Caso clinico 1. Slide 1

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Artemisia Mora
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1 Caso clinico 1 Donna di 68 anni, diabete di tipo 2, da 4 anni portatrice di artroprotesi all anca di destra per grave coxartrosi Sei mesi prima insorgenza di coxalgia sinistra a cadenza meccanica, migliorata dai FANS Negli ultimi 3 mesi dolore inguinale sinistro ingravescente e invalidante, irradiato a gluteo e ginocchio e presente a riposo Esami ematochimici con test di flogosi nella norma La radiografia eseguita 6 mesi prima dimostrava riduzione dell interlinea articolare prevalentemente a carico del versante supero-mediale e osteofitosi marginale All E.O. limitazione dolorosa di ampiezza dei movimenti di estensione dell anca e delle rotazioni sia interna che esterna Viene richiesta radiografia di controllo Slide 1

2 Il controllo dopo 6 mesi evidenzia ulteriore riduzione dell interlinea articolare a carico del versante superiore e laterale 6 mesi prima Dopo 6 mesi Slide 2

3 Quali sono le vostre ipotesi diagnostiche? 1) Coxartrosi in fase flogistica 2) Osteoporosi transitoria dell anca 3) Osteonecrosi asettica della testa femorale 4) Coxartrite Slide 3

4 Quali sono le vostre ipotesi diagnostiche? 1) Coxartrosi in fase flogistica Slide 4

5 Come procedete? 1) TC 2) Ecotomografia articolare dell anca 3) Scintigrafia ossea 4) RM Slide 5

6 Come procedete? 3) Scintigrafia ossea Slide 6

7 Scintigrafia ossea A sinistra iperaccumulo patologico dell indicatore a livello della testa femorale e dell acetabolo A destra assenza di captazione in corrispondenza della protesi con modesta iperattività periprotesica da iniziale mobilizzazione dell artroprotesi Slide 7

8 Come procedete? 1) Ecotomografia articolare dell anca 2) TC 3) RM Slide 8

9 Come procedete? 3) RM Slide 9

10 Risonanza magnetica (T1) Ampia zona di ipointensità in corrispondenza della testa femorale (versante supero-laterale) riferibile alla presenza di edema midollare. Slide 10

11 Risonanza magnetica (Stir 1) All edema midollare della testa femorale si aggiunge quello sul versante contiguo dell acetabolo. E presente anche un modesto versamento sul versante mediale. Slide 11

12 Risonanza magnetica (Stir 2) Il versamento articolare è confermato con una diversa proiezione(strato più anteriore). E visibile anche una cisti acetabolare. Slide 12

13 Quali sono le vostre conclusioni? Slide 13

14 Artrosi dell anca rapidamente distruttiva Rapida condrolisi (riduzione dell interlinea articolare 2 mm nell arco di 1 anno soprattutto a carico del versante supero-laterale. Edema-like pattern (perdita di tessuto osseo a livello subcondrale) a carico della testa femorale (100% dei casi) e/o dell acetabolo (83% dei casi) Sinovite reattiva secondaria Caratteristiche Presenza di cisti dell osso subcondrale (83% dei casi) Osteofitosi marginale e versamento articolare di lieve entità Colpisce prevalentemente le donne (età di insorgenza: anni) Rapidamente invalidante e dolorosa Indicazione obbligata: artroprotesi Boutry N et al. Am. J. R., 2002 Slide 14

15 Artrosi dell anca rapidamente distruttiva Diagnosi differenziale Artrite settica Artrite di natura infiammatoria Osteonecrosi asettica con artrosi secondaria Artrite distruttiva da deposizione di microcristalli di pirofosfato Artropatia neuropatogena (di Charcot) Slide 15

16 CASO CLINICO 2 La signora R. di 73 anni viene in ambulatorio per dei dolori alle anche e al collo Esordio insidioso con difficoltà nel vestirsi e nel lavarsi: al mattino la paziente avverte dolore ed ha difficoltà nell alzare il braccio per pettinarsi. Questi fastidi tendono a migliorare durante il giorno, senza sparire del tutto. Allo stesso modo l alzarsi dalla posizione seduta è divenuto faticoso a causa di una debolezza muscolare agli arti inferiori,soprattutto alla radice. Slide 16

17 Quali domande chiave rivolgete a questa paziente? Mi può descrivere meglio il dolore? Mi può raccontare come è iniziato il dolore? Il dolore inizia dopo aver camminato e cessa quando si ferma? Ha male di notte? Ha un dolore simile anche alle spalle? Ha perso peso di recente? Ha avuto febbre? Slide 17

18 ANAMNESI All anamnesi si apprende che la signora R. è diventata anoressica, è dimagrita di 3 kg in 2 mesi ed ha perduto la sua abituale vivacità Spesso la sera la temperatura sale a 37,8 C ed anch e a 38 C. Slide 18

19 Come procedete? 1. Esami di laboratorio 2. Rx bacino e anche 3. Tc 4. rmn Slide 19

20 Emocromo HB 10.5g% senza leucocitosi Ves 105 mm alla 1 ora Quale diagnosi evocare? Slide 20

21 1. Osteomalacia 2. Ipotiroidismo 3. Polimialgia reumatica 4. K.polmonare Slide 21

22 Quale associazione patologica occorre ricercare? Bisogna ricercare sistematicamente un arterite temporale di Horton anche in assenza di ogni sintomatologia cefalagica Slide 22

23 TERAPIA Quale trattamento proporre? 1. Corticosteroidi a basse dosi 2. Corticosteroidi ad alte dosi 3. FANS 4. Immunosoppressori Slide 23

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25 Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici ( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati) Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico Rigidità mattutina Durata dei sintomi > 2 mesi VES > 40 mm Età > 50 anni Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie Assenza di segni obiettivi di miopatia Risposta drammatica ai corticosteroidi Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis 1990;49:521 Slide 25

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