% dei campioni dal laboratorista - nel % dei campioni dai nefrologi Comparison and Interpretation of Urinalysis Performed by a Nephrologist Versus a Hospital-Based Clinical Laboratory JJ Tsai et all, Am J Kidney Dis, vol 46, n 5 (Nov), 2005: Accuratezza diagnostica su 26 campioni di soggetti con IRA in valutazione presso un servizio di nefrologia: - Sulla base del sedimento letto dal nefrologo : % - Sulla base del sedimento letto dal laboratorista : % SOLO IL 15% DEI LABORATORI ITALIANI UTILIZZA IL MICROSCOPIO IN CONTRASTO DI FASE MENO DEL 5% DISPONE ANCHE DEL POLARIZZATORE (fonte: Dr. Fogazzi, novembre 2011)

26 Il riconoscimento degli elementi diagnostici del sedimento urinario: la situazione in Italia valutata attraverso la VEQ

27 Elementi del sedimento Corrette Parzialm. corrette Non corrette No risposta N Centri aderenti Emazie isomorfiche Emazie dismorfiche Leucociti Macrofagi Cellule transizionali Cilindri cerei Cilindri leucocitari Cristalli acido urico Cristalli di amoxicillina Miceti

28 Importanza del sedimento urinario nell inquadramento delle patologie renali GB Fogazzi By GB Fogazzi

29 Nephrology Dialysis Transplantation vol 22, pp , 2007

30 Sedimento automatizzato Citofluorimetria-Microscopia automatizzata-cattura di immagini Totale automazione Abbattimento imprecisione analitica Standardizzazione delle procedure Miglioramento dell accuratezza analitica Possibilità di gestire CQI carte di Leving -Jennings Analisi di urina nativa Conteggio degli elementi per microlitro Possibilità di autovalidazione dei campioni sulla base di griglie completamente personalizzabili

31 Riduzione della % di campioni avviati a revisione microscopica dopo introduzione di un sistema di microscopia automatizzata (UF 100) Autore Prima % Dopo % Hannemann Delanghe Kouri Fenili ,7 Lun 36 6 Liberare risorse per approfondimenti di tipo clinico/diagnostico

32 Linee Guida della Fase Analitica dell Esame Urine: La proposta del GIAU

33 PREMESSA Il rispetto delle modalità di raccolta, conservazione e trasporto del campione (Fase Preanalitica) costituiscono premessa indispensabile per la stabilità dei soluti e la conservazione degli elementi morfologici, unica condizione per garantire un Esame Chimico Fisico e Morfologico delle Urine DI QUALITA UTILE AI FINI CLINICO-DIAGNOSTICI Il campione in esame deve essere considerato irripetibile e quindi l analisi e gli eventuali approfondimenti devono essere eseguiti nei tempi prefissati

34 Obiettivo clinico dell esame urine Obiettivo clinico dell esame chimico e morfologico delle urine sono malattie del rene e dell apparato urinario primitive e secondarie infezioni del rene e dell apparato urinario esclusione/conferma di compromissione renale di patologie sistemiche Non appare più giustificata la richiesta dell esame urine per la valutazione del metabolismo glucidico e della funzione epatica

35 Definizione dell Esame Urine Standard Viene definito come esame urine standard l esame delle urine che comprenda sia l esame chimico che quello morfologico (ECMU Esame Chimico e Morfologico delle Urine) Raccomandazione L esame chimico fisico- inteso come l insieme dei parametri clinicamente utili e di quelli indispensabili al laboratorio per la corretta espressione/valutazione dei risultati DEVE essere sempre accompagnato dall esame morfologico della componente corpuscolata,quale parte integrante delle informazioni fornite dall esame chimico fisico ma anche per l elevato significato diagnostico rivestito da alcuni dei suoi elementi

36 Interpretazione delle incongruenze L esecuzione dell esame chimico fisico delle urine-con dipstick o chimica liquida- e del sedimento -in microscopia o con sistema automatizzato -può dar luogo ad incongruenze sui parametri valutati sia dall esame chimico fisico che dall analisi morfologica: Emoglobina/emazie Esterasi/leucociti Nitriti/batteri Raccomandazione Il laboratorio deve fornire al clinico le chiavi di lettura di eventuali incongruenze rilevate durante la fase analitica

37 Idoneità del campione Oltre alle scorrette condizioni di raccolta, trasporto e conservazione, altre situazioni-evidenziabili esclusivamente durante la fase analiticapossono determinare un giudizio di non idoneità del campione: o ridotta densità relativa (lisi ed alterazione morfologica degli elementi) o ph estremi <5 - >7 (lisi degli elementi) o presenza di evidente contaminazione vaginale o fecale Raccomandazione Il laboratorio dovrebbe esprimere un giudizio di idoneità ANALITICA del campione,estrinsecandolo sul referto e, se necessario, richiedendo un nuovo campione.

38 Esame Chimico Fisico Raccomandazione E fortemente raccomandata la lettura strumentale della striscia reattiva, anche in situazioni esterne al laboratorio (studio medico, PS ecc) In tali situazioni è raccomandata : la presenza delle tabelle degli interferenti la tracciabilità e conservazione dei risultati Solo per routine di bassa entità (<50 campioni/die) è accettabile l esecuzione dell esame chimico fisico con sistemi semi-automatici, purchè interfacciati al LIS. Per carichi di lavoro maggiori, i sistemi analitici dovrebbero essere totalmente automatizzati e interfacciati bidirezionalmente

39 Esame Chimico Fisico Parametri dotati di utilità ai fini degli obiettivi clinici dell ECMU, da determinare e da esprimere sul referto Albumina/Proteine (preferibile il dosaggio in chimica liquida su campione estemporaneo con metodi ad elevata sensibilità - in grado di rilevare le proteine tubulari e le proteine di Bence Jones - espresso come ratio con la creatinina) Densità Relativa/Conduttività/Creatinina Emoglobina umana/attività perossidasica Esterasi leucocitaria Nitriti

40 Esame Chimico Fisico Parametri privi di utilità per gli obiettivi clinici dell ECMU, da NON valutare e NON esprimere sul referto Odore* Colore* Aspetto* Bilirubina Urobilinogeno Solo in caso di anomalie clinicamente significative, accompagnati da un commento esplicativo sul possibile significato clinico dell alterazione rilevata.

41 Esame Chimico Fisico Parametri utili al laboratorio per la valutazione/interpretazione dei risultati, da NON esprimere sul referto ph (per interpretazione cristallurie) Acido Ascorbico (per interferenza su Hb) Parametri da utilizzare solo in specifiche situazioni cliniche, preferibilmente con dosaggio in chimica liquida Glucosio Chetoni

42 Esame Morfologico Raccomandazione L esame morfologico condotto con microscopia ottica è consigliato solo per routine di bassa entità (< 50 campioni/die), a patto che venga garantita la conservazione e l integrità del campione Si raccomanda l utilizzo del microscopio in contrasto di fase Laboratori con carichi superiori a 50 campioni/die dovrebbero utilizzare sistemi automatizzati, che vengono fortemente raccomandati per carichi >100 campioni/die Nei laboratori con carichi medio-alti è fortemente raccomandato l utilizzo di software esperti, in grado di garantire la selezione dei campioni sulla base di griglie preimpostate, la gestione delle incongruenze,l implementazione di reflex-test, l inserimento di commenti preordinati

43 Esame Morfologico Raccomandazione I parametri morfologici dovrebbero sempre essere espressi in termini di concentrazione : n /ul o n /HPFM-400X e accompagnati dall indicazione dei valori di riferimento Sono parametri dotati di utilità ai fini degli obiettivi clinici dell ECMU, da esprimere sul referto: emazie-leucociti-batteri-cellule-cilindri Sono parametri dotati di utilità ai fini degli obiettivi clinici dell ECMU, da NON refertare routinariamente ma da segnalare nel referto sotto forma di commento alla risposta miceti-cristalli

44 I Livelli Diagnostici Vengono definiti e proposti quattro livelli diagnostici, uno non specialistico e tre specialistici III LIVELLO Specialistico avanzato II LIVELLO Specialistico I LIVELLO Specialistico di base LIVELLO BASE Non Specialistico Complessità analitica Competenza professionale

45 I livelli diagnostici nell esame delle urine Possibilità di disegnare un sistema flessibile,adattato a esigenze cliniche esigenze organizzative dotazioni tecnologiche livello delle competenze che possono anche essere diversificate nello stesso laboratorio : Per routine/urgenza Per reparto: urologia/nefrologia/terapie intensive ecc Per quesito clinico : cristallurie/microematurie ecc

46 Livello Base, non specialistico Esame delle urine limitato ai parametri chimico-fisici, condotto al di fuori del laboratorio con dipstick a lettura visiva o mediante strumentazione di base. Indicazione clinica nella medicina generale, al letto del malato o in ambulatorio, nel sospetto di colica renale (presenza di emoglobina) o di infezione delle vie urinarie (esterasi/nitriti) nella pratica pediatrica, al letto del malato o in ambulatorio,nel sospetto di crisi acetonemica (chetoni) in condizioni logistiche ed economiche disagiate o prive del supporto di un laboratorio analisi, ove i limiti del test possano passare in secondo piano rispetto all esigenza clinica Dotazione tecnologica Nessuna

47 Livello Base, non specialistico Controllo di qualità Non obbligatorio Tracciabilità Raccomandata, trova collocazione nell esame obiettivo Giudizio di idoneità del campione Non richiesto Livello delle competenze Nessuno Raccomandazione E fortemente raccomandata la lettura strumentale della striscia reattiva, la disponibilità delle tabelle degli interferenti e la tracciabilità e conservazione dei risultati. Nella lettura visiva è raccomandato il rigoroso rispetto dei tempi di reazione indicati dal produttore

48 Livello Base, non specialistico Raccomandazione Questo livello non è raccomandato in reparti di degenza, Pronto Soccorso, ambulatori collocati in strutture in cui sia attivo un Servizio di Medicina di Laboratorio H24, in quanto non standardizzato, privo della necessaria verifica di qualità, quasi sempre non tracciato Può trovare applicazione nei POCT a patto che le procedure siano concordate e condivise con il Laboratorio, si applichi un controllo di qualità e venga garantita la tracciabilità.

49 I livello, specialistico di base Esame delle urine eseguito in un laboratorio analisi, comprensivo dei parametri clinicamente rilevanti sia chimico-fisici valutati con strumentazione automatica - che morfologici mediante microscopia tradizionale o sistemi automatizzati Indicazione clinica Esame urine richiesto dal Medico di Medicina Generale /Pediatra/ Medico di reparto, per una popolazione con bassa probabilità di malattia Quesito diagnostico: raccomandato Dotazione tecnologica Accettabile l utilizzo di sistemi semiautomatici (solo per <50 campioni/die) E consigliato l utilizzo di strumentazione automatizzata, interfacciata bidirezionalmente con il LIS. E raccomandato l utilizzo di software gestionali dedicati, con selezione dei campioni da revisionare

50 I livello, specialistico di base Dotazione tecnologica Qualora per l analisi morfologica si utilizzino sistemi automatizzati, deve essere disponibile la revisione microscopica del campione. E accettata la microscopia in campo chiaro Deve essere presente la possibilità di effettuare dosaggi di approfondimento in chimica liquida (albumina, proteine,creatinina ecc) Devono essere risolte e adeguatamente segnalate le incongruenze analitiche Controllo di qualità Obbligatorio Tracciabilità Obbligatoria Giudizio di idoneità analitica del campione Richiesto

51 I livello, specialistico di base Livello delle competenze L ECMU di primo livello-specialistico di basedeve essere eseguito in un laboratorio da personale con specifiche ed adeguate competenze Dovrà essere garantita la corretta identificazione dei seguenti elementi: Emazie -Leucociti- Cellule epiteliali squamose Cilindri con e senza inclusioni-batteri-miceti-muco-cristalli (principali) Contaminanti (fibre,pollini, spermatozoi) Dovrà essere emesso un referto riportante i parametri clinicamente significativi, espressi in termini di concentrazione, con indicazione dei valori di riferimento e commenti mirati alla spiegazione delle incongruenze e all eventuale indicazione di test di approfondimento

52 Risposta generica, indirizzata ad una popolazione prevalentemente sana,con lo scopo di semplice esclusione/conferma di patologia infezione delle vie urinarie (riconoscimento leucociti/batteri/miceti) ematuria ( riconoscimento emazie) proteinuria (riconoscimento dei cilindri ialini, ialino granulosi, granulosi) principali contaminanti (muco, spermatozoi, cellule squamose)

53 II livello, specialistico Come per esame urine specialistico di base, ma : i sistemi analitici per l esame chimico fisico e morfologico devono essere automatizzati è indispensabile l utilizzo di software gestionali dedicati, con griglie di autovalutazione, selezione dei campioni patologici, interpretazione di scatter/immagini, approfondimenti diagnostici mirati è indispensabile la disponibilità della microscopia in contrasto di fase e del polarizzatore deve essere disponibile la valutazione in chimica liquida ed il calcolo della ratio per albumina/creatinina e proteine/creatinina devono essere disponibili le metodiche di base per lo studio della calcolosi (almeno analisi chimica dei calcoli)

54 II livello, specialistico UF100 Chimica liquida Microscopia Software dedicato Validazione Approfondimenti Richiesta nuovo campione Proteine specifiche Referto commentato

55 II livello, specialistico Livello delle competenze Il professionista di laboratorio che opera a livello specialistico deve essere in grado di eseguire in autonomia gli approfondimenti diagnostici, o di darne indicazione nel referto possedere un livello di conoscenza morfologica tale da garantire: Riconoscimento delle emazie isomorfiche/dismorfiche/acantociti Riconoscimento di istiociti e monociti Distinzione tra cellule epiteliali, transizionali, tubulari Differenziazione di tutti i tipi di cilindri (lipidici, cellulari, misti ecc) Riconoscimento di tutti i contaminanti Riconoscimento di parassiti e protozoi Riconoscimento dei cristalli patologici/da farmaci

56 II livello, specialistico Indicazione clinica Identificazione/monitoraggio nefropatie acute/croniche Identificazione/monitoraggio uropatie (comprese le IVU) Identificazione/monitoraggio cristallurie Identificazione parassiti e protozoi

57 III livello, specialistico avanzato Il livello specialistico avanzato, oltre a rispondere ai requisiti previsti dal livello precedente, è caratterizzato dalla autonoma definizione, da parte dello specialista di laboratorio, del percorso più appropriato per rispondere ad uno specifico quesito clinico Nel disegnare tale percorso, lo specialista di laboratorio oltre a mettere in campo competenze cliniche e morfologiche avanzate- può attingere a tecnologie e competenze inter-settoriali (dentro il laboratorio) o presenti presso altre unità operative (Microbiologia, Anatomia Patologica, Malattie Infettive). Il livello specialistico avanzato si configura pertanto come una vera e propria CONSULENZA SPECIALISTICA

58 La differenza fondamentale tra I, II e III livello specialistico la facciamo noi!!!!!

59 III livello, specialistico avanzato Il quesito diagnostico Microematuria urologica o glomerulare? Proteinuria selettiva o non selettiva? Bence Jones? Nefrotossicità da farmaci? Rigetto di trapianto renale?? Infestazione parassitaria? Infezioni complesse delle vie urinarie? Diatesi calcolotica?

60 Il problema clinico : Complicanze del post trapianto di rene Trombosi venose/arteriose Leakage urinario (necrosi uretere) Necrosi tubulare acuta iniziale Rigetto (acuto e cronico): molto frequente, indipendente dal grado di compatibilità dell organo, reversibile nell 80% dei casi Complicanze infettive (nefropatia da polyomavirus BK) Nefrotossicità da terapia immunosoppressiva

61 La risposta del laboratorio Dosaggio proteine, Hb, esterasi Caratterizzazione della proteinuria (ELF) Dosaggio proteine tubulari Ricerca elementi morfologici caratterizzanti il rigetto/necrosi tubulare Ricerca parvovirus

62 Necrosi tubulare acuta Elementi caratterizzanti il sedimento urinario nella necrosi tubulare

63 Elementi caratterizzanti il sedimento nel rigetto da trapianto renale Decoy cells Linfociti (colorazione)

64 Il quesito clinico Diatesi calcolotica? Paziente con dolori addominali ricorrenti, microematuria e leucocituria intermittenti, familiarità per calcolosi

65 La risposta del laboratorio Primo campione del mattino, conservato a 37 C o a temperatura ambiente Determinazione ph,hb, esterasi Valutazione morfologica con microscopio a contrasto di fase e polarizzatore Citologia (cellule uroepitelio) + cristalli (forma, dimensioni, presenza di aggregati)

66 Uroepitelio Cellule degli strati superficiali Cellule degli strati intermedi Cellule degli strati profondi

67 Acido Urico Triplofosfato analisi chimica /spettrometrica

68 Studio metabolico Dosaggio urinario di : Calcio Fosforo Citrato Ossalato Acido urico Proteine totali Creatinina (per calcolo ratio)

69 Conclusioni L esame delle urine deve tornare ad assumere un ruolo centrale nella diagnostica delle malattie del rene e delle vie urinarie Un esame delle urine ben fatto può infatti costituire un formidabile strumento di diagnosi e di prevenzione in modo semplice (non necessita di tecnologie complesse) a basso costo Premessa indispensabile per un esame delle urine clinicamente utile è il rigoroso rispetto della fase preanalitica

70 Conclusioni L utilizzo del solo dipstick, a lettura visuale o automatizzata non è più accettabile nella pratica clinica del moderno laboratorio, ma va limitata a pochi e particolari casi Ogni laboratorio deve descrivere nelle proprie procedure il livello praticato in relazione alle necessità cliniche, alle risorse disponibili tecnologiche e professionali- insieme alle verifiche predisposte per garantirne la qualità. OGNI LABORATORIO DOVREBBE ASPIRARE AL MASSIMO LIVELLO SPECIALISTICO, PROMUOVENDO LE CONOSCENZE CLINICO-MORFOLOGICHE DEI SUOI PROFESSIONISTI

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