Il dolore d'anca nel paziente anziano

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1 IL DOLORE D ANCA Dott.ssa Emanuela Bellis SSD di Reumatologia Osp. Mauriziano di Torino Dott. Massimo Petracchini Radiodiagnostica Osp. Mauriziano di Torino RHEU REM-W-03/2016

2 Il dolore d'anca nel paziente anziano Agata, 65 anni Artrite Reumatoide FR/anti-CCP positivi, erosiva (esordio 1998, diagnosi 2001) trattata con HCQ, LFN, Cyc-A, MTX, IFX, ETN: attualmente in terapia con TCZ (8 mg/kg ogni 4 wk + MTX 15 mg/wk (protocollo WA 17823) con buon controllo di malattia in passato steroidi ad elevato dosaggio

3 COMORBILITA': obesità di I grado (BMI=32.6) diabete mellito tipo 2 in insulinoterapia complicato da retinopatia diabetica non proliferante, polineuropatia arti inferiori di entità medio-lieve ipertensione arteriosa sistemica aterosclerosi polidistrettuale (stenosi 45% ICA sx, distretto femoropopliteo dx con multipli ateromi fbrocalcifci di cui uno a livello del canale degli adduttori determinante stenosi di alto grado del vaso) osteoporosi (cedimento L2) in corso bonifca dentaria per granulomi dentari multipli

4 VISITA REUMATOLOGICA DEL 07/09/2010 (protocollata) Da circa 15 giorni la paziente riferisce comparsa di dolore a livello inguinale sx descritto a ritmo meccanico, controllato da assunzione di FANS al bisogno (NRS dolore=50 a tale livello, restanti articolazioni=20) EO: apiretica, PA 160/80 mmhg, Fc 80'R, obiettività cardiaca, polmonare ed addominale indifferenti; Art d=v MCF sx; Art t=0, dolore all'abduzione della coxa sx con limitazione all'intrarotazione; ginocchio dx in esiti di intervento ortopedico*, lievemente dolente e con ballottamento +1, ipotro fa della muscolatura quadricipitale bil > dx. Non linfoadenopatia palpabili. *EA del 12/02/2010: caduta accidentale su buccia di banana con frattura rotula dx 19/02/2010 intervento ortopedico di riduzione cruenta e sintesi con cerchiaggio

5 Esami laboratoristici: emocromo nn eccetto lieve anemia nota, VES/PCR neg, funzionalità epatica nn, creatinina 0.9, GGT nn; allo stick urine ph 5, proteine +1, Glc +1

6 Quale sospetto diagnostico per il dolore coxa sx di Agata? 1) artrosi 2) artrite reumatoide 3) frattura 4) osteonecrosi testa femore 5) algoneurodistrofa 6) artrite microcristallina 7) morbo di Paget 8) artrite settica 9) artropatia di Charcot 10) altro (tumore osseo,...)

7 Quale esame fareste a sostegno della vostra ipotesi diagnostica? 1) Rx bacino 2) ecograf a articolare coxa sx 3) RMN bacino 4) TC bacino 5) scintigraf a ossea 6) ulteriori ematici 7) nulla

8 La paziente viene trattata sec. protocollo con TCZ, dimessa con FANS al bisogno, programmato a breve Rx bacino

9 Rx bacino (09/09/2010)

10 Alla luce dell'esito dell'esame radiografco, quale diagnosi escludereste? 1) artrosi 2) artrite reumatoide 3) frattura 4) osteonecrosi testa femore 5) algoneurodistrofa 6) artrite microcristallina 7) morbo di Paget 8) artrite settica 9) artropatia di Charcot 10) altro (tumore osseo,...)

11 La paziente il giorno stesso (09/09/2010), dopo aver eseguito l'rx bacino programmato, si presenta a visita reumatologica urgente per peggioramento del dolore coxa sx (grave impotenza funzionale con impossibilità alla deambulazione senza stampella). NRS dolore=100 Sempre apiretica, Art d=coxa sx con importante limitazione RERI anche alla mobilizzazione passiva per dolore

12 Che fare? 1) esami di laboratorio 2) ecografa articolare 3) artrocentesi diagnostica 4) RMN 5) TC

13 RMN (13/09/2010)

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15 OSTEONECROSI DELLA TESTA DEL FEMORE SX In accordo con i colleghi ortopedici, in considerazione del quadro metabolico della paziente (DMID in precario compenso, obesità) si opta per programma terapeutico non interventistico e si consiglia scarico totale dell'arto e deambulazione protetta con uso di stampelle. La paziente aderisce a programma dietologico sotto stretto monitoraggio del servizio di Dietologia Clinica del nostro ospedale

16 Progressivo miglioramento del quadro clinico- sintomatologico: a Gennaio 2011 la paziente deambula senza stampelle ed è asintomatica per dolore a livello della coxa sx Controllo RMN di Ottobre 2011

17 L'imaging che aiuta nella diagnosi: quadri radiologici tipici nella patologia di anca dell'anziano

18 L imaging radiologico tradizionale è sempre il primo approccio diagnostico nel dolore d anca.con dei quadri patognomici. che possono essere.ed altri quadri più aspecifci comuni a più condizioni patologiche.

19 La Risonanza Magnetica è fondamentale per differenziare i quadri di edema del midollo osseo e per valutare la compromissione dei tessuti molli

20 OSTEONECROSI AVASCOLARE) (NECROSI

21 OSTEONECROSI: Rx (diagnosi più tardiva) Crescent Sign

22 OSTEONECROSI: Rx (diagnosi più tardiva) Area triangolare di collasso e sclerosi della testa femorale Riduzione di ampiezza dell interlinea articolare (osteoartrosi secondaria) Ispessimento della corticale

23 OSTEONECROSI: RM (diagnosi più precoce) CORONALE T1 SAGITTALE T2 FAT SAT Immagine lineare ipointensa che circonda una porzione centrale di grasso «Double line sign»: immagine lineare iperintensa che circonda l area di necrosi

24 ALGODISTROFIA

25 ALGODISTROFIA: Rx Diffusa riduzione della densità ossea: quadro aspecifco

26 CORONALE T1 ALGODISTROFIA: RM T2 FAT SAT Sfumata ipointensità in T1 che interessa sia la testa che il collo femorale Sfumata iperintensità in STIR; versamento capsulare

27 ALGODISTROFIA: RM Possibilità di studi dinamici 0 secondi 20 secondi 40 secondi Rapido enhancement della testa femorale

28 ARTROSI

29 Sclerosi ARTROSI: Rx Cisti subcondrale sovraacetabolare Riduzione di ampiezza dell interlinea articolare Osteofti Ispessimento dell osso

30 ARTROSI: Rx Proiezione laterale becco osteoftosico mediale Riduzione di ampiezza della cartilagine articolare Cisti subcondrale

31 ARTROSI: RM Studio delle cartilagini e dei tessuti molli

32 ARTRITE REUMATOIDE

33 ARTRITE REUMATOIDE: Rx Simmetrica diffusa erosione delle cartilagini Sclerosi subcondrale

34 ARTRITE REUMATOIDE: Rx Diagnosi differenziale dall artrosi Dislocazione mediale della testa femorale (con protrusione acetabolare) Dislocazione craniale della testa femorale

35 ARTRITE REUMATOIDE: RM Se indagini radiografche negative e sospetto clinico - laboratoristico di patologia reumatologica Ipertrofa sinoviale Versamento articolare Erosioni subcondrali

36 OSTEOARTROPATIA NEUROPATICA (CHARCOT): Rx Si manifesta spesso con erosione, sublussazione e distruzione articolare

37 OSTEOARTROPATIA NEUROPATICA (CHARCOT)

38 OSTEOARTROPATIA NEUROPATICA (CHARCOT)

39 Condrocalcinosi: Rx Fini calcifcazioni del labbro acetabolare senza signifcativa riduzione di ampiezza dell articolazione

40 Condrocalcinosi: TC Può evidenziare calcifcazioni non visibili all indagine radiografa

41 Malattia da deposito di idrossiapatite: Rx Multiple calcifcazioni adiacenti al grande trocantere, a livello della diafsi femorale prossimale ed in prossimità dell osso ischiatico

42 Malattia da deposito di idrossiapatite RM o TC in caso in cui si associno aree di osteolisi ossea per escludere la presenza di tessuto evolutivo RM per valutare edema dei tessuti molli e del midollo osseo

43 ARTRITE SETTICA: Riduzione di ampiezza della rima articolare Stadio iniziale Rx Aree di erosione subcondrale

44 ARTRITE SETTICA: Stadio avanzato Rx Diffusa distruzione ossea (da osteomielite)

45 ARTRITE SETTICA: RM Stadio iniziale Stadio avanzato Edema sinoviale e pericapsulare Erosioni ossee ed edema midollare (da osteomielite)

46 Frattura da insuffcienza: Rx Diffusa riduzione delle trabecole per osteopenia

47 Frattura da insuffcienza: RM Stria ipointensa rettilineiforme che determina una irregolarità subcondrale associata ad un diffuso edema del midollo osseo Scansione coronale T2 pesata fat sat

48 MORBO DI PAGET: Rx

49 MORBO DI PAGET TC Scintigrafa ossea

50 MORBO DI PAGET: RM

51 PAGET VS ARTROSI

52 LESIONI EVOLUTIVE: Rx Osteolitiche Osteoaddensanti

53 LESIONI EVOLUTIVE: Rx Miste

54 LESIONI EVOLUTIVE Necessitano quasi sempre di ulteriori approfondimenti diagnostici TC o RM a seconda del contesto clinico e spesso di valutazione bioptica

55 RHEU REM-W-03/2016