Malattie del Metabolismo Minerale. Federico Furlan BoNetwork HSR

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1 Malattie del Metabolismo Minerale Federico Furlan BoNetwork HSR

2 IPERPARATIROIDISMO

3 IPERPARATIROIDISMO Primitivo Secondario Terziario OSTEOPOROSI ipercalcemia - calcoli renali

4 iperpth PRIMITIVO Diagnosi Laboratorio: iperpth, ipercalcemia, ipofosfatemia iperfosfaturia e ipocalciuria Strumentale: ECO collo e/o scintigrafia paratiroidea Istologica: post intervento Iperplasia Adenoma

5 Medica iperpth PRIMITIVO Terapia pz che rifiutano la chirurgia pz a cui la chirurgia e controindicata Fallimento ripetuto della chirurgia estrogeni difosfonati idratazione - furosemide MONITORAGGIO Calcemia: ogni 6 mesi MOC: ogni anno crea/clearance: ogni anno Chirurgica INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA Calcemia > di 1mg/dl (0.25mM) Calciuria > di 400 mg/24h Creatinina/clearance ridotta del 30% Tscore < -2.5 Età < 50 anni Impossibile il monitoraggio

6 iperpth SECONDARIO a deficit di Vitamina D Riduzione dell assorbimento intestinale di calcio Riduzione calcemia Aumento PTH Aumento del metabolismo osseo OSTEOPOROSI

7 iperpth SECONDARIO Diagnosi Laboratorio: iperpth, ipovitaminosi D [25(OH) vitd], normo/ipocalcemia Strumentale: non serve! Terapia Integrare le riserve vitaminiche con 25(OH)vitaminaD

8 iperpth TERZIARIO Patogenesi Prolungato iperpth secondario a ipovitaminosi D Osteomalacia ipofosfatemica Insufficienza renale cronica

9 iperpth TERZIARIO Diagnosi Laboratorio: iperpth, ipercalcemia Strumentale: ECO collo e/o scintigrafia paratiroidea Terapia Intervento chirurgico

10 MORBO DI PAGET OSSEO

11 MORBO DI PAGET OSSEO E una malattia focale dello scheletro Mono o poliostotica Rimodellamanto osseo caotico Eziologia sconosciuta (ipotesi virale?)

12 MORBO DI PAGET OSSEO EPIDEMIOLOGIA Lieve predominanza del sesso maschile 2-3% della popolazione adulta (dati USA) + comune nei caucasici europei - comune negli afro-americani Rara negli asiatici FORMA FAMILIARE Gene SQSTM1 (codifica per la proteina p62)

13 MORBO DI PAGET OSSEO Diagnosi Sintomatica: dolore, deformazione ossea, fratture, sordità Laboratorio: elevazione dei livelli di fosfatasi alcalina (ALP) Strumentale: Rx, scintigrafia ossea Terapia Bifosfonati: - ibandronato 1 fl ev al giorno per due giorni - zoledronato 5mg ev

14 OSTEOMALACIE

15 CARENZA DI VITAMINA D Definizione 25(OH) vitamina D (30-40 ng/ml) < 20 ng/ml : deficienza di vit D ng/ml : insufficienza di vit D > 30 ng/ml : sufficiente > 150 ng/ml : intossicazione

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17 CARENZA DI VITAMINA D Se severa e prolungata Riduzione dell assorbimento intestinale di calcio Miopatia prossimale Riduzione calcemia Aumento PTH OSTEOMALACIA Aumento del turnover osseo ed in particolare dell attività di riassorbimento OSTEOPOROSI Disturbi dell equilibrio equilibrio Rischio di cadute FRATTURE

18 DEPLEZIONE DI FOSFATI Alimentazione insufficiente Antiacidi Osteomalacia oncogenica DISORDINI TUBULARI Glicogenosi Acidosi tubulare Idiopatiche ureterosigmoidostomia DIFETTO DELLA MINERALIZZAZIONE Trattamento cronico con difosfonati

19 OSTEOMALACIA Diagnosi Sintomatica: dolore osseo, deformazione ossea, fratture Laboratorio: ipovitaminosi D; iperpth secondario ipocalcemia; ipofosforemia; aumento ALP. Strumentale: Rx scheletro; MOC, biopsia ossea

20 Vitamina D Dose minima: 400U die Grave deficit di vitd: U die U ogni 3 mesi Calcio OSTEOMALACIA Terapia

21 MALATTIE OSTEOADDENSANTI

22 OSTEOPETROSI

23 OSTEOPETROSI Definizione Malattia dalle ossa di marmo Albers-Schomberg Malattia genetica rara che determina una eccessiva mineralizzazione ossea. La causa di questa condizione morbosa e un difetto delle cellule che riassorbono l osso (osteoclasti).

24 OSTEOPETROSI Varianti genetiche Infantile (autosomica recessiva) Intermedia (autosomica recessiva/dominante). Colpisce i bambini sotto i 10 anni. Incidenza 1: e 1: Adulta (autosomica dominate; ADO I, legata alla mutazione del gene LRP5 e ADO II, legata alla mutazione del gene ClCN7). Colpisce giovani adulti tra i 20 e i 40 anni. Incidenza 1:20.000

25 OSTEOPETROSI Sintomi Forma infantile e Intermedia - Anemia (inattività del midollo osseo) - Infezioni ricorrenti con riduzione del numero dei globuli bianchi - Mancata dentizione o difetti di dentizione - Ritardo nello sviluppo psico-fisico - Cecità, sordità e altri problemi legati a possibili fenomeni di compressione nervosa (soprattutto a carico dei nervi cranici) - Epilessia - Morte entro i primi 10 anni di vita nel 30% dei bambini affetti

26 OSTEOPETROSI Sintomi Forma adulta: - fratture ossee (le ossa, nonostante abbiano un osso più denso, sono fragili) - infezioni frequenti (ridotta produzione dei globuli bianchi da parte del midollo osseo) - cecità, sordità, ictus cerebri ischemico legato a possibili fenomeni di compressione nervosa e vascolare.

27 OSTEOPETROSI Diagnosi - Radiografie di segmenti scheletrici - RM per valutare possibili compromissioni encefaliche - Esami di laboratorio - Diagnosi genetica

28 OSTEOPETROSI Terapia Bone marrow transplantation (BMT): e l unica terapia per le forme severe infantili. Ha una sopravvivenza del 40-70%. Interferone gamma-1b: è l unica terapia approvata per la cura dell osteopetrosi. Si usa per pz con la forma maligna. Prednisone: aumenta la conta delle cellule del sangue in pz con anemia e piastrinopenia. Se assunto per lunghi periodi peggiora il già presente deficit immunitario. Alte dosi di calcitriolo (vit D attivata): stimola la funzione degli osteoclasti determinado un aumento della distruzione ossea. Usato per la forma dell adulto. Mancano studi in merito che testino la sua reale efficacia. Nutrizione: per assicurare adeguata crescita e sviluppo nei bambini.

29 FIBROGENESIS IMPERFECTA OSSIUM

30 Lumbar spine X ray Sclerosis - thickening of vertical trabeculae Osteopetrosis?

31 Pelvis X ray Sclerosis - aspetto cotonoso

32 Blood test G.I. nv Hb 12.8 g/dl WC PLT MGUS Total protein 7 g/dl electophoresis! band(20.4%) (OH)vitD PTH S-calcium 21.7ng/ml 86.9 pg/ml 2.5mmol/l > Mild iperpth in ipovitd T-ALP 314 U/l B-ALP osteocalcin ng/l High bone turnover U-LP 28.72pMol(uMo) 6-20 CK-BB 0% 0-1

33 Genetic test ClCN7: no mutations LRP5: no mutations Esone 1-2-3

34 Sclerosis of the spine and pelvis Mild iperpth in ipovitd? Osteomalacia Axial osteomalacia Bone sclerosis diseases others

35 BONE BIOPSY After 5 days 2 days tetraciclin 10 days no therapy 2 days tetraciclin

36 Results: Trabecular Mineralizing Surface Osteoid Mineralizing Surface Mineralizing lag-time OV/BV O.Th OS/BS Ob.S/BS ES/BS Oc.S/BS Oc.N/BS TRABECULAR BONE BV/TV Tb.Th Tb.N CORTICAL BONE Ct.Th Ct.Po G.I % % 167,28 days " 13,25 % " 40,21 um " 51,67 % " 3,81 % " 15,37 " 4,04 % " 1,44 no/mm2 " 48,55 % " 339,14 um " 1,43 1,835 um " 8,91 nv 10,35±4,91 70,83±19,14 33,85±10,18 1,39±1,08 9,55±3,32 9,58±6,88 0,2±0,49 1,52±1,28 0,18±0,19 0,046±0,052 19,01±4,55 129,69±22,70 1,46±0,23 1,1±0,64 5,8±3,2

37 Electron Microscopy

38 Light Microscopy polarized light

39 summarizing: - low back pain - MGUS - high bone turnover - iperpth in low vitd - disorganized collagen-deficient tissue - not birefringent - fragile bone. FIBROGENESIS IMPERFECTA OSSIUM

40 FIBROGENESIS IMPERFECTA OSSIUM extremely rare disease (24 cases in the world!) discover by Baker in 1956 obscure etiology bone becomes progressively replaced by a tissue lacking the lamellar architecture of normal bone and the birefringence of normal collagen (polarized light) no therapy (steroid, vitamin D, melphalan) FIO may easily be misdiagnosed because of its superficial similarity to osteomalacia and Paget s disease: - increase in radiology bone density with increase of ALP: Paget or osteomalacia - bone biopsy: osteomalacia - polarized light: no birefringence.

41 OSTEOPOROSI da GLUCOCORTICOIDI

42 OSTEOPOROSI da GLUCOCORTICOIDI Circa 1/3 dei pz trattati con steroidi sviluppa fratture da fragilità dopo 5 anni di terapia Dose dipendente: 5 mg (2,5-7,5) al giorno di prednisone per almeno 3 mesi corticale trabecolare

43 OSTEOPETROSI da GLUCOCORTICOIDI DUE FASI Dopo 6-12 mesi di trattamento: perdita di massa ossea TRABECOLARE del 15% annuo poi: perdita di massa ossea CORTICALE del 3-5% annuo

44 OSTEOPETROSI da GLUCOCORTICOIDI

45 OSTEOPETROSI da GLUCOCORTICOIDI Terapia RAPIDO Non appena si inizia la terapia con glucocorticoidi - rapido blocco del riassorbimento (difosfonati; HRT) - potenziare la neoformazione di osso (calcio e vitd)

46 OSTEOGENESI IMPERFETTA

47 OSTEOGENESI IMPERFETTA Definizione Malattia genetica del tessuto connettivo (collagene di tipo I) che determina una eccessiva fragilità ossea e/o deformità dei segmenti scheletrici.

48 OSTEOGENESI IMPERFETTA Varianti genetiche classificazione di Sillence Tipo I: forma lieve (autosomica dominante) Tipo II: forma precoce o letale (autosomica dominante) Tipo III: lieve alla nascita ma severa in età adulta (autosomica dominante/recessiva) Tipo IV: moderatamente severa (autosomica dominante)

49 OSTEOGENESI IMPERFETTA Sintomi Tipo I - statura normale - assenza o rare deformità ossee - raramente sclere blù - 50%con perdita dell udito - raramente dentinogenesi imperfetta

50 OSTEOGENESI IMPERFETTA Sintomi Tipo II - elevata letalità prenatale - numerose fratture da compressione -deformità ossee - fontanelle patologicamente aperte - sclere blù

51 OSTEOGENESI IMPERFETTA Sintomi Tipo III -normali alla nascita - frequenti deformità ossee - numerose fratture - bassa statura - sclere blù in età adulta - dentinogenesi imperfetta

52 OSTEOGENESI IMPERFETTA Sintomi Tipo IV Tra la forma I e la forma III

53 OSTEOGENESI IMPERFETTA Diagnosi - Radiografie di segmenti scheletrici - obiettività (bassa statura, deformità scheletriche, sclere blù) -Diagnosi genetica (COL1A1) 90% collagene di tipo I (I, II, III, IV) 10% non mutazioni del collagene di tipo I + di 800 mutazioni scoperte

56 OSTEOGENESI IMPERFETTA Terapia Supporto (tutori, corsetti, deambulatori) Bisfosfonati (aumenta densità ossea; riducono il dolore, riducono le fratture)

57 Altre malattie del METABOLISMO OSSEO OSTEOPOROSI LOCOREGIONALI ALGODISTROFIE MALATTIE INFIAMMATORIE IPERCALCIURIE

58 Five Steps to Bone Health: 1. Assunzione quotidiano di calcio e vit D 2. Attività fisica 3. No fumo e alcool in moderazione 4. Consulta uno specialista (internista o endocrinologo) per individuare i fattori di rischio 5. MOC e se necessario adeguata terapia federico.furlan@hsr.it