Consumi di antifungini e orientamenti prescrittivi nella realtà locale

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1 Hospital Meeting Infezioni invasive da Candida: attuali aspetti epidemiologici e nuove opzioni terapeutiche Consumi di antifungini e orientamenti prescrittivi nella realtà locale Dott.ssa Rossella Carletti Ferrara, 23 maggio 2012 Dipartimento Farmaceutico Interaziendale Servizio di Farmacia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

2 Gruppo di Lavoro Multidisciplinare per la Politica degli Antibiotici (Antimicrobial( Stewardship) Prof.ssa Tiziana Antonelli Direttore U.O. Farmacologia Clinica Università degli Studi Ferrara; Dr.ssa Paola Margherita Antonioli Responsabile U.S. Igiene Ospedaliera A.O.U. Ferrara; Dr.ssa Rossella Carletti Responsabile Area Farmaco U.O. Farmacia Ospedaliera A.O.U. Ferrara; Dr. Rosario Cultrera Ricercatore Programma Malattie Infettive Tropicali e del Migrante A.O.U. Ferrara; Dr. Marco Libanore Direttore FF U.O. Malattie Infettive A.O.U. Ferrara; Dr.ssa Maria Rita Rossi Responsabile U.S. Microbiologia Clinica e Sierologia A.O.U. Ferrara.

3 IL PERCORSO DEGLI ANTINFETTIVI NELL AOU DI FERRARA VALUTAZIONE INSERIMENTO IN PRONTUARIO PREDISPOSIZIONE DI RACCOMANDAZIONI D USO CRF/ CF AVEC VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA D IMPIEGO RICHIESTA MOTIVATA INDICAZIONI TERAPEUTICHE RACCOMANDAZIONI REGIONALI/AVEC SERVIZIO DI FARMACIA OBIETTIVI UU.OO. MONITORAGGIO CONSUMI VALUTAZIONE DEGLI AMBITI DI INTERVENTO AUDIT CLINICI INDAGINI SPECIFICHE UTILIZZO FARMACI/DATI MICROBIOLOGICI GRUPPO DI LAVORO ANTIMICROBICI ADOZIONE DI MISURE DI MIGLIORAMENTO

4 PRINCIPALI ANTIFUNGINI SISTEMICI IN PTP Farmaco Indicazioni registrate Dosaggio generalmente impiegato/die* Tipo prodotto Prescrivibilità Posaconazolo (Noxafil ) Trattamento negli adulti di: aspergillosi invasiva in pazienti con malattia resistente ad amfotericina B o ad itraconazolo o in pazienti intolleranti a questi farmaci; fusariosi in pazienti con malattia resistente ad amfotericina B o in pazienti intolleranti ad amfotericina B; cromoblastomicosi e micetoma in pazienti con malattia resistente a itraconazolo o in pazienti intolleranti ad itraconazolo; coccidioidomicosi in pazienti con malattia resistente ad amfotericina B, itraconazolo o fluconazolo o in pazienti intolleranti a questi farmaci; candidiasi orofaringea: come terapia di prima linea in pazienti con malattia grave o immunocompromessi, in cui ci si aspetta scarsa risposta ad una terapia topica. Profilassi di infezioni fungine invasive nei seguenti pazienti: pz in chemioterapia per remissioneinduzione di leucemia mieloblastica acuta (AML) o sindromi mielodisplastiche (MDS) per le quali si prevede una neutropenia prolungata e che sono ad alto rischio di sviluppare infezioni fungine invasive; soggetti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) in terapia immunosoppressiva ad alto dosaggio per malattia del trapianto contro l'ospite e che sono ad alto rischio di sviluppare infezioni fungine invasive. 800mg/die 600 mg/die Farmaco etico - Classe A Centri Ospedalieri o Specialisti (internista, infettivologo, ematologo) Itraconazolo (Sporanox ) Trattamento orale istoplasmosi, aspergillosi, candidosi e criptococcosi, inclusa la meningite criptococcica, blastomicosi, sporotricosi, paracoccidiomicosi. Trattamento endovena istoplasmosi, aspergillosi, candidosi e criptococcosi, inclusa la meningite criptococcica, blastomicosi, sporotricosi, paracoccidiomicosi, quando il trattamento sistemico antimicotico di prima scelta non è adatto o è risultato inefficace. 200mg/die (mantenimento) CPS : Farmaco etico - Classe A FF : Farmaco a solo uso ospedaliero - Classe H Fluconazolo (Diflucan ) Trattamento Criptococcosi; Candidiasi Sistemiche; Pazienti affetti da patologie maligne ricoverati presso unità di terapia intensiva sottoposti a terapie immunosoppressive o chemioterapia antineoplastica o in condizioni che possano predisporre ad infezioni da Candida. Prevenzione delle infezioni micotiche nei pazienti immunocompremessi per AIDS o chemioterapie; Micosi Endemiche Profonde: coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi, sporotricosi ed istoplasmosi nei pazienti immunocompetenti mg/die (mantenimento) CPS : Farmaco etico - Classe A FL : Farmaco a solo uso ospedaliero - Classe H Voriconazolo (Vfend ) Trattamento dell'aspergillosi invasiva, della candidemia in pazienti non neutropenici, di infezioni gravi e invasive da Candida resistenti al fluconazolo (inclusa la C. krusei ). infezioni micotiche gravi causate da Scedosporium spp. e Fusarium spp. 4mg/Kg x2 die ev 200 mg x2 die os (mantenimento) CPR e FL : Farmaco etico - Classe A FF : Farmaco ospedaliero esitabile - Classe H Centri Ospedalieri o Specialisti (internista, infettivologo, ematologo)

5 PRINCIPALI ANTIFUNGINI SISTEMICI IN PTP

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7 CASPOFUNGIN VS AMBISOME Confronto tra amfotericine liposomiali e i nuovi antifungini sistemici VORICONAZOLO e CASPOFUNGIN Documento RER 2003

8 VORICONAZOLO VS AMBISOME Confronto tra amfotericine liposomiali e i nuovi antifungini sistemici VORICONAZOLO e CASPOFUNGIN Documento RER 2003

9 Confronto tra amfotericine liposomiali e i nuovi antifungini sistemici VORICONAZOLO e CASPOFUNGIN Documento RER 2003

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11 FARMACI ANTIMICOTICI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO Caspofungin Voriconazolo Amfotericina B liposomiale Amfotericina B complesso lipidico Posaconazolo Andamento crescente dei dati di consumo Introduzione sul mercato piuttosto recente Farmaci riservati a terapie di seconda linea Alto costo

12 RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA

13 RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA 1. Infezione fungina invasiva provata: evidenza istologica e/o colturale dell agente causale da biopsia tissutale o da materiali e da liquidi biologici normalmente sterili (liquor, sangue, ecc.). 2. Infezione fungina invasiva probabile: almeno 1 criterio legato all ospite + 1 criterio microbiologico + 1 criterio clinico maggiore o 2 minori. 3. Infezione fungina invasiva possibile: almeno 1 criterio legato all ospite + 1 criterio microbiologico oppure 1 criterio clinico maggiore o 2 minori.

14 Criteri indicativi di IFI

15 Criteri indicativi di IFI

16 Criteri indicativi di IFI

17 LE UNITÀDI MISURA DELLA PRESCRIZIONE DI FARMACI Numero di confezioni Numero di prescrizioni (ricette) Spesa EURO Unità ponderali (grammi, ecc.) Dose definita giornaliera (DDD)

18 UNITÀ DI MISURA DEL CONSUMO DI FARMACI Defined Daily Dose (dose definita giornaliera) Unità tecnica di misura stabilita dal WHO International Working Group on Drug Statistics Methodology Definizione: dose media del farmaco assunta giornalmente per l indicazione principale in un paziente adulto La DDD non va considerata un valore esatto ma un compromesso internazionale basato sulla documentazione disponibile

19 PERCHÉESPRIMERE ESPRIMERE I DATI IN DDD I DATI DI PRESCRIZIONE SONO ESPRESSI COME GIORNATE DI TERAPIA, PERCIÒ SI POSSONO CONFRONTARE: confezioni diverse dello stesso farmaco contenenti un diverso numero di unità posologiche farmaci diversi con uguali indicazioni (es. ranitidina vs omeprazolo) gruppi di farmaci diversi dati di diverse nazioni

20 USO DELLA DDD NEGLI STUDI DI FARMACOUTILIZZAZIONE I DATI DI PRESCRIZIONE DELLA MEDICINA GENERALE (TERRITORIO) SI ESPRIMONO IN: DDD/1.000 abitanti/die I DATI DI CONSUMO OSPEDALIERI SI ESPRIMONO IN: DDD/100 giornate di degenza

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22 ANTIMICOTICI J02 Confronto DDD/100 gg deg Aziende RER Utilizzo di farmaci antibatterici e antimicotici in ambito ospedaliero in Emilia-Romagna - Rapporto 2007

23 Analisi per classi di antimicotici -RER Anno 2007 Anno 2011 DDD/100 gg % % DDD/100 gg % ATC DESCRIZIONE ATC deg (su tot J02) (nella classe) deg (su tot J02) J02 Antimicotici sistemici 4,47 100,0 3,98 100,0 J02AC Derivati triazolici 3,84 85,9 3,46 87,1 % (nella classe) J02AC01 Fluconazolo 3,08 80,2 2,90 83,7 J02AC02 Itraconazolo 0,64 16,7 0,38 11,0 J02AC03 Voriconazolo 0,12 3,1 0,12 3,6 J02AC04 Posaconazolo 0,01 0,3 0,06 1,7 J02AA Antimicotici sistemici, antibiotici 0,52 11,6 0,43 10,7 J02AA01 Amfotericina B 0,52 100,0 0,43 100,0 J02AX Altri antimicotici sistemici 0,10 2,2 0,08 2,0 J02AX04 Caspofungin 0,10 97,9 0,08 98,0 J02AX01 Flucitosina 0,00 2,1 0,00 1,7 J02AB Derivati imidazolici 0,01 0,3 0,01 0,3 J02AB02 Ketoconazolo 0,01 100,0 0,01 100,0 Utilizzo di farmaci antibatterici e antimicotici in ambito ospedaliero in Emilia-Romagna - Rapporto 2007 Dati AFO 2011

24 ANTIMICOTICI J02 Confronto DDD/100 gg deg - Aziende Ospedaliere ,65 15,62 14 DDD/100 gg deg ,93 3,98 6,24 6,27 4,39 3,91 8,17 6,93 6,81 7, ,85 1,11 0 RER Parma Reggio-Emilia Modena Bologna Ferrara IOR Anno 2010 Anno 2011

25 ANTIMICOTICI J02 Anno 2011 Confronto SPESA/100 gg deg - Aziende Ospedaliere ATC J02 ANTIMICOTICI Spesa/100 gg degenza (Euro) Spesa/DDD (Euro) PARMA REGGIO EMILIA MODENA BOLOGNA FERRARA RER

26 Spesa antimicoticiaou Ferrara -Anno 2011 Azienda Ospedaliera di Ferrara Anno 2011 Spesa Interna Medicinali Euro Spesa Antimicrobici J01+J02 Euro pari al 18,5% Spesa Antimicotici J02 Euro pari al 4,4% Spesa EURO DDD SPESA/DDD Amfotericina B ,23 Fluconazolo ,70 Itraconazolo ,57 Voriconazolo ,77 Posaconazolo ,85 Caspofungin ,31 TOTALE ,11

27 SPESA OSPEDALIERA ANTIMICROBICI ANNO 2012

28 COSTO OSPEDALIERO ANTIMICOTICI AOU FERRARA -ANNO 2012 ANTIMICOTICI Unità posologica Spesa ospedaliera unità posologica Euro (iva esclusa) 2012 Dose/die * Spesa ospedaliera/die Euro (iva esclusa) 2012 Amfotericina B complessi lipidici 100 mg ff 85,3 3/4/5 mg/kg/die 179,1-238,8-298,5 Amfotericina B liposomiale 50 mg ff 133,4 1-3 mg/kg 186,8-560,5 Fluconazolo 400 mg fl 1,8 400 mg 1,8 Voriconazolo 200 mg ff 112,4 800 mg/400 mg 449,6-224,8 Caspofungin 50 mg fl 401,2 70/50 mg 802,4-401,2 Itraconazolo 250 mg fl 81, mg/die 162,4-81,2 Fluconazolo 100 mg cp 0, mg 0,0-0,0 Itraconazolo 100 mg cp 0,2 200mg 0,4 Voriconazolo 200 mg cp 37,8 200 mg x 2 75,6 Posaconazolo 4,2 g fl 595,9 200 mg x 4 113,5 *Dosaggio medio impiegato nella pratica clinica ospedaliera su indicazione dell'infettivologo aggiornato gen 2012

29 Spesa antimicotici per uso sistemico -RER

30 Spesa antimicotici per uso sistemico -Ferrara Spesa (x 1000) Totale J02 Alto costo

31 Consumi antimicotici per uso sistemico -Ferrara DDD (x 1000) Totale J02 Alto costo

32 Consumo di antimicotici sistemici in ricovero ordinario per disciplina AOU Ferrara ,0 1,8 1,6 1,4 1,92 Ematologia Oncologia Anestesia e Rianimazione Malattie Infettive DDD/100 gg deg 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,68 0,59 0,39 0,19 0,05 0,10 0,04 0,06 0,00 0,01 0,02 DERIVATI TRIAZOLICI AMFOTERICINA B CASPOFUNGIN

33 STUDIO DIAPPROPRIATEZZA CON MOLECOLE DI ULTIMA GENERAZIONE Tema e obiettivo dello studio: valutazione del consumo di antimicotici di ultima generazione indicati per il trattamento di infezioni fungine in rapporto alla tipologia di infezione e ai dati microbiologici nelle UU.OO. campione dell'azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Arcispedale Sant Anna Periodo di osservazione: Gennaio Dicembre 2011 Fonte dei dati Schede di registrazione delle RMP degli antimicotici Referti di laboratorio di microbiologia UU.OO. coinvolte: 4 UU.OO. a maggior consumo di molecole di ultima generazione nell anno 2011 Molecole analizzate: amfotericina B (Ambisome, Abelcet), voriconazolo (Vfend), posaconazolo (Noxafil), caspofungin (Cancidas) Pazienti analizzati: 6 pz per amfotericina B liposomiale, 5 pz per amfotericina B complessi lipidici, 19 pz per caspofungin, 22 pz per posaconazolo, 8 pz per voriconazolo (totale pz = 60).

34 Distribuzione dei pazienti per diagnosi (patologia di base) Amfotericina B liposomiale MUCORMICOSI 17% SEPSI 33% LEUCEMIA ACUTA 50% Amfotericina B complessi lipidici NON INDICATO 20% LEUCEMIA ACUTA 20% PANCREATITE ACUTA 20% TRAPIANTO OS 20% AIDS 20%

35 Distribuzione dei pazienti diagnosi (patologia di base) Caspofungin ALTRA EMOPATIA MALIGNA 11% IVU 5% NON INDICATO 5% SHOCK 5% Posaconazolo SEPSI 5% LEUCEMIA ACUTA 69% Voriconazolo ALTRA EMOPATIA MALIGNA 13% LEUCEMIA ACUTA 100% MIELOFIBROSI 13% TRAPIANTO OS 12% LEUCEMIA ACUTA 62%

36 Distribuzione dei pazienti per fattori di rischio Amfotericina B liposomiale POLITRAUMA 17% DIABETE+BPCO +TABAGISMO 17% NEUTROPENIA 49% PLURIOPERATO 17% Amfotericina B complessi lipidici NON INDICATO 40% NEUTROPENIA 20% NEUTROPENIA +DIABETE 20% IRC/IRA+EPATOPATIA 20%

37 Distribuzione dei pazienti per fattori di rischio Caspofungin IMMUNOCOMPROMESSO 5% IRC/IRA +PLURIOPERATO 5% NON INDICATO 11% IRC/IRA 11% NEUTROPENIA +EPATOPATIA 5% NEUTROPENIA +DIABETE 5% LAM IN TERAPIA DI INDUZIONE +CHEMIOTERAPIA 9% NEUTROPENIA 58% LEUCEMIA ACUTA 14% Posaconazolo NEUTROPENIA 35% Voriconazolo IRC/IRA 13% NEUTROPENIA+DIABETE +IRC/IRA+EPATOPATIA 13% LAM IN TERAPIA DI INDUZIONE 23% NEUTROPENIA +LAM IN TERAPIA DI INDUZIONE+EPATOPATIA 5% NEUTROPENIA+LAM IN TERAPIA DI INDUZIONE 14% NEUTROPENIA 74%

38 Distribuzione dei pazienti per sede di infezione Amfotericina B liposomiale 32% 17% POLMONE POLMONE+SNC MIDOLLO VIE URINARIE SANGUE NON INDICATO 17% 17% 17% Amfotericina B complessi lipidici 20% 20% 20% 20% 20%

39 Distribuzione dei pazienti per sede di infezione Caspofungin 47% 37% Posaconazolo 11% 5% 14% Voriconazolo 86% 13% 13% POLMONE POLMONE+SNC MIDOLLO VIE URINARIE SANGUE NON INDICATO 74%

40 Infezione provata probabile -possibile Amfotericina B liposomiale 50% POSSIBILE PROVATA NON INDICATO 50% Amfotericina B complessi lipidici 60% 40%

41 Infezione provata probabile -possibile Caspofungin 21% 21% Posaconazolo 58% 64% 36% Voriconazolo 13% POSSIBILE PROVATA NON INDICATO 87%

42 Richiesta di isolamento microbiologico Amfotericina B liposomiale MICRORGANISMO SITO DI ISOLAMENTO % isolamenti Candida albicans Sangue 50 Candida albicans Urine 50 33% NO 67% SI NON INDICATO MICRORGANISMO SITO DI ISOLAMENTO % isolamenti Candida albicans Sangue 66,7 Leishmania Aspirato midollare 33,3 Amfotericina B complessi lipidici 40% 60%

43 Richiesta di isolamento microbiologico MICRORGANISMO SITO DI ISOLAMENTO % isolamenti Candida albicans Sangue 20 Candida albicans Non indicato 20 Candida glabrata Espettorato 20 Candida albicans + Candida glabrata Sangue, BAL,catetere 20 Candida guilliermondii Altro 20 26% 11% Caspofungin 63% Posaconazolo 18% NO SI NON INDICATO 82% Voriconazolo 25% MICRORGANISMO SITO DI ISOLAMENTO % isolamenti Aspergillus Espettorato 50 Aspergillus BAL 50 75%

44 Presenza di neutropenia febbrile Amfotericina B liposomiale 50% NO SI NON INDICATO 50% Amfotericina B complessi lipidici 20% 80%

45 Presenza di neutropenia febbrile Caspofungin 11% 21% 68% Posaconazolo 50% NO SI NON INDICATO Voriconazolo 50% 38% 62%

46 Richiesta di consulenza specialistica Amfotericina B liposomiale 17% NO SI NON INDICATO 83% Amfotericina B complessi lipidici 40% 60%

47 Richiesta di consulenza specialistica Caspofungin 11% 11% Posaconazolo 78% 50% NO SI NON INDICATO Voriconazolo 50% 25% 75%

48 Linea di trattamento Amfotericina B liposomiale 33% 17% 50% ANTIMICOTICO USATO IN PRECEDENZA % su totale pazienti CASPOFUNGIN 17 POSACONAZOLO 17 FLUCONAZOLO e CASPOFUNGIN 17 NESSUNA PROFILASSI tra le motivazioni della scelta terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato come PRIMA scelta Prima scelta Seconda scelta Terza scelta Non indicato Amfotericina B complessi lipidici ANTIMICOTICO USATO IN PRECEDENZA % su totale pazienti 40% 40% CASPOFUNGIN 20 FLUCONAZOLO e CASPOFUNGIN 40 50% PROFILASSI tra le motivazioni della scelta terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato come PRIMA scelta 20%

49 Caspofungin 5% 5% Linea di trattamento ANTIMICOTICO USATO IN PRECEDENZA % su totale pazienti FLUCONAZOLO 79 POSACONAZOLO 11 FLUCONAZOLO e POSACONAZOLO 5 Nessuna PROFILASSI tra le motivazioni della scelta terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato come PRIMA scelta 90% Posaconazolo Prima scelta Seconda scelta Terza scelta Non indicato ANTIMICOTICO USATO IN PRECEDENZA % su totale pazienti FLUCONAZOLO % PROFILASSI tra le motivazioni della scelta terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato come PRIMA scelta 41% 18% Voriconazolo 38% 41% ANTIMICOTICO USATO IN PRECEDENZA % su totale pazienti FLUCONAZOLO 38 CASPOFUNGIN 25 Nessuna PROFILASSI tra le motivazioni della scelta terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato come PRIMA scelta 62%

50 Motivazione della scelta terapeutica Amfotericina B liposomiale 17% 33% Fallimento terapeutico dopo 96h Terapia empirica neutropenia febbrile + Fallimento terapeutico dopo 96h 33% 17% Profilassi Terapia empirica micosi invasiva Amfotericina B complessi lipidici 20% 40% Non indicato 40%

51 Motivazione della scelta terapeutica Caspofungin 21% 5% 5% 32% Terapia empirica neutropenia febbrile Fallimento terapeutico dopo 96h Terapia empirica neutropenia febbrile + Fallimento terapeutico dopo 96h Terapia empirica neutropenia febbrile + Profilassi Intolleranza 37% 14% 5% Posaconazolo 9% Terapia empirica neutropenia febbrile + Fallimento terapeutico dopo 96h + Profilassi 14% Profilassi Non indicato Voriconazolo 35% 23% 13% 13% 12% 12% Fallimento terapeutico dopo 96h Terapia empirica micosi invasiva 13% Terapia empirica neutropenia febbrile + Terapia empirica micosi invasiva 37%

52 CONCLUSIONI Consumo di antimicotici superiore alla media regionale, ma in linea con le altre aziende ospedaliere Aumento del consumo di antimicotici nell AOU di Ferrara nel 2011 Riduzione della spesa per gli antimicotici nell AOU di Ferrara nel 2011 AMPIO UTILIZZO DI ANTIMICOTICI A BASSO COSTO

53 CONCLUSIONI Modulo Regionale di RMP per antimicotici sistemici come utile strumento per il monitoraggio delle prescrizioni Complessità nell interpretazione e compilazione porta a informazioni non sempre esaustive Buon livello di appropriatezza prescrittiva Coinvolgimento/sensibilizzazione dei clinici Informazione strutturata ai prescrittori report trimestrali di monitoraggio clinico e dei costi

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